BAB III

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. WDENGAN POST PARTUM SPONTAN P3A0IRMA YANTI ADE WARJA 220112140539

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX KEPERAWATAN MATERNITASUNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

2015A. DEFINISINifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa di mana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekitar 6 minggu.

B. FISIOLOGI NIFAS1. Involusio Korpus Uteri

Segera setelah pengeluaran plasenta, fundus korpus uteri yang berkontraksi terletak kira-kira di pertengahan antara umbilicus dan simfisis, atau sedikit lebih tinggi. Korpus uteri sekarang sebagian besar terdiri dari miometrium yang dibungkus oleh serosa dan dilapisi oleh desidua. Dinding anterior dan posterior, berada pada posisi erat (menempel), masing-masing tebalnya 4-5 cm. karena pembuluh darah tertekan karena kontraksi miometrium, uterus nifas pada potongan tampak iskemik. Selama 2 hari berikutnya, uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam 2 minggu organ ini telah turun ke rongga panggul sejati dan tidak dapat lagi teraba di atas simfisis. Normalnya organ ini mencapai ukuran tak hamil seperti semula ddalam waktu sekitar 4 minggu. Proses tersebut bejalan sangat cepat. Uterus yang baru saja melahirkan mempunyai berat sekitar 1 kg. karena involusio, 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gr, pada akhir minggu kedua turun menjadi 300 gr, dan segera sesudahnya menjadi 100 gr atau kurang. Jumlah total sel otot tidak berkurang banyak , namun, sel-selnya sendiri jelas sekali berkurang ukurannya. Involusio rangka jaringan penyambung terjadi sama cepatnya.

Karena pelepasan plasenta dan membrane-membran terutama mengikutsertakan lapisan spongiosa desidua, bagian basal desidua tetap ada di uterus. Desidua yang tersisa mempunyai variasi ketebalan yang menyolok, gambaran bergerigi yang tidak teratur dan terinfiltasi oleh darah khususnya di tempat plasenta.2. Regenerasi Endometrium

Dalam 2 atau 3 hari kelahiran, desidua yang tertinggal di uterus berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lochia. Lapisan basal yang bersebelahan dengan miometrium, yang berisi udi keljar-kelenjar endometrium, tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Endometrium berkembang dari proliferasi sisa-sisa kelenjar endometrium dan stoma jaringtan penyambung antar kelenjar tersebut.

Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali di tempat plasenta. Di tempat lain, permukaan bebas tertutup oleh epitel dalam satu minggu atau 10 hari dan seluruh endometrium pulih dalam minggu ketiga.

3. Involusi Tempat Plasenta

Ekstrusi lengkap tempat plasenta perlu waktu sampai 6 minggu. Proses ini mempunyai kepentingan klinik yang besar, karena kalau proses ini terganggu, mungkin terjadi pendarahan nifas yang lama. Segera setelah kelahiran, tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengecil. Pada akhir minggu kedua, diameternya 3-4 cm. Segera setelah berakhirnya persalinan, tempat plasenta normalnya terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombosis yang selanjutnya mengalami organisasi thrombus secara khusus.

Kalau involusio tempat plasenta yang meliputi peristiwa ini, setiap kehamilan akan meninggalkan jaringan parut fibrosa di endometrium dan miometruim di bawahnya, yang akhirnya membatasi jumlah kehamilan yang akan datang. Namun luka bekas placenta tidak meninggalkan jaringan parut, hal ini disebabkan karena luka ini sembuh dengan cara dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium di bawah permukaan luka.

4. Perubahan Pada Pembuluh Darah Uterus

Di dalam uterus nifas, sebagian besar pembuluh darah mengalami obliterasi dengan perubahan hialin, dan pembuluh yang lebih kecil tumbuh di tempat mereka. Resorbsi residu yang mengalami hilinisasi diselesaikan dengan proses yang serupa dengan yang ditemukan di ovarium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Tetapi sisa-sisa kecil tetap ada selama bertahun-tahun.

