STATUS INTERNA1.1 Identitas Nama: Tn. Joko A RosidiTempat, tanggal lahir : Semarang 7 Agustus 1956Umur : 58 tahunJenis kelamin: laki-lakiAlamat: kp. Pedurenan RT 005/008 Rawa Terate Cakung Jakarta UtaraTgl masuk dan jam masuk : 17 Agustus 2013 pukul 18.35 WIBNo kamar : isolasi No Rekam medic : 13 93 35Dokter yang merawat : dr. Arif Hakiki SpPD1.2 Anamnesis tgl 21/8/2013Keluhan utama :Muntah darah 2 kali sehari (17/8/2013)

Keluhan tambahan :BAB darah, perut keras

Riwayat penyakit sekarang :Pasien dibawa keluarganya datang ke RSIJ sukapura dengan keluhan muntah darah 2 kali dalam sehari (tgl 17/8/2013). Muntahan berupa darah segar berwarna merah tanpa ada campuran makanan atau lendir. Istri pasien mengaku muntahan darah kira-kira sebanyak gelas. Pasien mengaku muntah tidak menyembur. Pasien mengaku muntah terjadi secara tiba-tiba tanpa didahului batuk dan pasien belum makan sebelumnya. Pasien mengaku tidak demam, batuk pilek disangkal, sedikit lemas dan nyeri kepala. Pasien merasa perutnya keras dan sedikit mual. Pasien mengaku BAK seperti biasan air seni berwarna bening agak kekuningan tanpa rasa sakit, tidak disertai darah atau tidak berwarna seperti teh. Setelah masuk RS, keesokan paginya (18/8/2013) pasien BAB dengan kotoran berupa darah berwarna hitam sebanyak 2 kali. Pasien tidak dapat memperkirakan banyaknya kotoran/darah yang keluar saat BAB. Pasien mengaku masih BAB darah 1 kali pada tgl 19/8/2013. Kejadian seperti ini diakui pasien sudah berulang untuk yang ke-3 kalinya, terakhir pasien dirawat bulan oktober 2011 di RSIJ sukapura karena keluhan yang sama. Sejak 4 tahun yang lalu, ketika pasien mengalami keluhan ini untuk pertama kali, pasien mengaku sering sesak setelah melakukan kegiatan yang menguras tenaganya.

Riwayat penyakit dahulu :4 tahun yang lalu pasien dirawat karena keluhan yang sama di RSIJ sukapura didiagnosis dengan sirosis hepatis dan mendapat transfuse darah Oktober 2011 pasien kembali dirawat dengan keluhan yang sama dan kembali mendapat transfuse darah

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien.Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat DM disangkalRiwayat TB paru dan asma disangkal

Riwayat pengobatan :Pasien mengaku belum minum obat untuk penyakitnya sekarang

Riwayat alergi :Alergi makananan disangkalAlergi obat disangkalAlergi debu dan udara dingin disangkal

Riwayat psikososial :Pasien merokok sejak >20 tahun yang lalu, 1 bungkus/hariKetika muda pasien sering minum minuman beralkohol

1.3 Pemeriksaan fisik Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : composmentis Status gizi : BB sebelum sakit : 67 kg: BB ketika sakit 65 kg: TB : 170 cmKesimpulan : IMT : 65/(1,7)2 = 22,4 = gizi baik / normalTanda vital: TD : 120/80 mmHg: Nadi : 80x/mnt: pernapasan : 16x/mnt tipe : abdominotorakal: suhu : 37,00C axila

1.4 Status generalis Kepala : normochepal, rambut hitam, lurus, distribusi rata, tidak mudah dicabut dan rontok, laserasi -, hematom -, bekas jahitan Mata : reflex cahaya +/+, pupil isokor, sclera ikterik +/+, konjungtiva anemis +/+, strabismus -/-Hidung : deviasi septum -, sekret -/-, darah -/-, masa -/-Telinga : normotia, serumen -/-, darah -/-, pembesaran KGB retro/post auricular -/-Mulut: bibir kering +/+, lidah kotor -, stomatitis -, faring hiperemis -, T1 T1Leher : pembesaran KGB -, kaku kuduk Torax Paru: I : simetris, bagian dada tertinggal -/-, retraksi sela iga -/-: P : nyeri tekan -/-, krepitasi -/-, vocal premitus sama kanan kiri. : P : sonor di kedua lapang paru: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-Jantung: I : ictus kordis tidak terlihat: P : iktus kordis teraba pada ICS 4 linea midklavikularis: batas jantung normal: A : BJ I dan II tunggal, murmur -, Gallop Abdomen: I : cembung, supel, masa -, laserasi -, spidernevi-: A: Bising usus +: P : shifting dullness +: P : nyeri tekan epigastrium +, hepatomegali -, splenomegali Ekstremitas atas: akral : hangat, sianosis -/-: CRT :