REFLEKSI KASUSDesember 2015

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

DISUSUN OLEH:NAMA: Indah PurnamasariSTAMBUK: N 111 13 017PEMBIMBING: dr. Meity Salatan drg. Tri Setyawati, M. Sc

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKOPALU2015BAB IPENDAHULUANDiare merupakan salah satu penyakit paling sering menyerang anak di seluruh dunia, termasuk Indonesia. Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbilitas anak di negara berkembang. Di Indonesia ini merupakan penyebab kematian tersering terutama pada anak di bawah 5 tahun. Dari data penelitian riset kesehatan dasar (RISKESDAS) pada tahun 2007 menunjukkan bahwa dari 173 kasus anak di bawah umur 1 tahun yang meninggal, 15 % (26 orang) diantaranya meninggal akibat diare. Sedangkan, untuk anak 1-4 tahun dari 103 kasus meninggal, 17,2 % (18 orang) diantaranya meninggal akibat diare. Kematian akibat diare umumnya disebabkan dehidrasi (kehilangan cairan). Lebih kurang 10% episode diare disertai dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit tubuh secara berlebihan. Bayi dan anak kecil lebih mudah mengalami dehidrasi dibanding anak yang lebih besar. Oleh karena itu, penanganan awal sangat penting pada anak dengan diare adalah mencegah dan mengatasi keadaan dehidrasi. Pemberian cairan pengganti (cairan rehidrasi) baik yang diberikan secara oral (diminumkan) maupun parenteral (melalui infus) telah berhasil menurunkan angka kematian akibat dehidrasi pada ribuan anak yang menderita diare.

BAB IILAPORAN KASUS

1. Identitas Penderita Nama : An.M.B Jenis Kelamin: Laki-laki Umur : 1 tahun 1 bulan Agama: Islam Alamat: BTN KORPRI Blok B2 No.73, Kel. Kawatuna Tanggal Pemeriksaan: 14 Desember 2015

2. Anamnesis (Heteroanamnesis) Keluhan Utama: Buang air besar cair Riwayat Penyakit Sekarang: Buang air besar dialami sejak 1 hari sebelum datang ke Puskesmas Kawatuna dengan frekuensi BAB sekitar 5 kali dalam sehari. Konsistensi tinja saat BAB adalah cair dengan sedikit berampas, berlendir, volume sedang, tidak ada darah, bau tinja seperti biasa, dan berwarna kuning kehijauan. Pasien rewel tetapi pasien tidak malas minum namun nafsu makan berkurang. Pasien mengalami muntah setiap kali makan. Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari sebelumnya. Panas naik turun, tetapi tidak diikuti dengan kejang. BAK lancar, warna putih kekuningan. Riwayat Penyakit sebelumnya: sebelumnya pasien sering mengalami keluhan yang sama, namun pasien tidak sampai mengalami muntah sehingga orangtua pasien tidak pernah membawanya ke pelayanan Kesehatan terdekat. Riwayat Pengobatan: Pasien belum diberikan pengobatan sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga: Sebelumnya paman pasien yang tinggal serumah dengannya mengalami BAB cair selama 2 hari. Riwayat Persalinan: Lahir normal di rumah, lahir langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram dan ditolong oleh bidan Anamnesis makanan: Anak mengkonsumsi ASI dan susu formula sejak lahir sampai usia 4 bulan. Selanjutnya diberikan susu formula dan air beras. Sekarang anak sudah makan nasi, sayur dan lauk pauk, namun sejak sakit nafsu makan anak menurun. Riwayat Imunisasi: Vaksin Hepatitis B Usia 1 bulan, 2 bulan, dan 6 bulanVaksin PolioUsia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulanVaksin BCGUsia 3 bulanVaksin DPTUsia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulanVaksin campakUsia 9 bulan Riwayat Sosial dan EkonomiPasien tinggal bersama 5 orang lainnya yaitu ayah, ibu, nenek, paman dan bibinya. Pasien aktif bermain dan berkomunikasi dengan orang-orang disekitarnya. Pasien merupakan keluarga ekonomi menengah. Ayah pasien bekerja sebagai PNS 100% dan ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya sehari-hari keluarga dibantu oleh paman pasien yang bekerja sebagai wiraswasta dan neneknya yang berjualan kue. Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan Pasien makan 3 kali sehari dengan sayur atau lauk yang beraneka ragam namun juga suka diberikan jajanan sekitar. Pasien belum mampu mencuci tangan sendiri. Pasien tinggal di rumah yang terletak di BTN KORPRI. Rumah pasien terdiri dari teras, ruang tamu, ruang keluarga dan ruang tv, 1 dapur sekaligus tempat mencuci dan penyimpanan air, dan 1 WC yang baru selesai direnovasi karena lantainya ambruk, Untuk air minum, air untuk mandi, dan air untuk mencuci pakaian, pasien mendapatkan dari air PDAM. Pasien mengaku ia memasak air untuk keperluan konsumsi rumah tangga menggunakan kompor gas Didalam rumah tidak terdapat hewan peliharaan . Ventilasi udara rumah pasien cukup, lantai rumah keramik, pada kamar dan ruang tamu dan disemen kasar pada dapur dan sebagian wc yang sekaligus tempat mencuci dan menyimpan air. Dinding rumah berupa tembok semen dicat dan ada plafon. Tempat pembuangan kotoran kakus berada di dalam rumah berupa WC duduk dengan bak mandi. Tempat pembuangan sampah berada di belakang rumah dekat kandang ayam

3. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Sakit sedangTingkat kesadaran : Kompos mentisBerat Badan : 9,4 KgPanjang Badan: tidak diukur (karena anak tidak koperatif)Status gizi : Gizi baikTanda Vital Denyut Nadi: 128 kali/menit Respirasi: 24 kali/menit Suhu : 39,2C Tekanan Darah: Tidak dilakukan PemeriksaanKulit : sianosis (-), ikterus (-), turgor kembali cepat (< 2detik)Kepala: Normocephal, rambut tampak hitam, konjungtiva pucat (-), sclera Ikterik (-), mata cowong (+), bibir sianosis (-), bibir keringLeher: Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran Kelenjar tiroid (-)Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-), massa (-) Palpasi : Massa (-), Vokal fremitus kiri kanan sama Perkusi : sonor (+) di seluruh lapang paru, batas paru-hepar SIC VII (d) Auskultasi : bunyi napas brokovesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC IV linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas atas jantung SIC II, batas kanan jantung SIC V linea parasternal dextra, batas kiri janttung SIC V linea axilla anterior Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Perut tampak cembung, distensi (-) Auskultasi: Peristaltik usus kesan meningkat Perkusi : Timpani pada seluruh permukaan abdomen Palpasi : Organomegali (-), nyeri tekan (-)Ekstermitas: Akral hangat (+), edema (-), tonus otot baik, atrofi otot (-)Genital : Tidak ditemukan kelainanTulang belakang: Tidak ditemukan kelainan

Skoring Dehidrasi: Berdasarkan penentuan derajat dehidrasi menurut WHO Keadaan Umum: Rewel Mata: cekung Rasa haus: biasa Turgor: normalDerajat dehidrasi : Dehidrasi ringan-sedang

4. Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukan pemeriksaan

5. ResumePasien anak umur 1 tahun 1 bulan datang dengan keluhan BAB dengan konsistensi cair dengan sedikit berampas sejak 1 hari sebelumnya dengan frekuensi 5 kali dalam 1 hari, berlendir, volume sedang, darah (-), bau tinja biasa, warna kuning kehijauan. Pasien rewel, tidak malas minum, nafsu makan . Muntah (+) setiap kali makan. Febris (+), Kejang (-). KU Baik, status gizi baik, suhu tubuh 39,20C, takikardi, turgor baik, bibir kering, mata cowong, abdomen cembung, hiperperistaltik (+), hipertimpani (+). Derajat dehidrasi (WHO) ringan-sedang.

6. Diagnosis KerjaDiare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

7. Diagnosis Banding Diare akut e.c. Rotavirus Diare akut e.c. ETEC

8. Penatalaksanaan Parasetamol sirup 1/2 cth Zink 20 mg 1x1/2 tab Oralit 100 cc tiap kali buang air besar Kotrimoksazol Novadiar

Non Medikamentosa Edukasi: Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, setelah buang air. Menjaga kebersihan makanan. Mengolah makanan dengan higienis Mengkonsumsi air minum yang matang Tidak memasak di dekat tempat pembuangan sampah ataupun kotoran Pengolahan limbah rumah tangga jauh dari rumah.

