LAPORAN KASUS ANAK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 12 TAHUN 9 BULAN DENGAN

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Komprehensif di Rumah Sakit

Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh :

Fathia Khairani

22010113210073

Pembimbing :

dr. Budi Nurcahyani, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Fathia Khairani

NIM : 22010113210073

Bagian : Komprehensif RSUD Sunan Kalijaga Demak

Judul Kasus :Seorang Anak Laki-laki 12 Tahun 9 Bulan dengan Demam

Berdarah Dengue Derajat I dan Demam Tifoid

Pembimbing : dr. Budi Nurcahyani, Sp.A

Demak, 21 Agustus 2015

Pembimbng

(dr. Budi Nurcahyani, Sp.A)

ii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever

(DHF) adalah penyakit infeksi akut oleh virus Dengue yang sering mematikan.

Virus Dengue termasuk kelompok Arbovirus yang dapat ditularkan kepada

manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus,

Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain dapat juga menularkan virus ini,

namun merupakan vector yang kurang berperan. Jenis nyamuk ini terdapat

hampir diseluruh pelosok Indonesia, kecuali ditempat-tempat ketinggian lebih

dari 1000 meter di atas permukaan air laut.1,2

Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan

kematian terutama pada anak, serta sering menimbulkan kejadian luar biasa

atau wabah. Indonesia merupakan daerah endemis penyakit ini. DBD pertama

kali dilaporkan di Surabaya pada tahun 1968. Sejak itu penyakit tersebut sudah

menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980 seluruh propinsi di

Indonesia telah terjangkit penyakit. Insidensinya cenderung meningkat dari

tahun ke tahun dengan puncaknya pada bulan Desember sampai Februari, saat

datangnya musim hujan.2,3 Pada tahun 2000 jumlah kasus DBD sebanyak

33.443 orang (Incidence Rate (IR) = 15,99), tahun 2001 sebanyak 45.904 orng

(IR=21,66), tahun 2002 sebanyak 40.377 (IR=19,24), tahun 2003 sebanyak

50.131 (IR=23,87), tahun 2004 (sampai dengan Maret 2004) jumlah kasus

mencapai 76.015 orang dengan jumlah kematian 389 orang. Menurut laporan

yang dilansir oleh situs Ikatan Dokter Indonesia, sampai tangal 8 Agustus

2005 terdapat 36.500 kasus demam berdarah di 31 propinsi. Kasus tertinggi

terjadi di DKI Jakarta dengan lebih dari 10.000 kasus dimana 57 orang

diantaranya meninggal.5.6

Meningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya wilayah yang terjangkit

disebabkan karena peningkatan distribusi geografis virus dan intensitas

transmisi virus dengue oleh nyamuk Aedes aegypti, kepadatan penduduk,

1

keadaan daerah pemukiman dibawah standar kesehatan dan peningkatan

transportasi modern yang meningkatkan transmisi virus dengue. Departemen

Kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi kasus ini.

Pada awalnya digunakan strategi pengasapan, kemudian diperluas dengan

menggunakan bubuk abate (tomophos) pada tempat-tempat penampungan air.

Selain itu disosialisasikan semboyan 3M (menutup, menguras, mungubur)

dalam kampanye kepada masyarakat.3.5.6

Infeksi virus Dengue pada manusia mengakibatkan spektrum

manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan, demam

dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue disertai

syok (DSS).3,4

Sebagian besar penderita dapat tertolong, tetapi korban meninggalpun

tidak terhindarkan. Pemastian diagnosa dini penyakit DBD tidaklah mudah

karena gejala awal penyakit ini sangat mirip dengan penyakit infeksi lain.

Oleh karena itu untuk menegakkan diagnosis harus dilakukan monitoring

berkala, baik klinis maupun laboratoris.1,2,6

Tidak ada perawatan spesifik untuk penanganan DBD. Pengobatan

DBD bersifat simptomatik dan suportif. Tatalaksana didasarkan atas adanya

perubahan fisiologi berupa perembesan plasma dan perdarahan. Pemilihan

jenis cairan dan jumlah yang akan diberikan merupakan kunci keberhasilan

pengobatan.1,2,3

1.2 TUJUAN

Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara

menegakkan diagnosa, melakukan pengelolaan penderita demam berdarah

dengue dan demam tifoid serta tindakan pengobatan yang diberikan sesuai

dengan penulisan ilmiah berdasar kepustakaan atau prosedur yang ada.

1.2.1 TUJUAN UMUM

Untuk mengetahui cara menegakkan diagnosa, melakukan pengelolaan

penderita demam berdarah dengue dan demam tifoid

2

1.2.2 TUJUAN KHUSUS

1. Mahasiswa mampu melakukan autoanamnesis dan alloanamnesis

kepada pasien demam berdarah dengue dan demam tifoid

2. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik dan mengerti

pemeriksaan penunjang sebagai diagnosis pasti demam berdarah

dengue dan demam tifoid

3. Mahasiswa mampu melakukan pengelolaan secara komprehensif

pada pasien demam berdarah dengue.dan demam tifoid

2. MANFAAT

Diharapkan laporan ini dapat digunakan sebagai media pembelajaran

untuk menegakkan diagnosis, mengelola penyakit tersebut dengan benar dan

mengetahui prognosisnya.

