ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas KlienNama: Ny. L Usia: 65 TahunJenis kelamin: Perempuan Tgl. Pengkajian:29 Agustus 2014Alamat: RW 09 Kel. Kotalama Sumber informasi:klien No. telepon: - Status pernikahan: Menikah Agama: Islam Suku: Jawa Pendidikan: Tidak Sekolah Pekerjaan: Ibu rumah tangga B. Status kesehatan Saat Ini1. Keluhan utamaa. Saat Pengkajian: Mata kabur, pendengaran kurang, batuk sudah seminggu2. Riwayat Kesehatan Saat IniKlien menderita penyakit Diabetes Melitus sejak 1 tahun. Klien mengatakan kalau klien tidak mempunyai keturunan penyakit yang sama dengan klien. Sejak didiagnosis terkena penyakit Diabetes, klien selalu menjaga pola makan serta selalu rutin minum obat. Sejak 3 bulan yang lalu klien mengeluh penglihatannya menjadi kabur dan pendengaran berkurang, dan sejak seminggu ini klien mengeluh batuk. Klien mendapatkan pengobatan dextral 3x1, cefadroxil 2x1, Glibenclamid 2x1 berupa pil, saat kontrol bulan agustus 2014 hasil tes GDP klien 373 gr/dl. C. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yg pernah dialami:a. Kecelakaan (jenis & waktu):tidak pernahb. Operasi (jenis & waktu):tidak pernahc. Penyakit: Kronis:Diabetes Melitus 1 tahun Akut:-d. Terakhir masuki RS : -

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):tidak ada

3. Kebiasaan makanan : tidak ada4. Obat-obatan yg digunakan:JenisLamanyaDosisGlibenclamidsejak terdiagnosis DM 1 tahun 2X1/hari Dextral sejak 1 minggu3X1/hariCefadroxil sejak 1 minggu2x1/hari D. Riwayat KeluargaIbu menderita penyakit DM

GENOGRAM

klien

Keterangan:laki-laki hidupperempuan hidup

laki-laki meninggalperempuan meninggal

E. Riwayat Lingkungan

Rumah terbuat dari batu bata dengan atap seng dan lantai keramik. Rumah terdiri dari 2 lantai, kamar klien terletak di lantai 1. Tangga terlihat curam dan anak tangga sempit. Kamar mandi klien terletak di lantai 1, lantai kamar mandi tidak licin karena sering dibersihkan. Pencahayaan baik dan ventilasi kurang karena jarak rumah klien dengan rumah tetangga terlalu mepet dan jalan sempit, klien tidak memiliki hewan peliharaan, jarak rumah dengan rumah berdempetan.

F. Pola Aktifitas - Latihan Makan/minum: Makan 2-3x/hari, Air Putih 5-7 gelas/hari Mandi: 2x sehari Berpakaian/berdandan: Klien melakukan sendiri Toileting: Klien tidak ada kesulitan melakukan sendiri. Mobilitas sehari-hari: Klien dapat melakukan mobilitas dengan hati - hati. Berpindah: Klien dapat melakukan mobilitas dengan hati hati. Berjalan: Klien dapat melakukan mobilitas dengan hati hati. Naik tangga: Klien tidak kuat naik tangga sendiri karena badan gemetar.

G. Pola Nutrisi Metabolik Jenis diit/makanan: Nasi, sayur, lauk (tahu/tempe/ikan/telur) Frekuensi/pola: 3x sehari Porsi yg dihabiskan: habis Komposisi menu: nasi+sayur+lauk Pantangan: klien takut makan gula dan ayam serta yang bersantan Napsu makan: baik Fluktuasi BB 6 bln. terakhir: 45 Kg tetap Jenis minuman: air putih Frekuensi/pola minum: sering Gelas yg dihabiskan: 5 - 7 gelas Sukar menelan (padat/cair): ada Pemakaian gigi palsu (area): tidak ada Riwayat masalah penyembuhan luka : tidak ada

H. Pola Eliminasi BAB: Frekuensi/pola: 1x sehari Konsistensi: Lunak Warna & bau: kekuningan sesuai feses Kesulitan: tidak ada kesulitan Upaya mengatasi: tidak ada BAK: Frekuensi/pola: 5-6x/hari Konsistensi: cair Warna & bau: kuning urin Kesulitan: klien mengeluh sering BAK di malam hari (sekitar 2-3 kali/malam) Upaya mengatasi: tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat Tidur siang:Lamanya: Klien jarang tidur siang Jam 14.00 s/d 15.00 Kenyamanan stlh. tidur: Nyenyak Tidur malam: Lamanya: 4-6 jam Jam s/d: 22.00 03.00 Kenyamanan stlh. tidur: Sering terbangun karena batuk Kebiasaan sblm. tidur: Tidak ada Kesulitan: karena batuk Upaya mengatasi: Minum obat batuk

J. Pola Kebersihan Diri Mandi: Frekuensi: 2 kali sehari Penggunaan sabun: ya Keramas: Frekuensi: 2 hari sekali Penggunaan shampoo: ya Gosok gigi: Frekuensi: 2 kali sehari Penggunaan odol : 2 kali sehari Ganti baju:Frekuensi: 2 kali sehari Memotong kuku: Frekuensi: Dua minggu sekali Kesulitan: Klien tidak mampu potong kuku Upaya yg dilakukan: Klien dibantu anaknya untuk memotong kukuK. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,suami klien2. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: klien berdiskusi dengan suami3. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin gula darahnya tetap normal 4. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Mata kabur dan pendengaran berkurang.

