PRESENTASI KASUSIdentitas PasienNama : Ny NNo RM : 39580312Usia : 73 tahunAlamat : Handil Muara JawaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTgl masuk : 31 Des 2013

Keluhan UtamaSesak napas yang memberat sejak 3 jam Sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarangSejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, Os. mengeluh batuk-batuk dengan dahak putih sulit dikeluarkan. Batuk timbul terus menerus, tidak ada pencetus yang spesifik, Os. tidak berobat untuk keluhan batuknya. Keluhan Berat badan menurun, keringat malam disangkal. Keluhan demam disangkal. Keluhan batuk darah disangkal.1 minggu sebelum masuk rumah sakit, Os. mengeluh sesak napas. Sesak dirasa memberat dengan aktifitas (berjalan ke luar rumah), sesak timbul bila berbaring dan pada malam hari Os. tidur dengan diganjal 2 bantal. Keluhan sesak disertai mengi disangkal. Bengkak pada kaki, daerah sekitar mata disangkal. Keluhan nyeri dada disangkal. Riwayat trauma disekitar dada disangkal.3 hari sebelum masuk rumah sakit, Os mengeluh demam naik turun, suhu tidak diukur. Keluhan menggigil disangkal. Os tidak meminum obat tertentu untuk mengobati demam.3 jam sebelum masuk rumah sakit, sesak napas dirasa semakin berat. Sesak timbul pada saat berbaring. Sesak berkurang bila Os. duduk.Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, Os mengeluh nyeri di daerah ulu hati, tidak menjalar, disertai rasa mual namun tidak muntah. Os mengeluh nafsu makan menurun.

Riwayat penyakit dahuluOs memiliki riwayat penyakit darah tinggi (Hipertensi) terdiagnosis sejak 3 tahun lalu berobat di klinik/mantri, diberi obat (Captopril?) yang tidak rutin diminum. Selain itu Os pernah dirawat di RS ABADI tahun 2012 karena sakit paru-paru (Bronkiektasis).Riwayat sakit jantung, DM disangkal. Riwayat TB paru disangkal.Riwayat trauma/operasi disangkal. Riwayat konsumsi obat NSAIDs disangkal.

Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit Hipertensi, DM, penyakit jantung, paru, stroke di keluarga disangkal.Riwayat TB paru di keluarga disangkal.

Riwayat sosialOs. adalah seorang ibu rumah tangga. Riwayat merokok disangkal, memasak dengan tungku disangkal. Os tinggal serumah dengan keluarga (menantu) yang merokokselama 3 tahun. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.

Pemeriksaan jasmaniTanda vital

Kesadaran: Composmentis, Tampak sakit sedang, Tampak sesakTekanan darah: 140/90 mmHgFrekuensi napas 34 kali permenitFrekuensi nadi 94 kali permenit, reguler, isi cukupSuhu 37,0 CBerat badan 50 kgTinggi Badan 150 cm (BMI 22,2 kg/m2)

Kepala : normocephalik, rambut hitam berubanMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, terdapat arkus senilis bilateralTelinga : tidak terdapat deformitasHidung : simetris, tidak terdapat deformitasTenggorokan : faring tidak hiperemis, simetris, uvula di tengah, Tonsil T1-T1Mulut : terdapat karies dentis. bibir tidak sianosisLeher : trakhea di tengah, JVP 5+2 cm H20, KGB collii tidak teraba, terdapat pemakaian

otot bantu napasToraks : simetris statis dinamis, diameter anteroposterior 3:1. tidak tampak venektasiJantung : Kesan batas jantung melebar. Bunyi jantung S1-2 normal, murmur (-) gallop (-)Paru : simetris statis dinamis, fremitus sama kanan/kiri, perkusi sonor kanan/kiri

auskultasi bunyi napas vesikuler, terdapat rhonki basah kasar di kedua lapang paru dan wheezing ekspirasi di kedua lapang paru.

Abdomen : datar, supel, tidak terdapat nyeri tekan.Hepar dan limpa tidak teraba membesarBising usus 3 kali permenit

Ekstrimitas : akral hangat, nadi kuat angkat, tidak terdapat edema. tidak terdapat jari tabuh.

