EMERGENCY PADA KASUS BEDAH ANAK

A. INVAGINASI (INTUSUSEPSI)1. Pendahuluan

Invaginasi atau intususepsi adalah suatu keadaan gawat darurat akut di dalam ilmu bedah,dimana suatu segmen usus masuk kedalam lumen usus bagian distalnya sehingga menimbulkan gejala obstruksi kemudian strangulasi usus.

Perjalanan penyakit ini bersifat progesif sampai dilakukan tindakan pengobatan atau terjadinya kematian. faktor waktu dari mulai kejadian penyakit sampai penanganannya memegang peran penting terhadap prognosa penyakit ini.

Dapat menegakkan diagnose dini sangat diperlukan walaupun kadang-kadang tidak selalu mudah, karena pada jam pertama perjalanan penyakit tidak semua gejala dapat di temukan. Untuk Negara yang sedang berkembang dengan masih tingginya angka kejadian penyakit gastroenteritis dengan gejala utama muntah dan diare yang sering di sertai berak lendir berdarah maka invaginasi tidak jarang di diagnosakan sebagai penyakit dysentri kemudian di obati sebagai penyakit itu, sehingga kehilangan waktu satu hari atau dua hari yang sangat berharga. setelah penyakit bertambah parah dengan komplikasi dengan komplikasi dehidrasi, obstruksi usus yang lanjut, toksis, kehilangan darah , panas, perut kembung, aspirasi cairan muntah, serta keadaan umum yang buruk baru teringat dengan penyakit invaginasi.

Masih tingginya angka kematian maupun angka reseksi usus pada penyakit invaginasi di berbagai senter bedah di Indonesia membuktikan bahwa perlu di tingkatkan pengenalan dini terhadap penyakit ini. Salah satu tujuan karangan ini adalah untuk hal demikian.

2. Kejadian

Invaginasi atau intususepsi dapat terjadi pada setiap umur, insidens puncak pada umur 4-9 bulan, laporan beberapa penulis menyebutkan hampir 70% terjadi pada umur di bawah 1 tahun, anak laki-laki lebih sering dari wanita.

3. PenyebabMenurut kepustakaan 90-95 % invaginasi pada anak di bawah umur 1

tahun tidak di jumpai kelainan bedah yang jelas sehingga di golongkan sebagai “infantile idiopathic intussusceptions “.

Pada waktu operasi hanya di temukan penebalan dinding ileum terminal berupa hyperplasia jaringan folikel submucosa yang di duga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik permulaan invaginasi.

Pada penderita yang lebih besar (lebih dari 2 tahun) dapat dijumpai kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti divertikel meckel, polip usus, leiomioma, leoisarcoma, hemangioma, blue rubber blep nevi. invaginasi dapat pula terjadi sesudah laparatomi, biasanya timbul dalam 2 minggu pasca bedah, terjadi akibat gangguan peristaltic usus karena manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas, hipoksia lokal.

4. Faktor-Faktor Yang Di Hubungkan Dengan Terjadinya InvaginasiPenyakit ini sering terjadi pada umur 4-9 bulan, dimana pada saat itu

terjadi perubahan diet makanan dari cair kepadat, perubahan pemberian makanan ini di curigai sebagai penyebab terjadinya invaginasi.

Invaginasi kadang-kadang terjadi setelah/selama enteritis akut, sehingga di curigai akibat peningkatan peristaltic usus.

Beberapa laporan statistic menunjukan insiden meninggi pada bulan maret – juni dan bulan September – oktober, hal ini di hubungkan dengan musim kemarau dan musim penghujan di masa-masa itu insidens, karena sering serangan invaginasi di dahului oleh infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi, saluran nafas bagian atas dan erat hubungannya dengan infeksi adenovirus.

Laporan mengatakan bahwa invaginasi banyak terdapat pada bayi yang sebelumnya dengan kondisi badan yang cukup sehat.

5. Gambaran Klinik Secara klasik perjalanan penyakit invaginasi memperlihatkan

gambaran sebagai berikut : anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba-tiba menangis karena kesakitan, terlihat kedua belah kakinya terangkat keatas penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit, diluar serangan anak/bayi kelihatan seperti normal kembal. Pada waktu itu sudah terjadi proses invaginasi di dalam perutnya, setelah serangan nyeri perut tersebut datang berulang-ulang dengan jarak di antara dua serangan biasanya berkisar 15- 20 menit. pada umumnya selama serangan nyeri perut itu di ikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah berapa kali serangan dan setiapnya memerlukan tenaga, maka di luar serangan penderita terlihat lemah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. proses invaginasi pada permulaannya belum menyumbat pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur lendir tanpa feses. Karena sumbatan belum total perut belum gembung dan tidak tegang, dengan demikian, mudah teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk lonjong di bagian perut kanan bawah hati, kadang- kadang teraba pada epiggastrium atau perut sebelah kiri, tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltis, sedangkan pada perut bagian bawah teraba seperti kosong yang di sebut “dance sign”, gejala ini akibat caecum dan kolon ascenden naik ke atas, ikut dengan proses invaginasi. pembuluh darah mensenterium dari bagian usus yang masuk (invaginatum) terjepit akan mengganggu venous return sehingga terjadi kongestif, oedema, hiperfungsi sel goblet, serta laserasi mukosa usus, maka akan terlihat berak berlendir darah, gejala ini baru di temukan setelah 6-8 jam sejak ada serangan sakit yang pertama, kadang- kadang sesudah 12 jam. Jumlah berak berlendir darah, ini bervariasi dari kasus

