REFLEKSI KASUSOS OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMALIS et ODS PRESBIOPIADiajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelanng

Disusun Oleh :Syarifa Tris Hidayanti01.210.6282Pembimbing :dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.Mdr. Hari Trilunggono, Sp.MFAKULTAS KEDOKTERRANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014HALAMAN PENGESAHAN

Nama: Syarifa Tris HidayantiNIM: 01.210.6282Fakultas: Kedokteran UmumPerguruan Tinggi: Universitas Islam Sultan Agung Semarang Tingkat: Program Pendidikan Profesi DokterJudul: OS OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMALIS et ODS PRESBIOPIA

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit MataRST Tingkat II 04.05.01 dr. Soedjono MagelangMengetahui dan Menyetujui,Pembimbing,

(dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.M)(dr. Hari Trilunggono, Sp.M)

BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. W.S Umur: 65 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Tulung, Magelang. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Status Menikah: Menikah Tanggal masuk poli: 16 September 2014 Nomor RM: 00-20-xx

B. ANAMNESIS Keluhan UtamaSering nrocos pada mata sebelah kiri Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli mata RST dr. Soedjono Magelang dengan keluhan sering keluar air mata (nrocos) di mata sebelah kiri yang sudah dirasakan sejak 1 minggu ini, disertai keluar kotoran tetapi sedikit (normal seperti biasa), tidak pedih, tidak ngeres (mengganjal) dan tidak ada gangguan penglihatan. Sering keluar air mata dirasakan sewaktu-waktu dan tidak ada hal yang membangkitkanya tetapi lebih sering ketika menatap sesuatu lama (nonton televisi dan membaca). Keluhan tidak dirasakan pada mata sebelah kanan. Keluhan mata kiri yang sering keluar air mata (nrocos) belum pernah diobati sebelumnya. Selain itu pasien juga merasa mata cepat lelah dan sakit kepala jika membaca terlalu lama, sebelumnya pasien sudah menggunakan kacamata baca sejak 1 tahun yang lalu (+2,00), namun sekarang kacamata baca sudah tidak nyaman lagi ketika dipakai.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini ( keluar air mata terus-menerus ). Riwayat trauma benda asing pada mata (kornea) disangkal. Riwayat adanya peradangan pada saluran pernafasan (hidung dan traktus respiratorius bagian atas) disangkal. Riwayat alergi pada penderita disangkal. Sebelumnya 1 tahun yang lalu sudah pernah memakai kacamata baca (+2,00). Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat Sosial EkonomiKesan ekonomi cukup, biaya ditanggung oleh BPJS

C. PEMERIKSAAN FISIKStatus Umum Kesadaran : Compos mentis Aktivitas: Normoaktif Kooperatif: Kooperatif Status gizi: Baik

Vital Sign TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,50C

Status Ophthalmicus

Oculus DexterOculus Sinister

No.PemeriksaanOculus DexterOculus Sinister

1.Visus6/6

Add S + 3,006/12 S + 1,00 6/7,5NBCAdd S + 3,00

2.Bulbus OkuliBaik ke segala arah, Baik ke segala arah

3.Palpebra

Edema(-)(-)

Hematom(-)(-)

Hiperemi(-)(-)

Entropion / Ektropion(-)(-)

Blefarospasme(-)(-)

Nyeri tekan(-)(-)

4.Konjungtiva

Injeksi Konjungtiva(-)(-)

Injeksi Siliar(-)(-)

Sekret(-)(-)

Bangunan patologis(-)(-)

Perdarahan sub konjungtiva(-)(-)

5.Kornea

KejernihanJernihJernih

Infiltrat(-)(-)

Keratic precipitates(-)(-)

Ulkus(-)(-)

Sikatrik(-)(-)

Pannus(-)(-)

6.COA

KejernihanJernihJernih

KedalamanCukupCukup

Isi (Hifema / Hipopion)(-)(-)

7.Iris

Kripte(+)(+)

Sinekia(-)(-)

8.Pupil

Diameter 3 mm 3 mm

Reflek pupil(+)(+)

BentukBulatBulat

9.Lensa

KejernihanJernihJernih

10.Corpus Vitreum

KejernihanJernihJernih

11.Fundus RefleksCemerlangCemerlang

12.FunduskopiDalam batas normalPapil saraf optik : merah muda, batas tegas Makula Lutea : cemerlangVasa : AVR 2:3Retina : dalam batas normalDalam bts normal Papil saraf optik : merah muda, batas tegas Makula Lutea : cemerlangVasa : AVR 2:3Retina : dalam batas normal

