PORTOFOLIOKASUS MEDIS

HEMATEMESIS e.c SUSP. GASTROPATI NSAID dengan SYOK HIPOVOLEMIK

Oleh:dr. Andarisukma Damaiswari Rahmalia

Pembimbing :dr. Sri Rahayuningtyastuti

DOKTER INTERNSHIPRSUD BANYUDONOB O Y O L A L I2013PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Borang portofolio

Nama peserta

: dr. Andarisukma Damaiswari RahmaliaNama Wahana

: RSUD Banyudono Boyolali

Topik

: Hematemesis e.c Susp. Gastropati NSAIDTanggal (kasus): 21 Juni 2013Pendamping

: dr. Sri Rahayuningtyastuti

Obyektif presentasi

Keilmuan

Ketrampilan

Penyegaran

Tinjauan

Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Pasien

Neonatus

Bayi

Anak

Dewasa

Lansia

Bumil

Bahan Bahasan

Tinjauan pustaka Riset

Kasus

Audit

Cara membahas

Diskusi

Presentasi

Email

Pos

Kasus Deskripsi: Laki-laki 64 tahun dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari SMRS

Tujuan: Menegakkan diagnosis banding, diagnosis dan menetapkan

manajemen hematemesisDAFTAR MASALAHNoMasalah AktifMasalah InaktifTanggalKeterangan

1.Hematemesis 21 Juni 2013

2.Anemia, Trombositopenia, Leukositosis21 Juni 2013

3.Syok Hipovolemik21 Juni 2013

4.CHF27 November 2012

STATUS PENDERITA

I. Identitas Penderita

Nama:Tn. W. P.Umur:64 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Agama: Islam

Suku: Jawa

Pekerjaan: BuruhStatus nikah: Menikah

Alamat: Sawahan 03/02 Ngemplak BoyolaliNo. RM: 055255Masuk RS: 21 Juni 2013 jam 11.50Bangsal: Dahlia / IIIII. Data utama untuk bahan diskusiA. Keluhan UtamaMuntah darahB. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan muntah darah. Muntah darah dialami 3 jam SMRS. Awalnya muntah hanya berisi makanan dan minuman yang dimakan, namun kemudian muntah disertai dengan darah. Muntah darah sebanyak 2 kali, berwarna kehitaman , @ 2 gelas belimbing. Muntah darah yang dialami membuat pasien merasa lemas dan terganggu dalam melakukan aktivitas. Muntah darah tidak dipengaruhi oleh pemberian makanan, minuman, dan istirahat. BAB cair warna kuning sebanyak 2x semenjak 1 hari SMRS, ampas (+), lendir (-), darah (-), BAB hitam (-). Pasien juga mengeluhkan nggliyer, mata berkunang-kunang, nafsu makan berkurang, mual, dan nyeri pada ulu hati, perut sebah dan sesak. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Banyudono Boyolali. BAK 5 - 6 kali sehari, - 1 gelas belimbing, berwarna kuning jernih, tidak mengeluhkan nyeri, tidak mengeluhkan BAK berpasir, darah ataupun BAK keruh seperti cucian daging.Kurang lebih 10 hari SMRS pasien mengeluhkan keluhan masuk angin, pasien merasakan mual namun tidak muntah, kemudian pasien membeli obat air mancur dari warung dan diminum selama 3 hari masing-masing 3x per hari. Pasien merasa keluhan tidak berkurang, akan tetapi pasien merasakan keluhan semakin berat, perut terasa perih dan sebah, serta disertai sesak.Kurang lebih 1,5 tahun SMRS pasien mengeluhkan sesak napas, sesak napas dirasakan kambuh-kambuhan dan terus-menerus. Sesak napas dirasakan semakin berat ketika pasien beraktivitas ringan dan saat berjalan 100 m. Sesak napas dirasakan terutama saat malam hari sehingga pasien harus tidur menggunakan 2 bantal, dan terkadang pasien terbangun malam hari karena sesak. Sesak napas disertai keluhan kaki bengkak dan dada ampeg. Kaki bengkak dirasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat, namun kadang berkurang saat pasien mengangkat kakinya. Dada ampeg dirasakan pasien kadang-kadang terutama saat pasien merasa lelah. Pasien tidak mengeluhkan dada panas maupun dada seperti ditusuk-tusuk. Kemudian pasien memeriksakan diri ke RSUD Banyudono dan didiagnosa jantung lemah. Pasien diharuskan mondok di RSUD Banyudono. Setelah mondok pasien harus kontrol ke poli penyakit dalam secara rutin. Namun 7 bulan SMRS pasien tidak melanjutkan kontrol ke poli penyakit dalam karena pasien merasa bosan meminum obat. Dan jika gejala sesak kambuh, pasien hanya meminum obat dari warung seperti bodrex, formula 44 atau puyer 16. Pasien sudah terbiasa meminum obat dari warung sejak 10 tahun SMRS.C. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat mondok: (+) di RSUD Banyudono karena keluhan sesak napas & nyeri dadab. Riwayat sakit jantung: (+) sejak 1,5 tahun SMRS

