Karsinoma Kaput Pankreas Fix

50
KARSINOMA KAPUT PANKREAS I. PENDAHULUAN Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar kendali. Ada berbagai jenis kanker, tetapi itu semua dimulai karena out- of-control dari pertumbuhan sel yang abnormal. Pertumbuhan sel kanker berbeda dari pertumbuhan sel normal. Bukannya mati, sel-sel kanker terus tumbuh dan membentuk sel-sel abnormal baru. Sel-sel kanker juga dapat menyerang dan tumbuh menjadi jaringan lain, hal yang sel-sel normal tidak dapat lakukan. Tumbuh di luar kendali dan menyerang jaringan lain adalah hal yang membuat sel menjadi sel kanker. 1 Sel-sel kanker sering melakukan perjalanan ke bagian tubuh lainnya, di mana mereka mulai tumbuh dan membentuk tumor baru yang menggantikan jaringan normal. Proses ini disebut metastasis. Hal ini terjadi ketika sel-sel kanker masuk ke dalam aliran darah atau pembuluh getah bening tubuh. 1 Pankreas adalah organ kesepuluh yang paling sering terkena kanker dan merupakan penyebab utama keempat kematian akibat kanker pada pria dan wanita, yang bertanggung jawab untuk 6% dari semua kematian terkait kanker. Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada 1

Transcript of Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Page 1: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

KARSINOMA KAPUT PANKREAS

I. PENDAHULUAN

Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar kendali. Ada

berbagai jenis kanker, tetapi itu semua dimulai karena out-of-control dari pertumbuhan

sel yang abnormal. Pertumbuhan sel kanker berbeda dari pertumbuhan sel normal.

Bukannya mati, sel-sel kanker terus tumbuh dan membentuk sel-sel abnormal baru. Sel-

sel kanker juga dapat menyerang dan tumbuh menjadi jaringan lain, hal yang sel-sel

normal tidak dapat lakukan. Tumbuh di luar kendali dan menyerang jaringan lain adalah

hal yang membuat sel menjadi sel kanker.1

Sel-sel kanker sering melakukan perjalanan ke bagian tubuh lainnya, di mana

mereka mulai tumbuh dan membentuk tumor baru yang menggantikan jaringan normal.

Proses ini disebut metastasis. Hal ini terjadi ketika sel-sel kanker masuk ke dalam aliran

darah atau pembuluh getah bening tubuh. 1

Pankreas adalah organ kesepuluh yang paling sering terkena kanker dan

merupakan penyebab utama keempat kematian akibat kanker pada pria dan wanita, yang

bertanggung jawab untuk 6% dari semua kematian terkait kanker. Di Indonesia,

karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga

terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Insidens tertinggi pada usia 50

– 60 tahun.2,3

Faktor yang telah terbukti meningkatkan risiko antara lain merokok berat, diet

daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes mellitus, dan

memiliki riwayat gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor

minum kopi, teh dan alkohol belum jelas kontribusinya.2

Dua pertiga tumor pankreas ditemukan pada kaput pankreas, dan sisanya di korpus

dan kauda pankreas. Secara patologi, 80% merupakan adenokarsinoma saluran

pankreas, dan sisanya tumor pulau Langerhans dan kista adenokarsinoma. Kanker

pankreas ini sangat sulit untuk didiagnosa pada tahap awal. Pasien dengan kanker

pankreas tanpa obstruksi saluran empedu biasanya datang setelah berbulan-bulan

merasakan ketidaknyamanan yang samar di perut bagian atas, atau bahkan tanpa gejala

yg sama sekali.Pada saat diagnosis, 52% dari semua pasien sudah mengalami metastasis

jauh sedangkan 26% terjadi penyebaran regional.2,3,4

1

Page 2: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

II. ANATOMI & FISIOLOGI PANKREAS

Anatomi

Pankreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dan

kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan terletak pada dinding posterior

abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali

bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis.1,4

Gambar 1. Anatomi Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

Bagian Pankreas

Pankreas dapat dibagi dalam:

1. Caput Pancreatis berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian

cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteria dan

vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus.

2. Collum Pancreatis merupakan bagian pankreas yang mengecil dan

menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di

depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria

mesenterica superior dari aorta.

3. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada

potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.

4. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan

mengadakan hubungan dengan hilum lienale.

2

Page 3: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Aliran Darah

Suplai arteri dari pankreas berasal dari arteri coeliaka dan arteri

mesenterika superior. Kaput pankreas berbagi suplai darah dengan duodenum.

Suplai darah utama caput pankreas berasal dari arteri pancreaticoduodenal

anterior dan posterior, yang membentuk alur-alur pembuluh darah di bagian

dalam bentuk C-loop dari duodenum. Arteri-arteri ini sebenarnya berasal dari

arteri gastroduodenal (cabang dari arteri hepatika) dan dari arteri mesentrika

superior, yang berdiri sendiri. Corpus dan kauda pankreas mendapat suplai dari

arteri pancreatika superior dan inferior, yang mempercabangkan arteri

mesentrika superior, arteri splenicus, dan arteri gastroepiploic sinistra. Aliran

vena mengikuti suplai arteri dan akhirnya mengalir ke dalam vena porta.4

Gambar 2. Vaskularisasi Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

Aliran Limfatik

Aliran limfatik dari pankreas adalah difus dan meluas. Jaringan

berlimpah pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening yang mengaliri pankreas

menyediakan jalan keluar untuk sel tumor yang timbul dari pankreas. Aliran

limfatik yang difus ini memberikan kontribusi pada fakta bahwa kanker

pankreas sering muncul dengan kelenjar getah bening yang positif dan tingginya

insiden kekambuhan lokal setelah reseksi .Limfe pankreas juga berhubungan

dengan kelenjar getah bening di mesokolon transversum dan mesenterium

3

Page 4: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

jejunum proksimal. Tumor di korpus dan kauda pankreas sering bermetastasis ke

nodus dan limfonodus di sepanjang vena lienalis dan di hilus dari limpa.4

Gambar 3. Aliran Limfatik Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

Persarafan Pankreas

Pankreas diinervasi oleh sistem saraf simpatik dan parasimpatik. Sel

asinar bertanggung jawab untuk sekresi eksokrin, sel-sel islet bertanggung jawab

untuk sekresi endokrin, dan pembuluh darah islet dipersarafi oleh kedua sistem

ini. Sistem parasimpatis merangsang sekresi endokrin dan eksokrin dan sistem

simpatis menghambat sekresinya. Pankreas juga dipersarafi oleh neuron yang

mengeluarkan amina dan peptida, seperti somatostatin, Vasoactive Intestinal

Peptide (VIP), Calcitonin Gen Related Peptide (CGRP), dan galanin.4

Gambar 4. Innervasi Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

Ductus Pancreaticus

1. Ductus Pancreaticus Mayor ( W I R S U N G I )

Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke

caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini

4

Page 5: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar pertengahannya

bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni

mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum

terpisah dari ductus choledochus.

2. Ductus Pancreaticus Minor ( S AN T O R I N I )

Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan

kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus

pancreaticus pada papilla duodeni minor.

Gambar 5. Duktus Pankreatikus (Dikutip dari kepustakaan 4)

Fisiologi

Eksokrin

Sel-sel asini menghasilkan beberapa enzim yang disekresikan melalui ductus

pankreas yang bermuara ke duodenum. Enzim – enzim tersebut berfungsi untuk

mencerna 3 jenis makanan utama yaitu karbohidrat, protein, dan lemak. Sekresi

ini juga mengandung sejumlah besar ion bikarbonat yang dapat menetralkan

asam kimus dari lambung.4

Enzim Proteolitik

Terdapat 3 enzim proteolitik yang penting, yaitu tripsin, kimotripsin, dan

karboksipolipeptidase, dimana tripsin dan kimotripsin berfungsi memisahkan

protein yang dicerna menjadi peptida, tapi tidak menyebabkan pelepasan

5

Page 6: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

asam-asam amino tunggal; sedangkan karboksipolipeptidase berfungsi

memecah beberapa peptida menjadi asam-asam amino bentuk tunggal.