13.TION N

14.Sistem Kanalis Lakrimalis Glandula lakrimalis Punctum lacrimalis superior Punctum lakrimalis inferior Duktus nasolakrimalis

Normal

Hiperemi (-), edem (-), sekret (-)

Hiperemi (-), edem (-), sekret (-)

Hiperemi (-), edem (-), penekanan pangkal hidung keluar cairan melalui punctum (-)

Normal

Hiperemi (-), edem (-), sekret (-)

Hiperemi (-), edem (-), sekret (-)

Hiperemi (-), edem (-), penekanan pangkal hidung keluar cairan melali punctum (-)

15.Tes anel+ (pasien merasa ada yang mengalir melewati tenggorokan)- (Cairan kembali ke duktus nasolakrimalis superior, setelah itu pasien merasa ada yang mengalir melewati tenggorokan)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Nasal endoskopi digunakan untuk menilai aliran air mata. Keuntungan nasal endoskopi adalah hanya membutuhkan waktu beberapa menit untuk menilai anatomi hidung.2. Contrast dracyosystography dan dracyoscintiagraphy. bertujuan untuk menilai anatomi dan fungsi sistem lakrimal. Kontras radioopak disuntikan kemudian dilakukan pencitraan dan dapat digunakan untuk menilai level obstruksi3. CT-scan dan MRICT-scan dan MRI digunakan pada pasien yang memiliki riwayat trauma cranio-facial, deformitas tulang wajah

E. DIAGNOSA BANDINGOculus Sinister Obstruksi duktus nasolakrimal Ditegakan karena terdapat gejala epifora, adanya sedikit sekret dan dari tes anel (-). Obstruksi duktus nasolakrimal kongenital, disingkirkan karena tidak ditemukan epifora sebelumnya (sejak lahir) misal penderita dengan pungtal atresia. Dakriosistitis akut, disingkirkan karena tidak ada tanda peradangan dan pembengkakakn dari sakus lakrimalis. Lakrimasi, disingkirkan karena kelaur air mata yang berlebihan hanya pada salah satu mata dan tidak disebabkan karena stimulasi psikis, cahaya dan pearadangan pada hidung.Oculus Dexter Sinister ODS Presbiopia Ditegakan karenan usia pasien 65 tahun, pasien merasa mata cepat lelah dan sakit kepala jika membaca terlalu lama, sebelumnya pasien sudah menggunakan kacamata baca sejak (+2,00) ODS Hipermetropia Disingkirkan karena penderita tidak mengeluh pandangan jauh dekat terasa kabur dan dikoreksi dengan lensa sefiris negative. ODS Miopia Disingkirkan karena tidak ditemukan gejala melihat jarak jauh penglihatanya menjadi kabur dan dikoreksi dengan lensa sefiris negative.

F. DIAGNOSAOS Obstruksi ductus nasolakrimalis, ODS Presbiopia.

G. TERAPI MedikamentosaNon-Opeartif Topikal OralAmoksisilin 500mg tabS 3.d.d. tab 1Operatif1. Intubasi dan Pemasangan Sten2. Dracyocystorhinotomy Non medikamentosaKompres air hangat dengan penekananPenggunaan kacamata : Presbiopia : ODS add S + 3,00

H. EDUKASIUntuk Obstruksi ductus Nasolacrimalis Menjelaskan pada penderita bahwa penyebab dari mata kiri sering nrocos adalah dikarenakan adanya sumbatan di saluran pembuangan kelenjar air mata. Bila adanya sumbatan dikarenakan adanya benda kecil dapat dikeluarkan dengan mengalirkan cairan ke saluran kelenjar air mata. Bila sumbatan bersifat besar dapat dilakukan tindakan operatif untuk memperlancar saluram pembuangan kelenjar air mata. Sumbatan yang hanya pada salah satu sisi dan tidak menyebabkan sumbatan pula di sisi yang sehat kecuali jika sudah ada infeksi Bila keluhan dibiarkan lama dapat menimbulkan komplikasi yang lebih lanjut seperti adanya infeksi di saluran pembuangan kenjar air mataUntuk Presbiopia Menjelaskan bahwa penurunan tajam penglihatan yang dialami salah satunya disebabkan oleh melemahnya otot mata karena usia tua Menjelaskan bahwa penurunan tajam penglihatan yang terjadi dapat diperbaiki dengan kaca mata baca Menjelaskan bahwa penurunan tajam penglihatan yang terjadi dapat terjadi perubahan terus sehingga pasien harus sering kontrol dan menyesuaikan ukuran kaca mata baca pasien dengan pertambahan usia.