3

BAB II

PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. AI

Umur : 12 tahun 9 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP kelas 1

Alamat : Demak

Ruangan : Dahlia

Tanggal Masuk : 2 Agustus 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 37 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP

Alamat : Demak

Nama Ibu : Ny. SA

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Alamat : Demak

4

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 4

Agustus 2015, pukul 10.00 di Bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga

Demak

a. Keluhan utama : demam

b. Riwayat penyakit sekarang :

± 4 hari, anak demam tinggi sejak Jumat siang, demam tinggi

mendadak, suhu tidak diukur, semakin lama semakin tinggi, terus-

menerus, menggigil (-), keringat dingin (-), pusing (+), keluar

cairan dari telinga (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), nafsu

makan menurun (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nyeri otot

dan sendi (+), bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-),

mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB cair (-), BAB seperti petis (-),

BAK merah (-), BAK nyeri (-), BAK lancar jumlah cukup, warna

kuning jernih, tidak berbuih. Dibawa berobat ke bidan, diberi obat

penurun panas, panas turun tetapi naik lagi. .

± 2 hari, anak masih demam tinggi dan semakin lemas, oleh orang

tua anak dibawa ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak dan dirawat

inap. Di RSUD, anak dipasang infus, diberi obat penurun panas dan

antibiotic serta diperiksa laboratorium.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

Penyakit lain yang pernah diderita oleh anak yaitu : batuk, pilek,

mencret pada saat usia 1 tahun, tetapi tidak sampai dirawat di rumah

sakit/balai pengobatan.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

- Ada anggota keluarga yang sakit demam berdarah maupun

demam dengue

- Ada tetangga sekitar rumah yang sakit demam berdarah maupun

demam dengue

5

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu bekerja sebagai ibu

rumah tangga dengan penghasilan sekitar Rp.2.000.000/bulan.

Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan

ditanggung BPJS.

Kesan : sosial ekonomi cukup

e. Riwayat Perinatal

Prenatal : Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan >4x.

Selama hamil ibu telah mendapatkan suntikan TT dua kali.

Penyakit dan trauma selama kehamilan disangkal. Obat – obat

yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet

tambah darah.

Natal : lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0 usia 33 tahun,

hamil aterm, lahir spontan di bidan. Langsung menangis,

kebiruan (-), kuning (-). BBL 2800 gram, PBL lupa.

Postnatal : anak rutin periksa ke bidan Posyandu tiap bulan dan

dikatakan sehat.

Tabel 1. Riwayat Kelahiran

No Kehamilan dan kelahiran Umur tanggal lahir

1

2

♂ aterm, spontan, bidan, 2800 gram

♀ aterm, spontan, bidan, 3000 gram

12 th

4,5 th

f. Riwayat Imunisasi: (oleh bidan di posyandu)

BCG : 1x (1 bulan)

Polio : 4x (0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)

Hepatitis B : 4x (0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)

DPT : 3x (2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Ulangan campak 1 kali (kelas 1 SD)

DPT (5 tahun)

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia

g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

6

Pertumbuhan

Lahir : BB 2800 gram, PB ibu lupa

Saat ini : BB 51 kg, PB 170 cm

Perkembangan

Senyum : 2 bulan

Miring : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Gigi keluar : 8 bulan

Merangkak : 6 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 12 bulan

Saat ini anak duduk di Sekolah Menengah Pertama Kelas 1. Prestasi

cukup, belum pernah tinggal kelas. Suka berolahraga, mampu

menulis dengan baik, memiliki banyak teman seusianya

Kesan pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

h. Riwayat Pemberian Makanan

0-6 bulan : ASI adlibitum.

6-12 bulan : ASI adlibitum + bubur susu + susu formula

10-24 bulan : ASI adlibitum + nasi tim dengan sayur, tahu,

tempe, telur/hati/ayam

2 thn-sekarang : Makanan keluarga (nasi, tempe, tahu, sayur

sop/bayam, telur/daging/ayam/ikan

Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

i. Riwayat Kontrasepsi Orang Tua

Ibu penderita saat ini ikut KB suntik setiap 3 bulan.

2. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 4 Agustus 2015 pukul 10.30 WIB di Bangsal Dahlia RSUD

Sunan Kalijaga Demak (perawatan hari II/ panas hari ke-4)

Keadaan Umum : lemas, kompos mentis, perdarahan spontan (-)

Tanda Vital : TD : 100/70 mmHg

N : 104x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/mnt, reguler

t : 38,10C

7

Vesikuler, ST (-)

Vesikuler, ST (-)

Vesikulr ST (-)

Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

Kulit : pucat (-), petechiae (-)

Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), oedema palpebra (-/-)

Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-)

Telinga : discharge (-)

Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (+)

Tenggorok : T1-1 faring hiperemis (-)

Leher : simetris, pembesaran nnll (-)

Dada :

Paru : I : simetris, statis, dinamis

Pa : stem fremitus kanan=kiri

Pe : sonor

Aus : suara dasar vesikuler +/+

Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-.