c. Riwayat sakit liver : disangkald. Riwayat Sakit Gula: disangkal

e. Riwayat tensi tinggi: disangkalf. Riwayat sakit maag: disangkalg. Riwayat operasi katarak: (+) 10 tahun SMRS

D. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkalb. Riwayat minum jamu: (+) sejak 10 hari SMRS sering konsumsi jamu pegal linu (air mancur) sebanyak 9xc. Riwayat minum alkohol: disangkal

d. Riwayat minum obat-obatan bebas: (+) sejak 10 tahun yang lalu kadang-kadang konsumsi bodrex, formula 44, puyer 16 E. Riwayat Pengobatan

Sejak kurang lebih 1,5 tahun SMRS, pasien menjalani pengobatan penyakit jantung di Poli Penyakit dalam RSUD Banyudono, pasien diberi obat ISDN 3x5 mg, aspilet 1x80mg, dan furosemid 20mg 1-0-0. Namun semenjak 7 bulan SMRS (27 November 2012) pasien tidak melanjutkan pengobatan karena merasa bosan.F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat penyakit jantung: disangkal

c. Riwayat sakit liver : disangkal

d. Riwayat sakit gula : disangkal

e. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

G. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan 2 kali/hari tidak teratur, dengan nasi, lauk pauk tahu, tempe dan sayur. Pasien jarang mengonsumsi buah-buahan dan susu. Selama sakit, pasien merasakan nafsu makan berkurang.H. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai buruh, semenjak pasien menderita sakit jantung, pasien mengalami keterbatasan dalam bekerja.

I. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang suami yang mempunyai istri dengan 2 orang anak. Pasien tinggal dalam satu rumah bersama istri dan seorang anaknya. Saat ini pasien berobat dengan biaya dari jamkesmas.III. Anamnesa SistemAKulit:kering (-), pucat (+), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-), turgor cukup

BKepala:pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+), kejang (-)

CLeher:Kaku (-), cengeng (-)

DMata:mata berkunang kunang (+/+), pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-), pandangan berputar (-/-)

EHidung:tersumbat (-/-), keluar darah (-/-), keluar lendir atau air berlebihan (-/-), gatal (-/-)

FTelinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan atau darah (-/-), berdenging (-/-)

GMulut:bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-), lidah terasa tidak enak (-)

HTenggorokan :rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-)

ISistem respirasi:sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

JSistem kardiovaskuler:sesak napas saat aktivitas (-), nyeri dada (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-)

KSistem gastrointestinal:perut mbeseseg (-), mual (+), muntah darah warna kehitaman (+), kembung (-), perut membesar (-), nafsu makan berkurang (+), nyeri perut (+) di epigastrium, BAB Cair warna kuning (+) ampas (+), sulit BAB (-), BAB darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir (-)

LSistem muskuloskeletal:lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)