I. PROGNOSAPrognosisOculus DexterOculus Sinister

Quo ad visamDubia ad BonamDubia ad Bonam

Quo ad sanamDubia ad BonamDubia ad Bonam

Quo ad functionamDubia ad BonamDubia ad Bonam

Quo ad vitamDubia ad BonamDubia ad Bonam

Quo ad kosmetikamDubia ad BonamDubia ad Bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMALIS2.1.1 DefinisiObstruksi duktus nasolakrimal adalah sumbatan pada saluran yang menghubungkan dari salah satu sakus lakrimal ke bagian anterior meatus inferior dari hidung, tempat mengalirnya air mata ke hidung. Sesuai dengan fungsi ductus nasolakrimal sebagai tempat mengalirnya air mata dari sakus lakrimal ke nasal cavity, obstruksi pada ductus nasolakrimal menyebabkan air mata yang mengalir berlebihan secara abnormal pada pipi (epifora).2.1.2 Etiologi dan KlasifikasiObstruksi duktus nasolakrimal terbagi menjadi dua berdasarkan usia terjadinya :1. Obstruksi duktus nasolakrimal kongenitalSistem nasolakrimal berkembang sebagai tabung yang solid yang kemudian mengalami kanalisasi dan paten tepat sebelum cukup bulan. Obstruksi duktus nasolakrimal kongenital (CLDO) adalah gangguan patensi duktus nasolakrimal yang didapatkan semenjak dari lahir. Ujung distal duktus nasolakrimal bisa tetap imperforata sehingga menyebabkan mata berair. Sekitar 6% bayi mengalami pengeluaran air mata walau saat tidak menangis. Penyebab tersering (50%) dari obtruksi duktus nasolakrimal kongenital adalah kegagalan dari membran di ujung duktus nasolakrimal (katup Hasner) untuk membuka pada atau mendekati kelahiran.5Penyebab lainnya adalah tidak ada punctum pada kelopak mata atas dan bawah, stenosis, infeksi, dan tulang hidung yang mengobstruksi saluran air mata saat memasuki hidung.3Obstruksi kanalikuli menyebabkan sebagian kumpulan air mata dalam sakus lakrimal dapat terinfeksi dan menimbulkan mukocelle atau mengakibatkan drakiosistitis. Kebanyakan obstruksi menghilang pada tahun pertama kehidupan namun jika epifora masih terjadi setelah tahun pertama kehidupan dapat dilakukan patensi dengan melewatkan suatu probe melalui pungtum ke duktus lakrimalis untuk melubangi membran yang tertutup (probing).102. Obstruksi duktus nasolakrimal didapatObstruksi duktus nasolakrimalis didapat terbagi menjadi dua, yakni primer dan sekunder. Obstruksi duktus nasolakrimalis primer adalah keadaan obstruksi duktus yang disebabkan inflamsi atau fibrosis tanpa faktor yang mendasarinya.Penyebab obstruksi duktus nasolakrinalis antara lain :61. Infeksi, dapat disebabkan bakteri, virus, parasit, dan jamur.a. Bacteria : Actinomyces, Propionibacterium, Fusobacterium, Bacteroides, Mycobacterium, Chlamydia species, Nocardia, Enterobacter, Aeromonas, Treponema pallidum, dan Staphylococcus aureus.b. Virus : herpes simplex, herpes zoster, chickenpox, epidemic keratoconjunctivitisc. Jamur : Aspergillus, Candida, Pityrosporum, and Trichophyton.d. Parasit : Ascaris lumbricoides.2. Inflamasi baik yang bersifat endogen maupun eksogen.a. Endogen: Wegener granulomatosis, sarcoidosis, cicatricial pemphigoid, sinus histiocytosis, Kawasaki disease, danscleroderma.b. Eksogen : obat tetes mata, radiasi, kemoterapi sistemik, transplantasi sum-sum tulang.3. Neoplasia, baik yang bersifat primer, sekunder, atau metastatic. a. Neoplasma primer, misalnya tumor pada puncta, canaliculi, lacrimal sac, atau nasolacrimal duct. b. Neoplasma sekunder atau tumor akibat penyebaran tumor di sekitar strktur anatomi, misalnya kanker kelopak mata contohnya basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma.c. Penyebaran metastatik jarang terjadi namun pernah dilaporkan misalnya kanker payudara atau prostat.