5. Perubahan di Serviks Dan Segmen Bawah Uterus

Segera setelah selesai kala ketiga persalinan, serviks dan segmen bawah uteri menjadi struktur yang tipis, kolap dan kendur. Tapi luar serviks, yang tadinya menjadi os eksterna biasanya mengalami laserasi, khusus nya sebelah lateral. Mulut serviks mengecil perlahan-lahan. Selama beberapa hari, segera setelah persalinan, mulutnya dengan mudah dimasuki dua jari, tetapi pada akhir minggu pertama, telah menjadi sedemikian sempit sehingga sulit untuk memasukan satu jari. Sewaktu mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya terbentuk kembali. Tetapi setelah selesai involusi os eksterna agak lebih lebar dan secara tipikal depresi bilateral di tempat laserasi masih tetap sebagai perubahan permanent yang menandai serviks parus.

Setelah kelahiran, miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi dan beretraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri. Dalam perjalanan beberapa minggu, segmen bawah diubah dari struktur yang jelas-jelas cukup besar untuk memuat kebanyakan kepala janin cukup bulan menjadi isthimus uteri yang hamper tidak dapat dilihat yang terletak diantara korpus uteri di atas dan os interna serviks di bawah.

6. Vagina Dan Pintu Keluar Vagina

Vagina dan pintu keluar vagina pada bagian pertama masa nifas membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara perlahan mengacil tetapi jarang sekali kembali ke ukuran nullipara. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga. Hymen muncul sebagai beberapa potong jaringan kecil, yang selama proses sikatrisasi diubah menjadi carunculae mirtiformis yang khas pada wanita yang pernah melahirkan.7. Perubahan di Perineum Dan Dinding Abdomen

Ketika miometrium berkontraksi dan beretraksi setelah kelahiran, dan beberapa hari sesudahnya, peritoneum yang membungkus sebagian besar uterus dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutan-kerutan. Ligamentum ratum dam rotundum jauh lebih kendor daripada kondisi tidak hamil, dan mereka memerlukan waktu yang cukup lama untuk kembali dari peregangan dan pengendoran yang telah dialaminya selama kehamilan tersebut.

Sebagai akibat putusnya serat-serat elastic kulit dan distensi yang berlangsung lama akibat besarnya uterus hamil, dinding abdomen masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Pemulihan dibantu dengan latihan. Kecuali striae keperak-perakan, dinding abdomen biasanya kembali ke keadaan sebelum hamil, tetapi kalau otot-ototnya atonik, mungkin abdomen akan tetap kendor. Mungkin ada pembelahan muskulus rektus yang jelas, atau diastasis. Pada keadaan ini, dinding abdomen disekitar garis tengah hanya dibentuk oleh peritoneum, fasia tipis, lemak subkutan dan kulit.

8. Perubahan Pada Saluran Kencing

Pemeriksaan sitoskopik segera setelah kelahiran tidak hanya memperlihatkan edema dan hyperemia dinding kandung kencing melainkan sering ekstravasasi darah ke mukosa. Di samping itu, kandung kencing masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan relative tidak sensitive tehadap tekanan cairan intravesika. Karena itu, pengembangan yang berlebihan khususnya karena analgesia dan gangguan fungsi neural sementara pada kandung kencing tidak diragukan lagi merupakan factor-faktor penunjang. Urin residual dan bakteriuria pada kandung yang mengalami cedera, ditambah dengan dilatasi pelvis renalis dan ureter, membentuk kondisi yang optimal untuk terjadinya infeksi saluran kencing. Ureter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi kembali ke keadaan sebelum hamil mulai dari dua sampai delapan minggu setelah kelahiran.

Peregangan dan dilatasi selama kehamilan tidak menyebabkan perubahan permanent di pelvis renalis dan ureter kecuali kalau ditumpangi oleh infeksi.

