Askep Kasus Gagal Jantung KongestifSetelah ini jangan lupa downloadlaporan pendahuluan askep gagal jantung kongestif

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS GAGAL JANTUNG KONGESTIFPada bab ini penulis akan menguraikan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.A.W dengan gangguan sistem kardiovaskuler gagal jantung kongestif di paviliun Elisabeth RSU Bethesda Tomohon yang dilaksankan mulai tanggal 15 agustus sampai dengan 17 agustus 2010 dengan menggunakan proses keperawatan yang meliputi lima tahap keperawatan yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keprawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan.3.1 Pengkajian1.Biodata klienNama : Ny.A.WUmur : 82 tahunJenis kelamin : PerempuanStatus : MenikahTempat tanggal lahir : Tomohon, 18 Maret 1928Alamat : Kolongan, Ling VI Tomohon tengahAgama : Kristen ProtestanSuku/bangsa : Minahasa/IndonesiaPendidikan : SDPekerjaan : Tidak adaTanggal MRS : 14 Agustus 2010, jam 22.40Tanggal pengkajian : 15 Agustus 2010, jam : 14.30Diagnosa medis : Gagal Jantung Kongestif

Biodata penanggung jawabNama : Ny. L.EUmur : 58 tahunPekerjaan : PensiunanAlamat : Kolongan, Ling VI Tomohon tengahHub. Dengan klien : Anak2.Keluhan utamaSesak napas 3.Riwayat kesehatana.Riwayat penyakit sekarangKlien masuk RSU Bethesda GMIM Tomohon pada tanggal 14 agustus 2010 pukul 22.40 dengan keluhan sesak napas, nyeri dada, batuk dan bengkak pada kaki dan wajah. Batuk dirasakan klien sudah 2 minggu, bengkak pada kaki dan wajah sejak 4 hari yang lalu sebelum klien masuk RS, dan sesak napas dirasakan kemarin sehari sebelum masuk RS yang kemudian di ikuti dengan nyeri dada, saat dikaji klien mengeluh sesak napas yang disertai dengan nyeri dada dengan skala nyeri 5-6 (nyeri sedang), batuk dan bengkak pada wajah dan kedua kaki.b.Riwayat penyakit dahuluSebelumnya klien sudah 3 kali masuk rumah sakit pada tahun 2010, pertama pada bulan februari klien masuk rumah sakit karena jatuh klien dirawat selama 2 minggu, hanya 2 minggu dirumah klien kembali masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas klien dirawat selama 10 hari, lalu pada bulan juli klien masuk masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan batukc.Riwayat penyakit keluargaMenurut klien dalam keluarga klien, ayah klien menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu penyakit jantung dan hipertensi4.Riwayat psikososialKlien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan, klien tampak cemas, klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter, klien selalu minta obat untuk diminum, klien mampu berinteraksi dengan perawat dan pasien lain diruangan, keluarga klien tampak tenang.5.Riwayat spritualKlien beragama Kristen protestan, klien percaya dengan agama yang diyakininya sekarang, walaupun klien khawatir dengan keadaanya keluarga tetap menyerahkan proses kesembuhan klien pada Tuhan Yang Maha Esa.6.Pemenuhan kebutuhan dasar manusiaa.NutrisiSebelum masuk RS : Pola makan klien 3 x /hari Jenis makanan : nasi, ikan, sayur, dan kadang-kadang buah, nafsu makan baikSaat pengkajian : Klien sudah makan pagi dan siang, jenis makanan bubur, ikan, sayur, klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien hanya makan 5-6 sendok klien mengeluh mengalami kesulitan dalam menelan

b.CairanSsbelum masuk RS : klien minum 4-5 gelas/haru, jenis air putih, kadang-kadang pagi hari minum kopi satu gelas, menurut keluarga klien hanya minum sedikit.Saat pengkajian : klien sudah minum 350 ccc.EliminasiSebelum masuk RSBAB : Frekuensi : 1 x/hari, tidak ada keluhan Konsistensi : Lembek, Padat Warna : Kuning kecokelatanBAK : Frekuensi : 3-4 x/hari Warna : kuning jernihSaat PengkajianBAB : Klien belum BAB, BAK 2 x sejak masuk RS, klien menggunakan diapers d.AktivitasSebelum masuk RS : Klien dapat memenuhi aktivitas sahari-hari secara mandiri, misalnya makan, minum, personal hygieneSaat pengkajian : Klien terbaring ditempat tidur, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga, klien mengeluh badan terasa lemah dan bertambah sesak saat beraktivitas

e.Personal hygieneSebelum masuk RS : Klien mandi 2 hari sekali, menyikat gigi dilakukan bersama-sama saat mandi, mencuci rambut seminggu 2 kaliSaat pengkajian : Sejak berada diruangan klien belum mandi, dan belum mengganti pakaianf.Istirahat dan tidurSebelum masuk RS : Klien tidur malam 7-8 jam/hari, tapi sering terbangun karena batuk, tidur siang 1-2 jam/hariSaat pengkajian : klien mengatakan klien mulai tidur pukul 23.30 tapi sering terbangun karena sesak napas dan batukg.KetergantunganAlkohol : Tidak adaMerokok : Tidak ada

