LAPORAN KASUS AKUT

ISPADisusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Kedokteran Keluarga dan Komunitas di Puskesmas Kalijaga Kota Cirebon

Pembimbing :

dr. Aviesanandra Indukirana

Disusun Oleh :

Ria Ramadhanti

109170024

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

PUSKESMAS KALIJAGA CIREBON

2015LAPORAN KASUS AKUT

A. Identitas Pasien

Nama

: An. RFJenis Kelamin: Perempuan

Usia

: 7 tahun Alamat

: RT/RW 06/03 KalijagaIdentitas Orang TuaNama Ayah: Tn. C

Umur

: 34 tahun

Pekerjaan

: BuruhPendidikan: SMPAgama

: Islam

Nama Ibu

: Ny. N

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: SMP

Agama

: Islam

Alamat

: RT/RW 06/03 KalijagaTanggal Berobat: 24 Juni 2015B. Anamnesa

1.Keluhan Utama: batuk pilek

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang bersama dengan orang tuanya, menurut ibunya keluhan batuk pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk terus menerus, batuk tidak berdahak, batuk disertai hidung tersumbat dan keluar ingus berwarna bening oleh karena itu pasien tidak bisa tidur. Batuk tidak disertai demam, tidak disertai sesak nafas, dan sakit kepala, tidak ada penurunan berat badan, tidak disertai mual, dan muntah, tidak disertai nyeri menelan, Bab dan Bak lancar.

Sebelumnya Pasien belum pernah berobat ke dokter, hanya membeli obat di warung saja yaitu: inzana, namun keluhannya belum sembuh, oleh karena itu pasien bersama orang tuanya datang ke puskesmas.

3.Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sering mengalami keluhan yang sama seperti: batuk, pilek, dan diare, riwayat asma disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu penderita dan adik penderita mengalamai keluhan yang sama. Riwayat Asma disangkal6.Riwayat Alergi:

- riwayat Alergi obat/makanan disangkal7. Riwayat penyakit Pribadi dan social:Pasien lahir dari ibu P1A0, yang merasa hamil cukup bulan, spontan, ditolong bidan, letak kepala, langsung menangis namun lemah. Berat Badan Lahir 3400 gram dan panjang badan 50 cm. Selama hamil ibu kontrol teratur. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Riwayat kontak dengan penderita dewasa dengan batuk lama atau berdarah disangkal. Penderita anak ke 1 dari 2 bersaudara, adik penderita berumur 2 tahun. Ayah penderita adalah seorang buruh dengan penghasilan per bulan yang kurang menentu, ibu penderita tidak bekerja hanya mengurusi rumah tangga. Penderita adalah seorang pelajar sekolah dasar kelas 1 di sekolah dasar negeri. Rumah penderita permanen, lantai semen, ventilasi kurang, sinar matahari yang masuk sedikit. Ditempati oleh 4 orang anggota keluarga.

C.PemeriksaanFisik

1. Keadaan Umum :Tampak Sakit Ringan

2.Vital sign :

Kesadaran: Compos Mentis

Frek.Nadi: 90 x/menit

Frek Pernapasan: 20 x/menit

Suhu: 36.5 c

Status Gizi: 25 kg, kesan Baik

Status Generalis

Kepala

Konjungtiva

: Tidak tampak anemis

Sklera

: Tidak tampak ikterik

Pupil

: Reflek pupil +/+, bulat isokor

Hidung

: PCH (-), CN secret (+/+) serous

Mulut

:bibir sianosis (-) lidah kotor (-) tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

Tidak ada perbesaran KGB, retraksi suprasternal (-).

ThoraxPulmoInspeksi: Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, retraksi intercostal (-/-).

Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris, fremitus taktil simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru.Auskultasi: crackles (-/-) slem (-/-) wheezing (-/-).

Cor

Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: teraba iktus kordis, irama regular, tidak ada thrill Perkusi: pekak (kanan: lin. parasternalis dextra ICS 4, pinggang: lin.Parasternalis sinistra ICS 2, apeks: lin. Midclavicula 1 jari medial ICS 5)Auskultasi: S1 dan S2 normal, dengan irama reguler tidak ada suara tambahan, tidak ada murmur.AbdomenInspeksi: bentuk datar lembut , retraksi epigastrium (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi: timpani pada semua kuadran

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.

Ekstremitas

Akrosianosis (-), Akral hangat, tidak ada edema, CRT< 2 detik, tidak ada petechie, purpura ataupun ekimosis.

D. Diagnosis Kerja:

ISPA ( infeksi saluran Pernapasan Akut) E. Penatalaksanaan:

a. Non Medicamentosa

Menyarankan kepada orang tuanya agar anaknya tidak boleh minum es, ciki, dan mie instan meningkatkan kesadaran keluarga akan pentingnya kesehatan dan memberikan pengetahuan dan informasi kepada keluarga tentang ISPA.

Menjaga keadaan gizi agar tetap baik. Menjaga kebersihan prorangan dan lingkungan.

Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA. Memberitahu keluarga pasien agar tidak boleh ada yang merokok dalam rumah

b. Medikamentosa:

Gliseril Guaikolat tablet: 3 x 100 mg Dexametason tablet: 3 x 0,5 mg CTM tablet

: 3 x 4 mg Paracetamol Tablet: 3 x 250 mg (1/2 tablet)

Follow Up tgl 27 Juni 2015Keluhan utama: batuk dan pilek mulai berkurang, tidak disertai nyeri menelan dan tidak disertai demam, Bab dan Bak lancar.

Pemeriksaan fisik : dalam batas normal

Penatalaksanaan : Terapi lanjut

H. PrognosisAd vitam :baik Adfungsionam :baik

Ad sanationam: baik