MSistem genitourinaria:BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering BAK (-), BAK warna teh (-), BAK darah (-), BAK nanah (-), BAK tidak lampias/ anyang-anyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-)

NEkstremitas:luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), panas (-)

OSistem neuropsikiatri:kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Juni 2013 di IGD RSUD BanyudonoA.Keadaan Umum:Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukupGCS : E4V5M6

Tanda Vital:Tensi : 70/50 mmHg ( IVFD NaCl guyur 500cc

Tensi : 90/60 mmHg

Heart rate : 91 x/menit, kuat angkat, reguler

Respiration rate : 28 x/menit

Frekuensi Respirasi : Suhu : 36,30C

C.Kulit:Turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-), ikterik (-), bekas garukan (-), pucat (-).

D.Kepala:Bentuk mesocephal, rambut warna putih, uban (+), mudah rontok (-), luka (-), rontok (-), atrofi M.Temporalis (-/-).

E.Mata:Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), eksophtalmos (-/-), strabismus (-/-).

F.Telinga:Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-). Penurunan pendengaran (-/-)

G.Hidung:Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi penghidu baik.

H.Mulut:Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-).

I.Leher:JVP R+4cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-).

J.Thorax:Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), rambut ketiak rontok (-), ginekomastia (-/-)

Jantung :

InspeksiIktus kordis tidak tampak

PalpasiIktus kordis tidak teraba dan tidak kuat angkat

PerkusiBatas jantung kesan melebar ke kaudolateral

AuskultasiBunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

InspeksiNormochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-), retraksi intercostal (-)

PalpasiSimetris. Pergerakan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri

PerkusiSonor / Sonor

AuskultasiSuara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus (-/-)

K.Punggung:kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)

L.Abdomen

InspeksiDinding perut sejajar dinding thorak, distended (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-)

AuskultasiPeristaltik (+) normal

PerkusiTimpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)

PalpasiSupel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar/lien tidak teraba. Nyeri tekan (+)

MGenitourinaria:Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), atropi testis (-/-)

NEkstremitas:Superior Dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-), CRT 3.

Superior Sinistra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka

(-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-), CRT 3.

Inferior Dextra : Pitting oedem (+) minimal, sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-).

Inferior Sinistra : Pitting oedem (+) minimal, sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-).

Akral dinginEdemaPalmar eritemaSianosis

Minimal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

21/06/1322/06/13SatuanNilai Rujukan

Hemoglobin7,68,8gr/dlP 14-18

W 12-16

Eritrosit2,32,8x 106/mm3P 4,5-6

W 3,5-5

Leukosit14.8007800X 103/ mm34-10

Hematokrit2526%P 40-50

W 36-47

Trombosit12177X 103/ mm3150-400

Gol. DarahO

Hitung jenis

Basofil00-1

Eosinofil01-4

Batang03-5

Segmen7235-70

Limfosit2820-40

Monosit02-10

GDS147gr/dl70-150

SGOT17U/LP < 37W < 31

SGPT13U/LP < 42

W < 32

Ureum45Mg/dl10-50

Creatinin0,8Mg/dlP 0,6-1,1

W 0,5-0,9

As. Urat7,2Mg/dlP 3,4-7,0

W 2,4-5,7

HBsAgNegatif

B. Pemeriksaan EKG tanggal 21 Juni 2013

Bacaan

Sinus Ritmis dengan HR 91x/menit

CHF

IHDC. Pemeriksaan Foto Thorax PA tanggal 21 Juni 2013

Berdasarkan foto rontgen thorax PA

Cor kesan membesar (CTR 57%)

Apex cor tenggelamPinggang jantung menghilang

Apex kedua pulmo tenang

Sudut costophrenicus dextra lancip

Sudut costophrenicus sinistra sulit dievaluasi

Kesimpulan: terdapat cardiomegali dan awal oedem pulmo

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Muntah darah 2 kali @ 2 gelas belimbing2. Mual

