ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny Rt DENGAN DIAGNOSA G5P3A1 UK 38+4 MINGGU INPARTU DI RUANG BERSALIN RSUD SLEMAN Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas II

Disusun Oleh : 1. Aditya Putra Nugraha 2. Decty Wahyu Nurani 3. Desi Agustini Pratiwi NIM. P07120109001 NIM. P07120109004 NIM. P07120109005

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2011

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny Rt DENGAN DIAGNOSA G5P3A1 UK 38+4 MINGGU INPARTU DI RUANG BERSALIN RSUD SLEMAN, telah disetujui dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari, Tanggal Waktu Tempat

: : :

, November 2011

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik

Riyanti, Amd. Keb NIP.

Yustiana Olfah,APP, M.Kes NIP.

BAB II TINJAUAN KASUS A. PengkajianHari, tanggal : Selasa, 1 November 2011 Jam Tempat Oleh : 07.00 WIB : Ruang Bersalin RSUD Sleman : Kelompok 1

Sumber data : Klien, keluarga dan status klien Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi

dokumen

1. Identitas a. Identitas Klien 1) Nama 2) Umur 3) Jenis kelamin 4) Agama 5) Suku / Bangsa : Ny. Rt : 36 tahun : Perempuan : Islam : Jawa / Indonesia

6) Status Pernikahan : Kawin 7) Pendidikan 8) Pekerjaan 9) Alamat 10) Dx Medis 11) Tanggal Masuk : SMA : Ibu rumah tangga : Watu getek, Ngaglik, sleman : G5P3A1 : 31 Oktober 2011

b. Identitas Penanggungjawab 1) Nama 2) Umur 3) Jenis kelamin 4) Agama : Tn. S : 44 tahun : Laki - laki : Islam

5) Suku / Bangsa 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Alamat

: Jawa / Indonesia : SMA : Swasta : Watu getek, Ngaglik, sleman

9) Hubungan dg Klien : Suami klien

2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang 1) Keluhan Utama Klien menyatakan bahwa perutnya mulai terasa kencengkenceng dan sakit, lendir mulai keluar. 2) Alasan Masuk Klien datang ke rumah sakit dengan umur kehamilan 38 minggu + 4 hari dan keluhan mulai sepertinya ingin melahirkan. 3) Riwayat Kehamilan Klien menyatakan kehamilan ini merupakan kehamilan kelima. HPMT HPL UK : 3 Febuari 2011 : 10 November 2011 : 38 minggu + 4 hari kenceng-kenceng,

Kehamilan : G5P3A1 ANC : 14 kali

4) Riwayat Persalinan sekarang a) Kala I Lama kala I yaitu 8 jam 30 menit Pukul 23.15 : Pembukaan 1, portio lunak, ketuban belum pecah, klien mulai merasa perutnya

kencang-kencang namun jarang.

pada

Pukul 04.00 : Pembukaan 4, portio lunak, ketuban belum pecah, klien mengatakan

kenceng-kenceng mulai sering terasa, klien merasa sering ingin b.a.k Pukul 08.00 : Pembukaan 8, portio tipis, ketuban utuh, Klien merasa nyeri pada perut saat kenceng-kenceng, skala nyeri 6. Klien merintih sakit, Terlihat keringat di dahi dan leher. His 5 menit sekali, lamanya 20-30 detik. Klien tampak gelisah, klien mengatakan cemas dengan

persalinannya sekarang. Pukul 08.30 : pembukaan lengkap, ketuban utuh. b) Kala II Lama kala II yaitu 10 menit. Klien tampak kelelahan, terkadang klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan. Klien merintih kesakitan, muka klien tampak menyeringai kesakitan. Pukul 08.40 bayi lahir spontan, presentasi belakang kepala, jenis kelamin perempuan, langsung menangis, kulit kemerahan, BB: 2900 gram, PB: 48 cm, LK : 34 cm, LD: 31 cm, LILA : 11 cm. Apgar Scor : 7 pada menit pertama, 9 pada menit ke-5. c) Kala III Lama kala III selama 10 menit Plasenta lahir spontan, lengkap, eksplorasi bersih, perdarahan 100 cc. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian genetalianya. Klien tampak menahan kesakitan dan tapak kelelahan, skala nyeri 4, terdapat luka ruptur pada periniumnya.

d) Kala IV Perinium ruptur sehingga harus dijahit sebanyak 4 jahitan, TFU 1 jari dibawah pusat, perdarahan 60 cc. TD : 120/80 mmHg, Nadi: 80x/mnit, Respirasi : 20x/mnit, Suhu : 360C. Klien tampak lemas dan mengeluhkan kehausan dan lelah. Klien tampak berkeringat dan bajunya basah.

b. Riwayat Kesehatan yang Lalu 1) Klien menyatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, asma, Diabetes Melitus (DM) dan hipertensi. 2) Riwayat menstruasi Menarche : 14 tahun Siklus menstruasi : 28 hari (teratur) Lama menstruasi : 7 hari 3) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada umur 22 tahun 4) Riwayat kehamilan Klien hamil sudah 5 kali. Hamil pertama aterm,

persalinannya secara sesar. Hamil kedua persalinan spontan normal, hamil ketiga klien mengalami abortus. Kehamilan keempat spontan normal dan terakhir pada kehamilan sekarang. 5) Riwayat kontrasepsi Klien mengatakan menggunakan kontrasepsi pantang

berkala. 6) Riwayat gangguan reproduksi Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan reproduksi.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien menyatakan keluarga klien tidak ada yang mempunyai kelainan dalam persalinan. Klien menyatakan tidak ada riwayat keturunan kembar dalam keluarga klien. Klien menyatakan tidak ada anggota keluarga klien yang mempunyai riwayat penyakit jantung, asma, Diabetes Melitus (DM) dan hipertensi.