Jantung : I : iktus kordis tidak tampak

Pa : iktus kordis teraba 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Aus: BJI-II normal, bising (-), thrill (-), gallop (-)

Abd : I : datar, venektasi (-)

Aus: bising usus (+) N

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, turgor cepat kembali, nyeri tekan

epigastrium (+), hepar/lien : tidak teraba

8

Ekstremitas : Superior Inferior

Oedema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

Petechiae -/- -/-

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks patologis -/- -/-

Gerak +/+ +/+

Tonus N/N N/N

Rumple Leed (+)

3. Status Antropometri

Laki-laki, 12 tahun 9 bulan, BB saat ini 51 kg, TB 170 cm

WAZ : NA

HAZ : 2.08 (perawakan normal)

Gambar 1. Kurva tinggi badan menurut usia

9

BMI for age : -0.43 (gizi normal)

Kurva 2. Kurva indeks massa tubuh menurut usia

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium darah perawatan hari II (4 Agustus 2015)

Tabel 2. Darah rutin dan serologi

Harga normal2/08/2015

22.00

3/08/2015

06.00

4/08/2015

06.00

Hb

Ht

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Serologi

Widal Ty O

Widal Ty H

14-18 gr%

42-52 %

4,7-6,1 x106/ml

4,8-10,8

x103/ml

150-450

x103/uL

13,2

36,9

4,7

2,99

86.000

1/400

1/400

13,7

37,6

4,77

3,67

73.000

15,0

41,5

5,3

4,15

42.000

10

5. Kebutuhan Nutrisi 24 jam

Anak usia 12 tahun 9 bulan, BB: 51 kg BB ideal : 45 kg

Kalori : 60Kal/kgBB Protein : 1gr/kgbb

Tabel 3. Kebutuhan nutrisi 24 jam

Kebutuhan

24 jam

Cairan (cc)

1920 cc

Kalori (kkal)

2700 kal

Protein (gr)

45 gr

Inf RL 40 tpm

3x 1 diet lunak (100cc)

3 x susu (200c)

3840

300

600

-

1377

396

-

53,5

8,4

Jumlah 4740 1773 61,9

% AKG 246,87% 61,96% 137,56%

C. DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11

12

Febris 4 hari 12

Nafsu makan turun 12

Mual 12

Nyeri perut 12

Nyeri otot dan sendi 12

Lidah kotor

Nyeri tekan epigastrium

13

Rumple Leed (+) 12

Gizi baik, perawakan

normal

Leukosit : 4150

Trombosit : 42000 12

Widal Ty O 1/400

Widal Ty H 1/400

DBD grade I

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

4-8-2015

11

D. DIAGNOSIS KERJA

1. Diagnosis Utama : Demam berdarah dengue

2. Diagnosis Komorbid : -

3. Diagnosis Komplikasi : -

4. Diagnosis Gizi : Gizi baik

5. Diagnosis Imunisasi : Imunisasi lengkap sesuai usia

6. Diagnosis Pertumbuhan : Perawakan normal

7. Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia

8. Diagnosis Sosial Ekonomi : Sosial ekonomi cukup

E. RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Assesment : Demam Berdarah Dengue derajat I

DD/ Demam tifoid

a. IPDx : - S : -

- O : Pemeriksaan darah serial, serologi dengue, X-

foto thorax RLD, serologi S.typhii, kultur

kuman, feses rutin

b. IPRx :

Infus RL 7 ml/kgBB/jam 90 tpm (selama 2 jam)

5 ml/kgBB/jam 80 tpm (selama 4 jam)

3 ml/kgBB/jam 40 tpm (selanjutnya)

paracetamol 3 x 500 mg (kalau t > 38 C )

Diet : 3 x lunak, 3 x 200 cc susu

c. IPMx :

Pemeriksaan darah serial tiap 6 jam

Keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda syok, warning sign

d. IPEx :

Menjelaskan kepada orangtua mengenai penyakit yang diderita

oleh anak dan bagaimana cara penularannya.

Menjelaskan kepada orangtua penderita tentang rencana dan

tujuan dilakukan pemeriksaan darah rutin yang dilakukan secara

serial (informed consent).

Menjelaskan kepada orangtua penderita tentang rencana dan

tujuan dilakukan pemeriksaan foto thorax.

12

Selama dirawat di bangsal orangtua penderita diberi penjelasan

tentang tanda-tanda syok dan tanda bahaya, bila ada tanda-tanda

tersebut segera lapor kepada petugas kesehatan yang ada.

Menjelaskan kepada orangtua mengenai pengobatan yang

diberikan.

Memberikan edukasi tentang 3 M, memberantas sarang nyamuk

di lingkungan rumah.