3. Badan lemas

4. Nggliyer

5. Mata berkunang-kunang

6. Nafsu makan berkurang

7. Nyeri ulu hati

8. Riwayat sakit jantung 1,5 tahun

9. Riwayat mondok karena sakit jantung

10. Riwayat minum jamu 9 kali

11. Riwayat minum obat bebas sejak 10 tahun SMRS12. Riwayat operasi katarak 10 tahun SMRSPemeriksaan Fisik

13. Conjungtiva pucat (+/+)

14. Tensi : 70/50 mmHg dan 90/60 mmHg15. JVP R+4cm16. Batas Jantung kesan melebar

17. Nyeri tekan (+) epigastrium

18. Ekstremitas superior: pucat, CRT 3

19. Oedem ekstermitas inferior (pitting oedem) minimal

Pemeriksaan Penunjang

20. Hb 7,6 g/dl21. Hct 25%22. AE 2,3x106/l23. AL 14.80024. AT 77 103/l25. EKG : CHF26. Foto Thorax PA : cardiomegali dan awal oedem pulmoVII. ASSESMENT (IGD)

Hematemesis e.c Susp. Gastropati NSAID dengan syok hipovolemikVIII. MANJEMEN & INITIAL TERAPI IGD

O2 3-4 liter/menit

Posisi duduk

Infus Nacl 500 cc guyur ( lanjut 20 tpm

Injeksi ranitidin 1 amp/8 jam

Injeksi Vit K 1 amp/8 jam

Injeksi Omeprazole 2 vial / 8 jam Injeksi Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

Kanamisin capsul 250mg 3x2 cap

Pasang NGT ( bilas lambung/ 6jam

EKG

Foto Thorax PA

Laboratorium : Darah Rutin, Ureum, Creatinin, As. Urat, SGOT, SGPT, HbsAg, Gol. Darah Plan : Transfusi WBC 2 Kolf

IX. PROBLEM

1. Hematemesis e.c gastropati NSAID2. Hipotensi

3. Anemia 4. Trombositopenia5. Leukositosis

6. CHF

X. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Hematemesis e.c Gastropati NSAIDAss : EtiologiIp Dx : Biopsi mukosa gaster

Endoskopi

Feses RutinIpTx : - Bed rest tidak total Diet Rendah Protein Rendah Lemak, tidak merangsang Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Injeksi omeprazole 2 vial dalam infus D 5% ( 12 tpm makro selama 72 jam Injeksi As. traneksamat 1 amp/ 8 jam Pasang NGT ( bilas lambung per 6 jamIpMx: tanda vital, balance cairan, awasi tanda-tanda perdarahanIpEx: Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya, memberi edukasi pasien tentang makanan yang boleh dimakan adalah makan yang lunak, tidak pedas, tidak asam, dan tidak kecut, tidak boleh minum obat bebas ataupun jamu pegal linu.Px: ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam: dubia ad bonamProblem 2. Hipotensi (Syok Hipovolemik)Ass: etiologi

perdarahan

IpDx: Pemeriksaan tekanan darah

IpTx : Infus NaCl guyur 500cc

IpMx : Tekanan Darah

IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan penyebabnyaIpPx: ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam: dubia ad bonam

Problem 3. Anemia Ass: etiologi perdarahanIpDx: Gambaran Darah Tepi IpTx : Transfusi 2 kolf PRC hingga Hb minimal 10 g/dl IpMx : Hb, Hct, AE IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakitnyaIpPx: ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam: dubia ad bonamProblem 4. TrombositopeniaAss. : etiologi perdarahanIp.Dx: BT, CT, PT, aPTT, BMPIpTx: -IpMx: ATIpEx: penjelasan pasien tentang penyakitnyaIpPx : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonamProblem 5. LeukositosisAss. : etiologi

infeksi saluran pencernaan

Ip.Dx: Darah Rutin

IpTx: Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 12 Jam

Kanamisin kapsul 250mg 3x2 cap ( jika terdapat Melena / Darah

samar pada fesesIpMx: AT

IpEx: penjelasan pasien tentang penyakitnya

IpPx : ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 6. CHF

Ass. :

