LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 24TAHUN DENGAN COMBUSTIO GRADE IIA-

III 23,5% PADA REGIO KEPALA LEHER, THORAX, EKSTREMITAS

INFERIOR DEXTRA DAN EKSTREMITAS INFERIOR SINISTRA ET

CAUSA BUNGA API LISTRIK

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Supervisor:

dr. Erythrina Permata Sari, Sp.BP-RE

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

1

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. NY

Umur : 24tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Semarang

Pekerjaan : Buruh pabrik

Suku : Jawa

Agama : Islam

Masuk RSDK : 1 November 2014

No. CM : C504436

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Combustio grade IIA-

III23,5%regio kepala

leher, thorax,

ekstremitas inferior

dextra dan ekstremitas

inferior sinistra ec.

bunga api listrik

1 November

2014

III. DATA DASAR

Autoanamnesis dengan pasien di Bangsal Rajawali 1B tanggal 3

November 2014 pukul 20.00 WIB

Keluhan Utama : luka bakar

2

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 11 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sedang memperbaiki

sirkulasi listrik tegangan tinggi di luar rumah. Pasien terpental setelah

mendengar ledakan, jatuh dari ketinggian ± 1,5 meter. Pasien tidak

ingat kejadian yang terjadi karena pasien tidak sadar selama ± 10

menit, tampak luka bakar pada daerah kepala, leher, dada, kaki kanan

dan kaki kiri, kedua tungkai tidak dapat digerakkan. Nyeri (-), mual

(-), muntah (-).

Riwayat penyakit dahulu :

– Riwayat alergi disangkal

– Riwayat darah tinggi disangkal

– Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan belum menikah. Biaya

pengobatan menggunakan BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : baik, tampak kesakitan

Tanda vital : Frekuensi nafas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 86x/mnt (isi dan tegangan cukup)

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Suhu : 37ºC (axiler)

Skala Nyeri : 2 VAS

GCS E4M6V5 = 15

BB : 55 kg

3

Kepala /Leher :

- Luka bakar 4,5% (+)

- Rambut alis terbakar (-)

- Bulu hidung terbakar (-)

- Pupil isokor Ø2 mm,refleks cahaya +/+

- Conjungtiva palpebra pucat (-/-)

- Mulut : rongga mulut hiperemis (-), dahak jelaga (-)

- Tenggorok: T1-T1, faring hiperemis (-)

Thoraks : Luka bakar 9% (+)

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi :ictus cordis teraba di SIC V , 2 cm medial linea

medioclavicular sinistra

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : statis : hemithoraks kanan = kiri

dinamis : hemitoraks kanan = kiri

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak hepar (+) normal, pekak sisi (-),

pekak alih (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Pelvis : jejas (-)

4

Genitalia externa : laki-laki, luka bakar (-)

Ekstremitas :

Superior inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianotik -/- -/-

Oedem - /- -/-

Sensorik +/+ +/+

Motorik +/+ -/-

Cap. Refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. STATUS LOKALIS

Regio Fascialis-leher

Inspeksi : tampak luka bakar dengan luas sekitar 4,5 %. Krush (+),

bula (-), skar (+), nekrotik (+) warna kehitaman.

Palpasi : keras, nyeri (-)

Regio Parietal

Inspeksi : tampak bone exposed os parietal krusta tebal (+), pus (+)

Palpasi : ukuran 6x5x2 cm

Regio Thorax

Inpeksi : luka bakar grade II-III 9%

Palpasi : nyeri (-), keras (+)

Regio Ekstremitas Inferior Dextra

Inspeksi : luka bakar grade II-III 7%

Regio Ekstremitas Inferior Sinistra

Inspeksi : luka bakar grade II-III 3%

5

6

Klinis : Combustio di wajah

• Struktur tulang tampak baik

• Kurvatura urus, allignment baik, tak tampak listhesis

• Tak tampak pemipihan corpus vertebra

• Tak tampak osteofit

• Air way space baik

• Retrotracheal dan retrofaringeal space tidak melebar

• Tak tampak deviasi trakea

Kesan : Air way space baik

• Kesan :

7

Kurvatura vertebra lumbalis kurang lordotik, tak tampak kelainan lain

pada X-Foto Thorakolumbal.

V. DIAGNOSIS KERJA

Combustio grade IIA-III23,5% regio kepala leher, thorax,

ekstremitas inferior dextra dan ekstremitas inferior sinistraec. bunga

api listrik11hari yll

VI. INITIAL PLANS

Ip.Diagnosa :

S : -

O : -

Ip.Terapi :

- Asam mefenamat 500 mg/8 jam per oral, jika VAS > 5 inj.

Ketorolac 30 mg i.v

- Infus RL 20 tpm

- Ganti balut 1x/24jam

- Pro debridement luka

Ip.Edukasi :

- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang keadaan pasien

dan luas luka bakar yang dialami pasien

- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien bahwa luka bakar

pasien perlu dibersihkan dengan ganti balut minimal 1x sehari.

- Informed consent untuk semua tindakan medik.

8