13

F. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal / Hari Perawatan

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Terapi

5/8/2015(Hari perawatan III/ hari panas

ke-5)08.00

Keluhan : demam (-), nyeri perut (+), pusing (+)Kead. Umum : lemas, composmentis perdarahan spontan (-)TV : TD : 110/70 mmHg

HR : 90 / menit RR : 20 x / menit T : 37,2 0C

Mata : konj. Anemis (-/-), ikterik (-/-), edema(-)Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-)Telinga : discharge (-)Mulut : gusi berdarah (-) Tenggorok : T1-1, hiperemis (-)Leher : pembesaran nnll (-)Kulit : petechie (-) wajah dan leherDada : simetris, statis, dinamis, retraksi (-)a. Jantung : dbnb. Paru : suara dasar vesikuler suara tambahan (-)

Abdomen : I : datar, lemas, venektasi (-) Au : BU (+) NPe : timpani, PS (-), PA (-) Pa : supel, turgor cepat kembali, nyeri tekan epigastrium (-),

hepar/lien : tidak teraba

Ekstremitas Sup. InfPetekhiae -/- -/-Akral dingin -/- -/-Cap. Refil <2” <2”Ref. Fisiologis +/+ +/+Ref. Pathologis -/- -/-

Assesment :Demam Berdarah Dengue Derajat I

DD/ Demam tifoid

Hb : 15,9 g/dlHt : 43,6 %Leu : 7140 / mmkTro : 40.000 / mmk

X-foto thorax RLD :Kesan Efusi pleura minimal dengan PEI 3,53

- Infus RL 40 tpm- Kloramfenikol 4x500 mg- Parasetamol 3 x 500 mg bila panas- Diet lunak 3x sehari

Program : - Evaluasi KU, TV, tanda perdarahan,

diuresis, tanda syok, warning sign- Darah rutin ulang

6/8/2015(Hari perawatan

Keluhan : demam (-), nyeri perut (-), pusing (+)KU : Sadar, tanda pendarahan (-)

Hb : 14,8 g/dlHt : 41,9 %

- Infus RL 40 tpm- Kloramfenikol 4x500 mg

15

IV/ hari panas ke-6)08.00

TV : TD : 110/70 mmHgN : 84x / menit, isi dan tegangan cukupRR : 20 x / menit T : 36,2 0C

PF: tetap Assesment :Demam Berdarah Dengue Derajat I

DD/ Demam tifoid

Leu : 9030 / mmkTrom : 31.000 / mmk

- Parasetamol 3 x 500 mg bila panas- Diet lunak 3x sehari

Program : - Evaluasi KU, TV, tanda perdarahan,

diuresis, tanda syok, warning sign- Darah rutin ulang

7/8/2015(Hari perawatan

V/ hari panas ke-7)08.00

Keluhan : demam (-), nyeri perut (-), pusing (-)KU : Sadar, tanda pendarahan (-)TV : TD : 110/70 mmHg

N : 76x / menit, isi dan tegangan cukupRR : 20 x / menit T : 36,2 0C

PF: tetapAssesment :Observasi febris

DD/ Demam Berdarah Dengue Derajat I

Demam tifoid

Hb : 14,3 g/dlHt : 39,7 %Leu : 9300 / mmkTrom : 45.000 / mmk

- Infus RL 20 tpm- Kloramfenikol 4x500 mg- Parasetamol 3 x 500 mg bila panas- Diet lunak 3x sehari

Program : - Evaluasi KU, TV- Darah rutin ulang (boleh pulang bila

trombosit > 50.000)

16

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A.DEMAM BERDARAH DENGUE

1. Etiologi dan Vektor

Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue,

termasuk dalam kelompok B Arthropod borne virus (Arboviruses) yang

sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae dan memiliki 4

jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 dan serotipe DEN-3

merupakan serotipe yang dominan. Infeksi salah satu serotipe akan

menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan

antibodi terhadap serotipe lain kurang, sehingga tidak dapat memberikan

perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain. 3,4,8

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi

virus dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue

ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes

albopticus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lainnya. Yang paling

berperan dalam penularan penyakit ini adalah Aedes aegypti, yang hidup subur

di daerah tropis dan subtropics. A. aegypti bersifat antropofiik yaitu senang

sekali terhadap manusia dan mempunyai kebiasaan menggigit ulang (multiple

biters). Di Indonesia ada dua jenis nyamuk Aedes : A. aegypti dengan jarak

terbang 100 meter dan A. albopictus dengan jarak terbang 50 meter. Nyamuk

ini mempunyai warna dasar hitam dengan bintik-bintik putih pada bagian

badan, kaki dan sayapnya. Nyamuk A. aegypti hidup dan berkembang biak

pada tempat-tempat penampungan air bersih yang tidak langsung berhubungan

dengan tanah, seperti bak mandi/WC, air tempayan/gentong, kaleng, ban

bekas, dll. Untuk A. albopictus lebih senang bertelur di kaleng-kaleng yang

dibuang. Nyamuk jantan menghisap sari bunga untuk keperluan hidupnya,

sedangkan yang betina menghisap darah. Nyamuk betina mencari mangsa pada

siang hari. Biasanya aktivitas menggigit dimulai pada pagi sampai petang hari,

17

terutama pada pukul 07.00, 11.00 dan 17.00. Kemampuan terbang nyamuk

betina rata-rata 40 meter, maksimal 100 meter. Kepadatan nyamuk ini akan

meningkat pada musim hujan, dimana banyak genangan air bersih yang dapat

menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes aegypti .1,3,4

2. Patogenesis

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi

virus Dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus Dengue

ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes

albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga

menularkan virus ini. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus Dengue

pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Virus kemudian

berkembang biak dalam tubuh nyamuk yang terutama ditemukan pada kelenjar

liurnya dalam waktu 8-10 hari ( extrinsic incubation period ) sebelum dapat

ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya . Pada

manusia, virus memerlukan waktu 4-6 hari (intrinsic incubation period)

sebelum menimbulkan sakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya

dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia,

yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul. 1

Patogenesis DBD dan DSS masih merupakan kontroversi, tapi teori

yang banyak dianut adalah the secondary heterologous infection. Teori ini

menyatakan apabila setelah terinfeksi virus dengue pertama kali penderita

kemudian mendapatkan infeksi kedua dengan virus Dengue serotip yang

berbeda maka penderita tersebut akan memiliki resiko lebih tinggi untuk

menderita DBD maupun Sindroma Syok Dengue. Antibodi preinfeksi yang

berasal dari serotipe lain tersebut dikenal sebagai antibody dependent

enhancement (ADE). ADE merupakan antibody non neutralisasi yang dibentuk

pada infeksi primer menyebabkan terbentuknya kompleks imun yang akan

meningkatkan infeksi dan replikasi virus Dengue di dalam sel mononuklear.

Sebagai akibat infeksi sekunder oleh serotipe virus Dengue yang berlainan

pada seorang pasien, respon antibodi anamnestik yang terjadi dalam beberapa

hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi dalam sel fagosit

18

Secondary heterologous dengan infection

Replikasi Virus Anamnestic antibody response

Kompleks Virus antibody

Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

Penghancuran Trombosit oleh RES

PengeluaranPlatelet faktor III

Aktivasi faktor Hageman

Plasma

AnafilatoksinSistem kininKoagulapati konsumtifTrombositopenia

Penurunan faktor pembekuan

Perdarahan masif

FDP meningkat

Syok

Kinin Peningkatan permeabilitas kapiler

mononuklear menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti Dengue. Akibatnya

terbentuk virus kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengaktivasi

sistem komplemen. Pelepasan anafilatoksin C3a dan C5a akan menyebabkan

peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma

dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Perembesan plasma ini

terbukti dengan meningkatnya kadar hematokrit, penurunan natrium, dan

terdapatnya cairan dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Keadaan yang

berlanjut akan mengakibatkan syok, dan apabila penanganan tidak adekuat

akan menyebabkan asidosis dan anoksia yang berakhir pada kematian. 1

3. Diagnosis Demam Berdarah Dengue

Gangguan fungsi trombosit

Gambar 1. Patogenesis terjadinya syok pada infeksi DBD1,3

19

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut

WHO tahun 1997 yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan

kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosa yang berlebihan.

Kriteria Klinis :

a. Demam

Demam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2 – 7 hari.

Umumnya memiliki tipe bifasik. Kadang-kadang suhu tubuh sangat

tinggi sampai 40 C dan dapat terjadi kejang demam. Pada umumnya

ditemukan sindrom trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan

dan timbulnya ruam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada

DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan

tetapi dapat pula sebagai awal fase syok.

b . Tanda-tanda perdarahan

Penyebab perdarahan pada pasien DBD ialah vaskulopati,

trombositopeni dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi

intravaskular yang menyeluruh. Manifestasi perdarahan paling ringan

yaitu uji torniquet positif pada hari-hari pertama demam. Manifestasi

perdarahan yang paling sering yaitu petekie yang tersebar di

ekstremitas dan dahi atau seluruh tubuh. Perdarahan spontan lainnya

berupa purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan

melena.

c. Perbesaran hati (hepatomegali)

Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada

permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just

palpable) sampai 2-4 cm di bawah lengkung iga kanan. Proses

pembesaran hati, dari tidak teraba menjadi teraba, atau dari just

palpable menjadi lebih besar dari 2-4 cm, dapat meramalkan perjalanan

penyakit DBD. Namun derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan

beratnya penyakit, tetapi nyeri tekan di daerah ulu hati, berhubungan

dengan adanya perdarahan.

d. Syok , manifestasinya berupa:

20

- Nadi cepat, lemah, tekanan nadi menurun ( 20 mmHg), tekanan

darah turun, kulit dingin dan lembab.