4. Traumatika. Iatrogenic : scar yang timbul akibat pembedahan misalnya pada probing saluran lakrimal, dekompresi orbita, paranasal, nasal, craniofacial.b. Non-iatrogenik.5. Mekanik.a. Benda asing intraluminal merupakan penyumbatan akibat benda asing di dalam saluran air mata seperti dacryolith,b. Kompresi dari luar adanya benda saing diluar menghambat pengeluaran air mata dari salurannya misalnya rhinolith, benda asing di hidung, mucocelle.2.1.3PatofisiologiObstuksi duktus nasolakrimalis primer lebih tinggi pada wanita dan pada usia lanjut. Hal ini disebabkan anatomi fossa lakrimal bagian bawah dan duktus nasolakrimal bagian tengah. Terdapat perubahan dimensi anteroposterior pada tulang canal nasolakrimal pada pasien osteoporosis. Hal lain yang mempengaruhi terjadinya obstruksi adalah fluktuasi hormon, menstruasi, dan sistem imun. Perubahan hormon menyebabkan perubahan secara general re-epitelisasi di tubuh termasuk di sakus dan duktus nasolakrimal.6Obstruksi duktus nasolakrimal sekunder, disebabkan karena infeksi, inflamasi, mekanikal, tumot, trauma. Bakteri seperti Actinomyces, Propionibacterium, Fusobacterium, Bacteriodes, Mycobacterium, Chlamydia. Pada infeksi virus, obstruksi disebabkan kerusakan substansia propia dari jaringan elastis kanalikuler dan atau perlekatan baris membran epitel kanalikuli. Jamur juga dapat menimbulkan sumbatan melalui sumbatan batu, atau dacryolith. Parasit jarang menimbulkan obstruksi namun pernah dilaporkan Ascaris lumbricoides memasuki sistem lakrimal melalui katup Hasner.6Inflamasi endogen yang menyebabkan obstruksi seperti granulomatosis, sarcoidosis, pemphigoid. Inflamasi eksogen yang menimbulkan obstruksi antara lain obat tetes mata, radiasi, kemotherapy sistemik.62.1.4Manifestasi KlinisBeberapa hal yang menjadi manifetasi klinis obstruksi duktus nasolakrimal antara lain:61. Epifora.2. Iritasi.3. Pandangan kabur yang disebabkan penambahan meniskus air mata.4. Dacryosistitis, konjungtivitis, pemphigus okular yang bersifat rekuren.5. Sisi medial kantus yang nyeri dan bengkak.2.1.5 Penegakan DiagnosisPenegakan diagnosis obstruksi duktus nasolakrimal dimulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan gejala dan tanda berupa epifora; mukoid atau purulen discharge; gejala infeksi ulangan berupa dracyosistitis, konjungtivitis, pemphigus; nyeri dan bengkak pada medial kantus. Pada anamnesis digali riwayat penyakit mata terdahulu seperti pembedahan mata (dacryosistorhinotomi), operasi kelopak mata, penggunaan obat galukoma atau tetes mata lainnya. Selain riwayat penyakit mata, pda anamnesis dapat diperoleh riwayat penyakit sistemik sebelumnya seperti, limpoma, wegener granulomatosis, sarcoidosis, ocular cicatricial pemphigoid, kawasaki disease, scleroderma, sinus histiocytosis, riwayat pengobatan dengan radiasi ke kantus medial dengan kemoterapi sistemik dengan 5-FU, infeksi parasit, trauma facial, pembedahan nasal atau sinus sebelumnya. Untuk membantu penegakan diagnosa obstruksi duktus nasolakrimal dapat dilakukan pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisiknya didapatkan: Observasi umum : Aliran air mata Massa yang menonjol pada sakus lakrimal atau area medial kantus. Sekret bola mata yang mukoid atau purulen (sering tidak terjadi regurgitasi karena fungsi katup Rossenmuler. Tes regurgitasi : keluarnya cairan mukoid setelah penekanan pada lakrimal menunjukan terdapat obstruksi pada nasolakrimal. Pada slit lamp ditemukan: Tear meniskus dengan cairan flourensence, positif bila >2mm Stenosis puntal. Kanalikulitis