9. Perubahan Kelenjar Mammae Laktasi

Pada hari kedua postpartum sejumlah kolostrum, cairan yang disekresi payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran bayi, dapat diperas dari putting susu.

Kolostrum

Dibanding dengan susu matur yang akhirnya disekresi oleh payudara, kolostrum mengandung lebih banyak protein, yang sebagian besar adalah globulin, dan lebih banmyak mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Meskipun demikian kolostrum mengandung globul lemak agak besar di dalam yang disebut korpustel kolostrum, yang oleh beberapa ahli dianggap merupakan sel-sel epitel yang telah mengalami degenerasi lemak dan oleh ahli lain dianggap sebagai fagosit mononuclear yang mengandung cukup banyak lemak. Sekresi kolostrum bertahan selama sekitar lima hari, dengan perubahan bertahap menjadi susu matur. Antibody mudah ditemukan dalam kolostrum. Kandungan immunoglobulin A mungkin memberikan perlindungan pada neonatus melawan infeksi enteric. Factor-faktor kekebalan hospes lainnya, juga immunoglobulin immunoglobulin, terdapat di dalam kolostrum manusia dan air susu. Factor ini meliputi komponen komplemen, makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperoksidase, dan lisozim.

Air susu

Komponen utama air susu adalah protein, laktosa, air dan lemak. Air susu isotonic dengan plasma, dengan laktosa bertanggung jawab terhadap separuh tekanan osmotic. Protein utama di dalam air susu ibu disintesis di dalam reticulum endoplasmic kasar sel sekretorik alveoli. Asam amino esensial berasal dari darah, dan asam- asam amino non-esensial sebagian berasal dari darah atau disintesis di dalam kelenjar mamae. Kebanyakan protein air susu adalah protein-protein unik yang tidak ditemukan dimanapun. Juga prolaktin secara aktif disekresi ke dalam air susu.

Perubahan besar yang terjadi 30-40 jam postpartum antara lain peninggian mendadak konsentrasi laktosa. Sintesis laktosa dari glukosa didalam sel-sel sekretorik alveoli dikatalisis oleh lactose sintetase. Beberapa laktosa meluap masuk ke sirkulai ibu dan mungkin disekresi oleh ginjal dan ditemukan di dalam urin kecuali kalau digunakan glukosa oksidase spesifik dalam pengujian glikosuria.

Asam-asam lemak disintetis di dalam alveoli dari glukosa. Butir-butir lemak disekresi dengan proses semacam apokrin.

Semua vitamin kecuali vitamin K ada di dalam susu manusia tetapi dalam jumlah yang berbeda. Kadar masing-masing meninggi dengan pemberian makanan tambahan pada ibu. Karena ibu tidak menyediakan kebutuhan bayi akan vitamin K, pemberian vitamin K pada bayi segera setelah lahir ada manfaatnya untuk mencegah penyakit perdarahan pada neonatus.

Air susu manusia mengandung konsentrasi rendah besi. Tetapi, besi di dalam air susu manusia absorpsinya lebih baik dari pada besi di dalam susu sapi. Simpanan besi ibu tampaknya tidak mempengaruhi jumlah besi di dalam air susu. Kelenjar mamae, seperti kelenjar tiroid, menghimpun iodium, yang muncul di dalam air susu.

C. ASPEK - ASPEK KLINIS

1. Suhu

Bengkak payudara, yang umumnya terjadi pada hari ketiga atau keempat masa nifas, dahulu pernah dipikirkan menyebabkan naiknya suhu badan. Yang disebut demam susu ini dianggap sebagai fisiologis. Meskipun tidak ditemukan hal yang jelas bengkak semacam itu sekarang, kadang kala mungkin bendungan vaskuler dan limfatik dapat menimbulkan demem, tetapi sebagian besar tidak berlangsung lebih dari 24 jam. Peningkatan suhu pada masa nifas mengesankan suatu infeksi, paling mungkin di saluran genitourinaria.2. Rasa Nyeri Setelah Melahirkan

