Kasus :

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU “ NK” G1P0000 PARTUS KALA

III DENGAN RETENSIO PLACENTA

Rabu, 11 Nopember 2009 pukul 11.45 wita di BPS Yuna

I. Data Subjektif

1.1 Identitas Ibu

Suami

Nama : “ NK ”

: “ GM “

Umur : 28 tahun : 32

tahun

Suku bangsa : Bali/Indonesia

: Bali/Indonesia

Agama : Hindu

: Hindu

Pendidikan : SMA : SMA

Pekerjaan : - :

Wiraswasta

Alamat rumah : Jl.Gama 12 A,Sgr :

Jl.Gama 12 A Singaraja

I.2 Alasan datang

Ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul seperti mau

melahirkan dan keluar lendir campur darah sejak pukul 06.00

wita.Pada awalnya sakitnya masih bisa ibu tahan namun lama

kelamaan rasa sakit dirasakan ibu semakin kuat dan semakin

sering.

I.3 Riwayat Persalinan ini

Ibu mengatakan sakit perutnya sejak kemarin malam namun sakit

perutnya bertambah keras sejak 2 jam yang lalu.

I.4 Riwayat Kebidanan yang lalu : tidak ada

I.5 Riwayat Kehamilan

Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama, HPHT :

6-2-2009, TP : 13- 11-2009,ibu merasakan gerakan janinnya aktif

dan sekarang masih ibu rasakan.Pemeriksaan sebelumnya ibu rutin

ANC di Bidan Yuna setiap bulan,ibu sudah mendapat imunisasi TT

2 kali pada umur kehamilannya 2 bulan dan 3 bulan.Obat yang

pernah diminum ibu hanyalah obat dan suplemen yang didapat dari

bidan saja dan ibu tidak pernah mengkonsumsi obat dan suplemen

sembarangan tanpa resep. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan

tanda bahaya kehamilan .

I.6 Riwayat kesehatan

Ibu tidak pernah menderita penyakit/gejala penyakit seperti

penyakit jantung, hipertensi, asma, DM, TBC, epilepsi, hepatitis,

TORCH,HIV/AIDS,dan PMS lain. Begitupula dari keluarga ibu

maupun suami.Selain itu dikeluarga ibu maupun suami tidak ada

riwayat keturunan kembar.

I.7 Riwayat Menstruasi dan KB

Ibu mengatakan siklus menstruasinya teratur setiap 30 hari, lama

haid 4-5 hari.Ibu belum pernah menggunakan metode kontrasepsi

sebelumnya.

I.8 Data Bio Psiko Sosial Spiritual

a. Bernafas : Ibu tidak mengalami keluhan saat bernafas

b. Nutrisi : Ibu makan terakhir pukul 09.00 wita dengan porsi

cukup,ibu minum terakhir yaitu sesaat sebelum ke

bidan,ibu mengalami sedikit gangguan dalam hal nafsu

makan akibat rasa sakit perut yang sudah mulai

dirasakannya.

c. Istirahat : Ibu tidur malam pukul 21.30 wita s/d pukul

05.30 wita,ibu bisa tidur nyenyak karena ibu belum

merasakan sakit perut pada malam harinya.Kondisi saat ini

ibu masih bisa istirahat disela-sela kontraksinya.

d. Eleminasi : Ibu bab terakhir pukul 05.00 wita dengan

konsistensi,warna dan bau normal,bak terakhir pkl 11.00

wita sejumlah ± 100 cc.Ibu tidak ada keluhan dalam hal

eleminasi.

e. Psikologis : Ibu merasa sudah siap menghadapi

persalinannya dan ibu merasa yakin pasti bisa melaluinya

dengan lancar karena ibu sudah sering periksa

kehamilan.Perasaan ibu saat ini bercampur antara rasa

bahagia akan segera melahirkan dan rasa gugup karena ini

merupakan pengalaman pertama ibu melahirkan.

f. Sosial : Ini pernikahan ibu yang pertama, sah, lama

menikah 1 tahun,hubungan ibu dengan suami dan keluarga

harmonis.Didalam keluarganya pengambilan keputusan

selalu berdasarkan hasil musyawarah.Ibu sudah

mempersiapkan perlengkapan persalinannya baik itu

perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya persalinan,

transportasi dan pendamping.