7.Pemeriksaan fisika.Keadaan umum : tampak sakit berat, klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2 bantal dibawah kepalab.Kesadaran : Compos Mentisc.Tanda-tanda vital :TD : 100/70 mmhgN : 96 x/mR : 30 x/mSB : 36,6 Cd.Pemeriksaan Head to toeKepala-Inspeksi : rambut beruban dan distribusinya merata, kebersihan cukup tidak ada ketombe, tidak ada lesiMata-Inspeksi : Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus tampak odem pada palpebra sebelah kananHidung-Inspeksi : Septum ditengah/tidak ada defiasi, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik, terpasang O2nasal canule 2 liter/menitTelinga-Inspeksi : Tampak bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik Mulut-Inspeksi : Bibir sianotik, gigi sudah tidak lengkap, klien menggunakan gigi palsuLeher-Inspeksi : Terdapat distensi vena jugularis-Palpasi : Distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroidDada-Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,pergerakan dada mengkuti irama pernapasan, bentuk dada normal-Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, iktus kordis teraba pada ruang interkostalis midklavikula ke-6-Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan, Bunyi jantung S3(Gallop) terdengar, terdengar ronchi-Perkusi ; Bunyi pekak di lapang dada sebelah kiri.Abdomen-Inspeksi : Perut cembung, tampak asites-Auskultasi : Bising usus normal, peristaltik usus baik-Palpasi : Lemas, tidak ada nyeri tekan-Perkusi : RedupGenetalia-Inspeksi : Tidak ada kelainan, kebersihan cukupAnus-Inspeksi : Tidak ada kelainan, tidak ada haemoroid, kebersihan cukupEkstremitas atasKiri : -Inspeksi : ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4-Palpasi : tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba lemah dan kecil, N : 92 x/mKanan :-Inspeksi : ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4, terpasang IVFD dengan cairan Asering 30 gtt/mnt, jari-jari sianotik-Palpasi : tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba lemahEkstremitas bawahKiri :-Inspeksi : ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik-Palpasi : Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekanKanan :-Inspeksi : ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik-Palpasi : Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekanKulit-Inspeksi ; warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tampak pucat-Palpasi : Kulit licin, mengkilat

8.Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium :Tanggal : 14 agustus 2010 Nilai NormalLED : 20 0-20Hb : 5,8 gr/dl 12-14 gr/dlLeukosit : 3900 mm3 5000-1000 mm3N. Segmen : 82 % 40-60 %Limfosit : 16 % 25-40 %Monosit : 2 % 3-5 %Trombosit : 102.000/mm3Natrium : 120 mmol/L 136-145 mmol/LKalium : 5,3 mmol/L 3,1-5,1 mmol/LChlorida ; 80 mmol/L 97-111 mmol/LPemeriksaan EKG : kesan iskemik anterior

9.Therapy medisIVFD Asering : 30 gtt/mRantidine : 2 x 150 gr.IVAllupent 3 x 1 ampBicnat : 3 x 2Furocemid : 1-1-0Oksigen tambahan : 2 L/m

10.Pengelompokan dataData subjektif :-Klien mengeluh sesak napas-Klien mengeluh nyeri dada-Klien mengeluh batuk sudah 2 minggu-Klien mengeluh badan terasa lemah-Klien mengeluh kelelahan-Klien mengeluh bengkak pada kaki dan wajah sudah 4 hari-Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokterData objektif :-Klien tampak sesak, terpasang O2nasal canule2 liter/menit-TTV : TD : 100/70 mmhg, N : 92 x/m, R : 30 x/m-Klien batuk berlendir-Terdengar bunyi jantung tambahan S3 (Gallop)-Terdengar ronchi-Konjungtiva dan wajah pucat-Bibir dan jari-jari tangan tampak sianotik-Hb : 5,8-Wajah dan kedua kaki tampak odem-Distensi vena jugularis-Nadi perifer teraba lemah-Iktus kordis teraba pada ruang intercostalis midklavikula ke-6-Klien tampak cemas-klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2 bantal dibawah kepala-aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat11.Analisa dataDATAPENYEBABMASALAH

Ds :-Klien mengeluh sesak napas-Klien mengeluh nyeri dadaDo :-TD : 100/70 mmhg-N : 92 x/m, teraba lemah dan kecil-Distensi vena jugularis-Edema pada wajah dan ekstremitas bawah-Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik-Wajah pucat-Konjungtiva pucat-Hb 5,8

Anemia kronik

Peningkatan beban akhir

Hipertrofi ventrikel

Pemendekan miokard

Pengisian LV menurun

Penurunan curah jantung Penurunan curah jantung

DS :-Klien mengeluh sesak napasDO :-Klien tampak sesak napas, terpasang O2nasal canule 2 L/m-Bibir dan jari-jari sianotik-R : 30 x/m-Klien batuk berlendir-Terdengar ronchiPenurunan curah jantung

