Nama Peserta : dr. Emmanuel Mareffcita Siagian

Nama Wahana : Puskesmas Keling I, Sambungoyot, Jepara

Topik : Gastroenteritis Disentriform

Tanggal (kasus) : 23 September 2013

Nama Pasien : Tn. B No RM : 10956

Tanggal Presentasi :

9 Oktober 2013

Nama Pendamping :

dr. Cosmas Gedsa Pramantya

Tempat Presentasi : Puskesmas Keling I, Sambungoyot

Obyek Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :

Laki – laki, 80 tahun, keluhan mencret sejak 3 hari yang lalu, disertai lendir dan sedikit darah

Tujuan :

Mendiagnosis kelainan pasien, life saving, penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien,

menentukan prognosis pasien, edukasi pasien dan keluarganya

Bahan bahasan : Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien : Nama : Tn. B Nomor registrasi : 10956

Nama klinik : Telepon : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran klinis :

Gastroenteritis akut, disentriform. Keadaan umum pasien lemas, sakit sedang GCS

E4V5M6, dengan keluhan BAB cair sejak tiga hari yang lalu, kurang lebih setengah aqua

gelas tiap buang air besar, disertai lendir dan sedikit darah. Nyeri perut (+), mual (+),

muntah (+) kadang, isi makanan dan minuman. Bising usus meningkat. Tenesmus (+).

Nafsu makan berkurang. BAK, intensitas normal.

2. Riwayat pengobatan :

Pasien sudah pernah mengalami gejala serupa dan diobati dengan obat warung.

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :

Pasien sebelumnya pernah mengalami gejala serupa tapi tidak disertai dengan lendir

dan darah. Pasien mempunyai kekurangan dalam hal pendengaran dan sudah diderita

sejak lama.

4. Riwayat Keluarga :

Riwayat penyakit serupa didapatkan yaitu pada istri pasien, sebelumnya istri pasien

mengalami gejala serupa selama 3 hari tapi tidak disertai lendir dan darah lalu minum

obat dari mantri.

5. Riwayat pekerjaan dan pendidikan :

Pasien merupakan seorang lansia yang tidak bekerja, dan rawat inap dengan

menggunakan fasilitas jamkesmas.

6. Pemeriksaan fisik yang bermakna :

Tekanan Darah : 90/60

Respirasi : 18 kali pemenit

Suhu : 36,4oC

Nadi : 84 kali permenit

Abdomen : Inspeksi : DP//DD, permukaan rata, warna kulit normal

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Perkusi : timpani, pekak alih (-)

Palpasi : nyeri, hepar / lien tidak teraba

7. Pemeriksaan laboratorium :

Hasil laboratorium 11 Agustus 2013 yang bermakna

WBC : 9,7.103/mm3

RBC : 3,62. 106

HGB : 9,4 g/dl

HCT : 42,6%

Widal Thypus O : (+) 1/80

Widal Thypus H : (-) 1/80

Feses rutin : makroskopis : warna kuning, konsistensi cair, lendir ada

Daftar pustaka :

1. Mansjoer, A, dkk. Kapita selekta kedokteran jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius,

2001.

2. Mirzanie, H. Internoid. Yogyakarta: Tosca Enterprise, 2005.

3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

4. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Panduan pelayanan

medik. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

5. Staf Pengajar Bagian Parasitologi. Parasitologi kedokteran. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI. 2006

6. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke Tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI. 2001.

Hasil pembelajaran :

1. Diagnosis disentri

2. Penatalaksanaan disentri

3. Pencegahan disentri

4. Prognosis pasien

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :

Pasien mengeluhkan mencret sejak tiga hari yang lalu, sehari kurang lebih 4 kali disertai

lendir dan sedikit darah, banyaknya sekitar setengah gelas aqua. Mual didapatkan, kadang

muntah (isi makanan dan minuman). Nyeri perut jika pasien merasakan mulas. Pasien

merasa lemas dan tidak bertenaga. Pasien sudah pernah mengalami gejala serupa tanpa

lendir darah. Keluarga pasien ada yang mengalami gejala serupa yaitu istri pasien. Gejala

pada istri pasien yaitu mencret tiga hari tanpa lendir dan darah. Setelah keluhan istri

pasien mereda, gejala tersebut pindah kepada pasien.

