LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI USIA 25 TAHUN

DENGAN LUKA BAKAR GR IIA-B 18 % REGIO CRURIS DEXTRA 9 %

ET SINISTRA 9 % E.C LEDAKAN TABUNG GAS

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Abraham Murya A.

22010114210145

Mentor senior:

dr. Darwito, SH, Sp. B, Sp.B (K) Onk

Mentor residen:

dr. Aditya Rahman

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2016

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. T

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Semarang

Agama : Islam

Masuk RSDK : 27 Februari 2016

No. CM : C574174

II. DATA DASAR

Seorang laki-laki, 25 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama luka

bakar di kaki kanan dan kiri setelah terjadi ledakan tabung gas elpiji di suatu

rumah makan.

1. Primary Survey

Airway and C-spine Control :

sadar, bicara jelas (+) snoring (-), gurgling (-)

Airway patent

Breathing and Ventilation :

RR 20x/mnt, sesak (-), JVP tidak meningkat, trakhea di

tengah,

Thorax : jejas (-), retraksi (-),

Pulmo : I : simetris saat statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Per: sonor seluruh lapangan paru

A: SD vesikuler (+/+), ST (-)

SpO2: 99% breathing adekuat

Circulatian and Hemorrhage Control :

N 98x/menit (isi&tegangan cukup)

Akral dingin (-), perdarahan (-)

Sirkulasi stabil

Disability :

2

GCS 15 (E4M6V5) pupil isokor Ø 3mm, RC +/+

Exposure :

Tampak jejas di regio cruris dextra et sinistra

log roll : jejas (-)

III. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien tanggal 27 Februari 2016 pukul 15.45 WIB.

Keluhan Utama : Luka Bakar di kaki

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 4 jam yang lalu terjadi ledakan tabung gas elpiji di dapur rumah makan

saat pasien sedang mencuci piring. Pasien lari keluar untuk menghindari

ledakan, tetapi kaki pasien masih terkena ledakan tersebut. Pasien sadar

(+), nyeri (+) kemudian langsung dibawa ke UGD RSDK. Pasien belum

mendapatkan penanganan apapun dari tempat kejadian.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

▪ Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai pegawai di rumah makan.

Biaya pengobatan ditanggung oleh pribadi (bos pasien).

Kesan sosial ekonomi: kurang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 27 Februari 2016 pukul 15. 55 WIB.

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Tanda Vital : Tensi : 120 / 80 mmHg

Nadi : 98x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR : 20x/menit.

3

t : 37,00C (axiler)

Nyeri : VAS 3

Kulit : tampak luka bakar di kulit region cruris dextra et sinistra

turgor kulit cukup

Kepala : Mesosefal

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-)

Telinga : discharge (- /-)

Hidung : bulu hidung (+), deformitas (-), discharge (-)

Mulut : bibir sianosis (-), Bibir kering (-)

Tenggorok : faring hiperemis (-)

Leher : deviasi trachea (-), JVP tidak meningkat

Thorax :

Paru: Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru.

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-).

Abdomen : Inspeksi : datar, venektasi (-)

Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

4

Capillary refill <2” <2”

Extremitas Inferior

Inspeksi : Terdapat luka bakar derajat 2A-B seluas 18% : kaki kanan 9%,

kaki kiri 9%,

Bula (+), terbesar 10x5x2, terkecil 2x2x1

V. DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Luka bakar gr IIA-B 18 %

regio cruris dextra 9 % et

sinistra 9 % ec ledakan

tabung gas 4 jam yll

27/2/2016

VI. DIAGNOSIS KLINIS

Luka bakar gr IIA-B 18 % regio cruris dextra 9 % et sinistra 9 % ec ledakan

tabung gas 4 jam yll

VII. INITIAL PLAN

Ip Dx : S : -

O : -

Ip Rx : Resusitasi cairan dengan rumus baxter

4 x BB x % luka bakar 4x55x18= 3.960cc/24 jam

Diberikan 50% pada 8 jam pertama 50%, dan 50% sisanya pada 16

jam berikutnya

Debridemen luka dengan NaCl 0,9%

Silver Sulfadiazin

Balut kassa lembab

Inj Ketorolac 30mg/8 jam

Ip Mx : keadaan umum, tanda vital

5

Ip Ex :

Menjelaskan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan tindakan

yang akan dilakukan kepada pasien sebagai penatalaksanaan lebih lanjut.

Perlu dilakukan penggantian balutan secara teratur.

Menjelaskan kepada keluarga bahaya dari luka bakar adalah pasien bisa

mencapai kondisi yang kritis, sehingga perlu dilakukan perawatan dan

monitoring secara intensif

Menjelaskan kepada keluarga bahwa penyembuhan luka akan

berlangsung lama dan bisa meninggalkan jaringan parut ketika sudah

sembuh

Menjelaskan kepada keluarga perlu dilakukan proper positioning agar

tidak terjadi kontraktur

6