Enzim proteolitik lainnya yang kurang penting yaitu elastase dan

nuklease. Enzim proteolitik disintesis di pankreas dalam bentuk tidak aktif

berupa tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipolipeptidase yang

menjadi aktif jika disekresikan di tractus intestinal. Tripsinogen diaktifkan

oleh enzim enterokinase yang disekresi mukosa usus ketika kimus berkontak

dengan mukosa, sedangkan kimotripsinogen dan prokarboksipolipeptidase

diaktifkan oleh tripsin.

Amilase pankreas merupakan enzim yang berfungsi untuk mencerna

karbohidrat, khususnya menghidrolisis serat, glikogen, dan sebagian besar

karbohidrat, kecuali selulosa, untuk membentuk trisakarida dan disakarida.

Sedangkan lipase pankreas merupakan enzim pencerna lemak yang

menghidrolisis lemak netral menjadi asam lemak dan monogliserida. Enzim

lainnya yaitu kolesterol esterase berfungsi menghidrolisis ester kolesterol dan

Fosfolipase berfungsi memecah asam lemak dan fosfolipid.

Gambar 6. Fungsi Eksokrin Pankreas (Dikutip dari kepustakaan 4)

Endokrin

Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans yang

terdiri atas 4 sel, yaitu sel α, sel β, sel δ, dan sel F. Sekresi sel – sel ini berupa

6

Page 7: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

hormon yang akan langsug diangkut melalui pembuluh darah. Sel hormon

target utama efek hormonal regulasi: 4

1. α (Glukagon)

Target : Hati, jaringan adiposa

Efek : merombak cadangan lipid, merangsang sintesis glukosa dan

pemecahan glikogen di hati, menaikan kadar glukosa.

Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang rendah, dihambat

oleh somatostatin.

2. β (Insulin)

Target : Sebagian besar sel

Efek : membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi

pembentukan dan penyimpanan glikogen dan lipid,

menurunkan kadar glukosa darah. Distimulasi oleh kadar

glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh somatostatin.

3. δ (Somatostatin)

Target : Sel langerhans lain, epitel saluran pencernaan

Efek : menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat

absorbsi usus dan sekresi enzim pencernaan. Distimulasi oleh

makanan tinggi-protein, mekanismenya belum jelas.

4. F (Polipeptida pankreas)

Target : Organ pencernaan

Efek : menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi

enzim pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran

pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein dan

rangsang parasimpatis.

7

Page 8: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Gambar 7. Fungsi Endokrin Pankreas(Dikutip dari kepustakaan 4)

III. EPIDEMIOLOGI

Insiden kanker pankreas telah meningkat dari tahun ke tahun. Di Amerika

Serikat, insiden 10/100.000, 31.000 pasien meninggal akibat penyakit ini setiap

tahun. Ini adalah penyebab utama keempat kematian akibat kanker. Kelangsungan

hidup 5 tahun secara keseluruhan dari pasien kurang dari 4% dan belum meningkat

selama dua dekade terakhir. Kaput pankreas adalah predileksi utama kanker ini. Lesi

dari 2/3 kanker pankreas terletak di bagian kaput pankreas.4

Pada tahun 2002, terdapat 232.000 kasus baru kanker pankreas dan 227.000

kematian di seluruh dunia. Di Amerika Serikat pada tahun 2006, ada 33.730 kasus

baru dan 32.300 kematian, sedangkan di Inggris terdapat 7.152 kasus baru pada

tahun 2002 dan 7.040 kematian di tahun 2003. Data dari Eropa menunjukkan 60.139

kasus baru per tahun, mewakili 10,4% dari semua penyakit saluran pencernaan, dan

64.801 kematian per tahun.5

Karsinoma pankreas merupakan penyakit yang berhubungan dengan usia

lanjut. Kejadian puncak terjadi pada mereka yang berusia 65-75 tahun. Kurang dari

0,3% dari karsinoma pankreas terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Di dunia, angka

kejadian pada pria yang berusia diatas 65 tahun adalah 35 per 100.000 penduduk per

tahun dan pada mereka yang berusia dibawah 44 tahun adalah 0,55 per 100.000

8

Page 9: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

penduduk per tahun. Angka pada wanita adalah 29 per 100.000 dan 0,34 per

100.000 per tahun. Resiko akan meningkat pada usia lebih dari 50 tahun dan

umumnya usia penderita 65-80 tahun pada saat didiagnosa.5

Karsinoma pankreas lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Insiden

pada pria dari segala usia adalah 4,6 per 100.000 dan untuk wanita adalah 3,3 per

100.000 penduduk (1,4:1). 4

IV. ETIOLOGI

Perkiraan menunjukkan bahwa 40% kasus kanker pankreas menyebar secara

alami, sedang 30% lainnya adalah berkaitan dengan rokok, dan 20% mungkin

berhubungan dengan faktor makanan. Hanya 5-10% yang bersifat herediter. 3

Diabetes mellitus dapat dihubungkan dengan peningkatan 2 kali lipat risiko

terkena kanker pankreas. Kurang dari 5% dari semua kanker pankreas terkait dengan

pankreatitis kronis yang mendasarinya. Konsumsi alkohol tampaknya tidak menjadi

faktor risiko independen untuk kanker pankreas kecuali hal ini terkait dengan

pankreatitis kronis. Di bawah ini merupakan faktor risiko untuk terjadinya kanker

pankreas: 3

o Usia dan Jenis Kelamin

Risiko terkena kanker pankreas meningkat sebagaimana usia manusia.

Hampir semua pasien memiliki usia lebih dari 45 tahun. Hampir 90% lebih tua

dari 55 tahun dan lebih dari 70% lebih tua dari 65 tahun. Usia rata-rata pada saat

diagnosis adalah 72 tahun.1

Pria sedikit lebih banyak mengembangkan kanker pankreas dibandingkan

perempuan. Hal ini mungkin disebabkan, sebagian besar, karena penggunaan

tembakau yang meningkat pada pria. Perbedaan risiko kanker pankreas lebih

jelas di masa lalu (ketika penggunaan tembakau jauh lebih sering terjadi pada

pria daripada wanita), tetapi kesenjangan telah ditutup dalam beberapa tahun

terakhir.1

o Merokok

Merokok adalah faktor risiko lingkungan yang paling umum untuk

karsinoma pankreas. Perkiraan menunjukkan bahwa merokok menyebabkan

hingga 30% kasus dari kanker pankreas.3

9

Page 10: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Orang yang merokok memiliki setidaknya risiko 2 kali lipat lebih besar

untuk mengalami kanker pankreas dibandingkan yang bukan perokok. Perokok

saat ini dengan lebih dari riwayat 40 pak/tahun merokok dapat memiliki risiko

hingga 5 kali lipat lebih besar untuk penyakit ini. Tembakau tanpa asap juga

meningkatkan risiko kanker pankreas.3

o Obesitas, aktivitas dan faktor makanan

Dalam sejumlah penelitian, obesitas, terutama obesitas sentral, telah

dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari kanker pankreas. Beberapa studi

