UROPATI OBSTRUKSI

Marta Hendry mawardy

Subbagian UrologiDepartemen Bedah RSMH PalembangUROPATI OBSTRUKSI

DEFINISIUROPATI OBSTRUKSI Uropati obstruksi = Obstructive uropathy (urinary tract obstruction) adalah suatu kondisi dimana aliran urine terhambat , menyebabkan aliran balik keatas (ke proksimal) dan dapat merusak satu atau kedua ginjal.

UROPATI OBSTRUKSI

Aliran balik ini menyebabkan pelebaran Sistem Pelviokalises ginjal yang disebut HIDRONEFROSIS

hydronephrosis / hidronefrosis =hydro (Yunani hydor, air), nephros (Yunani, ginjal), dan osis (kondisi) dan secara umum : dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks akibat dari obstruksi aliran urine.

Terhambatnya aliran urine perubahan struktural & fungsional, bahkan menyebabkan disfungsi renal / kerusakan parenkim ginjal (nephropati obstruksi = obstructive nephropathy)

UROPATI OBSTRUKSIOrganisasi Sistem Traktus Urinarius

KidneysUretersUrinary bladderUrethraStruktur Mikroskopis Ginjal dan Produksi Urin

EPIDEMIOLOGIUropati obstruksi dapat terjadi pada semua usia. Insiden dari hidronefrosis: serial autopsi 3,1% dari 59.064 penderita (bayi - 80 th). (Bell, 1950).Pada penelitian serial lain: 3172 autopsi anak-anak 2-2,5% hidronefrosis. (Campbell, 1970; Tan et al, 1994)Di AS: 2 / 1000 dirawat karena uropathy obstruksi.

EtiologiETIOLOGY

StoneSloughed renal papillaeBlood clotAcute retroperitoneal pathologyAccidental ureteric ligation

EtiologiPenyebab tersering uropati obstruktif:Batu Buli buli, ginjal, ureter, uretraPembesaran Prostat JinakTumor Buli, Prostat,ureter atau tumor uretraKanker serviksKanker KolonKanker UterusMetastase TumorJaringan Skar dalam ureterBuli buli neurogenikKadang kadang terjadi pada saat kehamilan idiopathic hydronephrosis of pregnancy.

Etiologi dan Patofisiologi Uropati obstruksi =>akut >< kronisparsial >< komplitunilateral >< bilateral

Letak obstruksinya : semua level dari tubulus renalis (cast, kristal) sampai muara urethra eksternus

Etiologi dan Patofisiologi Uropati obstruksi tekanan intraluminalstasis urinebatuinfeksi saluran kemih Etiologi dan Patofisiologi tekanan intratubularNepfropati obstruksi (insufisiensi renal, gagal ginjal, atau kerusakan tubulointerstitial) Atrofi korteks gangguan dari fungsi ginjalHilangnya nefron penipisan dari parenkim ginjal renal blood flow iskemia lokal Kompresi papila penurunan GFRGejala dan Tanda KlinisAsymptomatic (incidental)Symptoms:

Acute or chronicUni or bi-lateral In or ex-trinsicComplete or partial

Flank painNausea, vomiting, fever, chilling, anuria Gejala dan Tanda KlinisGejala Klinis tergantung apakah obstruksi terjadi secara tiba tiba atau lambat, mengenai satu atau kedua ginjalGejala dapat berupa :Nyeri ringan sampai berat pada daerah Flank pada satu atau kedua sisi.

Gejala dan Tanda KlinisNyeri :Distensi buli, sistem kolekting, atau kapsul ginjalMemberat (kolik) o.k obstruksi ureter yang komplit (misalnya batu ureter) Dilatasi akut setelah uptake cairan (minum bir, diuresis osmotik o.k bahan radiokontras) nyeri intermiten o.k produksi urine ke level yang lebih besar dari flow rate yang melewati area obstruksi. Lesi ureter proksimal dan pelvis renalis flank pain atau tendernessObstruksi ureter distal menjalar ke testis atau labia yang ipsilateral.Perasaan penuh suprapubik retensi urine Gejala dan Tanda KlinisNyeri minimal / tidak ada :terjadi pada uropati obstruksi yang parsial (misalnya obstruksi ureteropelvic junction, tumor pyelum). Pada nyeri yang berat dapat disertai dengan gejala dari gangguan gastrointestinal (misalnya mual, muntah). Bila terjadi infeksi : panas, menggigil, disuria dan urine keruh. Hematuria : batu, keganasan atau infeksi. Uremia : obstruksi bilateral atau obstruksi pada solitary kidney keadaan umum melemah, pucat, penurunan berat badan, edema perifer, dan gangguan status mental.Gejala dan Tanda KlinisGangguan miksi Frekuensi (khususnya nokturia) adalah tanda dari pengosongan buli yang tidak adekuat, episode miksi yang meningkat. Obstruksi yang lama urgensi dan urge incontinence. Anuria dapat akibat uropati obstruksi bila :tidak ada syok, sindroma hemolitik-uremik, atau glomerulonefritis progresif. uropati obstruksi komplit bilateral. Jumlah urine normal / poliuria tidak menyingkirkan adanya uropati obstruksi yang parsial.Gejala dan Tanda KlinisInspeksi, palpasi dan perkusi: pembesaran ginjal yang signifikan (anak-anak). Massa retroperitoneal atau pelvis kompresi ureter ekstrinsik. Proses akut dan infeksi nyeri ketok pada costovertebral angle. teraba buli retensi urine. Indurasi sepanjang batang penis bagian ventral striktur urethraMeatal stenosisColok dubur : pembesaran prostat (jinak maupun ganas) atau penurunan tonus rektum kerusakan persyarafan di sakrum yang mengakibatkan kelemahan detrusor (misalnya neurogenic bladder). Spekulum vagina: sistokel (pada pemeriksaan pelvis wanita)DiagnosisAnamnesis Pemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangLab :Darah rutin, urinalisis, ureum, creatinin, K, NaPecitraan