Kongesti pulmonal

Tekanan hidrostatik tekanan osmotik

Pengumpulan cairan kedalam area interstisial paru

Sesak napas, sianotik

Kerusakan pertukaran gas Kerusakan pertukaran gas

DS :-Klien mengeluh badan terasa lemah-Klien mengeluh kelelahanDO :-Klien tampak sesak, terpasang O22 L/m-Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler-Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawatPenurunan curah jantung

Penurunan suplai O2pada otot dan jaringan

Kelemahan otot

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktvitas

DS :-DO :-Klien tampak sesak, terpasang O2nasal canule2 L/m-Edema pada wajah dan kaki-Terdapat asites -Distensi vena jugularis-Bunyi jantung S3 (Gallop)Penurunan curah jantung

Aktivasi sistem renin Angiotensin

Angiotensin I ACE II

Pengeluaran ADH

Retensi natrium dan air

Edema sistemikKelebihan volume cairanKelebihan volume cairan

Ds :-Klien tampak cemasDO :-Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokterPerubahan status kesehatan

Perburukan kondisi penyakit

Stress psikologis

AnsietasAnsietas

DS :-DO :-Turgor kulit jelek-Edema pada estremitas ekstremitas bawah-Klien hanya terbaring ditempat tidurPenurunan curah jantung

Aktivasi sistem renin Angiotensin

Angiotensin I ACE II

Pengeluaran ADH

Retensi natrium dan air

Edema sistemik

Resiko kerusakan integritas kulitResiko kerusakan pertukaran gas

3.1.1Diagnosa keperawatan1.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard yang ditandai dengan :Ds :-Klien mengeluh sesak napas-Klien mengeluh nyeri dadaDo :-TD : 100/70 mmhg-N : 92 x/m, teraba lemah-Distensi vena jugularis-Edema pada wajah dan ekstremitas bawah-Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik-Wajah pucat-Konjungtiva pucat-Hb 5,8

2.Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan kedalam area interstisial paru yang dtandai dengan :DS :-Klien mengeluh sesak napasDO :-Klien tampak sesak napas, terpasang O2 2 L/m-Penggunaan otot bantu pernapasan-R : 30 x/m-N : 92 x/m-Klien batuk berlendir-Terdengar ronchi

3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2pada otot dan jaringan yang ditandai dengan :

DS :-Klien mengeluh badan terasa lemah-Klien mengeluh kelelahanDO :-Klien tampak sesak, terpasang O22 L/m-Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler-Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

4.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air yang ditandai dengan :DS :-DO :-Klien tampak sesak, terpasang O22 L/m-R : 30 x/m-Edema pada wajah dan kaki-Terdapat asites-Terdengar ronchi-Distensi vena jugularis-Bunyi jantung S3 (Gallop)5.Ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit yang ditandai denganDS :-Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokterDO-Klien tampak cemas6.Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema yang ditandai dengan :DS :-DO :-Turgor kulit jelek-Edema pada estremitas ekstremitas bawah-Klien hanya terbaring ditempat tidur

3.3.1Asuhan keperawatanASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.A.W DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER GAGAL JANTUNG KONGESTIF DI PAVILIUN ELISABETH RSU BTHESDA GMIM TOMOHONNODIAGNOSAKEPERAWATANTUJUANPERENCANAAN KEPERAWATANIMPLEMENTASIKEPERAWATANEVALUASIKEPERAWATAN

INTERVENSIRASIONALISASI

1Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard yang ditandai dengan :Ds :-Klien mengeluh nyeri dadaDo :-TD : 100/70 mmhg-N : 92 x/m, teraba lemah-Distensi vena jugularis-Edema pada wajah dan ekstremitas bawah-Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik-Wajah pucat-Konjungtiva pucat-Hb 5,8

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan tanda vital dalam batas normal dengan kriteria hasil :-Klien melaporkan penurunan sesak napas dan nyeri dada-Bebas dari gejala gagal jantung-Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung1.Observasi tanda-tanda vital

2.Palpasi nadi perifer

3.Pantau TD

4.Catat bunyi jantung

5.Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

6.Pertahankan duduk dikursi atau ditempat tidur dengan posisi semi fowler

7.Berikan oksigen tambahann sesuai dengan program pengobatan

1.Membantu dalam memilih intervensi selanjutnya

2.Nadi mungkin cepat hilang dan tidak teratur

3.Pada CHF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tak dapat normal lagi

4.S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunya kerja pompa, irama gallop

5.Pucat menunjukan menurunya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung

6.Memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/ konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan

7.Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia

Jam : 14.501.Mengobservasi tanda-tanda vitalR : 30 x/mSB : 36,6 C2.N : 92 x/m, teraba lemah dan tidak teratur

3.TD : 100/70 mmhg

Jam : 15.004.Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3, klien mengeluh nyeri dada5.Kulit pucat, bibir dan jari-jari sianotik