Pada primipara uterus nifas cenderung tetap berkontraksi tonik kecuali kalau ada bekuan darah. Sisa plasenta, atau benda asing lain yang tersisa di dalam rongga rahim, yang menyebabkan kontraksi hipertonik dalam usaha untuk mendorong keluar benda asing tersebut. Pada multipara khususnya, uterus sering berkontraksi kuat berselang-seling, kontraksi menimbulkan perasaan nyeri yang dikenal sebagai nyeri setelah melahirkan dan yang kadang kala cukup berat hingga memerlukan analgetika. Pada beberapa ibu, rasa nyeri itu berlangsung berhari-hari. Nyeri setelah melahirkan khususnya mudah ditemukan kalau bayi menyusu, yang diperkirakan karena pelepasan oksitosin. Biasanya, nyeri itu berkurang intensitasnya pada hari ketiga setelah kelahiran.

3. Lokhea

Dimulai awal pada masa nifas, ada pengelupasan jaringan desidua terus-menerus yang menimbulkan secret vagina dalam jumlah yang berbeda-beda, yang disebut sebagai lokhea. Secara mikroskopik lokhea terdiri dari eritrosit, kelupasan desidua, sel-sel epitel, dan bakteri. Mikroorganisme ditemukan di dalam lokhea yang tertampung di dalam vagina dan terjadi pada kebanyakan kasus sekalipun secret tersebut diambilo dari rongga rahim.

Selama beberapa hari pertama setelah kelahiran, kandungan darah di dalam lokhea cukup untuk mewarnai menjadi merah, atau lokhea rubra. Setelah 3 atau 4 hari, lokhea menjadi semakin pucat, atau lokhea serosa. Setelah hari kesepuluh karena banyaknya campuran dengan leukosit dan kandungan cairnnya berkurang lokhea menjadi warna putih atau putih kekuningan atau lokhea alba. Lokhea yang berbau busuk mengesankan infeksi, tetapi tidak terbukti.

Pada beberapa pusat kesehatan merupakan hal yang rutin untuk meresepkan agen oksitosik untuk mencetuskan kontraksi uterus dan mungkin mengurangi komplikasi perdarahan dan mempercepat involusi.

Warna kemerahan pada lokhea dapat bertahan untuk waktu yang lebih lama. Tapi, kalau ini berlangsung lebih dari 2 minggu, keadaan ini menunjukan retensi bagian kecil plasenta atau involusi tempat plasenta tidak sempurna, atau keduanya.

4. Urine

Diuresis secara teratur terjadi antara hari 2 dan 5, sekalipun cairan intravena tidak diinfuskan dengan cepat selama persalinan dan kelahiran. Kehamilan normal dikaitkan dengan peningkatan yang lumayan besar air ekstraseluler. Diuresis nifas memperlihatkan kebalikan dari proses ini kalau stimuli untuk menahan cairan dari hiperestrogenisme akibat kehamilan dan naiknya tekanan vena diseparuh badan bagian bawah dihilangkan dan kalau hipervolemia residual dihilangkan. Pada preeklamsia retensi cairan antepertum dan diuresis postpartum dapat meningkat besar sekali.

Kadang sejumlah besar gula mungkin ditemukan di dalam urin selama minggu-minggu pertama masa nifas. Gula yang paling mungkin adalah laktosa, yang sayangnya tidak terdeteksi dengan system uji menggunakan oksidase glukosa.

Setelah suatu persalinan yang lama aseton dapat ditemukan di dalam urin akibat kelaparan.5. Darah

Leukosit yang agak jelas, terdapat selama dan setelah persalinan, hitung leukosit kadang kala mencapai tingkat setinggi 30 ribu/ml. Peninggian terutama terbentuk oleh granulosit. Ada limfopenia relative dan eosinopenia absolute.