2. Obyektif :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien terlihat lemas, sakit sedang, GCS E4V5M6, TD:

90/60, nadi 84 kali permenit, laju pernapasan 18 kali permenit, suhu 36,4oC per aksila.

Pemeriksaan abdomen dari inspeksi tampak abdomen permukaan rata, dinding dada

sejajar dengan dinding perut, auskultasi didapatkan bising usus intensitas meningkat,

perkusi didapatkan timpani, pekak alih (-),palpasi didapatkan nyeri (+), hepar / lien tidak

dapat teraba. Tenesmus (+).

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya penurunan sel darah merah,

hemoglobin, trombosit. Hasil pemeriksaan widal didapatkan titer O (+) 1/80, titer H (-)

1/80. Pemeriksaan feses rutin makroskopis didapatkan warna kuning, konsistensi cair,

dengan lendir (ada)

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan

a. Gejala klinis

b. Pemeriksaan laboratorium

c. Riwayat kesehatan keluarga

d. Sanitasi pasien

3. Assessment :

Berdasarkan subyektif dan obyektif yang meliputi gejala klinis pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan keluarga maka dapat disimpulkan

bahwa pasien menderita gastronetritis disentriform.

Infeksi terutama ditularkan secara fekal-oral, oleh makanan/minuman yang

terkontaminasi oleh tinja dan tidak diolah dengan baik. Kolon merupakan tempat utama

yang diserang shigella, namun ileum terminalis dapat juga terserang. Setelah melewati

lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan berkembang

biak didalamnya. Pada pasien ini infeksi terjadi kemungkinan besar karena penularan

melalui makanan dan higienitas yang kurang. Melihat riwayat istri pasien yang menderita

gejala yang serupa sebelum pasien merasakan sakit dan melihat keadaan pasien.

Peluasan invasi kuman ke sel disekitarnya melalui mekanisme cell to cell

transfer. Walaupun lesi awal terjadi dilapisan epitel respon inflamasi local yang

menyertai cukup berat, melibatkan pmn dan makrofag. Menyebabkan edema,

mikroabses, hilangnya sel goblet, kerusakan arsitektur jaringan dan ulserasi mukosa. Bila

berlanjut akan terjadi penumpukan sel inflamasi pada lamina propria, dengan abses pada

kripta merupakan gambaran yang utama Masa inkubasi berkisar 7 jam hingga 7 hari.

Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, rasa panas rectal, diare disertai

demam yang bisa mencapai 40°C. Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih

mengandung darah dan lendir, tenesmus, dan nafsu makan menurun. Pada anak anak

biasanya disertai demam tinggi dengan atau tanpa kejang, delirium, nyeri kepala, kaku

kuduk, letargi

4. Plan :

Diagnosis : Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

dapat ditegakkan diagnosis gastroenteritis disentriform

Pengobatan :

23 September 2013

Infus RL 20 tpm rehidrasi cairan

Diaform 3 x 1 tablet anti diare

Cotrimoksazol 2 x 1 tablet antibiotik

Antasida 3 x 1 tablet penetralisir asam lambung

Metronidazole 3 x 1 tablet antibiotik aminoglikosida sebagai anti bakteri anti protozoa

Zink 1 x 1 tablet enzim untuk menambah imunitas, sintesis dan penyembuhan luka

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan feses secara mikroskopis

Prognosis :

Prognosis ditentukan berdasarkan perjalanan klinis pasien dan pemeriksaan laboratorium

Prognosis pada pasien ini tergolong dubia ad bonam jika pasien menjaga sanitasi dan

mengkonsumsi makanan minuman yang sehat dan bergizi

Pendidikan :

Edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan resiko penularan yang

mungkin terjadi. Edukasi kepada pasien mengenai penatalaksanaan dan prognosis pada

pasien.