Jam : 15.056.Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dengan memberi sokongan bantal dipunggung klien dan ditangan klien

Jam : 15.10 7.Mengobservasi kepatenan oksigen yang klien butuhkan, sebanyak 2 L/mJam : 19.45S : Klien mengeluh nyeri dadaO :-TD : 100/70 mmhg-N: 92 x/m, teraba lemah dan tidak teratur-Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3 (gallop)-Kulit pucat, bibir dan jari-jari sianotikA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi keperawatan

2Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan kedalam area interstisial paru yang dtandai dengan :DS :-Klien mengeluh sesak napasDO :-Klien tampak sesak napas, terpasang O2 2 L/m-Penggunaan otot bantu pernapasan-R : 30 x/m-N : 92 x/m-Klien batuk berlendir- Terdengar ronchiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan klien dapat mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat dengan kriteria hasil :-Bebas gejala distress pernapasan-Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan-Tanda-tanda vital dalam batas normal 1.Auskultasi bunyi napas

2.Anjurkan klien batuk efektif dan napas dalam

3.Dorong perubahan posisi dengan sering

4.Pertahankan duduk di kursi, atau pertahankan posisi semi fowler sokong tangan dengan bantal

5.Berikan oksigen tambahan sesuai dengan program pengobatan1.Menyatakan adanya kongesti paru/ pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut

2.Membersihkan jalan napas

3.Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia

4.Menurunkan konsumsi oksigen/ kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal

5.Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki atau menurunkan hipoksemia jaringanJam : 15.001.Mengkaji bunyi napas, terdengar bunyi napas tambahan ronchi, klien batuk berlendir

Jam : 15.202.Mengajarkan klien cara batuk efektif, dengan dan napas dalamJam : 15.303.Menganjurkan klien untuk dapat merubah posisi dengan sering, yaitu miring kiri dan miring kananJam : 15.354.Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dan memberikan sokongan bantal pada punggung dan tangan klienJam : 15.105.Mengobservasi kepatenan oksigen yang klien butuhkanSebanyak 2 L/m

Jam : 20.10S : Klien mengeluh sesak napas yang disertai dengan nyeri dadaO :-Klien tampak sesak, terpasang oksigen2 L/m-R : 30 xm-Terdapat ronchi-Klien batuk berlendir-Bibir dan jari-jari sianotik-Penggunan otot bantu pernapasanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

3Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2pada otot dan jaringan yang ditandai dengan :

DS :-Klien mengeluh badan terasa lemah-Klien mengeluh kelelahanDO :-Klien tampak sesak, terpasang O22 L/m-Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler-Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari dharapkan klien dapat berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan dengan kriteria hasil :-Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri-Menurunya kelemahan dan kelelahan-Tanda vital dalam batas normal selama aktivitas 1.Kaji penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri dan obat.

2.Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas

3.Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi, selingi periode aktivitas dengan periode istirahat

4.Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khusunya bila klien menggunakan

5.Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardia, disritmia, dispnu, berkeringat dan pucat

1.Kelemahan adalah efek samping dari beberapa obat, nyeri dan stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan

2.Dapat menunjukan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas

3.Penurunan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard atau kebutuhan oksigen berlebihan

4.Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktvitas karena efek obat, perpindahan cairan atau karena penurunan fungsi jantung5.Penurunan atau ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigenJam : 15.501.Menanyakan kepada klien apa yang menyebabkan klien merasa lemah dan tidak mampu beraktivitas, klien mengatakan badan terasa lemah dan sesak napas saat beraktivitas

2.Klien tidak mampu beraktivitas bahkan untuk pemenuhan diri, klien mengeluh lemah dan sesak napasJam : 17.503.Melayani klien makan malam, jenis bubur, ikan, sayur. Klien hanya makan 5-6 sendok makan, klien mengeluh kesulitan dalam menelan makananJam : 18.30 4.Mengobservasi tanda-tanda vital setelah aktivitasTD : 100/60 mmhgN : 94 x/mR : 32 x/m

5.Nadi perifer teraba lemah dan cepat, tanpak sesak napas, klien berkeringat dan pucat pada wajah

Jam : 20.30S : Klien mengeluh badan terasa lemah dan sesak napas saat beraktivitasO :-Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat-TTV setelah beraktivitasTD : 100/60 mmhgN : 94 x/mR : 32 x/m-Nadi perifer teraba lemah dan cepat-Klien tampak kelelahan dan berkeringatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

4Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air yang ditandai dengan :DS :-DO :-Klien tampak sesak, terpasang O22 L/m-R : 30 x/m-Edema pada wajah dan kaki-Terdapat asites-Terdengar ronchi-Distensi vena jugularis-Bunyi jantung S3 (Gallop)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan klien dapat mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan kriteria hasil:-Bunyi napas bersih atau jelas-Tanda vital dalam rentang yang dapat diterima-Tak ada edema-1.Pantau atau hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

2.Kaji distensi vena leher dan pembuluh perifer lihat area tubuh dependen untuk edema dengan atau tanpa pitting, catat adanya edema umum (anasarka)