Pemeriksaan laboratorium 31 Desember 2013 dan 1 Januari 2014: Kesan: Anemia, Neutrofilia, dan Hiponatremia, HipokloremiaParameter Hasil 31 Des 2013 Hasil 01 Jan 2014 Nilai normal

Hb 12,2 gr/dl 12,9 13-15 gr/dL Hct 41,5% 40,4 39-45 gr/dL Lekosit 7880 5880 5000-11000 Trombosit 264000 211000 150000-450000 Diff countBasophilEosinophilNeutrophilLimfositMonosit

0,6 %0 %66.9 %19,2 %13,2 %

0,6%0.0%69,2%15,8%14,3%

0-1%1-3%52-65%20-40%2-8%

Na 127,3 129,5 135-145 K 3,62 3,68 3,5-5,5 Cl 91,5 94,3 95-105 Ureum 37 42 10-50Creatinin 0,7 0,7 0,5-1,0

SGOT 42 10-40 SGPT 46 10-40 GDS 167 <200

EKG 31 Desember 2013

Irama Sinus Rhtyhm, QRS rate 94 kali permenit, Aksis normal, P wave normal, PR int 0,10 sec, QRS int 0,08 sec, ST segment normal, T wave inverted 1,aVL, V5-V6. Indeks sokolov lyon >35Kesan: LVH, iskemia inferolateral

Rontgen toraks 31 Des 2013

Airway baik, tulang-tulang intak, CTR >50%,pinggang jantung mendatar, diafragma lengkung, sudut costofrenicus (sulit dinilai), lapang paru terdapat infiltrat bilateral dan lesi lucent (honeycomb appearance), hilus sulit dinilai.Kesan: Kardiomegali dan Bronchiectasis

Daftar Masalah1. Acute Decompensated Heart Failure NYHA fc. III-IV ec. HHD2. CAP Class Risk IV dengan Bronkiektasis3. Hipertensi grade 14. Dyspepsia syndrome

Pengkajian1. Dipikirkan ADHF NYHA fc III-IV ec HHD atas dasar:

Anamnesis: sesak napas sejak 1 minggu sebelum rumah sakit, yang memberat 3 jam SMRS. DOE (+) OP (+) PND (+) mengi (-) bengkak (-) trauma (-) Riwayat Hipertensi lama (+) tidak terkontrol.

Pemeriksaan fisik: tampak sesak, Tekanan darah 140/90 mmHg, HR 94, RR 34, JVP 5+2, terdapat pemakaian otot bantu pernapasan, pada auskultasi didapatkan wheezing ekspirasi.

Pemeriksaan penunjang: Hiponatremia ringan, pada rontgen thorax didapatkan kardiomegali CTR >50%

Rencana terapio Tirah baring/posisi semifowlero Oksigen NRM 8 lpmo IVFD NaCl 0,9% 5 tpmo Balans cairan negatif (Ukur Minum Urin)o Furosemid iv 2x40 mgo Losartan tab 1x50 mgo Amlodipin tab 1x5 mgo Digoxin tab 1x0,5 mg

Rencana pemeriksaan: Echocardiography

2. Dipikirkan CAP Class Risk IV dengan Bronchiectasis atas dasar Anamnesis: batuk-batuk sejak 3 bulan dengan dahak putih dan demam yang hilang timbul.

Terdapat riwayat perawatan karena bronkiektasis tahun 2012. Riwayat kontak TB disangkal. Pemeriksaan fisik: tampak sesak, Tekanan darah 140/90 mmHg, HR 94, RR 34, terdapat

pemakaian otot bantu pernapasan, pada auskultasi didapatkan rhonki basah kasar dan wheezing ekspirasi bilateral.

Pemeriksaan penunjang: Lekosit 7880 dengan neutrofilia, pada rontgen thorax didapatkan infiltrat dan honeycomb appearance bilateral

Rencana terapio Tirah baring/posisi semifowlero Oksigen NRM 8 lpmo IVFD NaCl 0,9% 5 tpmo Ceftazidim iv 2x1 gramo Azitromycin 1x250 mg

o Asetilsistein 3x200 mgo Paracetamol K/Po Nebulisasi Ventolin/Fluoexetide K/P

Rencana pemeriksaano Kultur Sputumo Ro thorax ulang 6 hari post antibiotik

3. Dipikirkan Hipertensi gr I atas dasar Anamnesis: riwayat Hipertensi sejak 3 tahun SMRS, tidak terkontrol dengan obat. Pemeriksaan fisik: Tekanan darah 140/90 mmHg, HR 94, RR 34 , batas jantung kesan melebar Pemeriksaan penunjang: rontgen thorax didapatkan kardiomegali Rencana terapi

o Edukasi Pasieno Diit biasao Losartan 1x50 mgo Amlodipin 1x5 mg

Rencana pemeriksaano Profil lipid

4. Dipikirkan Dyspepsia atas dasar Anamnesis nyeri di daerah ulu hati, tidak menjalar, disertai rasa mual namun tidak muntah.