BAB IIIPEMBAHASAN

1. Aspek KlinisPada kasus ini pasien anak laki-laki berusia 1 tahun 1 bulan datang dengan keluhan BAB cair sebanyak 5 kali sehari sejak 1 hari sebelumnya. BAB cair berwarna kuning kehijauan, disertai ampas dan lendiir dan tidak disertai darah. Selain itu didapatkan tanda-tanda dehidrasi seperti mata cowong, dan mukosa mulut kering, serta anak rewel. Secara operasional, diare akut adalah buang air besar lembek/cair bahkan dapat berupa air saja yang frekuensinya lebih sering dari biasanya ( biasanya 3 kali atau lebih dalam sehari ) dan berlangsung kurang dari 14 hari.Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan 6 besar, tetapi yang sering ditemukan dilapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan oleh infeksi dan keracunan. Untuk mengenal penyebab diare yang digambarkan dalam bagan berikut :

Penentuan Mikroorganisme penyebab diareTanda& GejalaRotavirusETECEIECSalmonellaShigella DisentriVimbrio Cholera

Mual/muntahDari permulaan---JarangJarang

Demam+

-+++-

SakitTenesmuskadang-kadangtenesmus + kolikKolik + pusingTenesmus, kolikkolik

Gejala lain-Distensi abdomenhipertensiBakteremiatoksonemiaBisa ada kejang-

Sifat Tinja

VolumeSedangBanyakmenurunmenurunmenurunSangat banyak

Frekuensi>10 kaliSeringseringseringSering sekaliTerus menerus

konsistensiCairCairkentalberlendirKental Cair

MucusJarang+++sering-

Darah--+Kadang + Sering +-

Bau---Bau telur busukBau tinjaAmis

WarnaKuning kehijauanWarna tinjaTidak spesifikKuning-Cucian beras

Leukosit--+++-

Mekanisme dasar yang dapat menyebabkan timbulnya diare pada anak adalah :1. Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolik ke dalam rongga usus.

2. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu (misalnya toksin dari virus atau bakteri) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolik ke dalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.3. Gangguan motilitis ususHiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan.

Berdasarkan gejala yang dikeluhkan oleh pasien dalam kasus ini kemungkinan telah terjadi infeksi dari rotavirus pada saluran pencernaan yang dapat masuk melalui fekal-oral, sehingga tubuh pasien tersebut berespon untuk mengeluarkan agen yang bersifat toksik tersebut dengan meningkatkan aktivitas kerja dari usus yang akhirnya menyebabkan pasien mengalami diare

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO Penilaian ABC

Lihat :Keadaan umum

Mata Rasa haus

Baik, sadar

Normal Minum biasa tidak haus gelisah, rewel

Cekunghaus, ingin minum banyaklesu, lunglai atau tidak sadar Sangat cekungmalas minum atau tidak bisa minum

Periksa : turgor kulitKembali cepatkembali lambat kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang bila ada 2 tanda atau lebih tanda lainDehidrasi berat

Bila ada 2 tanda atau lebih tanda lain

Terapi :Rencana terapi ARencana terapi BRencana terapi C

Terdapat kebijakan dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia mengenai penetapan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita, baik dirawat dirumah maupun sedang dirawat dirumah sakit, yaitu:1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit,2. Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut,3. ASI dan makanan tetap diteruskan,4. Antibiotik selektif, dan5. Nasihat kepada orang tua.Rencana Terapi A, untuk Anak Diare tanpa Dehidrasi (Perawatan di Rumah)1. Beri cairaan tambahan Sampai umur 1 tahun : 50 sampai 100 ml setiap kali berak. Umur 1 sampai 5 tahun : 100 sampai 200 ml setiap kali berak.Katakan kepada ibu : Agar meminumkan sedikit-sedikit tapi sering dari mangkuk/cangkir/gelas. Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat. Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.2. Beri tablet Zink selama 10 hari3. Lanjutkan pemberian makan4. Beritahu ibu kapan kembaliRencana Terapi B, untuk Anak Diare dengan Dehidrasi Ringan-Sedang1. Jumlah oralit atau cairan parenteral (jika diperkirakan kebutuhan cairan untuk pasien melalui oral tidak tercukupi karena pasien muntah) yang dibutuhkan 3 jam pertama : 75 ml/kgBB2. Berikan tablet zink selama 10 hari 6 bulan = 20 mg/hari (1 tablet)3. Setelah 3 jam : Ulangi penilaian derajat dehidrasi Pilih rencana terapi yang sesuai 4. Berikan oralit setiap kali berak < 2 tahun = 50-100 ml setiap kali berak > 2 tahun = 100-200 ml setiap kali berak Atau 10 ml/kgBB/BAB Minumkan sedikit-sedikit tapi sering Rencana Terapi C, untuk Anak Diare dengan Dehidrasi Berat1. Beri cairan interavena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut sementara infus dipersiapkan. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat (atau jika tak tersedia, gunakan cairan NaCl) yang dibagi sebagai berikut :UmurPemberian Pertama70 ml/kgBB selama :Pemberian selanjutnya70 ml/kgBB selama :