DDT (Dye Disappearance Test).11Tujuan nya untuk menilai terdapat atau tidak keadekuatan aliran air mata, terutama yang bersifat unilateral. DDT sulit dilakukan pada anak-anak karena diperlukan sedasi dalam melakukan irigasi lakrimal.DDT menggunakan tetesan cairan steril flourescein 2% atau strip flourescein. Pemeriksa memasukan flourescen ke forniks konjungtiva tiap mata dan mengobservasi lapisan air mata dengan sinar kobalt biru. Peristennya perwarnaan terutama terutama yang asimetris pada lapisan air mata bila meniskus air mata tetap pada > 5 menit mengindikasikan adanya obstruksi.Bila hasil DDT normal kemungkinan kecil adanya obstruksi aliran air mata. Namun, penyebab obstruksi yang bersifat intermiten seperi alergi, dacryolith, obstruksi intranasal tidak dapat disingkirkan. Jones Test I dan II. Tes jones I dan II digunakan untuk mengevaluasi epifora. Sama seperti DDT, tes Jones I atau tes pewarnaan primer, digunakan untuk menilai aliran air mata pada fungsi fisiologi normal. Teknik pemeriksaan tes jones I (Dye tes primer) adalah: 11,13 Pasien duduk bersandar sehingga pemeriksa dapat melihat dasar hidung pasien. Pada konjungtiva pasien diteteskan 1-2 tetes flouresein. Lalu dimasukan kapas aplikator yang telah diteteskan pantokain ke dalam meatus inferior hidung dan ditunggu selama 2-3 menit. Kemudian kapas dikeluarkan dari rongga hidung. Bila kapas berwarna hijau maka tes ini positif yang artinya tidak ada penyumbatan pada duktus nasolakrimal.Tes Jones II ( Dye test sekunder) dilakukan bila asil tes Jones I negatif. Caranya hampir sama dengan tes Jones I yaitu: 11,13 Semprit 2 ml yang diisi dengan larutan garam dan dipasang kanula lakrimal. Kanula dimasukan ke kanalikulus inferior melalui pungtum dan disuntikan larutan garam tersebut. Pasien bersandar ke depan dan rongga hidungnya diamati. Jika pasien merasa ada larutan garam dalam tenggorokannya atau jika flouresein keluar dari rongga hidung maka hasil tes positif.Tes nonfisiologi Jones II membedakan ada atau tidak ada floresen di cairan irigasi salin yang didapatkan dari hidung. Tes ini dapat membedakan terdapatnya suatu refluks selama irigasi. Irigasi saluran dari sistem saluran lakrimal didapatkan cairan salin yang bersih dari bagian dalam hidung. Hambatan saat mengirigasi kanula mungkin merupakan suatu obstruksi kanalikular total. Namun, bila irigasi salin dapat dilakukan tapi terdapat refluks paada sistem kanalikular bagian atas tanpa distensi sakus lakrimalis mungkin terdapat blokade komplit dari kanalikulus. Refluks cairan mukoid atau floresen dari satu puntal ke pungtal lainnya dengan disertai distensi sakus lakrimal didiagnosis sebagai obstruksi duktus nasolakrimal komplit. Bila irigasi salin tanpa diikuti refluks kanalikular atau cairan mampu melewati duktus nasolakrimal, namun terdapat inflasi sakus lakrimal disertai rasa tidak nyaman pada pasien mungkin terjadi obstruksi duktus nasolakrimal komplit dengan fungsi katup Rosenmuller yang masih baik untuk mencegah refluks. Kombinasi atara adanya refluks pada kanalikular lainnya disertai keberhasilan irigasi mungkin terdapat obstruksi yang bersifat parsial. Diagnostic probing Diagnostic probing pada sistem nasolakrimal atas (punta, kanalikuli, sakus lakrimal) digunakan untuk mengokonfirmasi level obstruksi. Pada pasien dewasa