Follow up pasien

23/9/2013 24/9/2013 (pg) 24/9/2013 (sr) 25/9/2013 (pg)

TTV TD: 90/60

T : 36,7

TD : 100/60

T : 36, HR: 84

TD : 100/60

T : 36,8 HR: 84

TD : 100/60

T : 36, HR: 84

Keluhan BAB cair, lendir,

darah, nyeri perut

Mencret 2 kali,

lendir -, darah

sedikit

Mencret - Mencret 2 kali,

lendir -, darah -

pemeriksaan CP -/-

Abdomen

I : normal

A : BU ↑↑

P : timpani

P : nyeri ulu hati

CP -/-

Abdomen

I : normal

A : BU ↑↑

P : timpani

P : supel

CP -/-

Abdomen

I : normal

A : BU ↑↑

P : timpani

P : supel

CP -/-

Abdomen

I : normal

A : BU ↑↑

P : timpani

P : supel

Diagnosis Gastroenteritis

disentriform

Gastroenteritis

disentriform

Gastroenteritis

disentriform

Gastroenteritis

disentriform

Terapi Infus RL

Diaform 3x1

Cotrimoxazol 2x1

Antasida 3x1

Metronidazole 3x1

Zink 1x1

Infus RL

Cotrimoxazol

2x1

Antasida 3x1

Metronidazole

3x1

Zink 1x1

oralit

Infus RL

Cotrimoxazol

2x1

Antasida 3x1

Metronidazole

3x1

Zink 1x1

Oralit

Paracetamol

500 mg ekstra

Infus RL

Cotrimoxazol

2x1

Antasida 3x1

Metronidazole

3x1

Zink 1x1

oralit

Planning Cek darah lengkap,

feses rutin

-

Follow up pasien

25/9/2013 (sr) 26/9/2013 (pg)

TTV TD : 110/70, R:20

T : 36, HR: 80,

TD : 120/80, R:20

T : 36, HR: 84

Keluhan Nyeriperut, mual,

muntah

-

pemeriksaan CP -/-

Abdomen

I : normal

A : BU ↑↑

P : timpani

P : supel

CP -/-

Abdomen

I : normal

A : BU ↑↑

P : timpani

P : supel

Diagnosis Gastroenteritis

disentriform

Gastroenteritis

disentriform

Terapi Infus RL

Cotrimoxazol 2x1

Antasida 3x1

Metronidazole 3x1

Zink 1x1

Oralit

Inj ondancetron 1

amp (IV) ekstra

Cotrimoxazol 2x1

Antasida 3x1

Metronidazole 3x1

Zink 1x1

oralit

Planning BLPL

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Diare adalah suatu keadaan bertambahnya kekerapan dan keenceran buang air besar.

Kekerapan yang masih dianggap normal sekitar 1-3 kali dan banyaknya 200 – 250 gram per

hari. Beberapa penderita mengalami peningkatan intensitas dan konsistensi buang air besar.

B. JENIS SIARE

a. Diare akut,

Diare yang berlangsung kurang dari 14 hari ( umumnya kurang dari 7 hari). gejala dan

tanda sudah berlangsung <2 minggu sebelum datang berobat. Akibat diare akut adalah

dehidrasi, sedangkan dehidrasi merupakan penyebab utama kematian bagi penderita

diare.

b. Diare kronik

Diare yang gejala dan tanda sudah berlangsung lebih dari 2 minggu sebelum datang

berobat atau sifatnya berkurang.

c. Disentri

Diare yang disertai darah dalam tinjanya, akibat dari disntri adalah anoreksia, penurunan

berat badan dengan cepat, kemungkinan terjadi komplikasi pada mukosa.

d. Diare presisten

Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari secara terus menerus. Akibat dari diare

persisten adalah penurunan berat badan dan gangguan metabolisme.

C. ETIOLOGI

a. Faktor infeksi

Infeksi internal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare

pada anak (infeksi bakteri, infeksi bakteri, infeksi parasit, infeksi protozoa, infeksi

jamur). Infeksi parenterial yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti

tonsilofaringitis, makanan dan minuman yang terkontaminasi.

b. Faktor malabsorbsi

Malabsorbsi karbohidrat, malabsorbsi lemak, malabsorbsi protein.

c. Faktor makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

d. Faktor psikologis, rasa takut cemas.