Diagnosis anatomi: -

Diagnosis fungsional: Decompensatio cordis NYHA IV, AHA C

Diagnosis etiologi : Faktor usia, tekanan darah, kelainan hematologiDiagnosis Penyerta

: Hematemesis, trombositopenia, leukositosisIp.Dx: EKG, Foto Thorax PA

IpTx: O2 3-4 liter per menit

Posisi duduk

Trombo Aspilet 1x80 mg

IpMx: Tanda-tanda sesak nafas, saturasi O2, tekanan darahIpEx: penjelasan pasien tentang penyakitnya

IpPx : ad vitam

: dubia ad malam

ad sanam

: dubia

ad fungsionam : dubia ad malamPROGRESS REPORT

22 Juni 201323 Juni 2013

SubjektifSesak, lemas, perut perih, mualNggliyer, perut masih sebah

ObjektifT : 110/70 mmHg

N : 78 x/menit

Rr: 18 x/menit

S : 36,3C

- Mata :

konjungtiva pucat (+/+) sklera ikterik (-/-)

- Leher :

JVP R+4, KGB tdk >>

Produk NGT (+) darah

- Cor :

IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan melebar, BJ I-II Reg Bising (-), Gallop (-)

- Pulmo :

PD kanan = kiri, FR kanan =kiri, perkusi sonor/sonor, SDV(+/+) ,RBH (-/-)

- Abdomen :

DP setinggi DD, BU (+) N, PA (-), PS (-), NT (+) epigastrium, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Akral dingin - -

- -

Oedem - -

+ + minimal T : 120/80 mmHg

N : 96 x/menit

Rr: 24 x/menit

S : 36,6C

- Mata :

konjungtiva pucat (+/+) sklera ikterik (-/-)

- Leher :

JVP R+4, KGB tdk >>

Produk NGT (+) darah

- Cor :

IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan melebar, BJ I-II Reg Bising (-), Gallop (-)

- Pulmo :

PD kanan = kiri, FR kanan =kiri, perkusi sonor/sonor, SDV(+/+) ,RBH (-/-)

- Abdomen :

DP setinggi DD, BU (+) N, PA (-), PS (-), NT (+) epigastrium berkurang, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Akral dingin - -

- -

Oedem - -

+ + minimal

DIAGNOSIS Gastropati NSAID

Gastropati NSAID

TERAPI Bed rest tidak total

O2 3-4 liter/menit

Diet lunak tidak merangsang rendah protein rendah lemak Infus NaCl 0,9% 20 tpm + injeksi omeprazole 1/2 amp dalam 100 cc Nacl 16 tpm makro Injeksi Ketorolac 1 amp / 8 jam

Injeksi Metoclorpramid amp/ 8 jam

Allupurinol 1x100mg Ulsicral 3x500 mg Transfusi WBC 2 Kolf ( Cek Darah RutinTerapi lanjut

ALUR KETERKAITAN MASALAH

TINJAUAN PUSTAKAI. ANEMIA

A. Definisi

Anemia (dalam bahasa Yunani: Tanpa darah) adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada dibawah normal. Sel darah merah mengandung hemoglobin, yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari paru-paru dan mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh. Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh (Bakta, 2006).

Parameter yang paling umum dipakai untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, hematokrit, dan hitung eritrosit. Pada umumnya ketiga parameter tersebut saling bersesuaian. Pada keadaan tertentu seperti pada dehidrasi, perdarahan akut dan kehamilan, ketiga parameter tersebut tidak sejalan dengan massa eritrosit. Harga normal hemoglobin sangat bervariasi secara fisiologik tergantung pada umur, jenis kelamin, adanya kehamilan dan ketinggian tempat tinggal. Kriteria anemia menurut WHO laki-laki dewasa < 13 g/dl, wanita dewasa tidak hamil < 12 g/dl, wanita hamil < 11 g/dl (Goljan, 2007).

Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam-macam penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena (Bakta, 2006) :

1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang

2. Kehilangan darah keluar dari tubuh (perdarahan)

3.Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis)

B. Klasifikasi

Salah satu klasifikasi untuk menentukan anemia adalah berdasarkan gambaran morfologik dengan melihat indeks eritrosit atau hapusan darah tepi. Dalam klasifikasi ini anemia dibagi menjadi 3 golongan (Bakta, 2006):

1. Anemia hipokromik mikrositer (MCV < 80 fl dan MCH < 27 pg) :

a. anemia defisiensi besi

b. thalasemia mayor

c. anemia akibat penyakit kronik

d. anemia sideroblastik

2. Anemia normokromik normositer (MCV 80-90 fl dan MCH 27-34 pg):

a. anemia pasca perdarahan

b. anemia aplastika

c. anemia hemolitik didapat

d. anemia akibat penyakit kronik

e. anemia pada gagal ginjal kronik

f. anemia pada sindrom myelodisplastik

g. anemia pada keganasan hematologik

3. Anemia makrositer (MCV > 95 fl) :

a. bentuk megaloblastik

- anemia defisiensi asam folat

- anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa

b. bentuk non megaloblastik

- anemia pada penyakit hati kronik

- anemia pada hipotiroidisme

- anemia pada sindrom myelodisplastikC. Patofisiologi dan Gejala Anemia

Gejala umum anemia timbul karena anoksia organ dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut oksigen. Gejala umum anemia menjadi jelas apabila kadar hemoglobin telah turun dibawah 7 g/dl. Berat ringannya gejala umum anemia tergantung pada :

1. derajat penurunan hemoglobin

2. kecepatan penurunan hemoglobin

3. usia

4. adanya kelainan jantung atau paru sebelumnya

Gejala anemia dapat digolongkan menjadi 3 jenis gejala :

1. Gejala umum anemia

Disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul setelah penurunan hemoglobin sampai < 7 g/dl. Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak napas dan dispepsia. Pada pemeriksaan pasien tampak pucat yang mudah dilihat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di bawah kuku. Sindrom anemia bersifat tidak spesifik karena dapat ditimbulkan oleh penyakit di luar anemia dan tidak sensitif karena timbul setelah penurunan hemoglobin yang berat (Hb < 7 g/dl)

2. Gejala khas masing-masing anemia

Gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia

a. anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis dan kuku sendok (koilonychia)

b. anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi vitamin B12

c. anemia hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali

d. anemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi

3. Gejala penyakit dasar

Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. Misalnya gejala akibat infeksi cacing tambang : sakit perut, pembengkakan parotitis dan warna kuning pada telapak tangan. Pada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominan, seperti misalnya pada anemia akibat penyakit kronik oleh karena arthritis rheumatoid. (Bakta, 2006 ; Goljan, 2007)D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (Goljan, 2007) :

1. pemeriksaan penyaring (screening test)

2. pemeriksaan darah seri anemia

3. pemeriksaan sumsum tulang

4. pemeriksaan khususE. Pendekatan Terapi

Hal yang perlu diperhatikan pada terapi Anemia adalah (Bakta, 2006) :

1. Pengobatan hendaknya diberikan sesuai dengan diagnosa definitif yang telah ditegakkan lebih dulu

2. Pemberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak dianjurkan

3. Pengobatan dapat berupa : terapi pada keadaan darurat misal perdarahan, terapi suportif, terapi yang khas untuk masing-masing anemia, terapi kausal untuk mengobati penyakit dasarnya

4. tranfusi diberikan pada anemia pasca perdarahan akut dan ada tanda tanda gangguan hemodinamik

II. HEMATEMESIS MELENA

a. DefinisiHematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal (Wilson, 2011; Hastings, 2005).