Pemeriksaan PecitraanUSGIVPCT ScanRenal nuclear scan

USG TUGMerupakan Gold Standard Murah dan mudah dilakukanTanpa kontrasTanpa persiapan ususTidak ada radiasiDapat melihat batu opaq atau non opaqWaktu singkatMurah

Kekurangan :Tidak dapat menilai fungsi dari kedua ginjal ataupun buli-buliTidak dapat melihat batu pada ureter.

USG TUG

IVP (Intravenous Pyelography)Kelebihan :Dapat menunjukan letak batu dan anatomi traktus urinariusDapat menilai fungsi dari kedua ginjal ataupun buli-buliDapat menilai batu Staghorn atau multipel atau kista para pelvik (USG dan CT biasanya tidak dapat)

Kekurangan:Perlu persiapan ususMemakai kontras reaksi nefropati kontrasMemakan waktu cukup lama IVP (Intravenous Pyelography)

CT UrografiKelebihan : Dapat melihat batu opaq atau non opaqDapat menentukan letak obstruksiDapat menilai fungsi masing-masing ginjalDapat melihat organ abdomen lain

Kekurangan :RadiasiBiaya lebih mahal dari USG

CT Urografi

Renal Nuclear Scan

Disebut juga RenogramKelebihan:Dapat menilai fungsi masing-masing ginjalRadiasi rendahDapat dipakai sebagai follow up perbaikan obstruksiMurah

Kekurangan :Bahan isotop harus selalu terpakai waktu paruhTidak semua daerah ada alatnyaWaktu lebih lama (dibanding USG)

Figure : The effect of obstruction on the renogram curve. A, mild obstruction; b, moderate obstruction;c, high-grade obstruction.Terapi MedikamentosaNyeri :obat-obatan nonsteroidal anti-inflammatory / NSAID (ketorolac dan ibuprofen). fisrt lineanalgetik opioid (morphine sulfate, oxycodone, dan hydrocodone) Second lineISK :Antibiotika sesuai kulturKeluhan lain terapi sesuai

Indikasi RawatIndikasi Rawat:obstruksi komplitobstruksi pada single kidney terkait infeksi (panas, lekositosis, bakteriuria) azotemiakolik atau nyeri yang tidak terkontroldan mual, muntah, dgn dehidrasi yang berat

Terapi PembedahanDekompresi obstruksi traktus urinarius bagian bawah (urethra, buli-buli) adalah:Kateter urethra / indwelling catheter, clean intermittent catheterizationKeteter suprapubik / sistostomi

Terapi PembedahanDekompresi traktus urinarius bagian atas (ginjal, ureter) dengan:Stent ureter (DJ Stent)Nefrostomi perkutan

Intervensi pembedahan definitif tergantung pada penyebab, tipe, dan lamanya obstruksi.

PrognosisKeterlambatan pengobatan -> kerusakan ireversibel. Prognosis: bervariasi tergantung pada kelainan yang melatarbelakangi terjadinya uropati obstruksi dan ada atau tidaknya ISK, serta lamanya dan beratnya obstruksilebih baik bila diterapi adekuat sejak awal.

PrognosisVaughan and Gillenwater (1971):Penelitian pada anjing menunjukkan kembalinya fungsi ginjal (recovery) secara utuh ( 100% GFR) setelah 2 minggu pada grup 7 hari obstruksi tunggal ureter.

Turun menjadi 70% GFR pada grup 14 hari obstruksi

Turun lagi menjadi 30% GFR pada grup obstruksi 4 minggu

Tidak ada recovery pada grup 6 minggu obstruksi

Take Home Message Uropati obstruksi dapat terjadi pada semua usia. Uropati obstruksi :akut >< kronis, parsial >< komplit, unilateral >< bilateralLetak obstruksinya : semua level dari tubulus renalis (cast, kristal) sampai muara urethra eksternus Uropati obstruksi menyebabkan disfungsi renal / kerusakan parenkim ginjal (nephropati obstruksi = obstructive nephropathy)Terapi :dekompresi obstruksi traktus urinarius bagian bawah (kateter urethra,kateter suprapubik / sistostomi).dekompresi traktus urinarius bagian atas (Stent ureter /DJ Stent, nefrostomi perkutan)Prognosis lebih baik bila diterapi adekuat sejak awal.

Terima Kasih