perkasus, malah kadang-kadang hanya di temukan pada waktu pemeriksaan colok dubur saja. Pada waktu 12-24 jam sejak serangan sakit, usus yang tadinya tersumbat partial berubah jadi sumbatan total, oedema yang semakin bertambah sehingga pasien dengan tanda- tanda obstruksi, seperti perut membuncit dengan gambaran peristaltik usus, muntah hijau, dehidrasi, saat ini adanya tumor sulit/tidak dapat di raba lagi karena perut sudah membuncit, defekasi hanya terdiri dari lendir, darah tanpa massa feses.

Apabila keadaan ini di biarkan berlanjut muntah akan berupa cairan fekal, panas badan, timbul asidosis, tosis dan pembuluh darah yang terjepit tadinya hanya vena sekarang arteri juga akan terganggu alirannya sehinga timbul nekrose usus, gangrene, perforasi, peritonitis umum, shock dan meninggal.Pemeriksaan colok dubur (rectal toucher ) : Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa

massa seperti portio Bila jari di tarik,keluar darah bercampur lendir.

Perlu di perhatikan bahwa untuk penderita malnutrition gejal-gejala invaginasi tidak khas, tanda- tanda obstruksi usus berhari-hari baru timbul pada penderita

Ini tidak jelas terdapat tanda adanya sakit berat, defekasi tidak ada darah. Invaginat dapt prolaps melewati anus. Hal ini mungkin di sebabkan pada pasien malnutrition tonus otot yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul.

6. Diagnosa DiniGejala klinik yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala

yang terdiri dari : Nyeri perut yang bersifat serangan Muntah Berak lendir berdarahAdapula yang menyebutkan bahwa trias gejala tersebut adalah : Nyeri perut yang bersifat serangan

Teraba massa tumor di perut Berak lendir berdarah

Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh sebab itu untuk kepentingan diagnosa dini harus berpegang kepada trias : nyeri perut yang bersifat serangan teraba massa tumor di perut dan berak lendir berdarah. Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak yang berumur di bawah 1 tahun, sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak yang sudah mulai berjalan dan bermain sendiri maka apabila ada pasien datang berumur di bawah 1 tahun sakit perut yang bersifat kolik sehingga orang tuanya menceritakan anaknya rewel sepanjang hari/malam, ada muntah, beraknya lendir bercampur darah, maka pikirkanlah dahulu invaginasi, jangan di pikirkan diare karena disentri. carilah gejala- gejala lain yang menyokong kearah invaginasi.

7. Pemeriksaan RadiologikFoto polos abdomen :

Didaptkan distribusi udara dalam usus tidak merata. Usus terdesak ke kiri atas. Bila telah lanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran “air – fluid levels”.Barium enema :

Ba enema dikerjakan untuk diagnosis terapi. Untuk diagnosis dikerjakan, bila tanda-tanda klinik invaginasi meragukan. Pada ba enema akan tampak cuping, cuil spring appereance.Ba enema untuk terapi :Reposisi dengan tekanan hidrostatik. Enema barium dilakukan bila tanda-tanda obstruksi usus belum jelas secara klini maupun pada foto abdomen, jari perut bayi belum gembung, belum ada febris, belu ada tanda-tanda dehidrasi, ada yang berpegang bahwa kejadian invaginasi belum melewati 24 jam pertama, apabila terdapat tanda obstruksi usus kemungkinan berhasil reposisi ba enema kecil dan bahaya perforasi pada bagian usus yang telah nekrosis. Reposisi disebutkan berhasil apabila setelah “rektaltube” ditarik dari anus maka barium keluar dengan disertasi massa

veses dan udara, pada pluroscop terlihat barium mengisi seluruh kolom dan sebagian usus halus, jadi ada reflux kedalam ileum, hilangnya massa di abdomen, perbaikan secara klinis pada anak, serta norit test potif.