Normalnya, selama beberapa hari pertama setelah kelahiran hemoglobin, hematokrit, dan hitung eritrosit berfluktuasi sedang. Akan tetapi umumnya kalau mereka turun jauh di bawah tingkat yang ada tepat sebelum atau selama persalinan awal, wanita tersebut telah kehilangan darah yang cukup banyak. Pada satu minggu setelah kelahiran, volume darah telah kembali mendekati tingkat tidak hamil yang biasa. Curah jantung tetap tinggi selama sekurang-kurangnya 48 jam postpartum. Hal ini paling mungkin adalah akibat meningkatnya volume sekuncup agaknya dari bertambahnya arus balik vena, karena denyut jantung turun pada waktu ini. Setelah 2 minggu perubahan ini telah kembali ke normal untuk keadaan tidak hamil.

Perubahan yang disebabkan oleh kehamilan pada factor pembekuan darah berlangsung selama periode waktu yang berbeda setelah kelahiran. Naiknya fibrinogen plasma dipertahankan sekurang-kurangnya sampai minggu pertama masa nifas. Akibatnya, laju endap darah yang meninggi yang biasanya ditemukan selama sebagian besar masa hamil normalnya tetap tinggi pada masa nifas awal.

6. Turunnya Berat Badan

Disamping kehilangan rata-rata sekitar 12 lb sebagai akibat pengosongan isi uterus dan kehilangan darah normal, umunya ada penurunan berat badan lanjut selam masa nifas sekitar 5 lb. Penurunan berat badan ini disebabkan oleh kehilangan cairan terutama melalui urinasi.PENGKAJIANNama Mahasiswa: IRMA YANTI NPM

: 220112140539Tanggal Pengkajian: 9 april 0151. Identitas KlienNama:Ny. NUmur:37 tahun

Agama:Islam

Satatus Marital:Menikah

Suku Bangsa: jawa/IndonesiaPendidikan:SarjanaPekerjaan:guru TKAlamat:subangNo. Reg: Diagnosa Medis:P4A1 Post operasi SC Hari kedua

2. Identitas Penanggung JawabNama: Tn. DUmur: 41 tahun

Pendidikan: SPekerjaan: guruAlamat:subangHubungan dengan Klien :Suami

3. Status Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomenb. Riwayat Kesehatan SekarangPada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi yang bertambah saat ditekan dan berkurang saat ditidurkan, nyeri dirasakan pada skala 5 dengan range 1-10.c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Menurut klien, klien pernah dirawat saat umur kehamilan klien 3 bulan, karena pendarahan dan juga klien pernah di rawat karena penyakit asma, klien belum pernah menderita gangguan reproduksi seperti abortus, myoma uteri, kista ovarium.d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat anak kembar, tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti Hepatitis, tetapi dalam keluarga klien ada yang mempunyai penyakit asma yaitu ayah dan anak pertama klien.e. Riwayat Ginekologi dan Obstetri1. Riwayat Menstruasi

Menarche: 12 tahunSiklus: 28 hari

Lamanya: 7 hari

Dismonorche: Tidak ada

Banyaknya: 2 kali ganti pembalut/hari

Keputihan: Tidak ada

2. Riwayat perkawinan

Umur klien waktu menikah 24 tahun, suami 26 tahun, merupakan pernikahan pertama bagi kedua belah pihak dan usia perkawinannya sudah 7 tahun.3. Riwayat KB

Klien sebelum menggunakan alat kontrasepsi suntik dan tidak pernah mencoba alat kontrasepsi yang lain dan tidak ada keluhan.Riwayat Obstetri