3. Pola Kebiasaan a. Aspek Fisik - Biologis 1) Pola Nutrisi a) Sebelum persalinan / selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi, sayur, lauk. Klien makan di rumah 1 porsi habis, tidak ada makanan pantangan. Klien minum 6-7 gelas air putih per hari. b) Selama kala I-IV Klien tidak mau makan, mual saat mau makan. Klien minum habis 4 gelas berupa air putih dan teh manis.

2) Pola Eliminasi a) Selama hamil Klien b.a.b teratur 1x sehari pagi hari, konsistensi lembek, bau khas. Klien b.a.k 8x sehari, warna kuning jernih, bau khas, tidak ada darah. b) Selama kala I-IV Saat kala I, keluar feces sebanyak 2x, warna hijau kekuningan, konsistensi lunak, bau khas. Klien b.a.k 5x, warna kuning, ada lendir darah.

3) Pola Aktivitas, Istirahat dan Tidur a) Selama hamil

Klien mengatakan tidur malam jam 21.30 04.30 WIB. Klien tidur siang 2 jam sehari. Klien melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga secara mandiri. b) Selama kala I-IV Aktivitas klien dilakukan di tempat tidur, klien hanya tidur 5 jam pada malam sebelum melahirkan karena merasa sakit saat perut kenceng-kenceng

4) Pola Kebersihan Diri a) Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun. Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur. Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampo. Klien

membersihkan genetalia saat b.a.k, b.a.b dan mandi. b) Selama kala I-IV Selama di rumah sakit klien belum mandi, namun

sebelum masuk rumah sakit, klien sudah mandi dan keramas.

b. Aspek Mental, Intektual, Sosial, Spiritual 1) Konsep DIri a) Identitas Diri Klien berpakaian dan memakai asesoris kecantikan layaknya seorang perempuan. b) Gambaran Diri Klien merasa senang dengan kehamilannya sekarang dan menerima perubahan bentuk tubuh serta

penambahan berat badan karena itu sudah menjadi konsekuensi dari kehamilan c) Ideal Diri Klien ingin segera melahirkan serta merawat anaknya.

d) Harga Diri Klien merasa bangga bisa mempertahankan

kehamilannya selama 9 bulan lebih dan sebentar lagi akan melahirkan.

2) Intelektual Klien menyatakan sudah mempunyai gambaran tentang proses persalinan karena ini merupakan persalinan

kelimanya. 3) Mekanisme Koping Klien selalu menceritakan masalah pada suaminya. 4) Hubungan Interpersonal Selama di rumah sakit, klien selalu ditemani suami, orang tua klien juga menunggu dan menemani klien. 5) Support System Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. Klien ditemani suami saat kala I-IV. Saat kala II suami memberi support pada klien agar tetap kuat. 6) Spiritual Klien selalu berdoa kepada Tuhan untuk kelancaran persalinan.

4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : Compos Mentis 2) Status Gizi a) Sebelum Hamil : TB BB b) : 155 cm : 59 kg

Selama Hamil : TB : 155 cm

BB LLA 3) Vital Sign a) Suhu b) Nadi c) RR d) TD

: 80 kg : 31 cm : 37 o C : 88 x/ menit : 24 x/menit : 140/80 mmHg

b. Pemeriksaan Cepalo-kaudal 1) Kepala a) Bentuk : Mesochepal.

b) Rambut : Panjang, berwarna hitam, tak berketombe. c) Mata : Sklera putih, konjunctiva merah muda, terdapat kantung mata, Mata klien tampak sayu. d) Telinga e) Hidung f) Mulut : Simetris, tak ada serumen. : Simetris, tak ada secret : Mukosa lembab, tak ada sariawan, gigi putih dan lengkap. 2) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 3) Dada Bentuk simetris, tidak ada lesi 4) Payudara Bentuk bulat simetris, puting menonjol, terjadi pigmentasi pada bagian aerola 5) Abdomen Terdapat striae gravidarum. Abdomen teraba kenceng. Klien mengeluhkan nyeri pada perutnya menjalar sampai punggungnya, nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 6. Pemeriksaan Leopold:

Leopold I Leopold II

: TFU = 31 cm : Punggung kiri

Loepold III :Presentasi kepala Leopold IV : janin sudah masuk pintu atas panggul DJJ 6) Punggung Bentuk tulang belakang normal, tak ada lesi dan edema. 7) Genetalia Vagina Toucher : Jam 08.00 WIB : Vagina licin, servik lunak, pembukaan 8 cm, air ketuban belum pecah, : 144 x /menit

terdapat lendir darah. Jam 08.30 WIB : Pembukaan lengkap, ketuban pecah, ibu ingin mengejan. 8) Ekstrimitas a. Atas : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedema,

terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri. Tidak ada kemerahan pada luka tusukan infuse. b. Bawah oedem : Tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat

5. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb Leu Net Lim Hematrokit Eri Tro : 10,7 : 10,7 : 78,9 : 16,4 : 30,5 : 3,43 : 164 (12-16) (4,5-11) (40-75) (25-40) (37-47) (4-5,5) (150-400)

HBSAg GDS

: Negatif : 72 (