8. Pengobatana. Memperbaiki Keadaan Umum

Tindakan ini sangat menentukan prognosa, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum lebih dahulu keadaan pasien di perbaiki. Pasien baru boleh di operasi apabila sudah yakin bahwa perpusi jaringan telah baik. Operasi baru boleh dilakukan apabila produksi urine sekitar 0,5 – 1 cc/Kg bb/jam, nadi kurang dari 120 x/mnt, pernapasan tidak melebihi 40 x/mnt, acral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah jadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik, kesadaran sudah membaik, temperature badan tidak melebihi 38oC. Biasanya perpusi jaringan akan baik apabila setengah hari perhitungan dehydrasi telah masuk. Sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca operasi. Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah : pemberian cairan dan elektrolit dehydrasi, mengatasi asidosis, tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sounde lambung dan penghisapan cairannya, pemberian anti biotika, pemberian sedativa/muscle relaxan. Suatu kesalahan besar apabila buru-buru melakukan operasi karena takut usus nekrosis padahal perpusi jaringan masih buruk. Harus di ingat bahwa obat anestesi dan strees operasi akan memperberat keadaan umum pasien serta perpusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya di jaringan metabolit yang harus di buang lewat ginjal dan pernapasan, begitu pula perpusi jaringan yang belum baik mengakibatkan oksigenasi akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan-kelainan itu akan menjadi irreversible.

b. Tindakan Reposisi Usus

1) Tindakan ini dapat dengan jalan barium enema seperti disebutkan pada bab pemeriksaan radiologik.

2) Dapat pula dilakukan dengan jalan operasi laparatomi. Tindakan selama operasi tergantung kepada penemuan keadaan usus. Reposisi manuel dengan cara “milking” harus dilakukan dengan halus dan sabar, keterampilan dan pengalaman operator. Sehingga ada yang mengatakan operator haruslah berpegang terhadap prinsip : “gentleness comes from he heart rather than from the head”.Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manuel itu.Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yangtidak berhasil di reduksi dengna cara manual, bila vitalitas usus diragukan atau ditemukan kelainan pathologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan “ end to end primary anastomosis” apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin dilakukan “exteriorisasi”.Dahulu setelah reposisi manual berhasil dan usus masih vital dilakukan fiksasi usus dengan tujuan untuk mencegah invaginasi berulang kembali, akan tetapi sekarang sudah banyak yang ditinggalkan ternyata rekurensi dangat jarang terjadi, dan kalau toh terjadi dapat saja di tempat lain.

B. DIARE BERDARAH INTUSUSEPSI ATAU DISENTRI

Intususepsi sering disebut invaginasi. Ciri khas penyakit ini salah satunya adalah keluar darah dan lendir dari anus, biasanya darah dan lendir itu keluar setelah sekitar 8 – 10 jam kejadian intususepsi. Karena penyakit ini di sertai oleh obstruksi usus, maka akan didapatkan tanda-tanda obstruksi usus yang jelas berupa kolik usus, yaitu rasa sakit perut secara periodik yang hilang timbul setiap 10-15 menit sekali, dengan peristaltik usus, diantara kedua waktu itu anak tertidur karena kelelahan, kemudian datang serangan lagi dan anak tanpa kesakitan, pucat, kedua kaki di atas menahan sakit. Ibu pasien menceritakan sepanjang malam hari bahwa anaknya rewel. Padapermulaan perutnya belum gembung dan buang air besar belum ada darah, jika diraba disekitar pusar ada massa yang memanjang seperti sosis, permulaan disebelah kanan kemudian pada epigastrium dan terakhir sebelah kiri.

Sekitar 8-10 jam kemudian baru darah dan lendir dari anus, perut mulai gembung dan anak mulai muntah, permulaan muntahan berupa minuman dan makanan kemudian berwarna hijau dan lama kelamaan bersifat fekal. Saat seperti ini sudah susah meraba massa seperti sosis sekitar pusar disebabkan perut sudah gembung.

Kalau dibuat foto polos abdomen AP/tegak terlihat tanda-tanda obstruksi usus, dengan dilatasi usus halus, air fluid levels dan daerah kolon tidak ada udara.

Kadang-kadang dibuat juga USG abdomen yang menunjukan ada tanda-tanda intususepsi, akan tetapi harus hati-hati karena gambaran usus normal bisa mirip itu sehingga diagnosa jadi salah, bahkan terlanjur di operasi dan tidak didapatkan intususepsi, jadi hasil USG harus dicocokan dengan tanda-tanda klinis yang telah disebabkan diatas.

Untuk pegangan klinisi, intususepsi terjadi pada anak di bawah umur 1 tahun sekitar 80%, yang digolongkan sebagai “infantile idiopathic intussusception”, jadi kalau ada anak umur dibawah 1 tahun berak darah dan lendir yang pertama dipikirkan adalah intususepsi.

Intususepsi perjalanan penyakitnya bersifat progresif artinya kalau tidak dilakukan pengobatan yang benar tambah lama tambah berat dan akan berakhir dengan kematian karena gangrene usus, perforasi, perifonitis. Faktor

waktu dan dapat menegakan diagnosa dini memegang peran terhadap prognosa penyakit ini.

Kalau diperhatikan gejala-gejala klinis seperti diatas dengan seksama, kemudian digabungkan dengna umur anak dibawah 1 tahun, sebetulnya intususepsi merupakan penyakit yang dapat didiagnosa melalui telepon, sebelum pemeriksaan yang lebih teliti dilakukan.