I.9 Pengetahuan

Ibu sudah tahu tentang persiapan persalinan dan tanda-tanda

persalinan

II. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Emosi : Baik

Kesan Psikologi : Tenang

Antropometri : BB : 60 kg,TB : 158 cm

Tanda-tanda vital : Suhu : 36,5°C, Nadi : 80x/menit,

Respirasi : 16x/menit, Tekanan darah : 110/70 mmhg

2. Pemeriksaan Fisik

a. Wajah : pada wajah tidak ada oedem ,tidak

pucat,konjungtiva mata merah muda,sclera tidak

ikterus,mukosa bibir lembab.

b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe,kelenjar

tiroid dan tidak ada pelebaran vena jugularis.

c. Dada dan aksila : payudara bentuk simetris,putting susu

menonjol,sudah ada pengeluaran kolostrum,tidak ada

kelainan,secara umum payudara bersih.

d. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi,Palpasi

Leopold :

- Leopold I : TFU ½ pusat-px,pada fundus teraba satu

bagian bundar,lunak dan tidak melenting

- Leopold II : teraba bagian yang datar,

memanjang,dan ada tahanan pada sisi kiri perut ibu

dan pada bagian kanan teraba bagian-bagian kecil.

- Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba

bagian keras ,bulat dan sudah tidak dapat

digoyangkan.

- Leopold IV : posisi tangan pemeriksa divergen

- Perlimaan : 2/5

- McD : 32 cm (TBJ : 3255 gram)

- His adekuat 3x dalam 10 menit dengan durasi >40

detik

- Auskultasi : djj + dengan frekuensi 12.11.12 = 140

x/menit

e. Ekstremitas

- Pada tangan : tidak ada oedem ,kuku jari kemerahan

- Pada kaki : tidak ada oedem ,tidak ada varises, kuku

jari kemerahan

f. Anogenital

Terlihat ada pengeluaran lendir campur darah,tidak ada

oedem,tidak ada varises,tidak ada tanda-tanda

infeksi,tidak ada sikatrik.Pada pemeriksaan VTpada

tanggal 11-11 2009 pkl.11.55 wita oleh krisna didapat

portio lunak, PØ 8 cm,eff

90%,ket.utuh,kep,UUK,kidep,molase 0,pe↓ HIII,

ttbk/tp.

Pemeriksaan panggul :

Spina ischiadika : tumpul

Os koksigis : masih dapat didorong

Arcus pubis : luas (90°)

Kesan panggul : normal

III. Assesment

G1P0000 UK 39-40 Minggu Letkep U puki T/H intra uteri PK I Fase

aktif ,nyeri persalinan

IV. Planning

Hari /Tanggal : Rabu, 11-11-2009 Pkl. 11.58 wita

1. Jelaskan hasil pemeriksaan

2. Jelaskan penyebab nyeri dan cara mengalihkannya

3. Beri dukungan emosional

4. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu

5. Siapkan partus set

6. Siapkan pakaian bayi

7. Observasi his dan djj tiap 30 menit

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ibu “NK” Jenis kelamin : ♀

Umur : 28 tahun Alamat : Jl.Gama 12 A Singaraja

Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf

11/11/09

Pkl.12.40

wita

S : Ibu mengatakan ada pengeluaran air dari kemaluannya

disertai rasa sakit yang kuat dan ada keinginan untuk b.a.b

O : His 4-5x dlm 10 menit dengan durasi 40-45 dtk,djj

12.12.12 = 144x/ menit.

v/v terlihat ada pengeluaran cairan jernih dan tampak

perineum menonjol dan vulva membuka. VT didapat PØ

lengkap,ket jernih,kep,UUK didepan,molase 0,pe↓ HIV,tidak

teraba bagian kecil dan tali pusat.

A : G1P0000 UK 39-40 minggu letkep U puki T/H intra

uteri PK II

P : -Jelaskan hasil pemeriksaan

-Atur posisi ibu sesuai keinginan ibu

-Anjurkan ibu meneran efektif

-Pimpin persalinan sesuai APN

-Observasi his dan djj tiap 5 menit

-Penuhi kebutuhan nutrisi ibu

11/11/09

Pkl.12.54

wita

S : Ibu merasa senang bayinya lahir dan bahagia karena jenis

kelaminanaknya sesuai dengan yang diharapkan yaitu laki-

laki.Ibu masih merasa mules pada perutnya

O : KU ibu baik, kontraksi baik, TFU setinggi pusat,

kandung kemih kosong, perdarahan ± 150 cc,tampak tali

pusat memanjang,bayi lahir spontan segera menangis,kulit

bayi kemerahan, gerak aktif, jenis kelamin laki-laki.