1. Riwayat Kehamilan SekarangMenurut klien saat ini adalah kehamilan yang kedua, klien melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan secara teratur setiap bulan. Saat umur kandungan 3 bulan, klien mengalami pendarahan dan dirawat. Imunisasi tetanus toksoid diberikan dua kali pada usia kehamilan lima bulan dan enam bulan, klien mulai merasakan pergerakan bayi pada usia kehamilan 4 bulan. Pada trimester pertama klien mengeluh mual, muntah ringan, pada trimester kedua mengeluh nyeri pinggang dan sering buang air kecil. BB sebelum hamil 48 kg, setelah hamil 63 kg. hari pertama haid terakhir 06-06-2013, ramalan persalinan 13-03-2014.2. Riwayat Persalinan SekarangKlien datang ke RS. pada tgl 04 Maret 2014 dengan keluhan keluar cairan dan mules-mules, jam 04.30 his kuat sering dan teratur disertai ibu ingin mengedan, jam 04.40 his semakin kuat PP O lengkap, ibu dipimpin mengedan secara teratur setiap his jam 04.55, bayi lahir spontan dengan letak, ibu kepala langsung menangis, jenis lakilaki, BB : 3400 gr, PB 50cm, LKLD 33/34 cm, apgar 7/9 bayi dirawat semestinya. Pemeriksaan Fisik1) Keadaan umum: BaikKesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital

TD: 140/90 mmHgN : 74x/menit R: 28x/menit

S : 360 C

2) Sistem Pernapasan

Lubang hidung simetris dan bersih, mukosa hidung merah muda, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris test penciuman dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi, trachea posisi di tengah bunyi nafas trachea tabular. Bentuk dada simetrus, terdapat penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, tidak ada nyeri tekan pada dada, ekspansi paru sama kanan dan kiri, frekuensi respirasi 28x/menit, bunyi nafas vesikuler, vokal premitus kanan dan kiri sama perkusi bunyi resonan.3) Sistem CardiovaskulerTidak ada peningkatan vena jugularis, tidak terlihat adanya benjolan, tidak terdapat sionasis, bunyi jantung reguler tanpa bunyi tambahan dengan heart rate 74 x/menit, CRT kembali dalam satu detik, puls apikal tidak bergeser.4) Sistem PencernaanBentuk bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, gigi tampak putih, tidak ada caries, jumlah gigi 32 buah, uvula teletak di tengah, tidak ada nyeri menelan. Bising usus (+) 8x/menit, hepar dan lien tidak teraba membesar dan terdapat nyeri tekan saat palpasi, anus tidak terdapat haemoroid dan lesi.5) Sistem ReproduksiOedema dan varises pada daerah vulva tidak ada, terdapat trachea jenis rubra berwarna merah bercak darah pada pembalut sedikit bau amis, kosistensi cair, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras, diastasis rekti terdapat rongga sedalam 3 jari, bentuk payudara simetris, putting susu menonjol keluar, jika dipijat kolostrum keluar sedikit berwarna kuning.

6) Sistem PerkemihanTidak terdapat nyeri tekan pada ginjal tidak ada pembesaran, pada ginjal ginjal tidak ada nyeri tekan pada supra pubik dan vesika teraba kosong.7) Sistem EndokrinTidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak peningkatan vena jugularis kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

8) Sistem IntegumenRambut berwarna hitam, bersih dengan distribusi jarang, tekstur halus dan tidak rontok, tidak terdapat ketombe, kulit kepala bersih, tidak teraba lesi atau benjolan, kulit berwarna sawo matang, lembab, tekstur halus, terdapat hiper pigmentasi pada daerah areola mamae, turgor kulit cepat kembali, tidak ada lesi, kuku dan tangan tidak sianosis, CRT kembali dalam satu detik.9) Sistem MuskuloskeletalEkstremitas atas :

Mobilisasi mampu flexi, ekstensi, abduksi, adduksi, spinasi dan pronasi, reflek bisep dan trisep +/+, klien mampu menahan tahanan kekuatan otot 5 5Ekstremitas bawah :

Mobilisasi mampu flexi, ekstensi, adduksi, abduksi, reflek patela dan archiles +/+, babynsky -/-, varices (-) Human sains (-) terdapat odema +, klien mampu menahan tahanan, kekuatan otot