Di negara berkembang seperti Indonesia dimana sanitasi belum baik, “water borne disease” (penyakit lewat air) dan lalat masih menjadi persoalan maka salah satu penyakit yaitu disentri banyak dijumpai, penyakit ini juga menyebabkan diare berdarah dan tidak jarang intususepsi dikira diare, diberi pengobatan disentri satu atau dua hari sehingga kehilangan waktu yang dapat menyebabkan timbul komplikasi intususepsi dan prognosa menjadi buruk.

Kalau dipikirkan lebih teliti, disentri adalah penyakit yang masuk tubuh anak lewat mulut dan makanan yang berkontaminasi dengan lalat atau lewat tangan anak, yang dapat terjadi kalau anak itu sudah bisa bermain-main sendiri, tentu umurnya sudah lebih dari 2 tahun. Anak dibawah 1 tahun, kecil kemungkinan menderita disentri.

Kemudian disentri ada gejala panas dulu beberapa hari, dan gejala-gejala lain yang sangat berbeda dengan intususepsi.

Perlu dikemukakan penyakit lain yang menimbulkan berak darah dan lendir seperti NEC, DHF, Polyp Recti, Erosi Mucosa Usus karena divertikel Meckel, hemangioma mucosa usus, fissura ani dan lain-lain.

C. KELAINAN KONGENITAL PADA NEONATUS DAN ANAKYang akan dibicarakan pada kesempatan ini adalah tanda-tanda yang

kita curiga adanya suatu kelainan kongenital pada neonatus maupun anak sehingga menyebabkan kita menyelidiki lebih lanjut kecurigaan itu baik berupa mencari gejala-gejala lain serta pemeriksaan penunjang dasar sehingga diagnosis dapat ditegakan dan tindakan pendahuluan sudah dapat dimulai. Penanganan selanjtnya kita serahkan kepada pusat-pusat kesehatan yang lebih lengkap. Kelainan tersebut antara lain dapat dikemukakan sebagai berikut :

1. Atresia ESOFAGUSkecurigaan akan penyakit ini dimulai dari ibu yang melahirkan bayinya

mempunyai poly-hydranion. Bayi tersebut terlihat hipersalivasi yaitu keluarnya air ludah dan gelembung-gelembung udara dari mulut serta hidung, setelah dibersihkan sebagaimana dikerjakan secara rutin layaknya seolang bayi yang baru lahir, 5 menit kemudian kembali terlihat air ludah dan gelembung-gelembung udara pada mulut dan hidung.

Untuk bayi yang demikian harus segera dipasang pipa dari hidung ke lambung yang mempunyai garis biru dan bersifat radio opaque. Pipa lambung tersebut akan tertahan setelah masuk sekitar 10-12 cm, dan bila didorong akan keluar lagi ujungnya pada mulut bayi. sampai disini kecurigaan adanya atresia esofagus sudah bertambah besar. langkah selanjutnya membuat foto polos torako abdominal posisi anterior posterior. Dari hasil foto yang sederhana ini akan jelas terlihat pipa dari hidung ke lambung tersebut akan melengkung keatas setinggi Th 2.

Sampai disini dagnosis sudah dapat ditegakkan adanya atresia esofagus, tidak perlu dimasukan kontras kedalam pipa sebab mengandung risiko tumpahnya kontras itu kedalam paru-paru, walaupun ada beberapa ahli yang suka memasukkan kontras sebanyak 2-3 cc saja setelah diketahui adanya atresia esofagus segera diisap kembali. Untuk mengetahui apakah yang dihadapi atresia esofagus dengan fistula esofago-trakeal dan segmen esofagus yang distal dapat dengan mudah dilihat apabila lambung dan usus neonatus berisi udara (didapati sekitar 85% kasus). Apabila lambung dan usus tidak mengandung udara artinya tidak ada fistula dari esofagus distal kedalam trachea (sekitar 5% kasus).Tindakan :

Untuk neonatus yang demikian, terutama yang mempunyai fistula esofago-traheal harus segera dibuat gastrotomi cukup dengan anestesi guna mencegah terjadi refluk cairan lambung yang bersifat asam kedalam trahea dan paru-paru yang dapat membawa komplikasi berat berupa bronko-pnemoni yang sangat mempengaruhi prognosis ke arah buruk sampai kematian. Apabila tidak ada fistula esofago-traheal dari esofagus distal gastrostomi tidak perlu dilakukan secara emergensi.

Untuk semua jenis atresia esofagus perlu dipasang pipa dari hidung sampai ujung buntu esofagus proksimal (sekitar 10-12 cm dari hidung) dan diisap-isap setiap 10 menit untuk mencegah masuknya air ludah kedalam trahea walaupun keadaan ini tidak sebesar bahaya masuknya cairan lambung ke trahea.

Apabila kasus diatas terdapat di rumah sakit yang dapat menangani torakotomi pada neonatus dan tersedia alat pernapasan buatan (respirator) serta dokter bedah dan dokter anestesi sudah berpengalaman melakukan operasi torakotomi pada neonatus pasien dapat dipersiapkan untuk torakotomi dengan tujuan memotong fistula efsofago-traheal diteruskan dengan anastomose kedua segmen esofagus, dianjurkan dengan pendekatan ekstra plural.