3.Ubah posisi dengan sering, tinggikan kaki bila duduk

4.Auskultasi bunyi napas, catat penurunan dan atau tambahan

5.Kaji bising usus catat keluhan anoreksia, distensi abdomen dan konstipasi

1.Terapi diuretik dapat menyebabkan kehilangan cairan atau berlebihan meskipun edema atau asites masih ada

2.Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema

3.Mengurangi pembentukan edema dependen

4.Kelebihan volume cairan sering mengakibatkan kongesti paru

5.Kongesti visceral dapat mengganggu fungsi gaster atau interstisialJam : 18.001.Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan klien selama 24 jam, klien minum 200 cc, klien menggunakan diapers, klien sudah 2 x BAKJam : 18.052.Terdapat distensi vena jugularis, tampak edema pada wajah dan kedua kaki, dan asites

Jam : 18.25 3.Menganjurkan kepada klien untuk meninggikan kaki bila duduk atau saat tidur, dengan menempatkan bantal dibawah kakiJam : 15.004.Mengauskultasi bunyi napas, terdengar ronchi

Jam : 18.405.Mengkaji bising usus, bising usus normal, klien mengeluh nafsu makan berkurang klien mengalami kesulitan dalan menelan makanan

Jam : 20.55S :O :-Terdapat distensi vena jugularis-Tampak edema pada wajah dan kedua kaki-Terdapat asites-Terdengar ronchi pada saat auskultasiA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

5Ansietas berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai dengan :DS :- klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokterDO :- klien tanpak cemasSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan ansietas berkurang sampai hilang dengan kriteria hasil :- Ekspresi wajah tenang- klien tidak takut

1.Kaji tingkat ansietas klien secara verbal dan non verbal

2.Ciptakan lingkungan yang tenang

3.Berikan health education1.Dapat membantu perawat dalam menentuka intervensi selanjutnya

2.Dapat meningkatkan kemampuan koping klien

3.Health education berguna untuk membantu klien dalam usaha pencegahan lebih dini tentang penyakit untuk lebih memperkuat koping, agar klien bisa menerima semua kenyataan yang terjadiJam : 18.551.Mengakaji tingkat kecemasan klien : klien mengatakan ingin diperiksa oleh dokter, klien mengatakan ingin minum obat, klien tampak cemas dan gelisahJam : 19.002.Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung dan merapikan area disekitar klienJam : 19.103.Menjelaskan kondisi penyakit kepada klien, penjelasa mengenai sesak napas yang dirasakan oleh klien, factor-faktor yang menyebabkan timbulnya sesak napas, pembengkakan yang terjadi, selain itu juga tentang pola hidup sehat.Jam : 21.00S : klien mengatakan ingin bertemu dengan dokter dan diperiksa oleh dokterO : klien tampak cemas dan gelisahA : masalah belum teratasiP : lanjutkan tindakan keperawatan

6Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema yang ditandai dengan :-Turgor kulit jelek-Edema pada estremitas ekstremitas bawah-Klien hanya terbaring ditempat tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari diharapkan klien dapat mempertahankan integritas kulit dengan kriteria hasil:-Turgor kulit baik-Mendemonstrasi-kan perilaku/ tekhnik mencegah kerusakan kulit1.Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu, kegemukan atau kurus

2.Ubah posisi dengan sering ditempat tidur, bantu latihan rentang gerak aktif/ pasif

3.Pijat area kemerahan atau yang memutih

4.Berikan perawatan kulit sering, batasi penggunaan sabun, berikan salep atau krim

5.Pertahankan pakaian dan linen tetap kering, dan tidak keriput1.Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi, imobilitas, gangguan status nutrisi

2.Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah

3.Meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan

4.Losion dan salep diindikasikan untuk menghilangkan kering, dan robekan pada kulit

5.Menurunkan iritasi dermal dan resiko kerusakan kulitJam : 19.201.Memantau keadaan kulit klien, tampak edema pada kaki dan wajah, kulit kering, turgor kulit jelek

Jam : 19.252.Mengatur klien dari posisi miring kiri ke posisi miring kanan

Jam 19.303.Memberikan pijatan pada area yang menonjol

Jam : 19.354.Memberikan perawatan kulit, dengan mengoleskan losion pada area yang tertekanJam : 19.405.Mengganti pakaian klien yang basah dengan pakaian yang bersih dan mengganti linen dengan linen baru yang bersih dan mengatur tempat tidur klien Jam : 21.15-Tampak edema pada wajah dan kedua kaki-Turgor kulit jelek-Tidak terdapat lesiA: Masalah tidak menjadi aktualP : Lanjutkan tindakan keperawatan

3.4Catatan perkembanganCATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2TANGGAL : 16-08-2010Hari/ tanggalNO. DXImplementasiKeperawatanEvaluasiKeperawatan