Data Psikososial a. Status emosiKeadaan emosi klien stabil, klien tampak senang dengan kelahiran bayinya dan sering meraba bayinya saat menyusuib. Gaya Komunikasi

Saat diajak berkomunikasi, klien tampak kooperatif, jelas dalam menjawab pertanyaan perawat dan bersikap terbukac. Konsep diri

1. Gambaran DiriKlien mengatakan sekarang dia sudah menjadi seorang ibu yang sudah mempunyai dua orang anak2. Peran

Klien akan menjalankan peran sebagai ibu rumah tangga yang baik serta menjadi istri yang saleh bagi suaminya3. Ideal diriKlien berharap agar cepat pulang dari perawatan agar dapat merawat anaknya sendiri sebagaimana mestinya4. Identitas diri

Klien mengatakan dia sekarang menjadi seorang ibu bagi anaknya dan seorang istri bagi suaminya5. Harga diri

Klien mengatakan tidak berbeda dengan wanita lain dan merasa bangga karena dapat melahirkan anak keduanya dengan spontand. Sistem Nilai dan KepercayaanKlien seorang penganut agam Islam yang selalu melakukan kewajibannya saat sakit, klien dapat melaksanakan kewajibannya, klien hanya berdoa agar agar cepat sembuhB.Analisa DataNODATAPENYEBABMASALAH

1.Ds : Klien mengeluh sesak napasDo : - Frekwensi napas 28 x/menit.i. Klien tampak sesakii. Retraksi dinding dada (+)

Spasme otot lunak(Penurunan saturasi Pa02 dan P meningkat FRC (Hiperlineflasi(Produksi mucus meningkat(Oksigen darah berkurangGangguan pertukaran gas

2.Ds : Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen

Do : - Klien tampak kesakitan bila bergerakiii. Ekspresi wajah klien tampak meringisPost partum hari pertama(Kontraksi uterus kuat

(Merangsang pengeluaran hormon bradikinin, serotinin, histamin dan prostatgrandin

(Medula spinalis(Batang otak

(Thalamus

(Corteks serebri

(Nyeri dipersepsikanGangguan rasa nyaman nyeri : kontraksi uterus

3.Ds : Klien mengatakan asinya belum keluar dengan lancar klien mengatakan tidak tahu cara perawatan payudara

Do : - Ibu post partum hari pertama

iv. Terdapat pembendungan pada kedua mamae

v. Payudara kotorKlien belum menyusui bayinya(Tidak ada stimulus pada hipofise(Pituitari anterior Pituitari posterior ( (Sekresi prolaktin Sekresi

berkurang oksitoksin

berkurang

Produksi asi pada sel aveolar kurang(Reflek let down menurun

(ASI tidak keluarProses laktasi tidak adekuat

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan spasme otot-otot lunak2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat3. Proses laktasi tidak adekuat berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu mengenai perawatan payudaraRENCANA TINDAKAN PERAWATANNODIAGNOSA PERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONALISASI

12345

1.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan spasme otot ditandai dengan :

Ds : Klien mengeluh sesak napas

Do : - Frekwensi napas 28 x/menit.

vi. Klien tampak sesak

vii. Retraksi dinding dada (+)

Gangguan pertukaran gas teratsi dengan kriteria :

Jangka pendek :

Segera setelah dilakukan tindakan perawatan

Sesak nafas berkurang

Frekuensi nafas 26 x/menit

Jangka panjang :

4 x 24 jam sesak nafas klien hilang tidak, terdapat retraksi dinding dada1. Atur posisi semi fowler

2. Kaji tanda-tanda vital

3. Ajarakan klien teknik batuk efektif1. Dengan semi fowler jalan nafas tidak terhambat

2. Dapat mengetahui perkembangan pola nafas klien dan keadaan umum klien

3. Batuk efektif dapat membantu pengeluaran sekret

2.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksin uterus yang kuat ditandai dengan