Bila kasus tersebut berada di rumah sakit yang tidak tersedia fasilitas tersebut diatas harus segera dikirim ke pusat elayanan yang lebih tinggi dengan posisi setengah duduk dan pemberian oksigen selama dalam perjalanan ditambah pemasangan infus dan pemberian antibiotika profilaksis.

Sebetulnya kasus atresia esofagus dapat diketahui beberapa menit setelah lahir apabila terhadap semua bayiyang lahir secara rutin dipasang pipa dari hidung kelambung terutama bayi-bayi yang lahir dari ibu dengan polihidramion. Seharusnya dipastikan bayi tersebut terbebas dari atresia esofagus. Kewajiban seluruh jajaran kesehatan terutama mereka yang menolong persalinan untuk secara rutin memasang pipa hidung kedalam lambung terhadap semua bayi yang baru lahir sebagaimana mereka memasukan ujung termometer kedalam dubur untuk mengetahui ada tidaknya malformasi anorektal. Apalagi kalau menghadapi perslainan dari ibu dengan polihidramion. Keteledoran tidak memasang pipa hidung ke lambung merupakan kesalahan besar.

2. Atresia duodenumKecurigaan adanya kelainan ini apabila seorang nonatus muntah berwarna

hijau dengan perut gembung didaerah epigastrium, lahir dari seorang ibu dengan polihidramion (tidak semua begitu). Terhadap bayi yang demikian perlu segera dibuat foto-foto polos abdomen sekalian dengan torak. Akan

terlihat 2 gelembung udara (double bubble sign). Sampai disini diagnosis atresia duodenum sudah dapat ditegakan.Tindakan :

Dipasang pipa hidung kelambung paling kurang tube nomor 8F untuk dekompresi lambung guna mencegah muntah dan aspirasi cairan muntah kedalam paru-paru serta mengurangi kegembungan perut yang berpengaruh terhadap pernafasan. Dipasang infus, pemberian antibiotika, kalau perlu pemberian O2. Operasi tidak perlu, emergensi dapat dipersiapkan secara efektif satu hari kemudian. Teknik operasi untuk mengatasi duodenum yang buntu, boleh dengan tknik duodeno-duodenostomi, atau jejenumm-duodenostomi.

3. Atresia IleumKecurigaan terhadap kelainan ini apabila neonatus mengeluarkan

mekonium yang tidak normal artinya mekonium itu tidak berwarna hijau tua, tidak lengket, jumlahnya sedikit, kemudian disartai perut neonatus menjadi gembung kedepan, kemudian diikuti oleh muntah yang berwarna hijau, lebih lanjut muntah (NGT) berwarna seperti fesess. Bila dibuat foto polos abdomen posisi tegak akan jelas terlihat gambaran cairan berbatas udara (air flujid levels) beberapa buah. Dengan keadaan ini diagnosis atresia ileum dapat ditegakan.Tindakan :

Harus segera dipasang pipa hidung kelambung (NGT) ukuran paling kurang nomor 8F, dipasang infus untuk rehidrasi, pemberian antibiotika, pemberian oksisgen. Tindkaan ini untuk memperbaiki keadaan umum guna mencapai keadaan optimal supaya dapat dilakukan operasi. Dianjurkan waktu perbaikan jangan melebihi waktu 6 jam, sebab kita berhadapan dengan bahaya nekrose usus karena bertambah gembung dan ancaman sepsis disebabkan obstruksi usus yang melibatkan ileum jejenum sampai kelambung. Operasi bersifat emergensi. Durante operasionum biasanya akan ditemukan ujung usus bagian proksimal yang sangat berdilatasi sedangkan sebagiandistal yang kecil. Reseksilah ujung proksimal yang sangat berlatasi itu karena bagian itu tidak sempurna perdarahan maupun persarafannya. Bagian distal yang kecil

disuntik dengan cairan garam fisiologis untuk mengecek patensi dari lumenya sampai ke anus. Sesudah itu dilakukan anastomose end to end dengan berbagai teknik yang sudah diketahui. Apabila dokter bedah belum banyak pengalaman melakukan anastomose ini cukup dibuat ileostomi (enterostomi) saja dari kedua ujung yang buntu, kemudian segmen yang distal disepul untuk mengaktifkannya sehingga menjadi lebih besar. Setelah 6 bulan atau 1 tahun dimana anak sudah lebih besar baru dilakukan operasi ulang untuk menyambung usus yang buntu tersebut.

Pemberian makanan per-oral sebaiknya ditunda sampai 1 minggu dan dimulai dengan clear liquid, menunggu usus distal yang kecil itu berkembang dahulu bila dilakukan anastomose primer.

4. Atresia JejenumKecurigaan terhadap kelainan ini apabila perut anak gembung kedepan,

permulaan pada daerah diatas pusat terapi dengan cepat terlihat gembung seluruh perut. Bayi muntah berwarna hijau kemudian berubah warnanya seperti feses. Perlu dibuat foto polos abdomen yang akan memperlihatkan beberapa gelembung udara biasanya paling kurang 3 buah.Tindakan :

Segera dipasang pipa hidung kelambung (NGT) paling kurang no 8F untuk dekompresi lambung. Diperbaiki ketidak seimbangan cairan dan elektrolit, pemberian antibiotika. Bila keadaan umum sudah optimal segera dilakukan operasi karena bayi terancam sepsis dan nekrose usus.