Senin/16/ agustus/ 20101Jam : 08.301.Mengontrol ku klien, KU : tampak sakit sedang, kes: Compos Mentis2.Mengobservasi tanda-tanda vitalN : 88 x/mR : 30 x/mSB : 36,2 C3.Nadi teraba lemah dan tidak teratur4.TD : 110/60 mmhgJam : 08.40 5.Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3, klien mengeluh nyeri dada6.Kulit pucat, bibir dan jari-jari sianotikJam : 08.557.Melayani transfusi darah 1 kantong Jam : 09.008.Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dengan memberi sokongan bantal dipunggung klien dan ditangan klienJam : 09.059.Mengobservasi kepatenan oksigen yang klien butuhkan, sebanyak 2 L/mJam : 13.30S : Klien mengeluh nyeri dadaO :-TD : 100/70 mmhg-N: 92 x/m, teraba lemah dan tidak teratur-Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3 (gallop)-Kulit pucat, bibir dan jari-jari sianotikA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi keperawatan

2Jam : 08.401.Mengkaji bunyi napas, terdengar bunyi napas tambahan ronchi, klien batuk berlendir, klien mengeluh sesak napasJam : 09.152.Mengajarkan klien cara batuk efektif, dan napas dalamJam : 09.253.Menganjurkan klien untuk mengubah posisi dari mirng kiri ke posisi miring kanan Jam : 09.304.Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dan memberikan sokongan bantal pada punggung dan tangan klienJam : 10.005.Menaikan volume oksigen yang klien butuhkanDari 2 L/m menjadi 3 L/m6.Melayani inj Allupent I amp Jam : 13.45S : Klien mengeluh sesak napas yangO :-Klien tampak sesak, terpasang oksigen2 L/m-R : 30 xm-Terdapat ronchi-Klien batuk berlendir-Bibir dan jari-jari sianotik-Penggunan otot bantu pernapasanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

3Jam : 10.151.Menanyakan kemampuan klien dalam beraktivitas, klien mengeluh badan terasa lemah, dan kelelahan 2.Mengkaji kemapuan klien dalam beraktvitas, klien BAB dengan bantuan perawat dan keluarga, klien mengeluh sesak jika terlalu banyak bergerakJam : 11.203.Melayani klien makan siang, jenis bubur, ikan, sayur. Klien hanya makan 8-9 sendok makan, klien mengeluh kesulitan dalam menelan makanan karena sesakJam : 12.004.Mengobservasi tanda-tanda vital setelah aktivitasTD : 110/70 mmhgN : 90 x/mR : 30 x/m5.Nadi perifer teraba lemah dan cepat, tampak sesak napas, klien berkeringat dan pucat pada wajahJam : 14.00S : Klien mengeluh badan terasa lemah dan sesak napas saat beraktivitasO :-Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat-TTV setelah beraktivitasTD : 100/60 mmhgN : 94 x/mR : 32 x/m-Nadi perifer teraba lemah dan cepat-Klien tampak kelelahan dan berkeringatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

4Jam : 12.101.Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan klien selama 24 jam, klien minum 300 cc, klien menggunakan diapers, klien sudah 4 x BAKJam : 10.152.Terdapat distensi vena jugularis, tampak edema pada wajah dan kedua kaki, dan asitesJam : 12.353.Mempertanhakan klien dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala, dengan menempatkan bantal dibawah kakiJam : 08.404.Mengauskultasi bunyi napas, terdengar ronchiJam : 12.405.Mengkaji bising usus, bising usus normal, klien mengeluh nafsu makan berkurang klien mengalami kesulitan dalan menelan makananJam : 12.50 6.Melayani inj. Furosemide 1 amp

Jam : 14.15S :O :-Terdapat distensi vena jugularis-Tampak edema pada wajah dan kedua kaki-Terdapat asites-Terdengar ronchi pada saat auskultasiA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

5Jam : 12.551.Mengakaji tingkat kecemasan klien : klien mengatakan ingin diperiksa oleh dokter, klien mengatakan ingin minum obat, klien tampak cemas dan gelisahJam : 13.002.Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung dan merapikan area disekitar klien

Jam : 13.053.Menjelaskan kondisi penyakit kepada klien, penjelasan mengenai sesak napas yang dirasakan oleh klien, factor-faktor yang menyebabkan timbulnya sesak napas, pembengkakan yang terjadi, selain itu juga tentang pola hidup sehat.Jam : 14.35S : klien mengatakan ingin bertemu dengan dokter dan diperiksa oleh dokterO : klien tampak cemas dan gelisahA : masalah belum teratasiP : lanjutkan tindakan keperawatan

6Jam : 13.151.Memantau keadaan kulit klien, tampak edema pada kaki dan wajah, kulit kering, turgor kulit jelekJam : 13.052.Mengatur klien dari posisi miring kiri ke posisi miring kananJam 13.103.Memberikan pijatan pada area yang menonjolJam : 13.154.Memberikan perawatan kulit, dengan mengoleskan losion pada area yang tertekanJam : 13.205.Mengganti pakaian klien yang basah dengan pakaian yang bersih dan mengganti linen dengan linen baru yang bersih dan mengatur tempat tidur klienJam : 14.45S :O :-Tampak edema pada wajah dan kedua kaki-Turgor kulit jelek-Tidak terdapat lesiA: Masalah tidak menjadi aktualP : Lanjutkan tindakan keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-3TANGGAL : 17-08-2010Hari/ tanggalNO. DXImplementasiKeperawatanEvaluasiKeperawatan

