Nama: An. SUmur: 17 bulanJenis Kelamin: PerempuanAlamat : RonggowarsitoTanggal masuk RSUD: 11 Februari 2015No CM : 167767Tanggal di periksa: 12 Februari 2015

Nama Ayah : Tn. Hari purnomo Usia: 37 TahunPekerjaan : Wiraswasta

Nama : Ny. Yuli Purwati Usia: 36 tahunPekerjaan: Ibu Rumah tangga

Dilakukan Aloanamnesis pada Ibu Pasien

RPS:Pasien MRS dengan keluhan Muntah 2 jam SMRS, muntah > 3 kali. Lalu disertai dengan BAB cair 1 jam kemudian, BAB disertai dengan ampas. Lendir (+), darah (-). Berbau anyir. Warna BAB kuning kehijauan banyaknya sekitar gelas. Perut terasa kembung.

Menurut ibu pasien, tampak lemas, lebih haus dari biasanya dan rewel. Pasien juga sulit untuk makan namun masih mau minum air putih dan ASI. Saat menangis mengeluarkan air mata. Sejak masuk RS, pasien BAB 3x, warna kuning kehijauan.

Pasien demam saat masuk RS, 1 hari setelah Muntah dan BAB cair demam muncul secara mendadak dan tambah naik, tidak mengigil, tidak ada kejang.

Riwayat batuk pilek 1 minggu yang laluPasien belum diperiksakan ke dokter dan belum diberikan obat.

Keluhan serupa (-)Asma (-)Alergi (-)Kejang (-)Masuk RS (-)Operasi (-)

Kesan : Tidak ada keterkaitan antara riwayat penyakit di keluarga dengan penyakit pasien saat ini

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan BAB cairTidak ada anggota keluarga yang batuk lamaRiwayat asma disangkalRiwayat kejang disangkal

Tidak ada keterkaitan antara riwayat penyakit di keluarga dengan penyakit pasien saat ini

3637*

Riwayat kehamilan Selama hamil ibu merasa tidak ada keluhan, kontrol rutin di dr. Sp.OG.Riwayat konsumsi jamu atau obat2an selama hamil disangkal.

Riwayat kehamilan baik

Riwayat Persalinan Ibu pasien melahirkan di rumah sakit, secara normal. Bayi lahir kurang bulan (uk 8 bulan), spontan langsung menangis dan tidak cacat. Berat badan 1900 gram dan panjang 45 cm.

Riwayat Persalinan bayi lahir spontan, BBLK, KB, SMK

Pasien mendapatkan ASI ekslusif hingga usia 6 bulan. Setelah 6 bulan pasien mendapatkan makanan pendamping ASI, hingga saat ini pasien mendapatkan makanan berupa ASI, bubur bayi instan, nasi tim, buah2an, dan terkadang susu formula.

Pemberian makanan baik, sesuai dengan umur pasien

BCG : 1 x umur 2 bulan DPT: 3x umur 2 , 3, 4 bulan Polio : 4x umur 0,2,3,4 bulan campak : 1 x umur 9 bulan Hepatitis: 4x umur 0,2,3,4 bulan

Imunisasi dasar lengkap

Motorik kasar mulai tengkurap usia 4 bulan Duduk tanpa bantuan usia 6 bulan Merangkak perlahan usia 9 bulan Motorik halusMengengam benda sekitar usia 3-4 bulan Meraih benda sekitar 4 bulan mengoceh satu suku kata sekitar usia 6-7 bulan Bicara, bahasa, mendengar mulai mengoceh dan mengikuti percakapan sekitar usia 3 bulan Mengikuti perintah dengan petunjuk sekitar usia 6-7 bulan Sosial Mulai tersenyum sekitar usia 1 bulan tersenyum pada saat kontak sosial sekitar usia 3-4 bulan Tertawa keras dan menunjukan ekspresi tidak senang sekitar usia 6 9 bulan

Riwayat Sosial EkonomiPenghasilan ayah mencukupi untuk kebutuhan keluarga sehari-hari

Riwayat Sanitasi Lingkungansanitasi baik, sumber air dari PDAM, air minum membeli dari luar rumah

Kesan umum: lemas, tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisVital sign: Nadi : 144 kali/ menit, teratur, regular, kuat angkat Suhu axila : 38.3 C Respirasi : 30 kali/ menit, reguler, teratur, kedalaman cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Usia : 17 bulan BB : 8 kg PB : 61 cm

Status gizi BB/u : -2SD < BB/U < +2SD : NormalTb/u : -2SD < TB/U < +2SD : NormalBb/tb : -2SD

Kepala : mesosephal, rambut hitam sukar dicabut, UUB cekung (-)Mata :

Mata cekung (-), Air mata (+)

PemeriksaanKananKiriKonjungtiva pucat(-)(-)Sklera ikterik(-)(-)Cekung (-) (-) Air mata + +

Telinga: Sekret -/- Hidung: Sekret -/- Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (-)Tenggorokan: tonsil T1-T1 tenangLeher: JVP normal, limfonodi leher tidak terabaThorak : retaksi (-) simetris (+)

Mukosa mulut basah, faring hiperemis (-), tidak menunjukkan adanya radang tenggorokan

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis terabaPerkusi: Batas jantung normal Auskultasi: S I dan II regular, murmur (-), gallop (-)Paru-ParuInspeksi : ketinggalan gerak (-), retraksi (-)Palpasi : fremitus (+) N, ketinggalan gerak (-)Perkusi : SonorAuskultasi : ves +/+ rh -/- wh -/-

Jantung dan Paru dalam batas normal

AbdomenInspeksi: Tampak sejajar dinding dadaAuskultasi: Bising usus (+) meningkat Palpasi: Turgor kembali normal , supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)

PemeriksaanKananKiriAtasAkral hangatCRT < 2 detikClubbing finger (-)Edema (-)Pucat (-) Akral hangatCRT < 2 detikClubbing finger (-)Edema (-)Pucat (-) BawahAkral hangatCRT < 2 detikEdema (-)Pucat (-) Akral hangatCRT < 2 detikEdema (-)Pucat (-)

Hasil pemeriksaan darah :Tanggal 11 Februari 2015Darah rutin :WBC 17.8HGB 11.8g/dlHCT 35.9%PLT 543.000Simpulan peningkatan leukosit : infeksi

Masalah aktif :Diare sejak I hari SMRS, 4-5x/hari, konsistensi cair dengan ampas, warna kuning kehijauan, kadang disertai lendir ataupun darah, berbau amis, dengan volume tiap BAB gelasPasien juga demam, muntah terus menerus, tidak disertai sesak nafas

Masalah inaktif : -

Diagnosis bandingGastroenteritis akut dehidrasi ringan / sedangDiare akutDisentriKoleraUlkus PeptikDiagnosis kerja gastroenteritis akut dehidrasi ringan / sedang

Inf. RL 50 tpm habis dalam 4 jamInf. D5 7 tpmInj. Cefotaxim 3x300 mgInj. Ranitidin 2x16 mgInj. Ondancetron 3x mgOral L-Zinc 2x1 cthOral L-Bio 1x1 Sachet

Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus halus yang di tandai dengan muntah-muntah dan diare yang berakibat kehilangan cairan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gejala keseimbangan elektrolit

Faktor infeksiInfeksi internal : infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama gastroenteritis pada anak1). Infeksi bakteri : vibrio, e-coli, salmonella shigella, capylabactor,versinia aoromonas dan sebagainya.2). Infeksi virus : entero virus ( v.echo, coxsacria, poliomyelitis)3). Infeksi parasit : cacing ( ascaris, tricuris, oxyuris, srongyloidis, protozoa, jamur).infeksi parenteral : infeksi di luar alat pencernaan, seperti : OMA, tonsilitis, bronkopneumonia, dan lainnya.

faktor malabsorbsi

a. Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), mosiosakarida ( intoleransi glukosa, fruktosa, dan galatosa).b. Malabsorbsi lemakc. Malabsorbsi protein3. Faktor makananMakanan basi, beracun dan alergi terhadap makanan

4. Faktor psikologisRasa takut dan cemas (jarang tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar).

mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:Gangguan sekresiGangguan OsmotikGangguan Motilitas Usus

1. Konsistensi feces cair (diare) dan frekuensi defekasi semakin sering2. Muntah (umumnya tidak lama)3. Demam (mungkin ada, mungkin tidak)4. Kram abdomen, tenesmus5. Membrane mukosa kering6. Fontanel cekung (bayi)7. Berat badan menurun8. Malaise

komplikasi Gastroenteritis, tingkat dehidrasi dapat di klasifikasikan sebagai berikut :a. Dehidrasi ringanKehilangan cairan 2 5% dari BB dengan gambaran klinik turgor kulit kurang elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.b. Dehidrasi sedangKehilangan 5 8% dari BB dengan gambaran klinik turgor kulit jelek, suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.

C. Dehidrasi beratKehilangan cairan 8 10% dari BB dengan gambaran klinik seperti tanda dihidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot kaku sampai sianosis.

1. Pemeriksaan laboratorium.2. Pemeriksaan tinja.3. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup,bila memungkinkan dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah4. Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal.5. Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum (EGD) untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.6. Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya tidak membantu untuk evaluasi diare akut infeksi.

AntibiotikKolera tetrasiklin 12,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3dosis.Shigella disentri cefixime 8 mg/kgBB/hari dibagi dalam 5dosisAmoebiasis Metronidazole 30-40 mg/kgBB/hari dibagidalam 7-10 dosisGiardiasis Metronidazole 30-40mg/kgBB/hari dibagidalam 10 dosis

ProbiotikBeberapa strain probiotik (bakteri asam laktat atau mycetes)ditemukan efektif sebagai adjuvan dalam menangani anak dengan diare akut. Data dari randomized controlled trial yang di desain dengan baik menunjukkan keuntungan yang secara statistiksignifikan dalam hal memperpendek masa sakit. Saat ini strainprobiotik (terbanyak Lactobacillus GG dan Saccharomycesboulardii) banyak digunakan pada tatalaksana diare cair akut padabayi dan anak di negara berkembang

ZINCPada anak umur 2 bulan ke atas, tablet zinc diberikan selama 10hari dengan dosis tablet (10)/hari untuk yang berusia 6 bulan

Tidak sadar: karena dehidrasi berat atau infeksi intrakranial (ensefalitis atau meningitis)Kejang : karena gangguan keseimbangan elektrolit berat, misalnya hipernatremia atau infeksi intrakranialAda tanda dehidrasiMuntah yang berkepanjangan: dapat menyebabkan dehidrasi atau memperparah dehidrasiDemam tinggi diatas 38.5 derajat celciusNyeri atau tegang pada abdomenFeses mengandung darah atau pusDiare berat dan tidak menunjukkan adanya perbaikan setelah 48 jamDiare kronis

*