tindakan ini relatif lebih mudah dan dapat dilakukan dengan topikal anastesi. Suatu probe yang kecil digunakan untuk menilai adanya obstruksi kanalikular. Bila terdapat suatu obstruksi probe terjepit pada pungtum sebelum ditarik. Hal ini dapat menilai sejauh mana obstruksinya. Probe yang lebih besar dapat digunakan untuk menilai adanya obstruksi parsial. Diagnostic probing jarang dilakukan pada obstruksi duktus nasolakrimal didapat, namun pada obstruksi duktus nasolakrimal kongenital sering dilakukan dan sangat bermanfaat. Uji AnelCaranya pasien duduk atau tidur mata diberi tetes anastetik dan ditunggu sampai rasa pedas hilang lalu pungtum lakrimalis diperlebar dengan dilator. Jarum anel dimasukan horizontal melalui kanalikuli sampai masuk sakus lakrimal kemudian dimasukan garam fisiologik ke dalam sakus. Pasien ditanya apakah terasa ada sesuatu pada tenggorokan dan apakah terlihat reaksi menelan berarti garam fisiologik masuk tenggorokan. Hal ini menunjukan fungsi ekskresi normal sebaliknya bila tidak ada refleks menelan dan garam fisiologik keluar melalui pungtum lakrimal berarti ada sumbatan pada sistem ekskresi lakrimal atau duktus nasolakrimal tertutup.13 Uji FloreseinPemeriksaan ini sederhana dan hanya dapat dilakukan untuk satu sisitem ekskresi lakrimal pada satu kali pemeriksaan. Caranya dengan meneteskan satu tetes flouresein pada satu mata. Pasien diminta berkedip nenerapa kali. Pada akhir menit ke enam, pasien diminta bersin dan menyekanya dengan tisu atau pasien diminta meludah maka jika sistem eksresi lakrimal baik maka akan terlihat adanya zat warna yang menempel pada kertas tisu baik dari hidung maupun dari mulut.13 Nasal endoskopiNasal endoskopi digunakan untuk menilai aliran air mata. Keuntungan nasal endoskopi adalah hanya membutuhkan waktu beberapa menit untuk menilai anatomi hidung. Contrast dracyosystography dan dracyoscintiagraphy.Contrast dracyosystography dan dracyoscintiagraphy bertujuan untuk menilai anatomi dan fungsi sistem lakrimal. Kontras radioopak disuntikan ke satu atau kedua sistem kanalikular kemudian dilakukan pencitraan pada menit ke-10. Pencitraan tersebut selain dapat digunakan untuk menilai level obstruksi, dapat juga digunakan untuk menilai keterlambatan perkembangan sakus lakrimal, deteksi tumor. Dracyoscintiagraphy digunakan bila hasil tes irigasi sistem lakrimal berubah-ubah. Kerugiannya tidak menggambarkan anatomi hidung yang sesungguhnya.11,13 CT-scan dan MRICT-scan dan MRI digunakan pada pasien yang memiliki riwayat trauma cranio-facial, deformitas tulang wajah kongenital, dan kemungkinan neoplasia. 112.1.6Diagnosa BandingDiagnosa banding dari obstruksi duktus nasolakrimal, antara lain:a. Obstruksi duktus nasolakrimal kongenital, misalnya glaukoma kongenital (akut), pungtal atresia b. Obstruksi duktus nasolakrimal didapat misalnya:a. Infeksi dan inflamasi (tanda-tanda nyeri, discharge, bengkak, nyeri, kemerahan, refluks mukus, riwayat sistitis), misalnya kanalikulitis, dacryosistitis.b. Tumor lakrimal sac atau kanalikuli.c. Bells palsy disebabkan kegagalan pompa lakrimal berdasarkan kelemahan otot orbikularis.2.1.7Tatalaksana1. Intubasi dan Pemasangan StenIntubasi dilakukan bila terdapat obstruksi duktus nasolakrimal parsial dan hanya dapat dilakukan bila tube mampu melewati duktus.11