- Penderita kelihatan lesu, gelisah dan lambat laun kesadarannya

menurun menjadi apatis, sopor dan koma

Kriteria Laboratoris :

a. Trombositopeni (100.000/L atau kurang)

b. Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit 20 % atau lebih

dibandingkan nilai hematokrit pada masa konvalesen).

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan

hemokonsentrasi cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura

dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien

anemi dan atau terjadi perdarahan.

Derajat penyakit DBD menurut WHO tahun 1997 diklasifikasikan

dalam 4 derajat:

1. Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah uji torniquet

2. Derajat II : Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau

perdarahan lain

3. Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan

lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang)

atau hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin dan

lembab dan anak tampak gelisah

4. Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak teraba dan

tekanan darah tidak terukur. 1,3

21

Infeksi Virus Dengue

Hepatomegali

TrombositopeniDengan anoreksia muntah

Manifestasi perdarahanPermeabilitas vaskular naik

Komplek AgAb komplomen

Dehidrasi

Kebocoran plasma :HepokonsentrasiHipoproteinemiaAfusi pleuraAsites

DIC

Hipovolemi

Syok

Anoksia Asidosis

Meninggal

Perdarahan saluran cerna

I

II

III

IV

DerajatDemam dengue

Demam berdarah dengue derajat I – II – III - IV

4. Patofisiologi infeksi virus dengue 1,3

Pada kasus ini, penderita anak perempuan berusia 12 tahun dengan :

1. Demam tinggi mendadak, terus-menerus, selama 4 hari.

2. Pemeriksaan Rumple Leed (+)

Hasil laboratorium pada kasus ini :

1. Trombositopenia (Trombosit : 70.000/mm3)

2. Pada pasien didapatkan hemokonsentrasi melalui pemeriksaan

hematokrit serial pada hari I perawatan (37,0% menjadi 37,8%)

22

Diagnosis definitif infeksi virus dengue hanya dapat dilakukan dengan

cara isolasi virus, deteksi antigen virus dan deteksi antibodi spesifik dalam

serum atau jaringan tubuh pasien. Dikenal 5 uji serologis yang biasa dipakai

untuk menentukan adanya infeksi virus dengue, yaitu:

1. Uji hemoglutinasi inhibisi (Haemagglutination Inhibiton test : HI test)

2. Uji komplemen fiksasi (Complement Fixation test : CF test)

3. Uji neutralisasi (Neutralization test : NT test)

4. IgM Elisa dan

5. IgG Elisa

Akhir-akhir ini dapat dilakukan tes PCR (polymerase chain reaction) yang

dapat menampilkan diagnosis serotipe spesifik secara cepat. Cara ini

merupakan cara diagnosis yang sangat sensitif dan spesifik terhadap serotype

tertentu. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan serologis karena alasan

waktu dan biaya, tetapi dilakukan pemeriksaan laboratorium dan X-foto

thorax. Adanya perembesan plasma dibuktikan dengan adanya peningkatan

nilai hematokrit yang merupakan manifestasi hemokonsentrasi.

Manifestasi lain dari kebocoran plasma adalah asites. Untuk memantau

progresifitas asites diperlukan pemantauan terhadap lingkar perut. Dari

pemeriksaan fisik berkala pada pasien ini tidak ditemukan tanda fisik yang

mengarah ke kecurigaan terdapatnya asites, sehingga tidak dilakukan

pengukuran terhadap lingkar perut.

Pada pasien Demam Berdarah Dengue terjadi vaskulopati, trombositopeni,

trombositopati dan koagulasi intravaskular yang menyeluruh yang

menyebabkan terjadinya perdarahan. Manifestasi perdarahan yang biasanya

terjadi yaitu perdarahan kulit seperti uji torniquet positif, petekie, ekimosis

dan perdarahan konjungtiva.1 Petekie merupakan tanda perdarahan yang

tersering ditemukan.

Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada

sebagian besar kasus DBD. Penurunan jumlah trombosit pada infeksi dengue

melibatkan produksi pada sumsung tulang dan fisiologi trombosit pada darah

tepi. Nilai trombosit mulai turun pada masa demam, sebelum ada peningkatan

23

hematokrit dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Biasanya terjadi pada

hari ke 3-7.1,3

5. Komplikasi

Komplikasi Demam Berdarah Dengue dapat berupa1,3

1. Ensefalopati

Umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan

perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok

Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan dapat

menyebabkan ensefalopati. Pada ensefalopati dengue tampak adanya

penurunan kesadaran dari apatis atau somnolen, dapat disertai kejang. Pada

ensefalopati dapat ditemukan peningkatan kadar transaminase (SGOT/SGPT),

studi koagulasi memanjang, kadar gula darah menurun, alkalosis pada analisa

gas darah, dan hiponatremi.

2. Kelainan ginjal.

Pada fase terminal akibat syok yang tidak teratasi dapat terjadi gagal

ginjal akut. Diuresis merupakan parameter yang penting untuk mengetahui

apakah syok sudah teratasi. Diuresis diusahakan >1 ml/kgBB/jam. Pada syok

yang berat seringkali dijumpai acute tubular necrosis, ditandai dengan

penurunan jumlah urin, dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin.