A : G1P0000 UK 39-40 minggu PK III

P : -Beritahu ibu bahwa telah memasuki kala pengeluaran uri

-Lakukan manajemen aktif kala III

-Periksa kelengkapan plasenta

11/11/09

Pkl.13.20

wita

S : Ibu merasa mules pada perutnya

O: KU ibu baik,kontraksi baik, TFU 1 jari bawah pusat,

kandung kemih kosong, perdarahan ± 25 cc,tampak ada tanda

pelepasan plasenta.

A : G1P0000 UK 39-40 minggu PK III dengan retensio

plasenta

P : -Jelaskan hasil pemeriksaan

-Lakukan manual plasenta

11/11/09

Pkl.13.26

wita

S : Ibu merasa lega setelah plasentanya lahir dan ibu merasa

nyeri pada kemaluannya

O : KU baik, tanda-tanda vital normal,ibu terlihat

berkeringat, mukosa bibir lembab,TFU 2 jari bawah

pusat,kandung kemih kosong,kontraksi baik, ada robekan

jalan lahir grade II, perdarahan ± 50 cc, tidak ada oedem,KU

bayi baik, A-S : 8-9,BB : 3600 gram, PB : 50 cm

11/11/09

Pkl.15.30

wita

A : P1001 PK IV

Bayi aterm lahir spontan blkg kepala segera setelah lahir

dg vigorous baby

P : -Beritahu hasil pemeriksaan

-Jelaskan penyebab nyeri

-Lakukan hecting

-Lakukan observasi selama 2 jam PP

S : Ibu merasa senang sudah bisa melewati proses

persalinannya dengan lancar.

O : Ku ibu baik, tanda-tanda vital normal, wajah tampak

berseri, mukosa bibir lembab,TFU 2 jari bawah

pusat,kandung kemih kosong, kontraksi bagus, tidak ada

nyeri tekan, luka perineum sudah terjarit, tidak ada

perdarahan aktif luka jahitan, perdarahan ± 5 cc, tidak ada

oedem. KU bayi baik, bayi menyusu pada ibunya, reflek isap

baik, kolostrum sudah keluar.

A : P1001 p Spt B 2 jam PP

Bayi aterm lahir spontan blkg kepala umur 2 jam dengan

vigorous baby.