2. DracyocystorhinotomyDracyocystorhinotomy (DCR) adalah suatu tindakan bedah yang bertujuan untuk membuat anastomosom antara sakus lakrimal dan kavitas nasal melalui ostium tulang. DCR dilakukan bila terdapat infeksi rekuren dracyosistitis, refluks muokoid kronik, nyeri pada sakus lakrimalis, dan epifora yang mengganggu.11Terdapat beberapa macam variasi dari tindakan bedah DRC yakni:a. Pendekatan eksternal (transkutaneus)

Gambar 5 . Transkutaneus Dracyocystochinotomy (Dikutip dari : American Academy of Ophthalmology. 2008-2009 )

DRC eksternal menggunakan anastesi infiltrat lokal yang dikombinasi dengan anastesi dan vasokontriksi pada hidung. Pada DRC eksternal dibuat insisi 10 mm di daerah medial epikantus dimulai dari tendon medial kantus hingga ke bagian yang lebih inferior. Kemudian dilakukan osteotomi dari fosa lakrimal ke anterior lacrimal crest. Saluran pada anterior sakus lakrimal dihubungkan dengan saluran pada anterior mukosa hidung setelah tabung silikon dimasukan. Kemudian dilakukan penutupan insisi kulit yang telah dibuat.Keuntungan DRC eksternal adalah tingkat kesuksesan lebih tinggi dari pada interna DRC yakni sebesar 90% namun pada internal DRC sebesar 70%. Namun kerugiannya menimbulkan jaringan parut di wajah.11b. Pendekatan internal (intranasal)DRC intranasal adalah tindakan operati DRC yang membuang lapisan mukosa nasal yang berhubungan dengan saluran duktus nasolakrimal. Dilakukan suatu osteotomy untuk membuang proccesus frontal di maxilla dan tulang lakrimal yang menutupi sakus lakrimal. Kemudian setelah sakus lakrimal dibuka dan dinding medial sakus lakrimal dibuang, dilakukan marsupiliasi pada sakus. Setelah itu dilakukan intubasi bikanalikular.Keuntungannya adalah tanpa skar yang tampak di wajah, masa penyembuhan yang relatif singkat, masa pengerjaan yang relatif lebih singkat. DRC cukup berhasil pada sebagian besar pasien. Namun kegagalan tindakan pernah dilaporkan. Kegagalan mungkin disebabkan fibrosis, oklusi tulang, dan obstruksi kanalikular. Hasil DRC dipegaruhi oleh beberapa faktor misalnya riwayat trauma, riwayat aktif dracyocystitis, infeksi post operasi, dan reaksi hipersensitifitas terhadap bahan sten.112.1.8PrognosisPada obstruksi duktus nasolakrimal kongenital, janrang terjadi komplikasi serta kanalisasi spontan pada usia kurang dari 1 tahun sering terjadi (95%).4 Namun, apabila tidak terjadi kanalisasi spontan, dilakukan prosedur tindakan bedah misalnya dracyocystorhinostomy dan endoskopi laser dracryocystorhinostomy yang angka kesembuhan bisa mencapai 90%.62.1.9KomplikasiKomplikasi obstruksi duktus nasolakrimal antara lain:6,14 Mukokel Dermatitis (pada kelopak mata) Selulitis Granuloma pyogenik Dracyocystitis

2.2 PRESBIOPIA2.2.1 DefinisiMakin berkurangnya kemampuan akomodasi mata sesuai dengan makin meningkatnya umur. Kelainan ini terjadi pada mata normal berupa gangguan perubahan kencembungan lensa yang dapat berkurang akibat berkurangnya elastisitas lensa sehingga terjadi gangguan akomodasi. Berikut ini gambar ilustrasi pembentukan bayangan pada penderita presbiopia.

Diterangkan bahwa: terjadi kekakuan lensa seiring dengan bertambahnya usia, sehingga kemampuan lensa untuk memfokuskan bayangan saat melihat dekat. Hal tersebut menyebabkan pandangan kabur saat melihat dekat. 2.2.2 EtiologiGangguan akomodasi pada usia lanjut dapat terjadi akibat: Kelemahan otot akomodasi Lensa mata yang tidak kenyal atau berkurang elastisitasnya akibat sklerosis lensa