Bayi(di bawah 12 bulan)1 jam5 jam

Anak(1 sampai 5 tahun)30 menit2 jam

2. Periksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika nadi belum teraba, beri tetesan lebih cepat.3. Beri oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setelah anak mau minum: biasanya sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan beri juga tablet Zinc.4. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan5. Dehidrasi dan pilih Rencana Terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan Pada pasien dalam kasus ini ditemukan derajat dehidrasi ringan-sedang dimana didapatkan keadaan umum rewel dengan mata cowong sehingga penatalaksanaannya diberikan rencana terapi BKomplikasi yang dapat terjadi pada diare akut gangguan elektrolit seperti: hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalemia, dan kejang. Prognosis diare dapat ditentukan oleh derajat dehidrasi, sehingga penatalaksanaannya sesuai dengan ketepatan cara pemberian rehidrasi. Apabila penanganan yang diberikan tepat dan sesegera mungkin, maka dapat mencegah komplikasi dari diare tersebut. Pada kasus ini, pasien memiliki prognosis bonam, karena ibu pasien dengan cepat membawa anaknya ke petugas kesehatan/puskesmas walaupun masih dalam tahap diare dengan dehidrasi ringan-sedang.

2. Aspek ilmu kesehatan masyarakatKondisi sehat secara holistic bukan saja kondisi sehat secara fisik melainkan juga spiritual dan social dalam bermasyarakat. Terdapat empat faktor utama yang mempengaruhi derajat kesehatan yaitu faktor perilaku, faktor lingkungan, faktor pelayanan kesehatan, dan faktor genetic. Keempat faktor tersebut saling berpengaruh satu sama lainnya. Diare menjadi masalah di masyarakat oleh faktor-faktor berikut.1. Perilaku Mencuci tangan tidak menggunakan sabunKebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perseorangan yang penting dalam penularan kuman diare adalah mencuci tangan. Keefektifan mencuci tangan pada saat sebelum makan, sebelum mengolah dan menghidangkan makanan, serta setelah buang air besar dan kecil yang kurang dapat memudahkan penyebaran penyakit. Hal ini dibutuhkan untuk memutus rute transmisi penyakit. Pasien yang belum mampu untuk mencuci tangan dengan sabun secara sendiri disertai orang tua yang jarang mencuci tangan dengan sabun secara efektif bisa menjadi salah satu penyebab. Mengolah makanan dengan tidak higienisPengolahan makanan yang tidak higienis bisa menjadi salah satu penyebab, misalnya makanan yang tercemar debu, sampah, dihinggapi lalat dan air yang kurang masak.Pengelolaan makanan sesuai WHO yakni 1) jaga kebersihan, 2) pisahkan bahan makanan matang dan mentah, 3) masak makanan hingga matang, 4) simpan makanan pada suhu aman, 5) gunakan air bersih dan bahan makanan yang baik.2. Lingkungan Sosioekonomi menengah ke bawahWalaupun dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari, orangtua pasien dengan sosioekonomi menengah ke bawah mungkin saja tidak memikirkan kualitas makanan yang dipilih. Rumah pasien yang belum memenuhi kriteria sehatPengelolaan sampah yang buruk yang berada di belakang rumah dan terbiarkan begitu saja, sarana pembuangan limbah yang tergenang, serta adanya kandang ayam yang dekat dengan dapur. Pelayanan kesehatanPada pelayanan kesehatan yakni di puskesmas kawatuna terdapat pemegang program dan beberapa kader yang membantu menanngani masalah penyakit menular seperti diare. Selain itu kadang dilakukan penyuluhan kesehatan tentang diare namun karena keterbatasan SDM sehingga kadang mengalami hambatan. Selain itu kesadaran diri masyarakat yang memang kurang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasan R. dkk. 2005. Buku Kuliah 1, Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.2. Juffrie, M. Dkk. Buku Ajar Gastroenterologi- Hepatologi, jilid I, Badan Penerbit IDAI, Jakarta3. Departemen Kesehatan RI. 1999. Buku Ajar Diare. Departemen Kesehatan RI : Jakarta.4. Departemen Kesehatan RI. 2010 Manajemen Terpadu Balita Sakit, Departemen Kesehatan RI : Jakarta.5. Guyton, Arthur C. Fisiologi Kedokteran, edisi 11. EGC : Jakarta.6. Departemen Kesehatan RI. 2011. Buku Saku Petugas Kesehatan, Lintas Diare. Departemen Kesehatan RI : Jakarta.7. Notoatmodjo, Soekidjo. 2003. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Rineka Cipta : Jakarta.8. Kementrian Kesehatan RI. 2013. Pedoman Pengendalian Penyakit Diare. Kementrian Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.