KARSINOMA KAPUT PANKREAS (Ulfa Ansfolorita, Yayuk Erma Fatma, Dario A. Nelwan) PENDAHULUAN Kanker pankreas merupakan tumor yang relatif sering terjadi. Lokasi timbulnya tersering pada daerah kaput pankreas, yaitu 60 % kemudian disusul kanker kaudal 30 % dan kanker seluruh pankreas yaitu 10% . Ada banyak faktor resiko yang dapat menyebabkan kanker pankreas, diantaranya merokok, obesitas, kronik pancreatitis, dan mutasi gen.(1,2) Kanker pankreas ini merupakan penyebab kematian keempat akibat kanker (selain kanker paru, colon dan payudara), baik pada pria maupun wanita di Amerika Serikat. Menifestasi klinik dari karsinoma kaput pankreas yang paling sering di jumpai adalah sakit perut, berat badan turun dan ikterus. Diagnosis sulit ditegakkan, sehingga tumor biasanya tidak ditemukan kecuali bila telah menyebar terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal. (3,4,5,13) Saat ini pencitraan yang digunakan untuk mendiagnosa kanker pankreas diantaranya Ultrasonografi (USG), Computed Tomography (CT) Scan Abdomen, Magnetic Resonance Imaging (MRI), endoscopic Retrograde Cholangiopancreaticography (ERCP), dan ultrasonografi endoskopik. (4)

I.

II.

INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI American Cancer Society memperkirakan bahwa di Amerika Serikat pada

tahun 2010 ada sekitar 43.140 kasus baru kanker pankreas, (21.370 pria dan 21.770 wanita) yang terdiagnosis dan 36.800 kasus (18.770 pria dan 18.030 wanita) meninggal karena kanker tersebut. Data kepustakaan kanker pankreas di Indonesia masih sangat sedikit. Data terbaru di RSUP Dr. Kariadi semarang pada tahun 1997-2004 (8 tahun) terdapat 53 kasus kanker pankreas. (4,13) Insidensi kanker pankreas sedikit lebih tinggi laki-laki daripada perempuan, dan 2/3 dari kasus baru terjadi pada orang > 65 tahun, dan pada perokok dua kali

1

lebih tinggi dibanding dengan bukan perokok. Sebagian besar, pasien meninggal dalam waktu 1 tahun setelah diagnosis penyakit. Secara keseluruhan, angka kelangsungan hidup 1 tahun sekitar 12 % dan 5 tahun sekitar 0,4%-4% . (2,4,5,12)III. ETIOLOGI

Etiologi kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen (lingkungan) dan faktor endogen pasien. Faktor eksogen antara lain kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri, sedangkan faktor endogen yaitu usia, penyakit pankreas ( pankreatitis kronik dan diabetes mellitus) dan mutasi gen. (4)IV. ANATOMI

Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan limpa, melintang di retroperitoneum, setara dengan level vertebra torakal ke-12 hingga lumbal ke-1. Pankreas dapat dibagi menjadi 4 bagian, kaput, kolum, korpus, dan kaudal. Kaput terletak dimedial duodenum, berdekatan erat dengan pars desendens duodenum. Bagian kaput pankreas yang ke arah medio-posterior disebut prosesus unsinatus, di antara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas aeteri dan vena mesenterium superior. Di antara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, di posteriornya terdapat vena porta. Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kaudal pankreas, antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas. (1) Pasokan darah pankreas terutama berasal dari arteri pankreatikoduodenalis superior dan inferior, serta arteri lienalis, sebagian dari arteri mesenterika superior. Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus vaskular, maka pasca reseksi parsial pankreas tidak mudah muncul defisit pasokan darah ke pankreas yang tersisa, vena semuanya masuk ke vena lienalis dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena porta. (1) Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan. Limfatik kaput pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan posterior serta kelenjar limfe dekat arteri mesenterika superior, limfe bagian

2

korpus mengalir ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan para arteri lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis, limfe bagian kaudal pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe hilum lienis.(1)

Gambar 1 Dikutip dari kepustakaan 6

Pada sistem saluran pankreas, Duktus pancreatikus (duktus wirsungi) bergabung dengan duktus biliaris sebelum meninggalkan pankreas dan masuk ke duodenum pada papilla mayor, sedangkan duktus santorini mengalir secara terpisah kedalam duodenum pada papilla minor.

3

Gambar 2 Dikutip dari kepustakaan 6

V. PATOFISIOLOGI

Kanker pankreas hampir 90 % berasal dari duktus, dimana 75 % bentuk klasik adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (70%) lokasi kanker pada kaput pankreas, 15- 20% pada badan dan 10% pada ekor. Pada karsinoma daerah kaput pankreas dapat menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan ductus pankreatikus daerah distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik berupa ikterus. (3,4) Umumnya tumor meluas ke retroperitonel ke belakang pankreas, melapisi dan melekat pada pembuluh darah. Secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas, saluran limfe , dan perineural. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung empedu.(3) Karsinoma pankreas diyakini berasal dari sel-sel duktal dimana serangkaian mutasi genetik telah terjadi di protooncogene dan gen supresor tumor. Mutasi pada onkogen K-ras diyakini menjadi peristiwa awal dalam perkembangan tumor dan terdapat lebih dari 90 % tumor. Hilangnya fungsi dari beberapa gen supressor tumor (p16, p53, DCC, APC, dan DPC4) ditemukan pada 40-60% dari tumor. Deteksi mutasi K-ras dari cairan pankreas yang diperoleh pada endoskopik retrograde cholangiopancreatography telah digunakan dalam penelitian klinis untuk mendiagnosa kanker pankreas. (7) Pada sebagian besar kasus, tumor sudah besar (5-6 cm) dan atau telah terjadi infiltrasi dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat di reseksi, sedangkan tumor yang dapat direseksi berukuran 2,5-3,5 cm. (4)

VI. DIAGNOSIS A. Manifestasi Klinis

Pankreas tidak memiliki mesenterium dan berdekatan dengan saluran empedu, usus dua belas jari, perut, dan usus besar, karenanya manifestasi klinis

4

yang paling umum dari kanker pankreas adalah yang berkaitan dengan invasi atau kompresi dari struktur yang berdekatan.(7)1. Rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare

(steatore), dan badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena dijumpai pada pancreatitis dan tumor intraabdominal. Keluhan awal biasanya berlangsung >2 bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama yang sering adalah sakit perut, berat badan turun (>75 % kasus) dan ikterus (terutama pada kanker kaput pankreas).2. Lokasi sakit perut biasanya di ulu hati, awalnya difus, selanjutnya

terlokalisir. Sakit perut biasanya disebabkan invasi tumor pada pleksus coeliac dan pleksus mesenterikus superior. Dapat menjalar ke punggung, disebabkan invasi tumor ke daerah retroperitoneal dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf splanknikus.3. Penurunan berat badan awalnya melambat, kemudian menjadi progresif,

disebabkan berbagai faktor: asupan makanan kurang, malabsorbsi lemak dan protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (tumor necrosis factor-a dan interleukin-6). 4. Ikterus obstruktivus, dijumpai pada 80-90 % kanker kaput pankreas berupa tinja berwarna pucat (feses akolik). Selain itu tanda klinis lain yang dapat kita temukan antara lain, pembesaran kandung empedu (Courvoisiers sign), hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau trombosis pada v. porta atau v. lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites (karena infiltrasi kanker ke peritoneum), nodul periumbilikus (Sister Mary Josephs nodule), trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseaus syndrome), perdarahan gastrointestinal, dan edema tungkai (karena obstruksi VCI) serta limfadenopati supraklavikula sinistra (Virchows node).(4)B. Laboratorium

5

Kelainan laboratorium kanker pankreas antara lain, Anemia oleh karena penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang, peningkatan laju endap darah (LED), peningkatan dari serum alkali fosfat, bilirubin, dan transaminase. Karena sebagian besar kanker pankreas terjadi di kaput, maka obstruksi dari saluran empedu sering ditemui. Obstruksi dari saluran empedu distal menyebabkan tingginya serum alkali fosfat empat sampai lima kali di atas batas yang normal, begitu pun dengan billirubin.(7) Penanda tumor CA 19-9 (antigen karbohidrat 19,9) sering meningkat pada kanker pankreas. CA 19-9 dianggap paling baik untuk diagnosis kanker pankreas, karena memiliki sensitivitas dan spesifivitas tinggi (80% dan 60-70%), akan tetapi konsentrasi yang tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan besar tumor > 3 cm, dan merupakan batas reseksi tumor. (4)C. Gambaran Radiologi 1. Gastroduodenografi

Gambar 3 : Barium meal. Double contour (panah) pada lengkung duodenum Dikutip dari kepustakaan 8

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan lengkung duodenum akibat kanker pankreas. Kelainan yang dapat dijumpai pada kelainan kanker pankreas dapat berupa pelebaran lengkung duodenum, double contour, dan gambaran angka 3 terbalik karena pendorongan kanker pankreas yang besar pada duodenum, di atas dan di bawah papila vateri. (4)

6

Gambar 4: Pembesaran loop duodenum, dengan gambaran angka 3 terbalik. Dikutip dari kepustakaan 8

2. Ultrasonografi

Gambar 5 : ultrasonografi: karsinoma pankreas yang berada pada kaput pankreas Dikutip dari kepustakaan 9

Karsinoma pankreas tampak sebagai suatu massa yang terlokalisir, relatif homogen dengan sedikit internal ekho. Batas minimal besarnya suatu karsinoma pankreas yang dapat dideteksi secara ultrasonografi kirakira 2 cm. Bila tumor lebih dari 3 cm ketetapan diagnosis secara ultrasonografi adalah 80-95%. Suatu karsinoma kaput pankreas sering

7

menyebabkan obstruksi bilier. Adanya pelebaran saluran bilier baik intra atau ekstrahepatik dapat dilihat dengan pemeriksaan USG. Tanda-tanda suatu karsinoma pankreas secara Ultrasonografi adalah:-

Pembesaran parsial pankreas Konturnya ireguler, bisa lobulated Struktur ekho yang rendah atau semisolid Bisa disertai pendesakan vena kava ataupun vena mesenterika superior. Mungkin disertai pelebaran saluran-saluran bilier atau metastasis di hati. (10)

Gambar 6: Dilatasi dari duktus pankreaticus pada pasien dengan karsinoma kaput pankreas. Dikutip dari kepustakaan 8.

3. CT-Scan

Pada masa kini pemeriksaan yang paling baik dan terpilih untuk diagnostik dan menentukan diagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas adalah dengan dual phase multidetector CT , dengan contras dan teknik irisan tipis (3-5mm). Kriteria tumor yang tidak mungkin direseksi secara CT antara lain: metastase hati dan peritoneum, invasi pada organ sekitar ( lambung, kolon), melekat atau oklusi pembuluh darah peri-pankreatik. Dengan kriteria tersebut mempunyai akurasi hampir 100% untuk predileksi tumortidak dapat direseksi. Akan tetapi positif predictive value rendah, yakni 25-50 % tumor yang akan diprediksi dapat direseksi, ternyata tidak dapat direseksi pada bedah laparotomi.(4)

8

Gambar 7 : CT scan. Massa pada kaput pankreas Dikutip dari kepustakaan 14

Gambar 8: CT-scan gambaran hipodense pada tumor kaput pankreas( panah putih), distended kantung empedu (*) Dikutip dari kepustakaan 15

Gambaran karsinoma kaput pankreas pada CT scan yang dapat dinilai antara lain; pembesaran duktus pankreatikus dan duktus biliaris, pembesaran kantung empedu. Selain itu kita juga dapat melihat metastasis yang terjadi di sekitar pankreas.(15)4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI secara jelas mencitrakan parenkim pankreas, pembuluh darah sekitar pankreas dan struktur anatomis organ padat sekitar di regio abdomen atas. Sangat berguna untuk diagnosis karsinoma pankreas stadium dini dan penentuan stadium preoperasi. Kolangiopankreatigrafi MRI (MRCP) menghasilkan gambar serupa dengan ERCP (endoscopic retrograde

9

cholangio- pancreaticography), secara jelas mencitrakan saluran empedu intra dan extrahepatik, serta saluran pankreas.(1)

Gambar 9: MRI: Massa pada daerah kaput pankreas Dikutip dari kepustakaan 16

5. ERCP (endoscopic retrograde cholangio- pancreaticography)

Manfaat dari ERCP dalam diagnosis kanker pankreas adalah dapat mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan ampula vateri, pencitraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan biopsi dan sikatan untuk pemeriksaan histopatologi dan sitologi. Disamping itu dapat dilakukan pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi.(4)

Gambar 10: Gambaran striktur pada duktus biliaris

10

Dikutip dari kepustakaan 11

6. EUS (Endoskopik Ultrasonografi)

EUS mungkin tes yang paling akurat dalam mendiagnosis kanker pankreas. Beberapa studi membandingkan dengan CT telah menunjukkan bahwa EUS memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas untuk mendiagnosis, terutama mengevalasi tumor kecil. Selain itu EUS sangat akurat untuk melihat invasi lokal dan metastasis nodal dari kanker pankreas. Selain itu EUS juga dapat membantu dalam proses biopsi tumor. (3)

Gambar 11: Pencitraan Ultrasonografi endoskopik pada kanker pankreas. Gambaran diatas memperlihatkan jarum dalam proses biopsi tumor. Dikutip dari kepustakaan 3

Gambar 12: Pencitraan EUS pada pasien dengan massa pada kaput pankreas , yang mengenai vena porta. Dikutip dari kepustakaan 17

11

VII.

DIAGNOSIS BANDING Keluhan utama berupa rasa tidak enak abdomen atas, dan ikterus kanker pankreas perlu dibedakan dari kelainan seperi, kolelitiasis dan pancreatitis kronik.(1)

1. Hepatitis

Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu: Fase inkubasi, merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Fase prodromal, fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Ditandai dengan malaise, mialgia, atralgia, mudah lelah, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi dapat terjadi, nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium. Fase ikterus, ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Fase konvalesen (penyembuhan), diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan.(20) Pada kebanyakan pasien-pasien hepatitis, gambaran parenkim hati umumnya terlihat normal baik pada USG maupun CT scan. Hanya kadang-kadang dengan USG adanya peningkatan eko dari dinding cabangcabang portae perifer pada hepatitis lebih menonjol.(10)

12

Gambar 13: (A) Hepatitis akut, ekoparenkim hati dengan hipoekoik, serta sedikit pembesaran dan prominent portal tracts. (B) Hepatitis kronis dan cirrhosis, memberi gambaran coarse-textured. Dikutip dari kepustakaan 9.

2. Kolelitiasis

Kolelitiasis adalah penyebab tersering nyeri pada daerah epigastric atau kuadran kanan atas, terutama pada pasien usia pertengahan dengan obesitas. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam terbentuknya batu. Mukus meningkatkan viskositas empedu, dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi. Akan tetapi, infeksi mungkin lebih sering timbul sebagai akibat dari terbentuknya batu empedu, dibanding sebagai penyebab terbentuknya batu empedu. USG sangat akurat dalam menentukan diagnosa batu empedu. Pada batu empedu akan terlihat sebagai gambaran hiperekoik yang bebas pada kandung empedu serta khas membentuk bayangan akustik dibawahnya.(5),(15),(19)

13

Gambar 14: USG. Gambaran kandung empedu (panah), batu empedu (ujung panah) dengan gambaran bayangan akustik( ) Dikutip dari kepustakaan 15

3. Pankreatitis kronik

Pankreatitis kronik ditandai oleh destruksi progresif kelenjar disertai penggantian jaringan fibrosis yang menyebabkan terbentuknya striktur dan kalsifikasi. Gambaran klisnis yang banyak dikeluhkan oleh pasien yaitu: nyeri/sakit perut epigastrium, diare, steatore, distensi dan kembung, serta ikterus. Ikterus ini dapat timbul sebagai akibat dari stenosis saluran bilier ada fase eksaserbasi akut pankreatitis kronik. Pada USG, pankreatitis kronik didapatkan peninggian intensitas eko jaringan yang menyeluruh atau dapat juga hanya sebagian kecil pankreas. Sering ditemukan pelebaran saluran pankreas yang ireguler, bila terdapat kalsifikasi pada pankreas dan ini dapat dilihat dengan USG. Ketepatan diagnosis pankreatitis kronik secara USG adalah sebesar 85%. (5),(10)

Gambar 15: USG. Gambaran pankreatitis kronik dengan kalsifikasi (ujung panah) disertai dilatasi duktus pankreatikus (panah) Dikutip dari kepustaaan 15

14

VIII.

PENATALAKSANAAN1. Bedah reseksi kuratif.

Mengangkat/mereseksi komplit tumor massanya. Yang paling sering dilakukan adalah prosedur Whipple. Operasi whipple merupakan prosedur dengan pengangkatan kepala (kaput) pankreas dan biasanya sekitar 20% pankreas dihilangkan. 2. Bedah paliatif. Untuk membebaskan obstruksi bilier, pemasangan stent perkutan dan stent per-endoskopik. 3. Kemoterapi. Bisa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi tunggal seperti 5-FU, mitomisin-C, Gemsitabin. Kemoterapi kombinasi yang masih dalam tahap eksperimental adalah obat kemoterapi dengan kombinasi epidermal growth factor receptor atau vascular endothelial growth factor receptor. Pada karsinoma pankreas yang telah bermetastasis memiliki respon buruk terhadap kemoterapi. Secara umum kelangsungan hidup setelah diagnosis metastasis kanker pankreas, kurang dari satu tahun.4. Radioterapi.

Biasanya dikombinasi dengan kemoterapi tunggal 5-FU (5-Fluorouracil). 5. Terapi simtomatik. Lebih ditujukan untuk meredakan rasa nyeri (obat analgetika) dari: golongan aspirin, penghambat COX-1 maupun COX-2, obat golongan opioid. (4)IX.

PROGNOSIS Kanker pankreas adalah penyakit yang sulit, bahkan setelah dioperasi pun resiko munculnya kanker masih sangat tinggi. Hanya sekitar 20% dari pasien yang menjalani operasi Whipple untuk kanker pankreas dapat disembuhkan dan hidup selama lima tahun. Pada pasien yang kankernya telah bermetastasis ,kelangsungan hidupnya (survival rate) rata-rata tidak lebih dari 6 bulan. (18)

15

DAFTAR PUSTAKA1. Japaries, Willie. Karsinoma Pankreas. Dalam Buku Ajar Onkologi Klinis.

Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2008: hal 442-92. Mayer, J Robert. Pancreatic Cancer. In: Kasper L, Denis et all. Harrisons

Principles of Internal Medicine .16th Edition. United States of America: McGraww Hill Companies, Inc. 2005; Chapter 793. Castillo, Carlos Fernandez-del., Jimenez, Ramon E. Pancreatic cancer. In:

Feldman, M., Friedman, L S., Brandt, L J. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Philadelphia. Elsevier, Inc. 2006. Chapter 58 4. Padmomarono, F Soemanto. Kanker Pankreas. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing. 2006; hal 492-6 5. Lindseth, N Glenda . Gangguan hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. In: Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 1. Jakarta. Penerbit EGC. 2003; hal 507-86. Debas, Haile T. Pancreas. In Gastrointestinal surgery pathophysiology and

management. USA. Springer. 2003:p. 90,92 7. Brand, Randall E. Tumors Of The Pancreas. In: Friedman, Scott L.; McQuaid, Kenneth R.; Grendell, James H. Current Medical Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. Edisi Kedua. California. McGraw Hill. 2003; p. 511-88. Murfitt, Janet. The pancreas. In: Sutton, David. Textbook of Radiology

and Imaging volume 1. 7th edition. China. Churchill Livingstone. 1998: 7899. Bates, Jane. Abdominal Ultrasound How, Why, When. second edition.

China. Churchill Livingstone. 2004. p.107,13010. Boer, Aswar. Ultrasonografi Pankreas. In: Ekayuda, Iwan. Radiologi

Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 483-811. Bowles, Matthew J., Benjamin, Irving S. Cancer of the stomach and

pancreas. In: Logan, Robert P. H. ABC of the upper Gastrointestinal Tract. Spain. BMJ books. 2002: p. 43

16

12. Benson, Al B., Myerson, Robert J., Sasson, Aaron R. Pancreatic,

neuroendocrine13. Hariharan, D;

GI,

and

Adrenal

cancer.

Available

from

www.CancerNetwork.com updated March 25, 2011 Saied, A.; Kocher, H. Analysis of mortality rates for pancreatic cancer across the world. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. Blackwell Publishing. Available from www.ncbi.nlm.nih.gov, updated december 20, 200714. Freelove, R.; Walling, Anne D. Pancreatic Cancer: Diagnosis and

Management. American Family Physician. Available from www.aafp.org Updated Februari 1, 200615. Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. Case Studies in Medical Imaging.

NewYork. Cambridge University Press. 2006: p.371, 391, 39316. Nishiharu, Taiji, et al. Local Extension of pancreatic carcinoma:

Assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging-ROC Analysis. August 1999:p. 44917.

Varadarajulu, Shyam; Wallace ,Michael B. Application of endoscopic Ultrasonography in Pancreatic Cancer. Cancer control: Journal of the Moffitt Cancer center. Available from www.medscape.com updated September, 2004

18. Hua, Yun-Peng, et al. Pancreatic head carcinoma: clinical analysis of 189

cases. Guangzhou, china. Hepatobiliary Pancreat Dis Int Vol 8 No 1 February 152009. Available from www.hbpdint.com19. Iljas, Mohammad. Ultrasonografi Traktus Biliaris dan Hati. Dalam:

Ekayuda, Iwan. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 458-7220. Sanityoso, Andri. Hepatitis virus akut. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing. 2006; hal 427

17