nafsu makan menurun, setiap makan hanya 2-3 sendok Pemeriksaan fisik: Tekanan darah 140/90 mmHg, HR 94, RR 34 Pemeriksaan penunjang: (-) Rencana terapi

o Edukasi Pasieno Diit lambungo Pantoprazole iv 1x40 mg

Rencana pemeriksaan: (-)

Pertanyaan:1. Kenapa tidak di dd/ dengan TB?

anamnesa tidak mengarah ke TB (batuk2 lama tapi BB tidak turun, keringat malam tidak ada, kontak TB tidak ada)ISTC standar 1 “unexplained productive cough” (ada penjelasannya: BE)

2. ADHF? (bedanya dengan CHF)3. Pnemonia meningkatkan risiko cardiac complication (ada researchnya)

4. Pnemonia dengan BE atau BE saja?pasien ada riwayat batuk-batuk produktif 3 bulan sebelumnya (sebelumnya juga ada riwayat BE). Namun 3 hari SMRS pasien menjadi demam, dan batuk batuk meningkat. Dipikirkan ada proses akut yang menyertai (sekunder) dari BE. proses ini memenuhi kriteria untuk pnemonia.

5. cardiomegali tapi EKG tidak LVH? HHD LVHtanda LVH:1. R wave in aVL > 11mm2. Sum of the S wave in V1 and R wave in V5 or V6 > 35mm3. Sum of the R wave in aVL and the S wave in V3 > 20mm in women and > 28mm in men4. Romhilt-Estes point system: left atrial abnormality and repolarization abnormalitiestidak ada kriteria EKG untuk LVH yang 100 % spesifik dan sensitifmungkin belum ada LVH (ke arah hipertrofi eksentrik)atau cardiomegali ke arah gagal jantung kanan (RAD) [namun klinis tidak ada irama PS, TR, EKG tidak ada RVH, ) sehingga perlu pemeriksaan echocardiography lebih lanjut.gagal jantung kanan dapat berasal dari gagal jantung kiri (backward failure), problem paru (ARDS, PPOK, sklerosis) , Hipertensi Pulmonal (Emboli paru) , gangguan katup (TR), infark jantung kanan, atau gangguan hemodinamik (polisitemia)

6. Pemberian digoksin pada gagal jantung (rutin)?pemberian digoksin pada gagal jantung menurut ESC 2013, diindikasikan bila ada AF. namun demikian, berdasarkan trial DIG, pemberian digoksin pada gagal jantung sinus rhytm bermanfaat untuk jangka panjang (menurunkan hospitalisasi dan kematian akibat HF [ada researchnya]). Pertimbangan dalam pemberian digoksin antara lain NYHA class, fraksi ejeksi, usia, fungsi ginjal (digoksin diekskresikan melalui ginjal, indeks terapetik sempit, risiko gangguan irama, Torsade de pointes), obat yang sudah didapat sebelumnya (diuretik, penghambat neurohormonal, dsb).

Follow Up:

1 Januari 2014 (ICU)S: sesak (+) DOE/OP/PND (+) Batuk (+) Demam (+)O: KU: CM, TSS, TD150/70, HR 85, RR

leher: JVP 5+0 jantung: S1 S2 normal, murmur (-)

gallop (-)

paru: ves+/+ rhonki b.kasar +/+ wheezing -/-

abdomen: datar, supel, NT (-) ekstrimitas: edema (-)Balans cairan 1500 cc/24 ~ 1,04

cc/kg/jam A: ADHF NYHA fc IV ec HHD C.A.P dd/ B.E. Terinfeksi

Hipertensi grade 1

DispepsiaP: Tirah baring + 02 5 lpm

Balans cairan negatifFurosemid inj 2x40mg ivLosartan tab 2x50Amlodipin tab 1x5Cordaron 3x200 mgMeropenem 2x1 gr ivAsetilsistein 3x200Ambroxol 3x30 mgRetaphyl 1x300Nebulisasi /12 jamMetilprednison 3x40 mg ivRanitidin 2x1 ivMethicol 3x1

2 Januari 2014 (ICU)S: sesak berkurang, batuk-batuk (+)O: KU: CM, TSS, TD145/70, HR 80, RR 20

leher: JVP 5-2 jantung: S1 S2 normal, murmur (-)

gallop (-) paru: ves+/+ rhonki b.kasar +/+

wheezing -/-abdomen: datar, supel, NT(-) ekstrimitas: edema (-)Balans cairan 1138 cc/24 ~ 0,79

cc/kg/jam A: ADHF fc IV ec HHD C.A.P dd/ B.E. Terinfeksi

Hipertensi grade 1

DispepsiaP: Tirah baring + 02 NK 3 lpm

Balans cairan negatifFurosemid inj 2x40 mg ivLosartan tab 2x50Amlodipin tab 1x5Cordaron 2x200 mgMeropenem 2x1 gr ivAsetilsistein 3x200Ambroxol 3x30 mgRetaphyl 1x300Nebulisasi /12 jamMetilprednison 3x40 mg ivRanitidin 2x1 ivMethicol 3x1