Durante operasionum akan didapatkan bagian usus yang proksimal ujungnya akan berdilatasi sedangkan sebagian distal kecil. Buanglah ujung yang berdilatasi itu, suntikan cairan fisiologis kebagian distal yang mengecil untuk mengetahuidan memastikan tidak terdapat atresia dibagian distal sampai ke anus. Setelah itu usahakan melakukan anastomose primer antara kedua ujung yang buntu tersebut, tidak dianjurkan untuk melakukan enterostomi dalam keadaan begini sebab ada bahaya high output (pengeluaran cairan yang berlebih) disebabkan usus yang berfungsi terlalu pendek. Pemberian makanan melalui mulut ditunda sampai 1 minggu atau

lebih menunggu usus bagian distal yang kecil itu berkembang dahulu dan mulailah dengan pemberian clear iquid.

5. Malrotasi Usus dan VolvunusKecurigaan terhadap keadaan ini apabila neonatus yang lahir hari-hari

pertama terlihar normal, buang air besar lancar mekonium normal, diberi minum tidak ada gangguan. Setelah lebih kurang berumur 1 minggu terlihat tanda-tanda obstruksi usus bagian atas, muntah menjadi hijau dan buang air besar tidak keluar lagi. Bila dibuat foto polos abdomen terlihat bayangan udara sangat sedikit didalam usus, udara yang sedikit itu tersebar diseluruh usus (scutter), lambung terlihat berdilatasi. Kalau dimasukan cairan kontras yang bersifat water soluble dari anus terlihat kontras tersebut akan berhenti didaerah epigastrium. Sampai disini diagnosis malrotasi usus dan volvunus sudah dapat ditegakan. Segera diperbaiki keadaan umum dengan memasang pipa hidung kelambung, pemberian infus untuk perbaikan cairan dan elektrolit, antibiotika. Secepatnya dilakukan operasi sebab dengan bertambahnya waktu akan mengancam terjadi nekrose seluruh usus kecil karena volvolus tersebut. Durante operasionum akan didapatkan usus kecil yang mengelompok pada lapangan operasi, bila tumpukan usus kecil tersebut dipisahkan dan diperiksa pada radik meometrium akan terlihat volvulus yang dililit oleh kolon serta sekum bersama apendik terletak di daerah epigastrium. Lakukanlah pengembalian usus yang berputar itu kemudian jangan lupa membebaskan daerah ligamentum Treitz dari tumpukan jaringan Finosis (Lad Bands) serta duodenum dibuat lurus kebawah. Tidak perlu memaksakan sekum terletak disebelah kanan.

6. Hipertrofi Pilorus StenosisKecurigaan terhadap penyakit ini apabila neonatus yang tadinya normal

saja dan pemberian cairan melalui mulut tidak ada gangguan, pada umur 1 minggu sampai 3 minggu terlihat tanda-tanda muntah yang makin lama makin menghebat, setiap diberi minum warna muntah tidak pernah menjadi hijau. Lama-lama muntah tersebut menjadi proyektil, memancar sampai menyemprot muka ibunya. Bayi yang demikian perlu dibuat foto polos

abdomen yang memberi gambaran lambung sangat berdilatasi sedangkan usus halus mungkin masih terlihat berisi udara. Bila diraba daerah epigastrium, paling baik sesudah anak muntah biasanya kita dapat meraba suatu massa sebesar telur puyuh atau sedikit lebih kecil dari duku. Pemeriksaan perlu diteruskan dengan USG yang akan dapat memberi keterangan yang lebih pasti bahwa terdapat pembesaran pilorus, walaupun tanpa pemerisaan USG cukup dengan terabanya massa seperti diatas diagnosis sudah dapat ditegakan.Tindakan :

Dipasang pipa hidung kelambung (NGT) paling kurang nomor 8F, pemberian cairan dan elektrolit, antibiotika kemudian dipersiapkan operasi secara elektif. Durante operasionum akan jelas terlihat dan teraba pilorus menjadi besar dan konsintensinya padat. Lakukanlah sayatansecara longitudinal sepanjang pilorus yang menebal itu mulai seosa terus kepada muskularis dan berhenti sebelum mukosa (Fredet-Rumseit’s pyloromyotomy procedure). Operasi ini memberikan hasil yang sangat mengesankan karena dalam waktu yang singkat, bayi yang tadinya terlihat parah sakitnya dalam waktu 12 jam langsung membaik.

Harus hati-hati melakukan pyloromyotomy jangan sampai menembus mukosa duodenum dibagian distal dari pilorus yang menebal itu karena perubahan dari dinding yang tebal tiba-tiba langsung menipis pada permulaan duodenum.

