BAB I

ILUSTRASI KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Mariani

Usia : 55 tahun

Alamat : Telaga Tujuh,Pusong

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Aceh

Status : Menikah

Masuk RS : Rabu,20 Januari 2016

2. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri Dada

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang Ke IGD RSUD Langsa diantar keluarga degan keluhan nyeri dada

sebelah kiri sejak 2 hari sebelum masuk ke rumah sakit,nyeri dada berlokasi di tengah

seperti ditekan, yang dapat menjalar ke lengan, rahang, dan leher. Keluhan ini muncul tiba

– tiba ketika pasiensedang makan dan keluhan ini tidak berkurang pada saat pasien

istirahat dan berlangsung lebih dari 30 menit, dada nyeri tidak bertambah berat saat

menarik nafas dan tidak membaik dengan perubahan posisi.

Keluhan ini juga disertai dengan keringat dingin, mual, muntah dan badan terasa

lemas dan disertai dengan perasaan cemas yang kuat. Muntah sebanyak 1 kali, muntah

berisi makanan.Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien dan tidak pernah ada

keluhan nyeri dada sebelum nya. Sesak nafas(-), Riwayat terbangun tengah malam karena

sesak (-), Batuk (-).

BAB : Biasa , kesan cukup

BAK : Kesan lancar,warna kekuningan,Nyeri (-),Rw.Kencing Berpasir (-)

1

Riwayat Penyakit sebelumnya: Riwayat Hipertensi (-), Riwayat menderita

penyakit DM (+), Riwayat keluhan yang sama (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : DM (+) , riwayat keluarga yang menderita

mempunyai penyakit jantung (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT

A. Kondisi Umum : Lemah, sakit berat

B. Vital Sign : Kesadaran : Compos mentis

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 150x/menit, reguler, kuat angkat

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 380C

STATUS GENERALISATA

A. Kepala & wajah :

Kepala : Normocephali

Rambut : Hitam, Tidak mudah dicabut.

Wajah : Deformitas (-), Eritema (-)

B. Mata

Alis : Normal

Kelopak mata : Edema (+)

Konjungtiva : Pucat (-), Ikterik (-)

C. Leher :

TVJ : Dalam batas normal

KGB : Pembesaran (-)

2

D. THT :

Telinga : Secret (-), Edema (-), Nyeri tekan (+).

Hidung : Secret (-), Konka edema (-) Deviasi (-)

Mulut : Edema (-) Hiperemis (-) Sianosis (-)

Lidah : Beslag (-)

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-) edema (-).

Laring : Edema (-)

E. Paru :

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri

Palpasi : SF Normal (+/+), NT(-), Massa (-), Krepitasi (-) Jejas (-).

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikular (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).

F. Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, sianosis sentral (-)

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas – Batas Jantung Normal

Auskultasi : BJ 1 < BJ II, Murmur (-), Gallop (-).

G. Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-) Jejas (-), Sianosis (-)

Palpasi : Soepel (+), Nyeri Tekan (-), Massa (-)

Perkusi : Timpani (+) 4 kuadran abdomen

Auskultasi : Peristaltik Dalam Batas Normal.

H. Ekstremitas : Pucat Sianosis Eritema

- - - - - -

- - - - - -

3

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH LENGKAP :

Hb : 13,5 gr%

Ht : 42,4%

Leukosit : 25.970/mm3

Trombosit : 261.000/mm3

Total Billirubin : 1,5 mg/100ml

Direct billirubin : 1,2 mg?100ml

SGOT :101 U/I

SGPT :84 U/I

Alkali Posphatase :660 U/I

Ureum :76 mg/100ml

Kreatinin : 2,0 mg/100ml

Uric Acid : 6,3 mg/dl

KGDS :200 gr/dl

KIMIA DARAH :

Chlorida (Cl) : 99 mmol/L

Natrium (Na) : 128 mmol/L

Kalium (K) : 3,1 mmol/L

FOTO THORAX

Cor : Kardiomegali (+)

Pulmo : Bronkhitis (+)

EKG

4

5. DIAGNOSIS KERJA

STEMI anteroseptal + DM + Infeksi Sekunder

6. DIAGNOSIS BANDING

IMA dengan ST elevasi

Perikarditis Akut

CHF

7. PENATALAKSANAAN:

O2 4 liter/menit

IVFD RL 8 gtt/i

Arixtra 1 x 1

Plavix 1 x 4

Simvastatin 20mg (0-0-1)

Sohobion 2 x 1

Lansoprazol 2 x 1

Ranitidin 2 x 1

Cefuroxime 750 g/12 jam

Paracetamol 500mg 4 x 1

(Rawat ICCU)

5

8. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Quo ad Sanactionam : BonaM

6

7