3 Januari 2014 (ICU)S: sesak berkurang, batuk-batuk berkurangO: KU: CM, TSS, TD90/40, HR 70, RR 24

leher: JVP 5-2 jantung: S1 S2 normal, murmur (-)

gallop (-) paru: ves+/+ rhonki b.kasar +/+

wheezing -/- ekstrimitas: edema (-)abd: datar, supel, NT (-)Balans cairan 700 cc/24 jam ~ 0,5

cc/kg/jam

A: ADHF fc IV ec HHD (perbaikan) C.A.P dd/ B.E. Terinfeksi

Hipertensi grade 1P: Tirah baring + 02 NK 3 lpm

Furosemid inj 1x40 mg ivLosartan tab 2x50Amlodipin tab 1x5Cordaron 2x200 mgMeropenem 2x1 gr ivAsetilsistein 3x200Ambroxol 3x30 mgRetaphyl 1x300Nebulisasi /12 jamMetilprednison 2x40 mg ivRanitidin 2x1 ivMethicol 3x1

4 Januari 2014 (ICU)S: sesak berkurang, batuk-batuk berkurangO: KU: CM, TSS, TD150/70, HR 84, RR 24

leher: JVP 5-2 jantung: S1 S2 normal, murmur (-)

gallop (-) paru: ves+/+ rhonki b.kasar +/+

wheezing -/- ekstrimitas: edema (-)

abd: datar, supel, NT (-)Balans cairan ? A: ADHF fc IV ec HHD (perbaikan) C.A.P dd/ B.E. Terinfeksi

Hipertensi grade 1Dispepsia

P: Tirah baring + 02 NK 3 lpmIVFD NaCL 0,9% 10 tpmFurosemid inj 1x40 mg ivLosartan tab 2x50Amlodipin tab 1x5Cordaron 2x200 mgMeropenem 2x1 gr ivAsetilsistein 3x200Ambroxol 3x30 mgRetaphyl 1x300Nebulisasi /12 jamMetilprednison 2x40 mg ivRanitidin 2x1 ivMethicol 3x1

Rencana Rawat Bangsal Penyakit Dalam

6 Januari 2014 (IRNA Peny Dalam)S: sesak (-), bengkak (-) nyeri dada (-) batuk-batuk (+)O: KU: CM, TSS, TD120/80, HR 84, RR 20

leher: JVP 5-2 jantung: S1 S2 normal, murmur (-)

gallop (-) paru: ves+/+ rhonki b.kasar +/+

wheezing -/-abdomen: datar, supel, NT(-) ekstrimitas: edema (-)

A: ADHF fc IV ec HHD (perbaikan)

C.A.P dd/ B.E. TerinfeksiHipertensi terkontrolDispepsia (perbaikan)

P: Tirah baring + 02 NK 3 lpm bila sesakIVFD VenflonFurosemid inj 1x40 mg ivLosartan tab 2x50Amlodipin tab 1x5Cordaron 2x200 mgMeropenem 2x1 gr ivAsetilsistein 3x200Ambroxol 3x30 mgRetaphyl 1x300Nebulisasi /12 jamMetilprednison 2x40 mg ivSeretide 2x1Ranitidin 2x1 ivMethicol 3x1

7 Januari 2014 (IRNA Penyakit Dalam)S: sesak (-),batuk-batuk (+)O: KU: CM, TSS, TD130/80, HR 84, RR 20

leher: JVP 5-2 jantung: S1 S2 normal, murmur (-)

gallop (-) paru: ves+/+ rhonki b.kasar +/+

wheezing -/-abdomen: datar, supel, NT(-)

ekstrimitas: edema (-)A: ADHF fc IV ec HHD (perbaikan) C.A.P dd/ B.E. Terinfeksi

Hipertensi terkontrolDispepsia (perbaikan)

P: Boleh rawat jalanFurosemid tab 1x40Losartran tab 2x50Amlodipin 1x5 mgCordaron 2x200Retaphyl 1x300mp TAB 3X4Levofloxacin tab 1x500Seretide 2x1Ambroxol 3x1