LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

HEMATEMESISUntuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar NersDepartemen Medikal

FARIDA AGUSTININGRUM

NIM : 105070201131007PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

A. ANATOMI HATI

Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.

Macam-macam ligamennya:

1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.

2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.

3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.4. Ligamentum Coronaria Anterior kika dan Lig coronaria posterior ki-ka :Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.

5. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.

Secara Mikroskopis

Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan / plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain .Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris.Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.B. FISIOLOGI HATI

Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fung hati yaitu:

1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat

Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).

2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak

Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :

1. Senyawa 4 karbon KETON BODIES

2. Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)

3. Pembentukan cholesterol

4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid

Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol .Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid

3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein

Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000

4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah

Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.

5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin

Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K

6. Fungsi hati sebagai detoksikasi

Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas

Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai imun livers mechanism.8. Fungsi hemodinamik

Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.C. DEFINISI HEMATEMESISPerdarahan saluran cerna bagian atas (didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bagian atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) atau alkohol). Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis merupakan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas yang jarang (Dubey, 2008). Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau Proksimal Ligamentum Treitz. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat pula bermanifestasi dalam bentuk melena. Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools (feses berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian proksimal (ileo-caecal) (Djojoningrat, 2006). Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC ).D. ETIOLOGI1. Kelainan di Esophagus

Varises esophagusPenderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. Karsinoma esophagusKarsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massif. Sindroma Mallory WeissSebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alcohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus-menerus. Esophagitis dan tukak esophagusEsophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.2. Kelainan di Lambung

Gastritis erisova hemoragika

Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Tukak lambung

Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.3. Kelainan Darah

Polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura.E. PATOFISIOLOGIPada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan. Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap. Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7 10 hari setelah episode perdarahan tunggal.Pathway Hematemesis Melena

F. MANIFESTASI KLINISa) Muntah darah (hematemesis)b) Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)c) Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)d) Denyut nadi yang cepat, TD rendahe) Akral teraba dingin dan basahf) Nyeri perutg) Nafsu makan menurunh) Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan i) Terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusingG. KOMPLIKASI1. Syok hipovolemik Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam. 2. Gagal ginjal akut

Gagal ginjal akut Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. 3. Penurunan kesadaran

Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran.4. Ensefalopati

Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

Langkah resusitasi berupa pemasangan jalur intravena dengan cairan fisiologis, bila perlu transfusi PRC, darah lengkap (Whole Blood), packed cell, dan FFP. Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas adalah bilas lambung dengan air es melalui pipa nasogastrik (NGT). Pemasangan pipa NGT dikerjakan melalui lunbang hidung pasien, kemudian dilakukan aspirasi lambung. Bila pada aspirasi terdapat darah, selanjutnya dilakukan bilas lambung dengan air es sampai isi lambung tampak bersih dari darah atau tampak lebih jernih warnanya. Tindakan tersebut disebut gastric spooling. Ada 5 manfaat dari tindakan ini:

1. Tindakan diagnostic dan pemantauan apakah perdarahan masih berlangsung terus atau tidak2. Menghentikan perdarahan (efek vasokontriksi es)

3. Memudahkan pemberian obat-obatan oral ke dalam lambung

4. Membersihkan darah dari lambung untuk mencegah koma hepatic

5. Persiapan endoskopi

Pada perdarahan saluran cerna ini dianggap terdapat gangguan hemostasis berupa defisiensi kompleks protombin sehingga diberikan vitamin K parenteral dan bila diduga terdapat fibrinolisis sekunder dapat diberikan asam traneksamat parenteral.

Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisik maupun psikis ditekan dengan pemberian antacid dan antagonis reseptor H2 (ranitidine, famotidin, atau roksatidin), antacid diharapkan dapat bermanfaat untuk menekan asam lambung yang sudah berada di lambung. Sedangkan reseptor antagonis H2 untuk menekan produksi asam lambung. Selain itu dengan pertimbangan bahwa proses koagulasi atau pembentukan fibrin akan terganggu oleh suasana asam, maka diberikan antisekresi asam lambung, mulai dari antagonis reseptor H2 sampai penghambat pompa proton (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol). Disamping itu terdapat obat-obat yang bersifat meningkatkan defense mukosa (sukralfat) yang dapat dipakai sebagai regimen alternatif.

Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi aliran darah splanknikus, sehingga diharapkan proses perdarahan berkurang atau berhenti. Dapat dipakai vasopressin, somatostasin, atau okreotid. Vasopressin bekerja sebagai vasokonstriktor pembuluh splanknik, sedangkan somatostatin dan okreotid melalui efek menghambat sekresi asam lambung dan pepsin, menurunkan aliran darah di lambung, dan merangsang sekresi mucus lambung.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematik dan terorganisir yang difokuskan pada reaksi atau respon manusia yang unik pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami baik aktual maupun potensial. Tahap-tahap melakukan asuhan keperawatan antara lain pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Pada tahap ini dilakukan pengumpulan data melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik pada sasaran yang dituju. Selain itu pengumpulan data dapat diperoleh dari klien, keluarga, tenaga kesehatan, catatan medis, medical record, dan literature. Hal-hal yang dikaji pada klien antara lain: pengkajian pada pasien hematemesis melena.1. Aktivitas / Istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.2. SirkulasiGejala : riwayat kehilangan darah darah kronis, mis : GI kronis, ektremitas pucat pada kulit dan membran mukosa, pengisian kapiler melambat.3. Eliminasi

Gejala : hematemesis, feses dengan darah segar, melena, distensi abdomen.4. Makanan / cairan Gejala : anoreksia, mual.5. Neurosensori Gejala : penurunan kesadaran, sakit kepala.6. Nyeri Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala.7. Pernafasan

Gejala : pernafasan pendek pada istirahat dan aktivitas.8. Integumen

Gejala : kulit dingin, kering dan pucat, pengisian kapiler 3 detik.

J. DIAGNOSA KEPERAWATANDiagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan gejala yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial dan perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamanya mampu diakui, diizinkan dan bertanggung gugat untuk mengatasinya. Menurut Marilynn E. Doenges terdapat 6 diagnosa keperawatan pada pasien hematemesis melena antara lain:

1. Resiko Syok (hipovolemik) berhubungan dengan kehilangan darah akut2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

1. Resiko Syok2. Ketidak efektifan pola nafas

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh

DAFTAR PUSTAKA1. Doenges, Marylin E, et. al. (2000).Rencana Asuhan Keperawatan PedomanUntuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3rded.). Jakarta:EGC.

2. Jhoxer (2010). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena.Diambil pada 13 Juli 2010 dari http://kumpulanasuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/asuhan-keperawatan-hematomesis-melena.html.3. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta : EGC, 2004. pp. 519-37

4. Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC ).