Kasbes Interna - Hematemesis Melena

7/27/2019 Kasbes Interna - Hematemesis Melena

http://slidepdf.com/reader/full/kasbes-interna-hematemesis-melena 1/8

LAPORAN KASUS SUB BAGIAN GASTROENTEROLOGI

BANGSAL PENYAKIT DALAM RSDK

SEORANG PRIA 35 TAHUN DENGAN PENYAKIT SIROSIS

HEPATIS DENGAN HEMATEMESIS MELENA, DAN ANEMIA

NORMOSITIK NORMOKROMIK

Pembimbing :

dr. Agus Dahana

Disusun oleh:

Nadiah

KEPANITERAAN UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2005



I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Romli

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : RT 1 RW 2 Berabo Krajan Tanggungharjo Grobogan

Bangsal : IRNA C3C Kelas III

No. CM : B325971

Masuk RS : 18 November 2005

Diperiksa : 21 November 2005

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1.

2.

3.

Hematemesis Melena

Anemia Normokromik Normositik

Sirosis Hepatis

21-11-2005

21-11-2005

21-11-2005

III. DATA DASAR

A. Data Subyektif

Anamnesis

Allo anamnesis dengan istri pasien dilakukan tanggal 21 November 2005.

Keluhan Utama : Hematemesis Melena

Riwayat Penyakit Sekarang :

+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit diare, mual,

demam, buang air kecil seperti teh, mata kuning (+) dan berobat ke dokter,

didiagnosa sakit kuning namun tidak sembuh.

+ 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah warna merah

kehitaman dan merah segar sebanyak 2 gelas belimbing, sisa makanan (+),



panas (+), mual (+), pusing (-), diare (+) warna hitam seperti petis, batuk (-),

pilek (-), nyeri dada (-).

+ 6 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah warna merah

kehitaman dan merah segar 1 gelas belimbing, sisa makanan (+), panas (+),

mual (+), pusing (-), diare (+) warna hitam seperti petis 1 kali, batuk (-), pilek

(-), nyeri dada (-).

Saat ini pasien di bangsal C3C kelas III, dipuasakan hingga hematemesis

teratasi, diberikan terapi konservatif, rehidrasi, dan transfusi PRC.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Baru 1 kali sakit seperti ini

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat minum jamu disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat konsumsi alkohol disangkal

Riwayat sakit maag disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti ini.

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai petani, istri bekerja sebagai petani, menanggung 3

anak yang belum mandiri, biaya ditanggung sendiri.

Kesan : sosial ekonomi kurang

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 21 November 2005

Keadaan umum : sadar

Kesadaran : composmentis



Tanda vital

Tensi : 130 / 60 mmHg

Nadi : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

Temperatur : 36,7 C ( axiler )

Kesan : Gizi Normal

BMI : 24,2 (normal: 20-25)

RBW : 100% ( normal : 90-110 )

Kepala : mesosefal

Mata : conjunctiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterus

(+/+)

Kulit : turgor cukup, petechiae -

Hidung : septum deviasi (-), discharge (-), nafas cuping (-)

Telinga : nyeri tekan preaurikuler -/-, nyeri ketok mastoid -/-

Mulut : dbn

Leher : kaku leher (-), deviasi trakea (-),

pembesaran nnll (-/-)

Mamae : dbn

Thorax : bentuk dada normal, simetris

Paru

Inspeksi : simetris statis dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)



Abdomen

Inspeksi : datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, PS (+) N, PA (-)

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

Liver span : 14 cm

Genitalia eksterna : pria dbn

Ekstremitas :

Superior Inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Cappilary refill <2”/<2” <2” / <2”

Oedema - / - - / -

Eritema palmaris + / + - / -

2. Pemeriksaan Penunjang

1. Darah (Tanggal 21 November 2005)

Pemeriksaan Harga Keterangan

Hb 8,28 gr% L

Ht 26,5 % L

Eritrosit 2,98 jt / mmk L

MCH 27,80 pg

MCV 88,90 fl

MCHC 31,30 gr/dl

Lekosit 66,10 ribu/mmk H

Trombosit 52,9 ribu/mmk L

PTT 15,8 detik H

APTT 44,2 detik H

TT 16,2 detik H

Kadar Fibrinogen 95 mg/dl L



D Dimer 916,0 ug/L H

2. Kimia klinik


Urea 19 mg/dl

Creatinin 0,53 mg/dl L

Protein total 7,6 gr/dl

Albumin 2,3 gr/dl L

Globulin 5,30 gr/dl HBilirubin total 0,78 mg/dl

Bilirubin direk 0,51 mg/dl H

3. Elektrolit


Natrium 138 mmol/L

Kalium 3,0 mmol/L L

Klorida 104 mmol/L

Kalsium 1,89 mmol/L L

Magnesium 0,77 mmol/L

Fosfat Anorganik 2,70 mg/dl

IV. RESUME

Sejak + 6 jam sebelum pasien masuk rumah sakit pasien muntah darah warna

merah kehitaman dan merah segar + 1 gelas belimbing, sisa makanan (+),

panas (+), mual (+), pusing (-), diare (+), warna hitam seperti petis 1 kali,

batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-). Penderita berobat ke dokter + 1 minggu

yang lalu, didiagnosa sakit kuning, namun tidak sembuh.

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat sakit kuning, minum

jamu, alkohol,hipertensi, DM, penyakit jantung, dan sakit maag disangkal.

Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini.



V. DAFTAR ABNORMALITAS

a. konjungtiva palpebra pucat

b. sklera ikterus

c. eritema palmaris

d. BAB melena

e. Hb, Ht, eritrosit turun

f. jumlah lekosit, APTT naik

g. gula darah sewaktu naik

h. kadar urea naik

i. kadar globulin turun

j. kadar bilirubin total dan direk naik

k. SGOT, SGPT naik

l. kadar urea dan kreatinin naik

m. kadar Klorida naik

n. kadar kalsium turun

VI. PROBLEM

1. Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena

2. Anemia normositik normokromik

VII. INITIAL PLAN

1. Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena

Assesment : Mengatasi kegawatan

Mengetahui etiologi

IPDx : Kadar Hb, Ht, Trombosit, gangguan koagulasi

Ip. Tx : Infus NaCl 3% 20 tetes/menit

Bedrest

- Tahan makan sampai 24 jam bebas hematemesis melena



- injeksi vitamin K 3x / ampul

Ip. Mx : KU, tanda vital

Ip. Ex : menjelaskan keluarga tentang penyakitnya , pemeriksaan

yang perlu dilakukan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

2. Anemia Normositik normokromik Assesment : etiologi : sirosis hepatis dengan hematemesis melena

IPDx : Retikulosit, gambaran darah tepi, diff count

IPTx : Transfusi PRC hingga Hb 10 g%

IPMx : Keadaan umum, Hb, Ht, tanda vital post transfusi, reaksi transfusi

IPEx : Menjelaskan keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan yang perlu

dilakukan dan penatalaksanaan lebih lanjut

Kasbes Interna - Hematemesis Melena

Documents

Transcript of Kasbes Interna - Hematemesis Melena