lainnya telah mendukung hubungan antara obesitas dini dan resiko kanker

pankreas. Orang yang sangat kelebihan berat badan (obesitas) lebih mungkin

untuk berkembangnya kanker pankreas eksokrin, merupakan orang-orang yang

tidak melakukan banyak kegiatan fisik. Latihan menurunkan risiko kanker ini.1

Insiden kanker pankreas lebih rendah pada orang dengan diet kaya buah dan

sayuran segar. Buah dan sayuran kaya akan folat dan lycopenes (seperti tomat)

yang sangat baik untuk mengurangi risiko kanker pankreas. Konsumsi daging

segar, terutama dari jenis olahan, dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi

terkena kanker pankreas.1

Beberapa studi yang lebih tua telah menyarankan bahwa minum kopi dapat

meningkatkan risiko kanker pankreas, namun penelitian yang lebih baru belum

mengkonfirmasi hal ini. Kebanyakan penelitian tidak menemukan hubungan

antara penggunaan alkohol dan kanker pankreas. Tapi penggunaan alkohol berat

dapat meningkatkan risiko diabetes, sirosis hati, dan pankreatitis kronis, yang

merupakan faktor risiko untuk kanker pankreas.1

o Diabetes mellitus

Sejumlah penelitian telah meneliti risiko relatif kanker pankreas pada orang

dengan diabetes mellitus. Meta-analisis dari 30 studi menyimpulkan bahwa

pasien dengan diabetes mellitus yang durasinya minimal 5-tahun memiliki risiko

2 kali lipat terkena kanker pankreas. Kanker pankreas dapat mengikuti 18-36

bulan setelah diagnosis diabetes melitus pada pasien usia lanjut yang tidak

memiliki riwayat keluarga diabetes mellitus. 3

Pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN) untuk

adenokarsinoma pankreas mengakui lama diabetes mellitus sebagai faktor risiko

10

Page 11: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

untuk kanker pankreas. Pedoman ini juga mencatat hubungan antara diabetes

melitus tipe II pada orang dewasa yang lebih tua dari 50 tahun dan diagnosis

baru kanker pankreas. 3

o Pankreatitis kronis

Sejak lama, pankreatitis kronis merupakan faktor resiko yang besar untuk

perkembangan kanker pankreas. Sebuah studi multisenter pada lebih dari 2000

pasien dengan pankreatitis kronis menunjukkan peningkatan 26-kali lipat risiko

terkena kanker pankreas. Risiko ini meningkat secara linear dengan waktu,

dengan 4% dari pasien yang memiliki pankreatitis kronis selama 20 tahun

berkembang menjadi kanker pankreas. 3

Risiko kanker pankreas bahkan lebih tinggi pada pasien dengan pankreatitis

herediter. Usia rata-rata perkembangan kanker pankreas pada pasien ini adalah

sekitar 57 tahun. Risiko relatif kanker pankreas pada pankreatitis herediter

meningkat lebih dari 50 kali lipat, dan tingkat resiko kumulatif kanker pankreas

pada usia 70 tahun adalah 40%.3

Risiko kumulatif ini meningkat menjadi 75% pada orang yang keluarganya

memiliki warisan dari ayah. Pankreatitis kronis karena konsumsi alkohol juga

berhubungan dengan insiden yang jauh lebih tinggi dan usia lebih dini timbulnya

karsinoma pankreas. 3

o Faktor genetik

Sekitar 5-10% dari pasien dengan karsinoma pankreas memiliki beberapa

kecenderungan genetik untuk berkembangnya penyakit ini. Genetika molekuler

adenokarsinoma pankreas telah diteliti dengan baik. Dari jumlah tersebut tumor,

80-95% memiliki mutasi pada gen KRAS2; 85-98% memiliki mutasi,

penghapusan, atau hypermethylation pada gen CDKN2; 50% memiliki mutasi

pada p53, dan sekitar 55% memiliki penghapusan homozigot atau mutasi pada

Smad4. Beberapa mutasi ini juga dapat ditemukan di berisiko tinggi menjadi

prekursor kanker pankreas.3

Mutasi gen bawaan adalah salinan abnormal gen tertentu yang dapat

ditularkan dari orang tua ke anak. Gen yang abnormal dapat menyebabkan

sebanyak 10% dari kanker pankreas dan dapat menyebabkan masalah lain juga.

11

Page 12: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Contoh dari sindrom genetik yang dapat menyebabkan kanker eksokrin pankreas

meliputi:1

Sindrom kanker payudara herediter dan kanker ovarium, disebabkan oleh

mutasi pada gen BRCA2

Melanoma familial, yang disebabkan oleh mutasi dalam gen p16

Pankreatitis familial, yang disebabkan oleh mutasi pada gen PRSS1

Herediter Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC), paling sering

disebabkan oleh cacat baik dalam MLH1 gen atau gen MSH2. Setidaknya 5

gen lain juga bisa menyebabkan HNPCC: MLH3, MSH6, TGBR2, PMS1,

dan PMS2. Gangguan ini juga dikenal sebagai sindrom Lynch.

Peutz-Jeghers Syndrome (PJS), yang disebabkan oleh cacat pada gen STK1.

sindrom ini juga dikaitkan dengan polip di saluran pencernaan dan beberapa

kanker lainnya.

Von Hippel-Lindau Syndrome, yang disebabkan oleh mutasi pada gen VHL,

dapat mengakibatkan peningkatan risiko kanker pankreas dan karsinoma

ampula Vater.

Tumor neuroendokrin pankreas dan kanker juga dapat disebabkan oleh

sindrom genetik, seperti:1

Neurofibromatosis, tipe 1, yang disebabkan oleh mutasi pada gen NF1.

Sindrom ini menyebabkan peningkatan risiko tumor yang tinggi, termasuk

somatostatinoma.

Neoplasia Endokrin Multipel, tipe 1, yang disebabkan oleh mutasi pada gen

MEN1, yang menuju pada peningkatan risiko tumor dari kelenjar paratiroid,

kelenjar pituitari, dan pulau sel-sel pankreas.

Para ilmuwan telah menemukan gen yang menyebabkan sindrom yang

tercantum di atas dan dapat dikonfirmasi melalui pengujian genetik. 1

o Faktor terkait Ras3

Ras Afrika Amerika lebih cenderung untuk berkembangnya kanker pankreas

dibandingkan kulit putih. Alasan untuk hal ini belum jelas, tapi mungkin

sebagian karena tingginya tingkat merokok dan diabetes pada pria dan kelebihan

berat badan pada wanita.Namun, Arnold et al menemukan bahwa insiden kanker

12

Page 13: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

pankreas yang lebih besar pada orang kulit hitam tidak dapat dikaitkan dengan

faktor risiko yang saat ini dikenal.7

V. PATOFISIOLOGI

Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar kendali.

Ada berbagai jenis kanker, tetapi itu semua dimulai karena out-of-control dari

pertumbuhan sel yang abnormal. Pertumbuhan sel kanker berbeda dari pertumbuhan

sel normal. Bukannya mati, sel-sel kanker terus tumbuh dan membentuk sel-sel

abnormal baru. Sel-sel kanker juga dapat menyerang dan tumbuh menjadi jaringan

lain, hal yang sel-sel normal tidak dapat lakukan. Tumbuh di luar kendali dan

menyerang jaringan lain adalah hal yang membuat sel menjadi sel kanker.Begitu

juga dengan karsinoma pankreas.1

Sel-sel kanker sering melakukan perjalanan ke bagian tubuh lainnya, di mana

mereka mulai tumbuh dan membentuk tumor baru yang menggantikan jaringan

normal. Proses ini disebut metastasis. Hal ini terjadi ketika sel-sel kanker masuk ke

dalam aliran darah atau pembuluh getah bening tubuh. 1

Para peneliti masih belum mengetahui secara jelas apa yang menjadi penyebab

utama dari kanker pankreas, tapi mereka menemukan beberapa faktor risiko yang

dapat membuat seseorang menjadi lebih mudah untuk mendapatkan penyakit ini.