7. Malformasi AnorektalDahulu sering disebut atresia ani tetapi sebetulnya istilah itu kurang tepat

terutama untuk letak tinggi. Malformasi anorektal dapat dibagi atas letak tinggi (rektal atresia) dan letak rendah (anal atresia). Setiap menghadapi kelainan ini perlu dicari kelainan lain yang suka menyertai malformasi anorektal, apalagi dengan letak tinggi. Kelainan yang suka menyertai dapat disingkat dengan kata : VACTERL (kelainan vertebra berupa hemivatebra, atresia saluran cerna, kelainan cor atau jantung, kelainan trakea, kelainan esofagus, kelainan renatau ginjal dan kelainan limph atau alat gerak), jadi

setiap mendapatkan malformasi anorektal harus mencari kelainan yang menyertai tersebut diatas ada atau tidak ada kelainan tersebut.

Mengenai malformasi anorektal sendiri perlu dibedakan apakah letak tinggi atau letak rendah dengan melihat tanda-tanda pada anal dimple, adanya pulsasi pada tempat itu, dilanjutkan dengan pemeriksaan Rontgen posisi invertogram atau posisi knee-chest maupun dengan pemeriksaan USG yang sekarang banyak dikembangkan. Perlu diingatkan bahwa pemeriksaan Rontgen umumnya memakai kontras udara yang sudah sampai pada ujung kolon (biasanya setelah 18 jam anak lahir). Selain pemeriksaaan diatas dapat juga dipakai letak muara fistula kalau ada. Demikian juga anak laki-laki kebanyakan letak tinggi sedangkan anak perempuan letak rendah.Tindakan :

Letak rendah dilakukan tindakan langsung anoplasti.Letak tinggi dilakukan kolostomi pendahuluan dapat pada kolom sigmoid

yang umum dipakai tetapi banyak juga yang melakukan kolostomi pada kolon transversum berdasarkan rencana operasi definitif untuk anoplasti 6 bulan atau 1 tahun kemudian.

Perlu diingatkan malformasi anorektal tanpa fisula tindakan operasi jangan dikerjakan melebihi 36 jam umur neonatus sebab setelah lewat waktu itu dapat terjadi bermacam-macam komplikasi seperti gangguan elektrolit, nekrose usus karena sangat berdilatasi, sepsis atau muntah yang dapat menyebabkan ganggunan paru-paru. Lakukanlah tindakan sesuai dengan letak ujung kolon yang buntu, jangan sekali-kali melakukan tindakan operasi karena dikira letak rendah padahalyang dihadapi adalah letak tinggi sebab keadaan itu akan merusak otot-otot yang perlu mengatur defikasi, kalau ragu-ragu sebaiknya dibuat kolostomi saja. Dengan dasar ini para pakar tidak setuju memakai istilah letak intermediate.

8. Morbus HirschsprungKecurigaan terhadap penyakit ini apabila seorang neonatus atau bayt yang

anusnya normal tetapi pasien mengeluh kelainan buang air besar mungkin terjadi hari-hari pertama setelah lahir dengan ditandai terlambatnya mekonium keluar melebihi 24 jam setelah lahir. Dapat juga garrgguan

tersebut diketahui setelah bayi berumur 1 minggu atau lebih, perut pasien terlihat gembung terutama kesamping seperti perut kodok kemudian disertai oleh muntah. Pasien seperti itu sebaiknya langsung diperiksa dengan sinar Rontgen berupa foto abdomen anterio posterior, akan terlihat pembesaran atau dilatasi kolon terutama yang kiri. Sebaiknya dilanjutkan dengan barium enema. Dari kedua foto Rontgen ini sudah dapat menduga penyakit Hirschsprun!. Setelah itu dilakukan pemeriksaan colok dubur, akan terasa jan kelingking kita dicepit oleh dinding rektum dan kita tidak meraba dilatasi dari ampula rekti, bagi yang telah berpengalaman pemeriksaan ini dapat memberi keyakinan kepadanya akan adanya penyakit Hirschsprung , setelah jari ditarik dari rektum atan terjadi penyemprotan feses disertai udara (apabila Morbus Hirschsprung itu bukan jenis long segmen). Apabila fasilitas biopsi hisap tidak ada, sampai disini sudah dapat ditegakkan diagnosis Morbus Hirschsprung dan dapat dilakukan tindakan kolostomi setelah keadaan umum penderita diperbaiki lebih dahulu dengan cara memasang pipa hidung ke lambung (NGT), dekompresi kolon dengan colok dubur atau wash out memakai cairan garam fisiologis hangat, tidak boleh memakai air biasa yang hangat (bahaya water intoksikasi). Kalau kolostomi telah dikerlakan baik pada kolon sigmoid maupun pada kolon transversum, bayi sudah dapat hidup dengan aman. Terapi definitif selanjutnya dapat dilakukan 6 bulan atau setahun kemudian, ini sangat tergantung kepada keadaan peralatan dan perawatan yang tersedia, bahkan ada pusatpusat bedah anak yang melakukan operasi definitif pada umur 3 bulan bahkan ada yang melakukan operasi definitif dengan laparoskopi. Pada dasarnya yang penting setelah operasi definitif pasien dapat hidup seperti orang normal dan mengatur buang air besarnya secara normal.