D. PATOGENESIS

Terjadinya diare bisa disebabkan oleh salah satu mekanisme di bawah ini :

a. Diare osmotik

Substansi hipertonik nonabsorbsi menyebabkan peningkatan tekanan osmotik intralumen

sehingga masuk ke dalam lumen. Terjadi karena pasien mengalami malabsorbsi

generalisata, defek absorbsi.

b. Diare sekretorik

Peningkatan sekresi cairan elektrolit dari usus secara aktif dan penurunan absorbsi / diare

dengan volume tinja yang sangat banyak. Sebagai contoh malabsorbsi asam empedu dan

asam lemak, gangguan motilitas dan permeabilitas usus

c. Diare inflamatorik

Kerusakan sel mukosa usus eksudasi cairan, elektrolit dan mukus yang berlebihan diare

dengan darah dalam tinja.

d. Diare pada infeksi

Pada infeksi virus, bakteri, protozoa, menempel pada mukosa mengeluarkan toksin yang

menyebabkan sekresi dan memendekan phili usus.

E. MANIFESTASI KLINIS

Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau demam,

tenesmus, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut.

Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat

menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di badan yang mengakibatkan renjatan

hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut.

Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi

cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak.

Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.

Karena kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas berkurang, yang mengakibatkan

penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekwensi

nafas lebih cepat dan lebih dalam (kussmaul). Reaksi ini adalah usaha tubuh untuk

mengeluarkan asam karbonas agar pH dapat naik kembali normal. Pada keadaan asidosis

metabolik yang tidak dikompensasi, bikarbonat standard juga rendah, pCO2 normal dan base

excess sangat negatif.

Gangguan kardiovaskular pada hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan

tanda-tanda denyut nadi yang cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien

mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis. Karena

kehilangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dan akan timbul

anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus

ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut kita menghadapi gagal ginjal akut. Bila keadaan

asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pembagian darah dengan

pemusatan yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting karena dapat

menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.

F. DIAGNOSIS

Disentri basiler

Penyakit ini biasanya timbul secara akut, sering disertai adanya toksemia, tenesmus akan

tetapi sakit biasanya sifatnya umum. Tinja biasanya kecil-kecil, banyak, tak berbau, alkalis,

berlendir, nanah dan berdarah, bila tinja berbentuk dilapisi lendir. Daerah yang terserang

biasanya sigmoid dan dapat juga menyerang ileum. Biasanya daerah yang terserang akan

mengalami hiperemia superfisial ulseratif dan selaput lendir akan menebal.

Disentri amuba

Timbulnya penyakit biasanya perlahan-lahan, diare awal tidak ada/jarang. Toksemia

ringan dapat terjadi, tenesmus jarang dan sakit berbatas. Tinja biasanya besar, terus menerus,

asam, berdarah, bila berbentuk biasanya tercampur lendir. Lokasi tersering daerah sekum dan

kolon asendens, jarang mengenai ileum. Ulkus yang ditimbulkan dengan gaung yang khas

seperti botol.

Eschericiae coli

Escherichia coli Enteroinvasive (EIEC)

Patogenesisnya seperti Shigelosis yaitu melekat dan menginvasi epitel usus sehingga

menyebabkan kematian sel dan respon radang cepat (secara klinis dikenal sebagai kolitis).

Serogroup ini menyebabkan lesi seperti disentri basiller, ulserasi atau perdarahan dan

infiltrasi leukosit polimorfonuklear dengan khas edem mukosa dan submukosa. Manifestasi

klinis berupa demam, toksisitas sistemik, nyeri kejang abdomen, tenesmus, dan diare cair

atau darah.

Escherichia coli Enterohemoragik (EHEC)

Manifestasi klinis dari EHEC dapat menyebabkan penyakit diare sendiri atau dengan

nyeri abdomen. Diare pada mulanya cair tapi beberapa hari menjadi berdarah

(kolitishemoragik). Meskipun gambarannya sama dengan Shigelosis yang membedakan

adalah terjadinya demam yang merupakan manifestasi yang tidak lazim. Beberapa infeksi

disertai dengan sindrom hemolitik uremik.

Disentri basiler dicurigai adanya Shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan

nyeri abdomen bawah, dan diare. Pemeriksaan mikroskopik tinja menunjukkan adanya

eritrosit dan leukosit PMN. Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dari bahan tinja

segar atau hapus rektal. Pada fase akut infeksi Shigella, tes serologi tidak bermanfaat.

Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan colitis ulserosa. Perbedaan utama

adalah kultur Shigella yang positif dan perbaikan klinis yang bermakna setelah pengobatan

dengan antibiotik yang adekuat

G. PEMERIKSAAN

Perlu dicurigai adanya shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri

abdomen bawah, rasa panas rectal dan diare.

Pemeriksaan mikroskopis tinja menunjukkan adanya eritrosit dan leukosit PMN.

Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dan bahan tinja segar atau hapus rectal.

Sigmoidoskopi dapat memastikan diagnosis adanya colitis, untuk membedakan dengan

disentri. Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan colitis ulseratif. Yang

membedakannya kultur shigella yang positif dan perbaikan klinis yang bermakna setelah

pengobatan dengan antibiotic yang adekuat.

Pemeriksaan penunjang :

Darah tepi lengkap, analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, berat jenis plasma,

urin lengkap, feses lengkap dan kultur bakteri

H. PENATALAKSANAAN

a. Mengatasi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Sebagian besar pasien

disentri dapat diatasi dengan rehidrasi oral. Pada pasien dengan diare berat, disertai

dehidrasi dan pasien yang muntah berlebihan sehingga tidak dapat dilakukan rehidrasi

oral harus dilakukan rehidrasi intravena. Diare yg ringan dapat diberikan oralit, yang

berat diberikan cairan NaCl isotonic ditambah satu ampul Na bikarbonat 7,5 % 50 ml.

jumlah cairan disesuaikan dengan jumlah cairan yang dikeluarkan

b. Antibiotik. Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai akan mengurangi masa sakit

dan menurunkan resiko komplikasi dan kematian. Pilihan utama untuk disentri adalah

kotrimoksasol 2 x 960 mg diberikan selama 5 hari. alternative yang dapat diberikan

antara lain ampisilin 4 x 500mg,ceftriakson 50 mg/kgbb/hari. perbaikan seharusnya

tampak dalam waktu 2 hari misalnya panas turun, sakit dan darah dalam tinja

berkurang, frekuensi BAB berkurang. Bila dalam 2 hari tidak terjadi perbaikan,

antibiotik harus dihentikan dan diganti dengan antibiotik lain. Terapi anti ameboik

diberikan dengan indikasi yaitu ditemukannya trofozoit entamoeba dalam

pemeriksaan mikroskopis tinja, tinja darah menetap setelah terapi dengan dua

antibiotik berturut turut, untuk terapi digunakan metronidazole 3 x 500mg selama 5-7

hari.

c. simtomatik : analgetik, antipiretik, antasid, antiemetic

d. vitamin dan mineral

e. Edukasi mengenai sanitasi keluarga, kebersihan diri dan makanan untuk mencegah

autoinfeksi

LAPORAN KEGIATAN

UPAYA PENGOBATAN DASAR

Gastroenteritis Disentriform

Disusun oleh :

Nama : dr. Emmanuel Mareffcita Siagian

Wahana : Puskesmas Keling I, Jepara

Periode : 23 September 2013 – 18 Januari 2014

Mengetahui,

Dokter pendamping

dr. Cosmas Gedsa Pramantya

PUKSESMAS KELING I

KELING JEPARA

2013

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 9 Oktober 2013 di Wahana Puskesmas Keling I telah

dipresentasikan portofolio oleh

Nama : dr. Emmanuel Mareffcita Siagian

Kasus : Gastroenteritis disentriform

Topik : Medis

Nama Pendamping : dr. Cosmas Gedsa Pramantya

Nama Wahana : Puskesmas Keling I

No. Nama peserta Presentasi Tanda Tangan

1 dr. Atika Ayuningtyas 1

2 dr. Herdhita Galuh Kusuma A 2

3 dr. Fajar Sholehudin Salim 3

4 dr. Nurulita Tunjung Sari 4

5

6

7

8

9

10

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Internship

dr. Emmanuel Mareffcita Siagian

Mengetahui

Dokter Pendamping

dr. Cosmas Gedsa Pramantya

NIP 19791120 200604 1 008