Senin/17/ agustus/ 20101Jam : 08.301.Mengontrol ku klien, KU : tampak sakit sedang, kes: Compos Mentis, kulit pucat, bibir dan jari-jari tidak sianotik 2.Mengobservasi tanda-tanda vitalN : 88 x/mR : 28 x/mSB : 36 C3.Nadi teraba lemah dan tidak teratur4.TD : 110/70 mmhgJam : 08.405.Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3, klien mengeluh nyeri dadaJam : 08.556.Memberikan transfusi darah 1 kantong Jam : 09.007.Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dengan memberi sokongan bantal dipunggung klien dan ditangan klienJam : 09.058.Melepaskan oksigen yang digunakan klien dengan melihat kondisi klienJam : 13.30S : Klien mengeluh sesak berkurang, dan nyeri dada hilangO :-TD : 110/70 mmhg-N: 88 x/m, teraba lemah dan tidak teratur-Bunyi jantung S1 dan S2 melemah, terdengar bunyi jantung S3 (gallop)-Kulit pucat, bibir dan jari-jari tidak sianotik A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi keperawatan

2Jam : 08.401.Mengkaji bunyi napas, terdengar bunyi napas tambahan ronchi, klien batuk berlendirJam : 09.152.Mengajarkan klien cara batuk efektif, dan napas dalam

Jam : 09.253.Menganjurkan klien untuk mengubah posisi dari mirng kiri ke posisi miring kananJam : 09.304.Mempertahankan klien pada posisi semi fowler, dan memberikan sokongan bantal pada punggung dan tangan klienJam : 13.45S : Klien mengeluh sesak napas berkurangO :-Klien tidak menggunakan oksigen tambahan-R : 28 x/m-Terdapat ronchi-Klien batuk berlendir-Bibir dan jari-jari tidak sianotik

A : Masalah teratasi P : Lanjutkan tindakan keperawatan

3Jam : 10.151.Menanyakan kemampuan klien dalam beraktivitas, klien mengeluh badan terasa lemah, dan kelelahan2.Mengkaji kemampuan klien dalam beraktvitas, klien BAB dengan bantuan perawat dan keluarga, klien mengeluh sesak jika terlalu banyak bergerakJam : 11.203.Melayani klien makan siang, jenis bubur, ikan, sayur. Klien hanya makan 8-9 sendok makan, klien mengeluh kesulitan dalam menelan makanan karena sesakJam : 12.004.Mengobservasi tanda-tanda vital setelah aktivitasTD : 110/70 mmhgN : 90 x/mR : 30 x/m5.Nadi perifer teraba lemah dan cepat, tampak sesak napas, klien berkeringat dan pucat pada wajahJam : 14.00S : Klien mengeluh badan terasa lemah dan sesak napas saat beraktivitasO :-Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat-TTV setelah beraktivitasTD : 110/70 mmhgN : 88 x/mR : 28 x/m-Nadi perifer teraba lemah dan cepat-Klien tampak kelelahan dan berkeringatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

4Jam : 12.101.Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan klien selama 24 jam, klien minum 200 cc, klien menggunakan diapers, klien sudah 2 x BAKJam : 10.152.Terdapat distensi vena jugularis, tampak edema pada wajah dan kedua kaki, dan asitesJam : 12.353.Mempertanhakan klien dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala, dengan menempatkan bantal dibawah kakiJam : 08.404.Mengauskultasi bunyi napas, terdengar ronchiJam : 12.405.Mengkaji bising usus, bising usus normal, klien mengeluh nafsu makan berkurang klien mengalami kesulitan dalan menelan makananJam : 12.506.Melayani inj furosemide 1 amp

Jam : 14.15S :O :-Terdapat distensi vena jugularis-Tampak edema pada wajah dan kedua kaki-Terdapat asites-Terdengar ronchi pada saat auskultasiA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan

5Jam : 18.551.Mengakaji tingkat kecemasan klien : klien mengatakan ingin diperiksa oleh dokter, klien mengatakan ingin minum obat, klien tampak cemas dan gelisahJam : 19.002.Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung dan merapikan area disekitar klienJam : 19.103.Menjelaskan kondisi penyakit kepada klien, penjelasa mengenai sesak napas yang dirasakan oleh klien, factor-faktor yang menyebabkan timbulnya sesak napas, pembengkakan yang terjadi, selain itu juga tentang pola hidup sehat.Jam : 14. 30S : klien mengatakan ingin bertemu dengan dokter dan diperiksa oleh dokterO : klien tampak cemas dan gelisahA : masalah belum teratasiP : lanjutkan tindakan keperawatan