9. OmphaloceleMenegakkan diagnosis penyakit ini sangat mudah, akan terlihat suatu

kantong didaerah pusat yang ditutupi oleh selaput yang terdiri dari lapisan peritoneum dan lapisan amnion, didalamnya terlihat usus. Diameter dasar dari kantong tersebut bervariasi, apabila diameternya lebih besar 3-5 cm disebut omphalocele besar bila kecil dari itu disebut omphalocele kecil. Kalau yang didapatkan omphalocele besar sebaiknya dijaga keutuhan dinding

kantong agar tidak pecah, kalaupun pecah sedikit dijahit saja kemudian pasien dirawat secara konservatif dengan mengolesi seluruh dinding kantong menr*l''ai poividon iodine setelah itu ditaburi bubuk antibiotika (seperti bubuk nebacitin, sulfanilamidc dlli kemudian ditutup kasa steril dan dirawat secara kering. Dengan cara lni usus yang berada didalam kantong dalam beberapa hari umumnya akan masuk kedalam rongga peritoneum karena rongga peritoneum akan berkembang dan akan dapat menampung alat dalaman perut Yang berada didalam kantong.

Tindakan konservatif tersebut diatas harus dihentikanapabila terdapat tanda-tanda obstruksi usus, terdapat tanda-tanda infeksi berat pada dinding kantong atau kantong pecah dan tidak dapat drlahit kembali. Kalau melakukan tindakan operasi harus dihindari Jangan sampai tekanan intra abdomen menjadi tinggi yang ditandai dengan gangguan Pernafasan Pada baYi.

10. GastroskizisMenegakkan diagnosis penyakit ini sangat mudah yaitu akan terlihat usus

berada diluar rongga perut tidak ditutupi oleh dinding kantong, usus keluar dari sebuah Jobang disebelah kalan umbilikus. Biasanya usus yang diluar itu tebal pendek ditutupi oleh fibrin. umumnya terdapat Ladd bands yang mengakibatkan obstruksi usus bagian atas. Dalam melakukan pengobatan Ladd bands ini harus dilepaskan. umumnya usus yang diluar itu karena tebal tidak muat dimasukkan kedalam fongga perut, untuk mengatasinya dapat ditempuh cara melakukan dekompresi baik dari lambung dengan memakai pipa lambung dan melalui anus dilakukan wash out dengan garam fisiologi hangat. usus yang berada diluar dicuci dengan povidon iodine encer dimasukkan kedalam rongga perut kemudian ditutupkan hanya kulit saja agar tidak terjadi peninggian tekanan rongga perut. Dalam prosedur operasi kelainan ini harus dijaga sekali neonatus tersebut jangan sampai kedinginan biasanya terjadi daerah operasi dan badan bayi menjadi basah oleh cairan yang dipakai untuk membersihkan usus yang berada diluar. Pakailah alat pemanas bayi dari bawah atau dari atas. Bila bayi sudah kedinginan selama operasi prognosis menjadi buruk.

D. Necrolizing Enterocolitis ( N E C )Penyakit ini biasanya mengenai neonatus yang dalam riwayatnya

pernah mengalami hipoksia.Tersering menimpa neonatus yang premature di sebabkan ganguan

pernafasan atau fungsi paru-paru yang belum sempurna, juga bisa terdapat pada neonatus dengan persalinan sulit, seperti lilitan tali pusat, fetal distress, bisa juga bayi sungsang yang lama baru bisa lahir.

Bayi-bayi yang menderita NEC ini permulaan diare saja, kemudian berubah diare berdarah, perut jadi gembung.

Kalau diketahui bayi yang menderita NEC dalam tingkat awal , oral feeding perlu di hentikan guna mengistirahatkan saluran cerna yang menderita sakit ( ada inflamasi), cairan dan elektrolit diberikan melalui infuse, juga parenteral feeding untuk memenuhi asupan protein dan vitamin.

Kasus N E C itu pada dasarnya adalah kasus medis, pembedahan dilakukan kalau ada komplikasi seperti perforasi usus, atau proses N E C telah mengenai seluruh lapisan usus yang di tandai adanya loop usus menetap. Pembedahan dilakukan sebaiknya sebelum timbul perforasi, segmen usus yang telah mengalami necrose diexteriorisasi dengan membuat stoma usus, dapat di buat beberapa stoma untuk mencegah terlalu banyak usus yang di buang, dihindari anastomose usus.karena akan sering bocor lagi.

Selain pemberian cairan dan elektrolit dan parenteral feeding yang lain perlu di berikan antibiotika untuk gram positip, gram negative dan bakteri anaerob. Semua perlakuan ini minimal untuk 2 minggu.

Kalo sudah timbul ferporasi usu prognasol jadi sangat buruk dan umumnya akan berakhir dengan kematian

Perlu diketahui pemberian makanan padat yang terlalu dini dapat menimbulkan N E C.