P : -Jelaskan hasil pemeriksaan

-Berikan rasa nyaman dengan mengganti kain dan

pembalut ibu

-Penuhi kebutuhan nutrisi ibu

-Anjurkan mobilisasi dini pada ibu

-Anjurkan pendamping untuk mendampingi ibu

CATATAN IMPLEMENTASI

Hari / Tanggal : Rabu, 11-11-2009

Nama : Ibu “NK” Jenis Kelamin : ♀

Umur : 28 tahun Alamat : Jl.Gama 12 A Singaraja

Tgl / Jam Implementasi Tgl / Jam Evaluasi Paraf

11/11/09

Pkl.12.00

Pkl.12.02

Pkl.12.05

Pkl.12.07

Pkl.12.09

Pkl.12.11

Pkl.12.13

Pkl.12.40

1.Menjelaskan hasil

pemeriksaan tentang

hasil pemeriksaan

2.Menjelaskan penyebab

nyeri dan cara

mengalihkannya

3.Memberi dukungan

emosional

4.Memenuhi kebutuhan

nutrisi ibu

5.Menyiapkan partus set

6.Menyiapkan pakaian

bayi

7.Mengobservasi his dan

11/11/09

Pkl.12.01

Pkl.12.04

Pkl.12.06

Pkl.12.08

Pkl.12.10

Pkl.12.12

Pkl.12.43

Pkl.12.41

1.Ibu mengerti bahwa

dirinya sudah

mendekati proses

persalinan

2.Ibu mengerti tentang

penyebab nyeri dan

cara mengalihkannya

3.Ibu mengatakan

tenang sudah

didampingi oleh bidan

dan suami

4.Ibu mau makan roti

dan setengah gelas the

manis

5.Partus set sudah siap

6.Pakaian bayi sudah

siap

Pkl.12.42

Pkl.12.45

Pkl.12.46

Pkl.12.50

Pkl.12.51

Pkl.12.52

Pkl.12.54

Pkl.12.55

Pkl.13.05

Pkl.13.06

Pkl.13.20

Pkl.13.21

Pkl.13.22

djj tiap 30 menit

8.Menjelaskan hasil

pemeriksaan

9.Mengatur posisi ibu

sesuai keinginan ibu

10.Menganjurkan ibu

meneran efektif

11.Memimpin persalinan

sesuai APN

12.Memenuhi kebutuhan

nutrisi ibu

13.Menyuntikkan

oksitosin 10 iu pada 1/3

paha luar ibu

14.Melakukan

pemotongan tali pusat

15.Memberitahu ibu

bahwa dirinya telah

memasuki kala

pengeluaran uri

16.Melakukan

peregangan tali pusat

terkendali

17.Menyuntikkan

kembali oksitosin 10 iu

pada 1/3 paha luar ibu

18.Melakukan

peregangan tali pusat

Pkl.12.43

Pkl.12.46

Pkl.12.50

Pkl.12.52

Pkl.12.52

Pkl.12.53

Pkl.12.54

Pkl.13.05

Pkl.13.06

Pkl.13.20

Pkl.13.20

Pkl.13.21

Pkl.13.25

7.Observasi sudah

dilakukan daan

tercatat pada partograf

8.Ibu mengerti

keadaannya dan

menyadari bahwa

sudah saatnya untuk

meneran dan

melahirkan

9.Ibu memilih posisi

berbaring

10.Ibu mampu

meneran efektif

11.Bayi lahir spontan

segera menangis,jenis

kelamin ♂

12.Ibu mau minum

segelas teh manis

13.Oksitosin sudah

disuntikkan

14.Tali pusat sudah

terpotong

15.Ibu mengerti

keadaannya dan

merasa tenang dan

bahagia bayinya lahir

dengan selamat

Pkl.13.25

Pkl.13.26

Pkl.13.30

Pkl.15.31

Pkl.15.33

Pkl.15.36

Pkl.15.41

Pkl.15.46

terkendali

19.Menjelaskan hasil

pemeriksaan pada ibu

dan keluarga

20.Mempersiapkan

persiapan pelaksanaan

manual plasenta

21.Melakukan manual

plasenta

22.Memberitahukan pada

ibu hasil pemeriksaan

dan memberitahukan

bahwa ada robekan jalan

lahir

23.Melakukan hecting

24.Melakukan observasi

2 jam PP,@ 15 menit

pada satu jam pertama

dan @ 30 menit pada

satu jam kedua

25.Memberitahukan hasil

pemeriksaan

26. Berikan rasa nyaman

Pkl.13.26

Pkl.13.30

Pkl.15.30

Pkl.15.32

Pkl.15.35

Pkl.15.40

Pkl.15.45

Pkl.15.47

16.Plasenta belum

lahir,ada pengeluaran

darah dan tali pusat

memanjang

17.Oksitosin sudah

diberikan 10 iu pada

paha luar ibu

18.Plasenta belum

lahir namun sudah ada

tanda-tanda pelepasan

plasenta

19.Ibu dan keluarga

mengerti keadaannya

dan minta solusi

terbaik dari bidan

20.Manual plasenta

sudah siap untuk

dilakukan

21.Plasenta lahir

lengkap ,kotiledon 18

buah,insersi

centralis,panjang tali

pusat ± 20 cm,tebal ±

1,5 cm,selaput ketuban

lengkap.

22.Ibu mengerti dan

bersedia dilakukan

hecting

23.Luka perineum ibu

sudah terjarit dan

terpaut dengan

dengan mengganti kain

dan pembalut ibu

27.Memenuhi kebutuhan

nutrisi ibu

28.Menganjurkan

mobilisasi dini pada ibu

29.Menganjurkan

pendamping untuk

mendampingi ibu

baik,tidak ada

perdarahan aktif

24.Observasi sudah

dilakukan dan sudah

tercatat pada lembar

belakang partograf

25.Ibu mengerti

penjelasan yang

diberikan dan tampak

senang mengetahuinya

26.Ibu sudah

mengenakan kain

bersih dan

kering.Pembalut ibu

sudah diganti

27.Ibu mau makan

nasi beserta lauk dan

sayur yang disediakan

28.Ibu berjanji akan

melakukan mobilisasi

29.Suami yang

mendampingi ibu

berjanji akan selalu

menjaga ibu dan bayi

dan berjanji akan

menghubungi bidan

bila ada keluhan atau

ada sesuatu yang ingin

ditanyakan.