LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 7 JAM DENGAN

MALFORMASI ANOREKTAL LETAK TINGGI TANPA

FISTEL

Mentor Senior :

dr. Andri R. Winoto, Sp.OT

Residen Pembimbing :

dr. Aris Setiyawan

Disusun oleh :

Vania Petrina

22010111200135

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2013

1

LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : By. Ny ES

Umur : 7 jam

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Purwodadi

No. CM : C395462

MRS : 8 Januari 2013

II. DAFTAR MASALAH

No

.

Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Tidak memiliki

lubang anus

8-1-2013 1.

2.

Makropenis

Sosial ekonomi kurang

8-1-2013

8-1-2013

III. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ayah pasien dan catatan medis di UGD RSDK pada

tanggal 8 januari pukul 21.00 WIB.

Keluhan Utama : tidak punya anus (rujukan dari bidan di Purwodadi)

1. Riwayat Penyakit Sekarang:

±7 jam SMRS lahir seorang bayi laki-laki dari ibu usia 35 tahun P3 A2

dengan usia kehamilan 39 minggu. Lahir di bidan dengan persalinan

normal, langsung menangis kuat, BBL= 3200 gr, PBL = 47 cm. Saat lahir

diketahui bahwa bayi tidak punya lubang anus. Kemudian bayi dirujuk ke

RSDK.

BAK (+), warna urin kuning jernih.

2

Riwayat ibu mengalami trauma, sakit, mengkonsumsi jamu tradisional saat

hamil, dan minum obat-obatan di luar resep dokter disangkal. Antenatal

care teratur ke bidan >4 kali.

2. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini, tidak ada anggota

keluarga yang cacat lahir

3. Riwayat Penyakit Dahulu : -

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu pasien tidak bekerja.

Penghasilan perbulan + Rp 750.000,00 . Biaya pengobatan ditanggung

oleh Jampersal. Kesan: sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Praesens

Keadaan umum : Sadar, menangis kuat

TD : Tidak diukur

Frekuensi jantung : 135x/mnt

Suhu : 36,8oC (axiller)

Respirasi : 40x/mnt

Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup

BB : 3200 gram

2. Status Internus

Kepala : mesosefal, UUB datar

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-)

hipertelorisme (-)

Telinga : discharge (-), low set ear (-)

Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-), saddle nose

(-)

Mulut : sianosis (-),bibir sumbing (-), makroglossia (-),

high palatal (-)

3

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea

(-), web neck (-)

Thorax

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV Linea Midclavicularis

Sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop

(-)

Pulmo

Inspeksi : Pergerakan simetri saat statis, simetris saat dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan tidak ada

Abdomen

Inspeksi : cembung, gambaran dan gerak usus (-), venektasi

(-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, defans muskuler (-)

Vertebrae : benjolan (-)

Genitalia externa : laki – laki, ukuran penis lebih besar, testis

teraba 2 buah pasang DC, keluar urin kuning

jernih

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

4

Capp. Refill <2”/<2” <2”/<2”

Polidaktili - / - - / -

Sindaktili - / - - / -

Simian Crease - / - - / -

3. Status Lokalis :

Anogenital :

I : flat bottom (+), anus (-), anal dimple (-), fistula (-), bucket

handle (-)

Pa : pulsasi (-)

Laboratorium :

Hb : 16,76 gr% GDS : 63 mg/dl

Leu : 21.630/mm³ Na : 141 mmol/l

Tr : 273.300 /mm3 K : 5,5 mmol/l

PPT : 10,8 (10,6) Cl : 110 mmol/l

PPTK: 25,0 (25,4) Ur/Cr : 22/1,21 mg/dl

V. DIAGNOSIS KERJA

Malformasi anorektal letak tinggi tanpa fistel

VI. INITIAL PLANS

Ip Dx : S: -

O: X-foto knee chest position dan babygram

Ip Rx :

- Dihangatkan (inkubator)

- O2 headbox 6 liter/menit

- Infus D5 ¼ NS 20 tpm mikro

- Pasang OGT No 10

- Inj. Ampicillin 50 mg iv

- Pro kolostomi

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital

5

Ip Ex :

Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa pasien mengalami

kelainan bawaan berupa tidak adanya anus.

Menjelaskan kepada keluarga bahwa akan dilakukan operasi

pengeluaran usus melalui dinding perut untuk membuat jalan untuk

mengeluarkan feses.

Menjelaskan pada orang tua agar tetap menjaga kebersihan lubang

kolostomi.

6