Ds : Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen

Do : - Klien tampak kesakitan bila bergerak

viii. Ekspresi wajah klien tampak meringis

Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria :

Jangka Pendek :

Segera setelah dilakukan tindakan keperawatan

Nyeri klien berkurang

Skala nyeri 2

Jangka Panjang :

4 x 24 jam nyeri hilang

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Kaji skala nyeri klien, berikan penjelasan tentang penyebab nyeri

3. Lakukan Bonding atoouchman sedini mungkin

1. Dengan mengobservasia tanda-tanda vital dapat mengetahui perubahan yang terjadi sebagai komplikasi masa nifas

2. Dengan mengakaji skala nyeri dapat memudahkan dalam memberikan tindakan keperawatan dan meningkatkan pengetahunan klien tentang nyeri

3. Dengan bonding atoouchman ibu akan senang melihat bayi dan akan lupa pada nyeri

3.Proses laktasi tidak adekuat berhubungan dengan kurangnuya pengetahuan ibu mengenai perawatan payudara ditandai dengan :

Ds : - Klien mengatakan asinya belum keluar dengan lancar

ix. Klien mengatakan tidak tahu cara perawatan payudara

Do : - Ibu post partum hari pertama

x. Terdapat pembendungan pada kedua mamae

xi. Payudara kotor

Proses laktasi adekuat dengan kriteria :

Jangka Pendek :

Segera setelah dilakukan perawatan payudara

Klien dapat melakukan perawatan payudara

Pembendungan berkurang

Klien dapat menyusui bayinya dengan baik

Jangka Panjang :

4 x 24 jam

Pembendungan hilang

ASI keluar dengan lancer1. Lakukan bedrest care dengan partisipasi aktif ibu

2. Anjurkan pada klien untuk tetap menyusui bayinya

3. Anjurkan cara menyusui yang baik

1. Teknik bedrest care dapat mengurangi pembendungan dan partisipasi ibu dapat meningkatkan aspek psikomotorik ibu

2. Hisapan mulut bayi dapat merangsang reflek let down merangsang kelenjar hipofise untuk mengeluarkan hormon prolaktin dan oksitoksin

3. Meningkatkan aspek kognitif ibu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINONO DXIMPLEMENTASIEVALUASI

11 Mengakaji tanda-tanda vital

Mengatur posisi klien semi fowler dengan menambahkan bantal di kepala sampai leher klien

Mengajarkan klien untuk batuk efektif untuk mengeluarkan sekret

TD : 140/90 mmHg

R : 28 x/menit

S : 36OC

N : 74 x/menit

Sesak klien berkurang dan klien merasa nyaman dengan posisinya

Klien mengerti dan mengatakan akan mencobanya

22 Mengakaji tingkat nyeri klien

Memberikan penjelasan mengenai penyebab nyeri. Nyeri timbul karena adanya kontraksi dari uterus

Melakukan bonding atouchman dengan memberikan bayi kepada ibunya

Klien mnegetahui tentang penyebab nyeri dan klien lupa akan nyeri saat menyusui bayinya

33 Menganjurkan ibu agar tetap menyusui anaknya

Melakukan breast care dengan melibatkan peran aktif ibu

Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar

Ibu mengatakan akan tetap menyusui anaknya

Pembendungan air susu tidak ada lagi, asi keluar dengan lancar ibu

Menyusui bayinya dengan cara yang benar

CATATAN PERKEMBANGANNOTANGGALPERKEMBANGAN

106-03-2014

S : Klien mengatakan sesak nafas mulai berkurang

O : - Retraksi dinding dada berkurang

- Frekeunsi nafas 25 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

206-03-2014

S : Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen

O : Klien tampak meringis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

306-03-2014

S : Klien mengatakan asinya sudah keluar

O : Tidak terdapat bendungan pada kelenjar mamae

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

5 5

PAGE 12

_1457260403.unknown