3. Udem paru

Udem paru dapat terjadi akibat pemberian cairan berlebih. Pemberian

cairan yang terus berlangsung pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang

ekstravaskular, akan mengakibatkan distres pernapasan, disertai sembab pada

kelopak mata, dan adanya gambaran udem paru pada foto dada.

6. Pengelolaan Demam Berdarah Dengue Derajat I

Dalam menanggulangi dan mengatasi masalah yang dihadapi penderita

ini dibutuhkan penanganan secara menyeluruh dan komprehensif.

24

a. Aspek Keperawatan

Pengawasan keadaan umum penderita, tanda vital (tensi, nadi, RR, dan suhu),

tanda-tanda perdarahan seperti melena, epistaksis, nyeri epigastrial, dan tanda-

tanda syok dan diuresis. Dilakukan pemantauan kadar hematokrit dan

hemoglobin untuk memantau hasil terapi. Hematokrit, hemoglobin dan

trombosit diperiksa tiap 6 jam sampai keadaan klinis pasien stabil

. b. Aspek Medikamentosa

Pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan

plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat

perdarahan. Pemilihan cairan untuk penderita DBD derajat I dengan

peningkatan hematokrit, menurut pedoman tatalaksana dari WHO diberikan

infus RL/NaCl 0,9 % atau Dekstrosa 5 % dalam RL/NaCl 0,9 % sejumlah 6-7

ml/kgBB/Jam. Setiap 6 jam dimonitor tanda vital dan kadar hematokrit serta

trombosit. Kemudian di evaluasi 12-24 jam. Jika selama observasi keadaan

umum membaik yaitu anak nampak tenang, tekanan nadi kuat, tekanan darah

stabil, diuresis cukup, dan kadar Ht cenderung turun minimal dalam 2 kali

pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam.

Apabila dalam observasi selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi

menjadi 3 ml/kgBB/jam dan akhirnya cairan dihentikan setelah 24-48 jam

25

DBD II dengan hemokonsentrasi 20 %Cairan awal

RL/Na CL 0,9 % atau RLD 5 %Na Cl 0,9 % : 6 – 7 ml/kg BB/jam

Monitor TV, Hb, Ht & trombosit tiap 6 jam

PerbaikanTidak gelisahNadi kuatTekanan darah stabilDiuresis cukup(1-2 ml/kgBB/jam)Ht turun (2 pemeriksaan)

Tak ada PerbaikanGelisahDistress pernafasanFrekuensi nadi naikHt tetap tinggi / naikTek. Nadi < 20 mmHgDiuresis kurang/tidak ada

TetesanDikurangi

5 ml/kgBB/jam

Tanda vitalMemburuk

Ht

Tetesan dinaikkan10-15 ml/kgBB/jam

(tetesan dinaikkan bertahap)

Perbaikan3 ml/kg BB/jam

Perbaikan

IVDF stop pada 24 – 48 jam bila TV/Ht stabil & diuresis cukup

Evaluasi 12-24 jam

Tanda vital tak stabil

Ht naik Distress pernafasan Ht

Koloid20-30 ml/kg

Transfusi darah segar 10 ml/kg

Perbaikan

TATALAKSANA KASUS DBD DENGAN HEMOKONSENTRASI 20 %

Sumber : DHF, diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd, Geneva, WHO, 1999

26

c. Aspek Dietetik

Prinsipnya dietetik peroral pada penderita DBD bukan merupakan

kontra indikasi bahkan sangat dianjurkan terutama untuk mengembalikan

keseimbangan cairan tubuh.

Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit apabila memenuhi semua

keadaan berikut : tampak perbaikan secara klinis, tidak demam selama 24 jam

tanpa antipiretik, hematokrit stabil, jumlah trombosit cenderung naik

>50.000/ul, nafsu makan membaik.

d. Aspek Edukasi

Pada kedua orang tua pasien dijelaskan tentang penyakit DBD serta

cara-cara yang dapat dilakukan dalam rangka pemberantasan dan pencegahan

penyakit tersebut.

a. Penjelasan tentang penyakit DBD meliputi :

Penyebab dari penyakit ini adalah virus dengue yang ditularkan dengan

perantaraan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk tersebut hitam berbintik-bintik

putih di seluruh tubuh dan kaki, berkeliaran pada waktu siang sampai sore

hari yaitu kurang lebih pukul 10.00 sampai pukul 17.00 dan lebih suka pada

tempat genangan air yang bersih. Dijelaskan pula bahwa penyakit tersebut

sangat berbahaya karena dapat mematikan.

b. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk dengan cara :

- Pemasangan kasa nyamuk, sehingga nyamuk tidak akan masuk ke

rumah.

- Menggunakan mosquito repellent atau insektisida bentuk spray.

c. Pemberantasan vektor jangka panjang / pemberantasan sarang nyamuk

(PSN)

- Menutup tempat-tempat penyimpanan air

- Mengubur barang-barang bekas seperti kaleng, botol atau ban bekas

serta semua barang bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang.

- Menguras bak mandi / tempat menampung air.

27

d. Menggunakan bahan kimia (abate pada tempat penyimpanan air, fogging

dengan malation).

7. Prognosis

Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik

(ad bonam) oleh karena tidak terjadi dan tidak ada komplikasi yang berat.

Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah dubia ad bonam

yang nampak dari keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan berkala dari Hb,

Ht, trombosit karena pasien sudah diberi terapi sesuai keadaannya dan segera

dilakukan rujukan ke RS untuk mendapatkan perawatan yang lebih baik.

Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad

bonam) karena tidak ada ancaman adanya sekuele ataupun kecacatan tubuh.

Kriteria memulangkan pasien menurut Pan American Health

Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for

Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 69 adalah :

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik.

Tampak perbaikan secara klinis

Hematokrit stabil

3 hari setelah syok teratasi

Jumlah trombosit ≥ 50,000/mm3

Tidak ada distress respirasi akibat efusi pleura atau asites.

28

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada tulisan ini telah dilaporkan kasus seorang anak laki-laki usia 12 tahun

dengan Demam Berdarah Dengue Derajat I dan Demam Tifoid dengan pembahasan

diagnosis, pengelolaan dan prognosisnya.

Anak dibawa orang tua dengan keluhan demam ± 4 hari, anak demam tinggi

sejak Jumat siang, demam tinggi mendadak, suhu tidak diukur, semakin lama

semakin tinggi, terus-menerus, menggigil (-), keringat dingin (-), pusing (+),

keluar cairan dari telinga (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), nafsu makan

menurun (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nyeri otot dan sendi (+), bintik-

bintik merah seperti digigit nyamuk (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB cair

(-), BAB seperti petis (-), BAK merah (-), BAK nyeri (-), BAK lancar jumlah

cukup, warna kuning jernih, tidak berbuih. Dibawa berobat ke bidan, diberi obat

penurun panas, panas turun tetapi naik lagi. .

Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,1 0C, adanya lidah kotor, nyeri

tekan epigastrium dan uji Rumple Leed positif. Pada pemeriksaan laboratorium

didapatkan trombositopeni dan widal positif. Diagnosis DBD Derajat I ditegakkan

berdasarkan kriteria WHO 1997, yaitu didapatkan 2 kriteria klinis dan 1 kriteria

laboratoris, yaitu demam tinggi selama 4 hari, uji rumple leed (+) dan

trombositopenia. Sedangkan kriteria demam tifoid didapatkan dari tanda dan gejala

yaitu demam tinggi, lidah kotor, gangguan saluran cerna dan hasil laboratorium

yang mendukung.

Pengelolaan penderita ini telah dilakukan sesuai dengan standar tatalaksana

pengelolaan demam berdarah dengue dan juga demam tifoid. Yaitu menjaga

kebutuhan cairan penderita agar tidak masuk ke fase syok, terapi simptomatis

(antipiretik), diet lunak serta terapi medikamentosa definitif untuk demam tifoid.

Edukasi yang diberikan pada orang tua penderita berupa pencegahan dan

pemberantasan penyakit untuk mencegah penularan DBD dengan Gerakan 3 M,

yakni : Menutup tempat penampungan air, Membersihkan / menguras bak mandi,

Mengubur barang-barang bekas, serta membersihkan lingkungan, karena tidak

menutup kemungkinan anak dapat sakit DBD lagi bahkan derajatnya bisa lebih

berat lagi daripada sekarang. Dan juga diberikan edukasi untuk menjaga higientias

diri sendiri terutama makanan agar terhindar dari demam tifoid.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana Demam

Dengue/Demam Berdarah Dengue. Departemen Kesehatan RI, Direktorat

Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan

Pemukiman 2001:1-42.

2. Sumarno PS. Masalah Demam Berdarah Dengue di Indonesia . Dalam: Demam

Berdarah Dengue. Sri Rezeki H, Hindra Irawan Satari, Penyunting. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI.1999: h. 1-12.

3. Sutaryo. Dengue. Yogyakarta: Medika FK UGM, 2004: 43-53, 131-9

4. Soedarmono S, Infeksi Virus Dengue. Dalam :Infeksi dan Penyakit Tropik

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Edisi I . Jakarta: Balai Penerbit FK UI 2002:

176-207

5. Kirstina, Isminah, Wulandari L:Demam Berdarah Dengue.

Online:http://Litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm.

6. IDI: Pendiagnosa DB Produksi AttoGenix Biosystem . Online:

http://www.idionline.org/iptek-isi.php

7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta, vol 2.

Ed 3.Jakarta: Media aesculapius, 2000: 419-27.

8. Nelson WE, Behrman, Kleigman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak. 15th ed.

Jakarta: EGC, 2000: 211-4, 1134-6.

9. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Ed.1.

Badan Penerbit IDAI. 2005 : 109-113

30