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam> sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas (Wilson, 2011; Hastings, 2005).

b. Etiologi

1. Kelainan di esophagus (Geibel 2011; Hastings, 2005)a. Varises esophagus

Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

b. Karsinoma esophagus

Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan aneis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif.

c. Sindrome Mallory-Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alcohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus-menerus.

d. Esofagitis dan tukak esofagitis

Esofagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih serinh intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.2. Kelainan di lambung

a. Gastritis erosive hemoragika

Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita mium obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum mutah penderita mengeluh nyeri ulu hati (Hastings, 2005).

NSAIDs (Gastropati NSAID)NSAID menyebabkan ulkus lambung dan duodenum oleh penghambat siklooksigenase, yang menyebabkan penurunan sintesis prostaglandin mukosa dan hasilnya pertahanan mukosa terganggu. Penggunaan NSAID sehari-hari menyebabkan peningkatan 40 kali lipat perkiraan dalam pembentukan ulkus lambung dan peningkatan 8 kali lipat dalam pembentukan ulkus duodenum. Penggunaan jangka panjang OAINS dikaitkan dengan kejadian 20% dalam pengembangan ulserasi mukosa. Terapi medis : termasuk menghindari obat ulcerogenic dan memulai histamin-2 (H2)-reseptor antagonis atau inhibitor pompa proton yang memberikan perlindungan mukosa (Geibel, 2011). H. Pylori

H. pylori juga memproduksi gastritis antral dan bersifat mirip dengan ulkus H. pylori. Limfoma MALT dari lambung serta karsinoma lambung yang terkait dengan H pylori (Hastings, 2005). Gastritis alkoholik

Gastritis alkoholik biasanya terjadi pada pecandu alkohol berlebihan (jarang dalam alkoholisme kronis terus menerus). Antral gastritis menyebabkan terbakarnya epigastrium, kram atau nyeri nyeri, mual & muntah (Hastings, 2005).

b. Tukak lambung

Penderita mengalami dyspepsia berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu massif dan melena lebih dominan dan hematemesis (Geibel, 2011).

c. Manifestasi klinisGejala yang ada yaitu (Wilson, 2011):

1. Muntah darah (hematemesis)

2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)

3. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoschezia)

4. Denyut nadi yang cepat, TD rendah

5. Akral teraba dingin dan basah

6. Nyeri perut

7. Nafsu makan menurun

8. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

d. Komplikasi (Wilson, 2011)1. Syok hipovolemik

Disebut juga syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel.

2. Gagal Ginjal Akut

Terjadi sebagai akhibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler.

3. Penurunan kesadaran

Terjasi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran.

4. Ensepalopati

Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oelh hati.

DAFTAR PUSTAKABakta IM. 2006. Pendekatan Terhadap Pasien Anemia. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiyati S (Eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid II. Jakarta. Pusat Penerbitan FK UI. Hal: 622-5

Geibel, J. 2011. Upper Gastrointestinal Bleeding. http://emedicine.medscape.com/article /187857-overview#aw2aab6b2b2aa (diakses 12 Agustus 2013)

Goljan, Edward F. 2007. Rapid Review Pathology 2nd ed. Mosby. pp.396398

Hansah, Rendri Bayu.2012. Panduan Praktis Drip Kontinu Obat-Obat Intravena Pada Kasus Gawat Darurat Medis. Padang : Universitas Baiturrahmah.

Hastings, GE. 2005. Hematemesis and Melena. http://wichita.kumc.edu/hastings/hematemesis.pdf (diakses 12 Agustus 2013)Schafer AL. 2001. Thrombocytosis and Essential Thrombocythemia. In : Beutler E, Coller BS, Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, eds. William Hematology, 6th ed. New York: McGraw Hill: 1541-1549)

Wilson, D. 2011. Hematemesis, melena and hematochezia.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ bookres.fcgi/cm/ch085pdf.pdf (diakses 12 Agustus 2013)

Trombositositopenia

Anemia

Leukositosis

Hematemesis

Gastropati NSAID

Komsumsi obat-obatan NSAID

1219