L. Konsep DiriGambaran diri : klien cukup bersyukur dengan kondisi fisiknya meski sudah menderita penyakit DMIdeal diri : klien merasa mampu mengurus dirinya sendiriHarga diri : klien tidak mengalami gangguan harga diriPeran : sebagai ibu, istri, dan nenek di rumahnyaIdentitas : klien dapat menempatkan diri di masyarakat dengan baik

M. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga sebagai ibu, istri dan nenek2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: anak, suami, saudara3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan( ) Hub. dengan sanak saudara( ) Hub.dengan anak( ) Lain-lain sebutkan,4. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:

N. Pola Komunikasi1. Bicara: () Normal( )Bahasa utama:indonesia( ) Tidak jelas ()Bahasa daerah:jawa( ) Bicara berputar-putar ()Rentang perhatian:fokus () Mampu mengerti pembicaraan orang lain () Afek:baik Tempat tinggal:() Sendiri( )Kos/asrama()Bersama orang lain, yaitu: suami, anak dan cucu2. Kehidupan keluargaa. Adat istiadat yg dianut : Jawab. Pantangan & agama yg dianut : Beragama islamc. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta()Rp. 250.000 500.000()Rp. 1.5 juta 2 juta()Rp. 500.000 1 juta()> 2 jutaO. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada2. Upaya yang dilakukan pasangan:( ) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Ya2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Sholat 5 waktu dengan duduk

Keadaan umum: BaikKesadaran: CMTTV & status gizi:Suhu: 365oCRR: 18 x/mntTDankle : 130/80 mmHgTD brachialis : 120/80mmHgBB: 45 kg, Nadi: 88 x/menitTB: 157 cmSkor ABI : 1,08

Pemeriksaan FisikKepala:Warna: sebagian besar rambut klien berubanKebersihan: kepala klien tampak bersihDistribusi: rambut terlihat mulai jarangKerontokan: klien mengatakan rambutnya tidak rontokKeluhan: tidak ada keluhanMata:Bentuk: bentuk mata simetrisKonjungtiva: konjungtiva terlihat merah mudaSclera: sclera tidak tampak ikterikStrabismus: mata klien tidak ada strabismusPenglihatan: klien tidak dapat mengenali orang dari jarak jauh ( 5 meter) karena pandangan kaburPeradangan: Tidak nampak peradangan pada area mataRiwayat katarak: klien mengatakan tidak ada riwayat katarakKeluhan : Klien mengeluh pandangannya kabur, tetapi tidak memiliki riwayat penyakit katarak sebelumnya.Hidung:Bentuk: hidung klien terlihat simetrisPeradangan: Tidak tampak peradangan di area hidungPenciuman: klien dapat membedakan bau-bauanMulut dan tenggorokan:Kebersihan: mulut klien tingkat kebersihannya sedangMukosa: mukosa mulut klien terlihat keringPeradangan/stomatitis: Tidak terlihat tanda peradanganGigi/Geligi: Ompong, tidak menggunakan gigi palsuRadang gusi: Tidak tampak radang gusiKesulitan mengunyah: klien dapat makan dan mengunyah dengan lancarKesulitan menelan: klien tidak sulit menelanTelinga:Bentuk: hidung klien terlihat simetrisKebersihan: tingkat kebersihan hidung klien sedangPeradangan: Tidak terlihat tanda peradanganPendengaran:Pendengaran klien tergangguKeluhan lain: tidak adaLeher:Posisi Trakea: posisi trakea klien simetrisPembesaran kel.tiroid: Tidak ada pembesaran kel.tiroidJVD: Tidak ada JVDKaku kuduk: Tidak ada Kaku kudukDada:Bentuk dada: pergerakan dinding dada simetrisRetraksi: Tidak ada retraksi dinding dadaWheezing: Tidak terdengar suara mengiRonchi: Tidak terdengar suara ronchiSuara jantung tambahan : Tidak terdengar suara jantung tambahanAbdomen:Bentuk: perut klien terlihat FlatNyeri tekan: Tidak terasa nyeri tekanKembung: Tidak terasa kembungSupel: Tidak terasa supelBising usus: terdengar dengan frekuensi: 12 x/mntMassa: Tidak teraba tonjolan massaGenitalia/anus:Kebersihan: tidak terkajiHemoroid: klien mengatakan tidak memiliki riwayat wasirHernia: klien mengatakan tidak memiliki riwayat hernia

Tonus/Kekuatan otot(0) lumpuh(1) ada kontraksi otot(2) melawan gravitasi dengan sokongan(3) melawan gravitasi dengan tapi tidak ada tahanan(4) melawan gravitasi dengan tahananEkstremitas:

Massa/tonus otot: nilainya 4 (melawan gravitasi dengan tahanan)Postur tubuh: Normal, klien dapat berdiri dengan tegakGaya berjalan: Normal, klien tidak sempoyonganRentang gerak: Klien dapat bergerak secara maksimal, tapi untuk berjalan jauh dengan kondisi jalan yang naik turun klien mengalami kesusahan.Deformitas: tidak teraba adanya deformitas tulangTremor: tidak tampak tremor pada tubuh dan tanganEdema kaki: tidak teraba adanya edemaFlebitis: Tidak teraba adanya flebitisKlaudikasi: Tidak teraba adanya klaudikasiIntegumen:Kebersihan: kulit klien bersihWarna: kulit klien berwarna sawo matangKelembaban: teraba keringGangguan pada kulit: tidak ada gangguan

PENGKAJIAN PSIKOGERONTIKNama: Ny. LJenis kelamin: perempuanUmur: 65 TahunAlamat: RW 09 Kelurahan KotalamaStatus Menikah: menikahAgama: IslamSuku:JawaTingkat Pendidikan:Tidak SekolahRiwayat pekerjaan: sekarang klien sebagai Ibu rumah tangga1. Masalah emosional: klien ada masalah emosional 2. Tingkat kerusakan intelektual: fungsi intelektual utuh3. Identifikasi aspek kognitif: tida ada kerusakan kognitif

1. Masalah emosional

YaTidak

Pertanyaan Tahap 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur

b. Apakah klien merasa gelisah

c. Apakah klien murung atau menangis sendiri

d. Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 yaApakah klien sering was-was atau kuatir

Pertanyaan Tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan, terjadi 1 kali dalam 1 bulan

b. Ada masalah atau banyak pikiran

c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain

d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter

e. Cenderung mengurung

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

2. Tingkat Kerusakan IntelektualDengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini:

BenarSalahNo.Pertanyaan

1.Tanggal berapa hari ini?

2.Hari apa sekarang?

3.Apa nama tempat ini?

4.Dimana alamat Anda?

5.Berapa nomor rumah Anda?

6.Kapan Anda lahir?

7.Siapa presiden Indonesia?

8.Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9.Siapa nama ibu Anda?

10.Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

Jumlah

Interpretasi:Salah 0-3: Fungsi intelektual utuhSalah 4-5: Fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6-8: Fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9-10: Fungsi intelektual kerusakan berat

Pengkajian ADL

Modifikasi dari Barthel Index AktifitasSkor

1. Makan 0= tidak mampu10 5= dengan bantuan 10= mandiri

2. Mandi 0= dengan bantuan5. 5= mandiri

3. Kebersihan diri 0= dengan bantuan5 5= mandiri

4. Berpakaian 0= dengan bantuan10 5= butuh bantuan pada setengah aktifitas 10= mandiri

5. Mengontrol defekasi10 0= inkontinen (termasuk pemberian enema) 5= occasional 10= kontinen

6. Mengontrol berkemih10 0= inkontinen (termasuk kateter) 5= occasional 10= kontinen

7. Penggunaan toilet10 0= dengan bantuan 5= butuh bantuan pada beberapa aktifitas 10= mandiri

8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur15 0= tidak mampu. Tidak ada keseimbangan 5= dengan bantuan mayor (1/2 orang), dapat duduk 10= dengan bantuan minor (verbal/fisik) 15= mandiri

9. Mobilitas (pada permukaan datar)15 0= tidak mampu. < 50m 5= ketergantungan kursi roda, termasuk pegangan. >50m 10= berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik). >50m 15= mandiri (bisa dengan bantuan, mis. tongkat). > 50m

10. Naik turun tangga 0= tidak mampu 5= butuh bantuan5 10= mandiri

TOTAL (0-100)95Interpretasi0-20: ketergantungan penuh21-61: ketergantungan berat/sangat tergantung62-90: ketergantungan moderat91-99: ketergantungan ringan100: mandiri

Pengkajian Posisi dan Keseimbangan (Sullivan)No.Tes koordinasiKeteranganNilai

1.Berdiri dengan postur normalMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

2.Berdiri dengan postur normal, menutup mataMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

3.Berdiri dengan kaki rapatMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

4.Berdiri pada satu kakiMampu melakukan aktifitas dengan bantuan3

5.Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netralMampu melakukan aktifitas dengan bantuan3

6.Berdiri, lateral dan flksi trunkMampu melakukan aktifitas dengan bantuan3

7.Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang lainMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

8.Berjalan sepanjang garis lurusMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

9.Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantaiMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

10Berjalan menyampingMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

11.Berjalan mundurMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

12Berjalan mengikuti lingkaranMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

13.Berjalan pada tumitMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

14.Berjalan dengan ujung kakiMampu melakukan aktifitas dengan lengkap4

Jumlah51

Keterangan4= Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap3= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan2= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal1= Tidak mampu melakukan aktifitasNilai:42-54= Mampu melakukan aktifitas28-41= Mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan14-27= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal14 = Tidak mampu melakukan