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa beberapa dari faktor risiko ini

mempengaruhi DNA dari sel pankreas, dimana dapat menghasilkan pertumbuhan sel

yang abnormal dan mungkin menyebabkan pembentukan tumor.1

Kanker pankreas dapat muncul dari kelenjar eksokrin dan endokrin dari

pankreas, tapi 95% dari seluruh kanker pankreas berkembang dari kelenjar eksokrin,

termasuk epitel duktal, sel asinar, jaringan penyambung, dan jaringan limfa.3

Biasanya, karsinoma pankreas pertama kali bermetastasis ke kelenjar getah

bening regional, lalu ke hati dan yang lebih jarang, ke paru-paru. Hal ini juga dapat

langsung menyerang sekitar organ visceral seperti duodenum, perut, dan usus besar,

atau dapat bermetastasis ke permukaan dalam rongga perut melalui penyebaran

peritoneal. Ascites bisa terjadi, dan ini memiliki prognosis yang buruk. Kanker

pankreas dapat menyebar ke kulit sebagai metastasis nodular yang menyakitkan.

13

Page 14: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Metastasis ke tulang jarang terjadi. Kanker pankreas jarang menyebar ke otak, tetapi

bisa menghasilkan karsinomatosis meningeal.3

VI. KLASIFIKASI

Jaime Ruiz-Tovar mengemukakan bahwa 95% dari tumor pankreas berasal

dari komponen eksokrin (ductal dan acinar cells) yang memberi gambaran

adenocarcinoma. Neoplasma endokrin dijumpai sekitar 1-2% dan frekuensi “non

epithelial malignancies” jarang. Ductal carcinoma merupakan tipe tumor eksokrin

pankreas yang paling banyak ditemukan pada kaput pankreas. Ductal

adenocarcinoma, colloid carcinoma, adenosquamous carcinoma, phleomorphic

carcinoma, sarcomatoid carcinoma dan giant carcinoma merupakan beberapa

subtype ductal carcinoma. Dari sub tipe tersebut di atas, adenocarcinoma yang

paling sering dijumpai (60-70%) ada tumor kaput pankreas.5

Para pasien dianalisa berdasarkan staging tumor-node-metastasis (TNM)

kanker pankreas dari International Union of Counter Cancer (UICC) (1997). 45,5%

pasien berada pada TNM tahap Ⅰ dan Ⅱ, dan sisanya (54,5%) pada tahap Ⅲ dan Ⅳ.

Metastasis jauh biasanya ditemukan pada kanker pankreas. Berdasarkan penelitian,

25,9% (49/189) dari pasien ditemukan memiliki metastasis jauh. Hati adalah lokus

metastasis umum, dan yang kejadiannya adalah 67,3% (33/49).5

14

Page 15: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Gambar 8: TNM Classification (dikutip dari kepustakaan 7)

Gambar 9: Staging Kanker Pankreas (dikutip dari kepustakaan 7)

VII. DIAGNOSIS

Gejala Klinis & Pemeriksaan Fisis

15

Page 16: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Diagnosis dini karsinoma pankreas sangatlah susah. Gejala umumnya

muncul jika ukuran tumur > 3-5 cm. Sebagian besar pasien terdiagnosis

setelah 2 bulan munculnya gejala awal. Hal ini disebabkan gejala-gejala

awal yang tidak spesifik. Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada

karsinoma kaput pankreas antara lain: (4,8,10)

Gejala yang paling khas pada karsinoma kaput pankreas adalah ikterus

obstruktif tanpa adanya nyeri. Hal ini akibat penekanan tumor pada

duktus choleduchus Pasien pada awalnya datang dengan ikterus disertai

warna urin yang gelap dan steatorea. Urin yang gelap dan kotoran yang

berwarna putih disertai gatal pada seluruh tubuh biasanya mendahului

ikterus. Gejala ini biasanya memberikan dugaan adanya suatu keganasan

pada pankreas.

Dapat ditemukan mual muntah akibat gangguan pasase usus. Hal ini

disebabkan penekanan tumor pada lambung bagian distal.

Nyeri adalah gejala yang biasa muncul pada carcinoma pankreas.

Umumnya terjadi pada daerah midepigastrium, dan kadang menyebar ke

daerah punggung tengah dan bawah. Hal ini dapat disebabkan karena

sumbatan pada duktus pakreatikus yang selanjutnya menyebabkan

pankreatitis akut. Nyeri pada punggung mengindikasikan adanya invasi

retroperitoneal pada plexus splanchnikus.

Penurunan berat badan yang signifikan. Kedua gejala ini dapat

ditemukan pada penyakit-penyakit lain, yang menyebabkan

keterlambatan diagnosis, dimana lebih dari 2/3 pasien didiagnosis setelah

2 bulan dari gejala awal yang muncul. Berat badan yang menurun

diperparah oleh kurangnya nafsu makan/anorekisa dan malabsorbsi

akibat gangguan fungsi eksokrin.

Gejala-gejal tipikal tapi tidak khas seperti kurang nafsu makan, malaise,

nausea, fatigue, nyeri epigastrium atau nyeri punggung.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan :

Dapat teraba vesika fellea (Courvoisier sign) pada pasien yang

ikterus.

16

Page 17: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Mungkin ditemukan ekskoriasi kulit akibat garukan.

Pasien yang datang pada stadium lanjut dapat ditemukan ascites

(sekitar 20% pasien), ditemukan massa abdomen pada palpasi,

hepatomegali akibat metastasis, atau splenomegali akibat obstruksi

vena portal.

Gambar 10: Gejala Klinis Karsinoma Kaput Pankreas (dikutip dari kepustakaan 7)

Pemeriksaan Penunjang

Karsinoma kaput pankreas mudah salah diagnosis, dan biasanya

ditemukan saat ukuran tumor terlalu besar (di atas 4 cm) dengan penyebaran

lokal atau penyakit metastasis. Dalam kasus ini, reseksi bedah biasanya

sudah tidak layak, dan prognosis biasanya sangat buruk. Oleh karena itu,

perhatian harus diberikan pada para pasien berisiko tinggi, terutama, laki-

laki, lebih dari 40 tahun, dan menunjukkan slight jaundice. Kemudian

pemeriksaan pencitraan (AS, CT dan EUS) dan pemerikksaan tumor marker

serum (CA19-9) digunakan untuk mendeteksi penyakit ini lebih awal, dan

melakukan reseksi kuratif lebih awal. Penanda CA19-9, sebuah antigen

karbohidrat, telah ditemukan berhubungan dengan kanker pankreas.

Berdasarkan hasil penelitian, 79,8% (83/104) pasien memiliki angka CA19-9

serum yaang abnormal lebih tinggi dari 39 U / ml.Dengan cara ini, adalah

mungkin untuk menyembuhkan pasien dengan waktu kelangsungan hidup

lebih lama dan kualitas hidup yang lebih baik. Carcinoma Embryonic

17

Page 18: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Antigen (CEA) yang meningkat juga ditemukan pada 40 – 45 % pasien

dengan neoplasma pankreas. Dengan kadar normal < 2.5 mg/dL. Tapi

beberapa tumor baik jinak maupun ganas juga menunjukkan peningkatan

kadar CEA, sehingga pemeriksaan ini tidak spesifik. (4,5,8)

Untuk mendiagnosis kanker kaput pankreas, teknik pencitraan yang

digunakan termasuk ultrasonografi transabdominal (US), computed

tomography (CT) dan endoskopi ultrasonografi (EUS). Sensitivitas EUS

adalah yang tertinggi, akurasinya mencapai 94,7% (36/38). Yang berikutnya

adalah CT, dengan akurasi 93,1%(178/189). US adalah ketiga namun

akurasinya mencapai 82,0% (155/189).5

Terdapat beberapa modalitas pencitraan yang digunakan untuk

diagnosis dan penentuan stadium karsinoma pankreas:

a. USG

Gambar 11: USG Abdomen dari Karsinoma Kaput Pankreas (dikutip dari kepustakaan 4)

USG Abdomen dilakukan sebagai insitial screening test dalam

evaluasi adanya ikterus obstruktif. Modalitas ini membantu mengetahui

apakah terjadi dilatasi duktus biliaris intrahepatik atau ekstrahepatik.

Adanya dilatasi duktus biliaris atau terdapat suatu massa pada kaput

pankreas sangat menyokong keberadaan tumor pankreas.

b. CT-Scan

Merupakan modalitas utama untuk diagnosis pasien yang dicurigai

dengan tumor pankreas. CT Scan dapat memberikan visualisasi duktus

18

Page 19: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

intrahepatik yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus

koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.

Gambar 12: Adenokarsinoma Pankreas Unresectable Encasemen (dikutip dari kepustakaan 4)

c. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Pemeriksaan ini dilakukan dengan bantuan endoskopi yang dimasukkan

sampai duodenum kemudian dimasukkan kontras dan dilakukan foto X-ray.

Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas tingi untuk mendeteksi karsinoma

pankreas. Teknik pemeriksaan ini termasuk invasif dengan resiko komplikasi

antara lain pankreatitis, infeksi, perdarahan dan perforasi duodenum .

Gambar 13: Gambaran ERCP karsinoma kaput pankreas (dikutip dari kepustakaan 7)

d. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP menggunakan MRI untuk membuat gambar 3 dimensi dari traktus

hepatopankreatikobilier. Modalitas ini tidak memerlukan kontras, tidak invasif,

lebih aman daripada ERCP.

19

Page 20: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Gambar 14. (dikutip dari kepustakaan 4)

a) Potongan coronal oblik MRCP menunjukkan obstruksi duktus pankreas dan hepatikus kommunis pada

kaput pankreas dengan dilatasi duktus proksimal (“double duct” sign).

(b) Dengan kontras menunjukkan sebuah massa yang terlihat pada kaput pankreas.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding karsinoma pankreas termasuk penyakit lain dari pankreas,

terutama pancreatitis krinik, lesi kistik pankreas (jinak dan ganas), penyakit

metastasis, limfoma dan neoplasma jinak. Seringkali, keputusan yang paling sulit

secara klinis adalah untuk membedakan pancreatitis kronik dan karsinoma pankreas,

karena sebanyak 15-30% dari pasien dengan karsinoma pankreas memiliki

pembesaran kaput pankreas (dan pada dilatasi saluran pankreas dan / atau saluran

empedu), diferensiasi mungkin sulit dilakukan di masing-masing pasien.7

IX. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan karsinoma kaput pankreas umumnya dibagi menjadi 2,

yaitu penatalaksanaan kuratif dan paliatif. Terapi bedah mempunyai peranan dalam

kedua macam penatalaksanaan tersebut. Selain itu terdapat beberapa modalitas lain

seperti radioterapi, kemoterapi dan terapi hormonal.7

20

Page 21: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Gambar 15: Diagnosis dan terapi pasien dengan suspect karsinoma pankreas (dikutip dari kepustakaan 7)

1. Pancreatico-duodenektomi

Untuk karsinoma kaput pankreas yang resectable, metode pembedahan

yang sering dilaksanakan adalah prosedur whipple standar

(pancreaticoduodenectomy) dan modifikasi prosedur whipple atau pylorus-

preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD). Selain itu pankreatektomi total

dan pankreatektomi regional juga dapat dilakukan untuk kasus – kasus tertentu.

Prosedur ini mengangkat tumor secara “en bloc” yaitu terdiri dari kaput

pankreas dan korpus pankreas, duodenum, pylorus, bagian distal lambung,

bagian distal koledokus, dan kelenjar limfe regional. Disamping itu juga

dilakukan kolesistektomi.4,8

Pasien karsinoma kaput pankreas yang disertai dengan ikterus, dilakukan

drainase biliar sebelum operasi. Pasien dengan ikterus kemungkinan dapat

terjadi koagulopati, malabsorbsi, dan malnutrisi. Pemasangan stent untuk

drainase biliar sebelum operasi telah terbukti memperbaiki angka morbiditas dan

mortalitas akibat operasi. Selain itu pasien dengan kadar albumin serum <3 atau

21

Page 22: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

pasien yang cachexia sebaiknya mendapat perbaikan gizi sebelum operasi.8

Sejak pankreatoduodenektomi pertama dilakukan oleh Dr Whipple pada

tahun 1935, hanya ada 15 kasus diterbitkan bertahan hidup selama lima tahun

setelah operasi untuk kanker kaput pankreas.6

Prosedur Whipple ini dapat dilakukan melalui insisi garis tengah dari

xifoideus ke umbilikus atau melalui suatu insisi subkostal bilateral. Tahapan

prosedur yang dilakukan sama dengan yang biasa dilakukan pada laparaskopi.

Hati, viscera dan permukaan parietal peritoneal dinilai secara menyeluruh.

Omentum gastrohepatic dibuka dan area axis celiac diperhatikan bila ada

pembesaran kelenjar getah bening. Dasar dari mesokolon transversum di kanan

pembuluh darah kolika mediana dinilai bila ada penyebaran tumornya. Manuver

kocher dilakukan dengan membedah di bagian belakang kaput pankreas.

Selanjutnya diperiksa juga melalui palpasi, vena dan arteri mesenterika superior.

Penting juga untuk memperhatikan bila terjadi kelainan pada arteri hepatika,

yang sebelumnya ditemukan pada 20% pasien. Dilanjutkan dengan mengamati

porta hepatis. Pembesaran kelenjar getah bening yang bisa dihilangkan dan

mengarah ke kaput pankreas yang akan dikeluarkan, tidak menghalangi reseksi.

Jika dalam tahap penilaian tidak ditemukan kontra indikasi prosedur whipple,

maka dimulailah fase reseksi.7

Pancreatikoduodenektomi (PD) dilakukan pada 70 pasien termasuk 24

pasien antara September 1995 dan Agustus 2000, dan 46 antara September 2000

dan Agustus 2005. Angka kematian setelah PD adalah 8,6% (6/70). Tapi

kematian PD selama 5 tahun terakhir menurun menjadi 4,1% (2/49). Morbiditas

terjadi karena komplikasi yang berat seperti infeksi rongga perut, perdarahan

saluran cerna bagian atas, perdarahan perut, kegagalan multiple sistem organ,

fistula pankreas, fistula empedu, dan obstruksi usus adalah 20,0% (14/70). Tujuh

puluh tujuh pasien menjalani operasi paliatif seperti cholecystojejunostomy,

choledochojejunostomy, dan gastrojejunostomy. Mortalitas dan morbiditas

mereka adalah 1,3% (1/77) dan 6,5% (5/77), masing-masing. Hanya 6 pasien

mengalami laparotomi eksplorasi. Empat belas pasien diobati dengan prosedur

paliatif lain, termasuk drainase perkutan cholangial transhepatik dan penempatan

22

Page 23: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

endoprosthesis empedu internal. Sisanya, 22 pasien menerima terapi yang tidak

khusus.5

Gambar 16. Rekonstruksi terdiri atas pankreatiko-jejunostomi, koledoko-jejunostomi dan gastro-

jejunostomi

Pada tumor kaput pankreas yang tidak dapat dilakukan reseksi lagi karena

invasi keluar hulu (kaput) pankreas atau metastase limfe maka dilakukan

tindakan paliatif. Prinsip pembedahan paliatif terdiri atas anastomosis

biliodigestif berupa koledoko-jejunostomi Roux-en-Y. untuk sumbatan pada

duodenum maka dilakukan gastro-jejunostomi .

Gambar 17. Anastomosis secara Roux-en-Y (dilakukan anastomosis koledoko-jejunostomi)

23

Page 24: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Kriteria klinis untuk reseksi:

a. Usia dan Penyakit Penyerta

Kejadian puncak dari karsinoma pankreas terjadi pada dekade ke-7

dan ke-8 dan sama untuk kedua jenis kelamin. Jika usia lanjut dijadikan

kontraindikasi reseksi, maka kemungkinan angka kesembuhan dan

kelangsungan hidup akan berkurang pada penyakit ini. Beberapa

pengalaman di berbagai pusat pendidikan menunjukkan morbiditas dan

mortalitas karsinoma pankreas yang direseksi telah menurun tajam, tidak

berbeda dengan penderita yang berusia diatas 70 tahun. Jika status

penampilan sangat rendah dan resiko anestesi yang tinggi, maka tindakan

reseksi harus dipertimbangkan. Salah satu dari beberapa kontraindikasi

medis untuk pancreatoduodenectomy adalah sirosis hati dengan asites serta

hipertensi portal.

b. Diagnosis dan Staging

Gejala klinis dari karsinoma pankreas dapat berupa kehilangan berat

badan, jaundice, nyeri, dyspepsia, nausea, diare. Diagnosis dari karsinoma

Pankreas selalu ditunjukkan dengan adanya massa atau dilatasi dari saluran

pankreas menggunakan satu atau beberapa modalitas: USG transabdominal,

CT scan, MRI atau (Magnetic resonance cholangiopancreatography

(MRCP). Pasien dengan massa di pankreas berada pada fase dinamik CT

tetapi tidak ada bukti bahwa metastase jauh dapat menerima konsultasi

operasi untuk dilakukan reseksi. Penderita dengan tidak ada massa pada

CT-scan sebaiknya dilakukan pemeriksaan radiologi lainnya, endoscopic

ultrasound (EUS), atau endoscopic retrograde cholangiopancreatography

(ERCP) termasuk pemeriksaan sitologi.

c. Biopsi

Konfirmasi dari suatu keganasan melalui biopsi sangat dibutuhkan

sebelum dilakukan reseksi. Sejarah suatu diagnosis adenokarsinoma

pankreas sering dilakukan dengan aspirasi jarum halus biopsi dengan

panduan CT atau EUS. Bagaimanapun, diagnosis sitologi dari suatu

keganasan tidak dilakukan sebelum operasi reseksi, ketika kecurigaan klinik

suatu karsinoma pancreas masih tinggi.

24

Page 25: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

d. Antigen yang Berhubungan dengan Tumor

Antigen yang berhubungan dengan tumor seperti carcinoembryonic

antigen, CA19-9, DU-PAN-2, and SPan-1, telah diteliti memiliki hubungan

dengan adenokarsinoma pankreas. Level tinggi CA19-9 lebih dari 1000

U/mL dapat dikorelasikan dengan metastasis yang jauh atau tumor

unresectable pada karsinoma pankreas.

Komplikasi yang dapat terjadi pada prosedur ini:8,9

Keterlambatan pengosongan lambung. Merupakan komplikasi yang paling

sering terjadi (25 -35%). Biasanya membaik dalam 7 – 14 minggu.

Etiologinya tak diketahui, tapi diduga karena tidak adanya hormon motiline,

suatu hormon yang dihasilkan di duodenum yang berperan dalam peristaltik.

Pemberian eritromisin suatu agonist motiline dapat membantu pengosongan

lambung. 8,9

Kebocoran pankreas (pancreatic leaks). Merupakan komplikasi yang sering

terjadi (5 -10%) dan dapat menyebabkan kematian. Jika tidak ada tanda sepsis

penatalaksanaannya dengan pemberian somatostatin atau octreotide dan

nutrisi parenteral total. Jika terjadi sepsis maka dilakukan operasi baru. 8,9

Hemoperitonium. Merupakan komplikasi yang jarang. Jika terjadi dalam 48

jam pertama biasanya akibat kegagalan hemostatic selama pembedahan. Jika

terjadi setelah 6 – 7 hari disebabkan adanya fistula atau kebocoran cairan

pankreas yang menyebabkan dicernanya organ intraabdominal. Secara klinis

ditemukan perdarahan pada cairan drainase, yang kadang masif jika mengenai

arteri besar. Perlu dilakukan identifikasi pembuluh darah yang rusak dengan

angiografi, sekaligus untuk kontrol perdarahan. Jika terjadi distensi abdomen

akibat terkumpulnya darah maka perlu dilakukan operasi. 8,9

Sepsis intraabdominal. Biasanya akibat kebocoran pada anastomose

pancreaticojejunal. Penanganannya dengan pankreaektomi, dan drainase

cairan intraabdominal. 8,9

Abses intraabdominal. Biasanya ditemukan setelah 7 hari operasi, dan

biasanya berhubungan dengan adanya kebocoran kecil atau hematoma.

25

Page 26: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Penatalaksanaannya dengan aspirasi perkutaneus dengan bantuan USG atau

CT. 8,9

Pankreatitis. Muncul pada hari I operasi dengan manifestasi klinis

peningkatan kadar serum amilase. Diduga akibat manipulasi pada duktus

pankreatikus. Penanganannya sama seperti pankreatitis lainnya dan sebaiknya

dilkukan CT-Scan pada 48 – 72 jam pertama setelah operasi untuk

mengetahui ada tidaknya nekrosis setelah operasi. 8,9

Abses dan infark hepar. Sangat jarang, diakibatkan oleh trombosis arteri dan

vena hepatik. Diagnosis diperoleh melalui CT-Scan dan penanganannya

bersifat konservatif.8,10

Kontraindikasi pembedahan dengan prosedur Whipple pada pasien karsinoma

kaput pankreas antara lain :8,9

Kontraindikasi absolut :

Metastasis ekstrapankreatik. Adanya metastasis ke hepar atau daerah

peritoneal merupakan kontraindikasi untuk prosedur whipple.

Ascites.

Tumor yang telah mengelilingi trunkus celiakus ataupun arteri

mesenterika superior (SMA).

Kontraindikasi relatif :

Adanya metastasis pada kelenjar limfe regional.

Infiltrasi ke pembuluh darah porto-mesenterik dan trunkus celiakus tapi

dengan rekonstruksi vaskuler yang masih memungkinkan.

Adanya penyulit operasi, seperti malnutrisi berat, gangguan fungsi

jantung dan paru,tanda – tanda infeksi, dll.

Modifikasi Prosedur Whipple

a. Pankreatektomi Total

Rasionalisasi untuk melakukan pankreatektomi total adalah untuk

menghindari teknik prosedur Whipple yang sulit. Sekalipun tumor hanya

melibatkan kaput pankreas, tapi korpus dan ekor pankreas pada mayoritas

pasien sudah fibrotik dan tidak berfungsi. Teknik ini mempunyai angka

morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Dalam suatu studi yang dilakukan di

Mayo Clinic ternyata gagal membuktikan adanya perbedaan survival dalam 5

26

Page 27: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

tahun antara prosedur Whipple dengan pankreatektomi total. Selain itu teknik

ini menyebabkan gangguan fungsi eksokrin dan DM, yang lebih susah

ditangani. Oleh karena itu teknik ini digunakan untuk kasus yang jarang

dimana tumor sudah menyebar sampai ke ekor.8,9

b. Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPPD)

Metode ini merupakan modifikasi dari Whipple standar dimana dengan

metode ini pylorus tetap dipertahankan. Diharapakan dengan

mempertahankan pylorus, pengosongan lambung memang melambat. Tapi

pada banyak kasus memberikan kesan bahwa baik prosedur Whipple standar

maupun Whipple yang dimodifikasi tidak jauh berbeda dalam hal survival

rate. Sebuah studi prospektif, multicenter dan randomized yang dilakukan

oleh Greve et al di Belanda (2005) membandingkan prosedur Whipple

standar dengan pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) pada

pasien-pasien dengan keganasan kaput pankreas dan periampular. Ternyata

kedua prosedur ini tidak berbeda secara signifikan dalam durasi operasi,

banyaknya darah yang hilang, durasi perawatan di rumah sakit, morbiditas,

mortalitas dan pengosongan lambung.8,9

2. Adjuvan Kemoterapi dan Radioterapi

Penelitian kecil pada tahun 1980 menyarankan bahwa kemoterapi adjuvan

dengan 5-FU dikombinasikan dengan radiasi meningkatkan kelangsungan hidup

hingga sekitar 9 bulan setelah reseksi pankreas untuk adenokarsinoma pankreas.

Gemcitabine baru-baru digantikan oleh 5-FU sebagai terapi standar pada kanker

pankreas tetapi dianggap terlalu beracun bila diberikan dengan radioterapi pada

dosis saat ini. Namun, percobaan multisenter terakhir besar Eropa menyimpulkan

bahwa tidak ada nilai untuk kemoradioterapi, meskipun penelitian ini

menyarankan kemungkinan bahwa kemoterapi saja mungkin memiliki

keuntungan hal peningkatan kelangsungan hidup.

Berbeda dengan hasil penelitian tersebut, hasil yang menakjubkan dalam

terapi adjuvant telah dilaporkan oleh Mason Virginia klinik dengan kombinasi 5-

FU, cisplatinum, interferon-α dan radiasi sinar eksternal. Meskipun toksisitas

yang tinggi (42% dirawat di rumah sakit karena toksisitas GI), hasil menjanjikan

membutuhkan konfirmasi studi yang lebih besar. Sayangnya, penelitian tersebut

27

Page 28: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

dihentikan karena toksisitas. Namun demikian, sambil menunggu penelitian lebih

lanjut, adalah khas di Amerika Serikat untuk pasien dengan status fungsional

yang acceptable untuk menerima kemoterapi dan radioterapi adjuvan setelah

operasi.4

3. Terapi Neoadjuvan

Ada beberapa potensi keuntungan dengan penggunaan kemoradiasi sebelum

upaya untuk reseksi bedah. Misalnya, ia menghindari risiko karena pengobatan

adjuvant tertunda oleh komplikasi operasi. Pengobatan neoadjuvant juga dapat

mengurangi beban tumor pada operasi, meningkatkan angka kemampuan reseksi

dan membunuh beberapa sel tumor sebelum menyebar secara intraoperatif.

Keuntungan potensial yang lain adalah memungkinkan pasien dengan penyakit

metastasis yang tersembunyi untuk menghindari morbiditas akibat reseksi

pankreas. Sebanyak 20% pasien yang diobati dengan kemoradiasi neoadjuvant

mengembangkan penyakit metastasis yang terdeteksi oleh CT restaging dan tidak

melanjutkan untuk operasi. Kemoradiasi pra operasi telah terbukti tidak

meningkatkan morbiditas atau kematian perioperatif dari

pancreaticoduodenektomi. Bahkan mungkin menurunkan kejadian fistula

pankreas. Namun, data untuk mendukung neoadjuvant sebagai standar

kemoradiasi adjuvant pada kanker pankreas adalah kurang. Studi sejauh ini

menunjukkan bahwa kekambuhan lokal atau regional menurun dengan teknik ini,

tapi sejauh ini tidak ada manfaat kelangsungan hidup yang berlaku umum bila

dibandingkan dengan terapi pasca operasi tradisional.4

4. Terapi Hormon dan Antibodi

Selain terapi obat paliatif, beberapa macam terapi hormon telah dicoba di

masa lalu, misalnya dengan analog tamoxifen atau LH-RH, karena menunjukkan

bahwa reseptor hormon seks diekspresikan dalam jaringan karsinoma pankreas.

Dengan pendekatan terapi antihormonal ini, sayangnya, tidak ada manfaat klinis

dapat dibuktikan. Salah satu alasan yang mungkin untuk ini hasil negatif

mungkin bahwa karsinoma pankreas mengekspresikan reseptor hormon seks

tersebut pada batas yang bervariasi. Karena ekspresi reseptor somatostatin juga

ditemukan meningkat pada karsinoma pankreas, efektivitas dari octreotide

28

Page 29: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

somatostatin analog pada dosis tinggi (6 mg / hari) juga dievaluasi tapi dengan

hasil negatif. Adjuvant terapi pascaoperasi dengan antibodi monoklonal untuk sel

karsinoma pankreas setelah reseksi 'kuratif' juga tidak menawarkan keuntungan

dalam kelangsungan hidup. Harapan sedang ditempatkan pada generasi baru

antibodi yang lebih spesifik yang tidak sendiri menginduksi pembentukan

antibodi terhadap antibodi yang digunakan untuk pengobatan (misalnya: antibodi

chimeric) dan di immunomodulator lainnya (interferon, interleukin, dll).7

5. Terapi Paliatif :

Nyeri

Obat-obat antiinflamasi nonsteroidal, narkotika dan blok plexus coeliacus

adalah strategi-strategi utama penatalaksanaan nyeri pada pasien karsinoma

kaput pankreas. Berdasarkan beberapa studi klinik, blok plexus coeliacus ini

sangat signifikan dalam mengurangi nyeri pada karsinoma kaput pankreas, dan

metode ini jauh lebih efektif daripada terapi farmakologis standar. Prosedur ini

dapat dilakukan transtorakal atau transabdominal dengan bantuan radiologi atau

anestesiologi, atau dengan injeksi menggunakan bantuan EUS melalui gaster. (8,10)

Ikterus

Membebaskan traktus biliar dari obstruksi akan sangat membantu

menurunkan bilirubin dan mengurangi pruritus pada pasien. Dengan ini, risiko

gagal hati dapat dihindari, dan kualitas hidup pasien akan membaik.(8,10)

Beberapa cara menangani obstruksi biliar antara lain :

Pemasangan stent. Dapat dilakukan dengan bantuan endoskopi atau

pemasangan secara perkutaneus. (8,10)

Surgical bypass. Surgical bypass dilakukan dengan

cholesistojejunostomy atau choledokojejunostomy. Pada saat dilakukan

bypass dapat sekalian dilakukan gastrojejunostomy dan blok pada plexus

celiakus untuk mengurangi nyeri. (8,10)

29

Page 30: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

Sebuah studi klinik membandingkan surgical bypass dengan pemasangan

stent baik perendoskopi maupun perkutan. Data yang didapatkan menunjukkan

bahwa angka morbiditas dan mortalitas pasca pembedahan lebih tinggi daripada

pasca pemasangan stent, namun stent memiliki risiko stenosis berulang yang

lebih tinggi. Dan ternyata tidak ada perbedaan survival rate yang bermakna pada

kedua kelompok tersebut. (8,10)

Obstruksi Duodenum

Obstruksi duodenum terdapat pada 10-20% pasien dengan karsinoma kaput

pankreas. Tujuan penanganan obstruksi duodenum adalah untuk

mempertahankan asupan makanan secara enteral. Metode paliatif untuk

menangani obstruksi ini adalah dengan gastrojejunostomy, yang dapat

dikerjakan dengan laparotomi terbuka atau dengan laparoskopi. Pasien-pasien

yang tidak dapat menjalani pembedahan dapat menggunakan

self-expanding/expandable metal stent. Dalam salah satu studi retrospektif

menyimpulkan bahwa pemasangan expandable metal stent ini berhasil mencapai

paliasi pada 80% subjek. Setelah 6 bulan reobstruksi dapat terjadi kembali pada

beberapa pasien (5%) akibat pertumbuhan tumor. Tanpa pemasangan stent

maupun bypass, pasien tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral dan

memerlukan pipa nasogastrik untuk jangka waktu yang lama. (8,10)

Malabsorbsi dan Penurunan Berat Badan

Penurunan BB pada pasien karsinoma pankreas adalah multifaktorial. Salah

satunya adalah insufisiensi eksokrin yang menyebabkan malabsorbsi lemak.

Pemberian lipase (30.000 IU) dapat membantu peningkatan absorbsi lemak dan

protein dan peningkatan BB. (8,10)

Depresi

Depresi sering terjadi pada pasien karsinoma pankreas. Pasien yang depresi

akan sangat menurunkan kualitas hidupnya dan akan meningkatkan intensitas

nyeri dibandingkan yang tidak depresi. Obat antidepresi golongan SSRI

(amitriptilin) atau antidepresi trisiklik (alprazolam) sebaiknya diberikan. (8,10)

30

Page 31: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

X. KOMPLIKASI

Adapun komplikasi dari karsinoma kaput pankreas adalah:7

Ikterus Obstruktif

Obstruksi gastric outlet

Pankreatitis akut (5% sebagai tanda )awal karsinoma

Perdarahan traktus gastrointestinal (jarang)

Ascites

Splenomegaly/ varises esofagus

Diabetes melitus

Steatorrhea

Thrombophlebitis migrans

Thromboembolic disease

XI. PROGNOSIS

Dua belas variabel yang ditemukan berhubungan dengan prognosis kanker

pankreas kepala, termasuk usia (<60 atau ≥ 60 tahun), jaundice (tidak ada, ringan,

atau berat), nyeri lumbodorsal (ya atau tidak), riwayat pankreatitis (ya atau tidak),

pathoglycemia (ya atau tidak), batu saluran empedu (ya atau tidak), staging TNM

(stadium I dan II atau stadium III dan IV), ukuran tumor (≤ 4 cm atau> 4 cm),

metastasis jauh (ya atau tidak), lymphadenectasis (ya atau tidak), invasi pembuluh

darah mesenterika superior (ya atau tidak), dan operasi radikal(ya atau tidak).5

Pasien dengan kanker pankreas memiliki durasi yang pendek untuk bertahan

hidup setelah diagnosis, dan tumor ini relatif resisten terhadap terapi saat ini.

Meskipun PD adalah satu-satunya pengobatan dengan potensi kuratif, 80% pasien

tidak memenuhi syarat untuk reseksi bedah karena penyebaran lokal atau metastasis

pada saat diagnosis. Berdasarkan penelitian, kelangsungan hidup rata-rata semua

pasien adalah sekitar 1 tahun, dan tingkat ketahanan hidup 5 tahun kumulatif hanya

4,7%. Di antara pasien, 63% pasien kehilangan kesempatan reseksi radikal, tingkat

kelangsungan hidup rata-rata menurun menjadi sekitar setengah tahun, dan tingkat

ketahanan hidup kumulatif 1 dan 2-tahun hanya 28,3% dan 0%. Namun, reseksi

radikal dapat meningkatkan waktu kelangsungan hidup (580 ± 23 hari) dan 5-tahun

survival rate kumulatif (9,3%) secara efektif. Analisis univariat menunjukkan bahwa

31

Page 32: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

penyakit kuning, stadium TNM, ukuran tumor, metastasis jauh, invasi dari

pembuluh mesenterika superior, dan pembedahan radikal terkait erat dengan

prognosis karsinoma kaput pankreas. Namun, analisis regresi Cox mengungkapkan

bahwa prediktor independen terhadap ketahanan hidup hanya mencakup ukuran

tumor, invasi dari pembuluh mesenterika superior dan operasi radikal.

Kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan ukuran tumor> 4 cm diameter hanya

250 hari, secara signifikan lebih pendek dari pasien dengan ukuran tumor ≤ 4 cm

(500 hari). Para pasien dengan invasi dari pembuluh mesenterika superior bertahan

selama waktu yang lebih singkat (Median Survival Time 210 hari), dibandingkan

dengan mereka yang tidak mengalami invasi (495 hari). Selanjutnya, operasi radikal

(PD) adalah penting untuk meningkatkan prognosis karsinoma kaput pankreas. MST

meningkat untuk 510 hari nyata dari 225 hari pasien yang menerima perawatan

paliatif atau tanpa pengobatan. Selain itu, kematian terakhir PD mengalami

penurunan tajam, mencapai 4,1%. Meskipun metastasis jauh dan stadium TNM

dianggap sebagai tanda-tanda stadium tumor, dan MST pasien dengan metastasis

jauh atau pementasan TNM Ⅲ / Ⅳ lebih pendek dibandingkan dengan pasien tanpa

metastasis jauh atau dengan pementasan TNM Ⅰ / Ⅱ, analisis multivariabel

menunjukkan bahwa mereka bukan prediktor kelangsungan hidup. Ini mungkin

karena ukuran sampel yang kecil, sehingga studi lebih lanjut diperlukan. Meskipun

jaundice bukan prediktor independen, setelah dianalisis efek dari jaundice pada

prognosis, dan menemukan bahwa pasien dengan jaundice sedikit bertahan untuk

waktu yang lama, dibandingkan dengan pasien dengan jaundice yang parah dan

tanpa jaundice. Jaundice dianggap sebagai faktor penting untuk diagnosis dini dan

reseksi radikal dan untuk perbaikan prognosis. Namun, jaundice yang parah dapat

menunjukkan bahwa penyakit ini pada tahap akhir dan prognosisnya sangat buruk.

Perhatian harus diberikan pada slight jaundice dalam pertimbangan diagnosis dini

dan pengobatan untuk kanker kaput pankreas.5

32

Page 33: Karsinoma Kaput Pankreas Fix

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. American Cancer Society. Pancreatic Cancer. Atlanta, Ga: American

Cancer. [Online]. 2012 [cited 2012 August 17]; available from

http://www .cancer.gov

2. Buku Ajar Ilmu Bedah

3. Dragovich, Tomislav. Pancreatic Cancer. [Online]. 2012 July 10 [cited 2012 August

17]; available from http://www.emedicine.com.

4. Fisher WE, Andersen DK, et al. Pancreas. [Online]. 2006 [cited 2012 August 17];

available

from

:http://www.mhprofessional.com/downloads/products/007154769X/007154769X_C

hap33.pdf)

5. Hua PY, Liang LJ, et al.Pancreatic head carcinoma: clinical analysis of 189 cases.

[Online]. 2009 February 15 [cited 2012 August 17]; available from:

http://www.hbpdint.com .h 79-84

6. Hubbard BT. Carcinoma of The Head Of Pancreas: Resection of the portal vein and

Portacaval Shunt. 1958. Department of Surgery St. Margaret’s Hospital:Alabama. h

935-943

7. Büchler MW, Waldemar Uhl. Diseases Of The Pancreas: Pancreatic Neoplasm.

2004. Karger:Germany

8. Tovar JR, Carlos Gamallo. Pancreatic Cancer : Actual Review of Epidemiology,

Pathogenesis, Diagnosis and Treament. [Online]. 2007 October 10 [cited 2012

August 17]; available from http://www.jccm.com.

9. Erickson RA. Pancreatic Cancer [Online]. 2005 December 15 [cited 2012 August

17]; available from http://www.emedicine.com.

33