LAPORAN KASUS

MYOMA UTERI

Penguji : dr.Tridiyanto, Sp.OG

Disusun oleh :

Hesti KartikasariQosi Amalia

Rina Purnamasari

Taufan Iqbal W.L

Anresa Gigih A.

Fadhli Rizal MakarimFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2014FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2014A. IDENTITAS

1. Nama penderita: Ny. IK2. Umur: 29 tahun3. Jenis kelamin: Perempuan

4. No CM: 3549425. Agama: Islam

6. Pendidikan: Tamat SMP7. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga8. Status: Menikah

9. Tanggal Masuk: 30 November 201410. Masuk Jam: 07.00 WIB

11. Ruang: VK12. Kelas: III PBI13. Alamat:Pulorijo RT 3/ RW 4 PurwodadiB. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 November 2014 pukul 08.00 WIB.

1. Keluhan Utama :

Kenceng kenceng sering sejak tadi pagiRiwayat Kehamilan Sekarang :Pasien datang ke kamar bersalin RSUD DR. R. Soedjati Purwodadi dengan keluhan kenceng kenceng sejak tadi pagi pukul 06.00, kenceng kenceng dirasakan sesekali dalam beberapa menit sekali, kira kira dalam 10 menit kenceng kenceng sebanyak 3 kali. Kenceng kenceng dirasakan kurang lebih selama 10 15 detik. Pasien juga menyatakan keluar cairan bewarna bening dari jalan lahirnya sejak tadi pagi pukul 06.30, cairan yang keluar tidak banyak, tidak ada darah. Ini merupakan kehamilan kedua pasien, saat proses kehamilan pasien merasakan muntah muntah pada masa awal kehamilan namun tidak sampai mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengaku tidak pernah mengeluh pusing pusing, pandangan kabur atau gangguan berkemih saat masa kehamilan.2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan NifasHPHT

: 12 Maret 2014HPL

: 19 Desember 2014Umur Kehamilan: 37minggu 2 hari Pasien tidak menstruasi sejak bulan Februari 2014, 2 minggu setelah terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan dan hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh bidan dinyatakan hamil.Pasien rutin kontrol ke bidan pada kehamilan ini.Pada kehamilan poertama mengalami persalinan normal dengan penolong bidan, dengan berat bayi lahir sebesar 4000 gram.

Anak mendapatkan ASI selama 6 bulan dan tidak ada gangguan pengeluaran ASI selama menyusui3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

Riwayat Penyakit Paru: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

4. Riwayat Haid

Menarche: 12 tahun

Siklus haid: 28 hari

Lama haid: 7 hari

Dismenore: (-)5. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Menikah pada saat usia 20 tahun. Usia pernikahan 9 tahun.6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai petani. Untuk biaya kesehatan pasien ditanggung oleh BPJS.7. Riwayat KB

Pasien menggunakan KB suntik yang rutin digunakan selama 6 tahun8. Riwayat Gizi

Pasien nafsu makannya baik, mual (-) muntah ( - ). Pasien makan 3x sehari.

9. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi

: diakui, namun tidak pernah minum obat hipertensi sebelum kehamilan. Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

Riwayat Penyakit Paru: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum: BaikKesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

:

Tensi: 167/115 mmHg

Nadi: 102 x/menit

TB: 158 cmRR: 20 x/menit

BB: 63 Kg

Suhu: 36,1 0Cb. Status Internus

Kepala: Mesocephale

Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung: Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga: Discharge (-)

Mulut: Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan: Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

Leher: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Kulit: Turgor baik, ptekiae (-)

Mamae: Simetris, tegang (-/-), benjolan abnormal (-/-) Paru:

Inspeksi: Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Palpasi: Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung:

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Redup

Batas atas jantung: ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-) Extremitas:

SuperiorInferiorOedem-/--/-Varises-/--/-

Reflek fisiologis+/++/+

Reflek patologis-/--/-

c.Status Obstetri

Abdomen

Inspeksi: Perut cembung, striae gravidarum (+)

Palpasi: nyeri tekan (-) TFU: 34 CM HIS: 2 X / 10 menit, Lama: 25 detik DJJ: 148 x / menit Genitalia

Externa: darah segar (-), prongkolan(-) jaringan, lendir (+) Interna: VT: Pembukaan 4 cm

Portio: Lunak, tipis

KK: +

Bagian Bawah : Kepala

Hodge: 2+D. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan Laboratorium Darah : (tgl 13 November 2014)

Hb

: 12,6 g/dL

Lekosit

: 10.000 / mm3Eritrosit

: 4.120.000 /uL

Trombosit

: 206.000 /UlProtein Urin: +1Lain-lain : Golongan darah ( O, Rhesus (+)

b. Pemeriksaan Kimia darah

GDS : 132 mgdlc. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)E. RESUME

Pasien G2P1A0 usia pasien 29 tahun, datang rujukan dari bidan desa, dengan keluhan sejak pagi tadi mengalami kenceng kenceng yang sering disertai keluar cairan bening dari jalan lahirnya. Usia kehamilan pasien 37 minggu lenih 2 hari, pasien memiliki riwayat darah tinggi namun tidak pernah meminum obat sebelum masa kehamilan ini. RESUME PERSALINAN

WaktuSubjektif ObjektifTindakan

08.00

Pasien merasa kencang kencang makin seringTD : 170/100

N : 100 x / menit

S : 36,5

RR : 20x / menit

HIS : 3x/ menit

DJJ : 136x/ menit

VT : Pembukaan 6 cm / KK + /H 2+Awasi kemajuan persalinan

10.00

10.10

10.15Pasien merasa ingin BAB

KU baik, VT Pembukaan lengkapPimpin persalinan

Lakukan episiotomi

Bayi lahir spontan

Jenis Kelamin : laki laki

BBL : 4100 gr

PB : 50 cm

AS : 7-9-10

Memastikan Janin tunggal

Mentyuntikan Oksitosin 10 IU

Plasenta lahir spontan, kesan lengkap

PPV: + 300 cc

Memberi gastrul 3 tablet per rektal

10.40Pengawasan KU dan TTV tiap 3 jam selama 24 jam.

F. DIAGNOSA

Pasien GiiP0A0 29 tahun hamil 37 minggu dengan PEB, Janin tunggal hidup intrauterine.1. Terapi medicamentosa

MgSO4 4 gr BoKa BoKi Lasix amp Oksigen 4 lpm2. Terapi non medikamentosa Tirah baringG. SIKAP

1. Pengawasan 4 jam : KU, vital sign, PPV, pembukaan serviks2. Pemberian terapi.H. PROGNOSA

Kehamilan: ad bonamI. EDUKASI1. Tirah baring dan mempersiapkan akan melakukan persalinan.2. Menjelaskan resiko persalinan spontan dengan PEB dan mempersiapkan persalinan.3. Menjelaskan untuk menggunakan kB setelah persalinan.4. Menjelaskan keadaan tensi pasien dan resiko memiliki tensi yang tinggi.EMBED Word.Picture.8

_1318845406.doc