6Jam : 12.551.Memantau keadaan kulit klien, tampak edema pada kaki dan wajah, kulit kering, turgor kulit jelekJam : 13.002.Mengatur klien dari posisi miring kiri ke posisi miring kananJam 13.053.Memberikan pijatan pada area yang menonjolJam : 13.104.Memberikan perawatan kulit, dengan mengoleskan losion pada area yang tertekanJam : 13.155.Mengganti pakaian klien yang basah dengan pakaian yang bersih dan mengganti linen dengan linen baru yang bersih dan mengatur tempat tidur klienJam : 14.45S :O :-Tampak edema pada wajah dan kedua kaki-Turgor kulit jelek-Tidak terdapat lesiA: Masalah tidak menjadi aktualP : Lanjutkan tindakan keperawatan

BAB IVPEMBAHASANPada bab ini akan diuraikan beberapa permasalahan yang ada, dimana akan dibahas tentang teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara teori dan praktek, yang dijumpai selama asuhan keperawatan kepada klien Ny.A.W di paviliun Elisabeth RSU Bethesda GMIM Tomohon mulai tanggal 15-17 agustus 2010. Untuk dapat memudahkan pembahasan, maka penulis akan membahas berdasarkan tahap-tahap dalam proses keperawatan.4.1Pengkajian keperawatanPada tahap ini penulis melakukan pengunpulan data dengan menggunakan metode proses keperawatan terutama pengkajian pada sistem peredaran darah. Data yang di dapat dari hasil pengkajian diperoleh dari klien sendiri dan keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratoriun, yang selanjutnya data-data tersebut dianalisa dan ditegakkan sebagai diagnosa keperawatan. Berdasarkan tinjauan teoritis dan tinjauan kasus, didapatkan kesenjangan, dimana tidak semua data dalam teori ditemukan dalam kasus, dan data dalam kasus ditemukan dalam teori. Data yang tidak ada dalam teori dan ditemukan dalam kasus adalah klien mengeluh sulit menelan, nadi cepat dan lemah dan data yang ditemukan dalam kasus dan tidak ada dalam teori adalah diare, perubahan tingkat kesadaran misalnya letargi, nyeri abdomen kanan atas, episode pingsan. Perbedaan antara teori dan praktek ini karena semua data yang ada dalam teori bersfiat umum sedangkan kasus ini dipusatkan pada satu individu saja, dimana setiap individu memiliki respon yang berbeda-beda.4.2Diagnosa keperawatanSecara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gagal jantung kongestif ada 6 yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen yang membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengunpulan cairan keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman.Sedangkan pada kasus penulis menemukan 6 diagnosa yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen yang membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengunpulan cairan keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman, ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit. Dari ke-6 diagnosa diatas ada satu diagnosa yang tidak ada dalam teori yaitu ansietas, diagnosa tersebut diangkat karena adanya data-data penunjang, sedangkan satu diagnosa dalam teori tidak ditemukan dalam kasus yaitu kurang pengetahuan, diagnosa in tidak diangkat karena tidak ada data-data yang menunjang dank lien sudah beberapa kali masuk RS.4.3Perencanaan keperawatanRencana keperawatan dalam kasus ini disusun dengan menggunakan beberapa komponen antara lain penentuan tujuan dan kriteria hasil, penentuan intervensi keperawatan serta rasionalisasi. Perencanaan yang disusun juga berdasarkan teori, namun ada beberapa intervensi yang ada dalam teori tidak di susun dalam kasus hal ini disesuaikan dengan respon dan kondisi dari klien, adapun beberapa intervensi yang tidak ada dalam teori di masukan dalam kasus sesuai dengan respon.4.4Pelaksanaan keperawatanDalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya. Selama pelaksanaa tindakan keperawatan penulis tidak menemui hambatan, karena klien dan keluarga kooperatif dengan perawat selama tindakan keperawatan diberikan, dan ditunjang dengan hubungan salng percaya antar perawat, klien dan keluarga, keterlibatan keluarga selama proses perawatan membantu perawat menimbulkan rasa percaya terhadap tindakan yang dlakukan perawat.

4.5Evaluasi keperawatanSetelah dalakukan perawatan selama 3 hari, tidak ditemukan adanya masalah baru yang muncul. Dari 6 diagnosa keperawatan yang ditegakkan satu masalah teratasi yaitu ansietas, tiga masalah teratasi sebagian yaitu kelebihan volume cairan dan kerusakan pertuakaran gas dan penurunan curah jantung, dan masalah resiko tinggi kerusakan integritas kulit tidak menjadi aktual, dan satu masalah belum teratasi yaitu intleransi aktivitas, hal ini karena klien masih membutuhkan perwatan yang lebih itensif. Keberhasilan perawat dalam menangan masalah klien sangat membutuhkan dukungan dan peran serta dari keluarga dank lien dalam menunjang proses keperawatan, agar semua masalah kesehatan yang dialami klien dapat teratasi.

Diposkan olehWillem PieterEmail ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest