Praktikum AGK 3 Tahun 2015

1. ASSESMEN GIZI

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. DW No RM : 234523

Umur : 60 tahun Ruang : HCU, Nomor 2

Sex : Perempuan Tanggal Masuk : 20/10/2013

Pekerjaan : IRT Tanggal Kasus : 21/10/2013

Pendidikan : SMP Alamat : Concat Sleman

Agama : Islam Diagnosis Medis : Syok septik, Gastroenteritis

akut (GEA), CKD stage V on HD

rutin

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama : lemas, tidak sadar, diare, demam sejak tadi pagi

Riwayat Penyakit

Sekarang

: pasien datang ke IGD jam 20.50 WIB dengan keadaan tidak sadar

sejak ± jam 15.00 WIB, kemarin muntah 1x, muntah darah (-),

pusing (-), sesak sejak tadi sore (+), hari Jumat diare 1x, lendir (-),

darah (-), BAK sedikit (+), tidak BAK sejak kemarin sore (+), ma/mi

↓, panas sejak tadi sore (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), kejang (-),

lemas(+)

Riwayat Penyakit

Dahulu

: CKD (+) dengan HD rutin setiap hari Jumat ± 3 bulan ini, jantung

(+)

Riwayat Penyakit

Keluarga

: -

3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Data Sosio Ekonomi Penghasilan : Rp 1.000.000,00/bulan

Jumlah anggota keluarga : 3

Suku : Jawa

Aktifitas Fisik Jumlah Jam kerja : -

Jumlah tidur sehari : 9 jam

Jenis olahraga : -

Frekuensi olahraga : -

Alergi makanan Makanan : -

1

Praktikum AGK 3 Tahun 2015

Penyebab : -

Jenis diet khusus : -

Alasan : -

Yang menganjurkan : -

Masalah

Gastrointestinal

Nyeri ulu hati (tidak), Mual (ya), Muntah (ya), Diare (ya),

Konstipasi (tidak), Anoreksia (ya), Perubahan

pengecapan/penciuman (ya)

Penyakit kronik Jenis penyakit : - Modifikasi diet : -

Jenis dan lama pengobatan : -

Kesehatan mulut Sulit menelan (ya), Stomatitis (tidak), Gigi lengkap (tidak)

Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : asam folat

Frekuensi dan jumlah : 3x/hari

Perubahan berat

badan

Bertambah/berkurang : berkurang lamanya : 3 bulan

disengaja/tidak : tidak

Mempersiapkan

makanan

Fasilitas memasak : kompor gas

Fasilitas menyimpan makanan : lemari es

Riwayat/pola makan Makanan pokok : nasi 3x/hari (@ 1 centong), mie instan jarang

1x/2 minggu (@ 1 bungkus)

Lauk hewani : telur ayam sering 1x/2 hari @ 1 butir, daging

ayam kadang-kadang 1x/minggu @ 1 potong, ikan nila bakar

jarang 1x/bulan @ 1 ekor, bakso jarang 1x/bulan

Lauk nabati : tempe 1x/2 hari (@1 potong), tahu 1x/2 hari (@ 1

potong)

Sayuran : bayam sering (@ ¼ gelas), kangkung sering (@ ½

buah), daun ketela sering (@ ¼ gelas), bunga pisang sering (@

¼ gelas)

Buah : jeruk 1x/hari (1 buah), apel sering (@ 1 buah)

Selingan : rempeyek 2x/hari

Minuman : sirup Marjan 2 gelas/hari, teh manis 1 gelas/hari, air

putih 4 gelas/hari

B. ANTROPOMETRI

Tinggi Lutut LLA

44 cm 22 cm

2

Praktikum AGK 3 Tahun 2015

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan

urin/darah

Satuan/Nilai

Normal

Awal Masuk RS

Tanggal

20/10/2013

Keterangan

WBC 4,8 – 10,8 54,5 x 103/L

RBC 4,2 – 5,4 2,44 x 106/L

HGB 12 – 16 7,2 g/dl

HCT 37 – 47 21,0%

MCV 81 – 99 86,1 fL

MCH 27 – 31 29,5 fL

MCHC 33 – 37 34,3 pg

PLT 150 – 450 239 x 103/L

RDW 35 – 47 51,6 fL

PDW 9 – 13 11,7 fL

MPV 7,2 – 11,1 9,6 fL

P-LCR 15 – 25 22,7%

LYM% 19 – 48 3,8%

MXD% 0 – 12 2,5%

NEUT% 40 – 74 93,7%

LYM# 1 – 3,7 2,1 x 103/L

MXD# 0 – 1,2 1,4 x 103/L

NEUT# 1,5 – 7 51,0 x 103/L

Ureum 17 – 43 92,11 mg/dl

Creatinine 0,6 – 1,3 6,11 mg/dl

TP 6,4 – 8,3 4,11

Albumin 1 3,5 – 5 2,61

SGOT 7 – 24 42,70

SGPT 7 – 32 13,91

BUN 7 – 18 43,02 mg/dl

Globulin 7 – 18 1,5 g/dl

Natrium 135 – 145 131 mmol/l

Kalium 3,8 – 5,5 4,9 mmol/l

Chloride 98 - 105 97 mmol/l

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

3

Praktikum AGK 3 Tahun 2015

1. Kesan Umum : lemah, sopor, GCS E3M4V3

2. Vital sign : - Tensi : 130/90 (prehipertensi) - Respirasi : 40x/menit (tinggi)

- Nadi : 138x/menit (tinggi) - Suhu : 39,8OC (febris)

3. Kepala/abdomen/extremitas dll :

cephal : CA (+/+), SI (-/-)

thorax : simetris, vetraksi (-), c/ S1S2 ireguler, n (-), g (-), p/ kes/kes, rh

(-/-), ah (-/-)

abdomen : supel h/l ttb, peristaltik (+)

ext : akral hangat, oedema (+)

E. ASUPAN ZAT GIZI

Hasil Recall 24 jam diet : Rumah Sakit

Tanggal : 20/10/2013

Diet RS : Zonde Lengkap

Implementasi Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)

Asupan oral - - - -

Asupan Enteral

(NGT)

659,17 8,07 13,34 47,63

Parenteral (D10

500 ml/hari)

200 - - 50

Standar RS 1455 47,5 37,6 221,7

% Asupan

F. TERAPI MEDIS

Jenis Obat/

Tindakan

Fungsi Interaksi dengan

Zat Gizi

Solusi

Infus D10 30

tpm

Infus NaCl

0,9% 20 tpm

Ceftriaxon 1

g/12 jam

Metronidazol

e 3x500 mg

4

Praktikum AGK 3 Tahun 2015

New Diatab

3x1

Ketosteril

3x1

Radin 2x1

amp

5