2.2.3 PatofisiologiPada mekanisme akomodasi yang normal terjadi peningkatan daya refraksi mata karena adanya perubahan keseimbangan antara elastisitas matriks lensa dan kapsul sehingga lensa menjadi cembung. Dengan meningkatnya umur maka lensa menjadi lebih keras (sklerosis) dan kehilangan elastisitasnya untuk menjadi cembung, dengan demikian kemampuan melihat dekat makin berkurang. 2.2.4Gejala Klinis Akibat gangguan akomodasi ini maka pada pasien berusia lebih dari 40 tahun, akan memberikan keluhan setelah membaca yaitu berupa mata lelah, berair dan sering terasa pedas. Karena daya akomodasi berkurang maka titik dekat mata makin menjauh dan pada awalnya akan kesulitan pada waktu membaca dekat huruf dengan cetakan kecil. Dalam upayanya untuk membaca lebih jelas maka penderita cenderung menegakkan punggungnya atau menjauhkan obyek yang dibacanya sehingga mencapai titik dekatnya dengan demikian obyek dapat dibaca lebih jelas. Presbiopia timbul pada umur 45 tahun untuk ras Kaukasia dan 35 tahun untuk ras lainnya. 2.2.5 Pemeriksaana. Alat Kartu Snellen Kartu baca dekat Seuah set lensa coba Bingkai percobaana. Teknik Penderita yang akan diperiksa penglihatan sentral untuk jauh dan diberikan kacamata jauh sesuai yang diperlukan (dapat poitif, negatif ataupun astigmatismat) Ditaruh kartu baca dekat pada jarak 30-40 cm (jarak baca) Penderita disuruh membaca huruf terkecil pada kartu baca dekat Diberikan lensa positif mulai S +1 yang dinaikkan perlahan-lahan sampai terbaca huruf terkecil pada kartu baca dekat dan kekuatan lensa ini ditentukan Dilakukan pemeriksaan mata satu per satub. NilaiUkuran lensa yang memberikan ketajaman penglihatan sempurna merupakan ukuran lensa yang diperlukan untuk adisi kacamata baca. Hubungan lensa adisi dan umur biasanya: 40 sampai 45 tahun 1.0 dioptri 45 sampai 50 tahun 1.5 dioptri 50 sampai 55 tahun 2.0 dioptri 55 sampai 60 tahun 2.5 dioptri 60 tahun 3.0 dioptri2.2.6 PenatalaksanaanDiberikan penambahan lensa sferis positif sesuai pedoman umur yaitu umur 40 tahun (umur rata rata) diberikan tambahan sferis + 1.00 dan setiap 5 tahun diatasnya ditambahkan lagi sferis + 0.50Lensa sferis (+) yang ditambahkan dapat diberikan dalam berbagai cara:1. kacamata baca untuk melihat dekat saja2. kacamata bifokal untuk sekaligus mengoreksi kelainan yang lain3. kacamata trifokus mengoreksi penglihatan jauh di segmen atas, penglihatan sedang di segmen tengah, dan penglihatan dekat di segmen bawah4. kacamata progressive mengoreksi penglihatan dekat, sedang, dan jauh, tetapi dengan perubahan daya lensa yang progresif dan bukan bertingkat.

DAFTAR PUSTAKA

1. John Hopkins. 2008. Nasolacrimal Duct Obstruction. (Dikutip dari : http://www.hopkinsmedicine.org/sinus/sinus_conditions/nasolacrimal_duct_obstruction.html , 11 Juli 2010)2. Basahour Mounir. 2009. Nasolacrimal Duct. Congenital Anomalies. (Dikutip dari : http://emedicine.medscape.com/article/1210252-overview , 11 Juli 2010)3. Anonim. 2010. Nasolacrimal Duct Obstruction. (Dikutip dari : http://www.aapos.org/faq_list/congenital_nasolacrimal_duct_obstruction , 11 Juli 2010)4. Camara. 2010. Nasolacrimal Duct Obstruction. (Dikutip dari : http://emedicine.medscape.com/article/1210141-overview , 11 Juli 2010)5. Sadri Irsad, 2003. Uji Schimmer I sebelum dan sesudah 2 jam menggunakan komputer . Dikutip dari :6. Anonim. 2009. Nasolacrimal Duct Obstruction. (Dikutip Dari : http://www.med-support.org.uk/IntegratedCRD.nsf/Nasolacrimal%20duct%20obstruction%20FINAL.pdf , 11 Juli 2010)7. Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2006. Buku Panduan Ketrampilan Diagnostik Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK- Universitas Sriwijaya.8. Zwaan Johan. 1997. Treatment of Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction Before and After the Age of 1 Year. (Dikutip Dari : http://ipac.kacst.edu.sa/eDoc/2005/146142_1.pdf 11 Juli 2010)9. James Bruce, dkk. Lecture Note Oftalmologi. Edisi 9, Alih Bahasa Rachmawati A.D., Erlangga. Jakarta, 2005 : 58-59