PENATALAKSANAAN URTIKARIA PADA ANAK

DEFINISI

Urtikaria didefinisikan sebagai lesi dan / atau angioedema.[1]

Terdiri atas pembengkakan, pruritus atau sensasi terbakar, menghilang dalam waktu maksimal 24 jam tanpa lesi sisa. Angioedema ditandai dengan pembengkakan bawah dermis dan subkutis terkait dengan kesemutan atau sakit, penyembuhannya hingga 72 jam.

PATOGENESIS

Aktivasi dan degranulasi basofil dan / atau sel mast yang menyebabkan pelepasan histamin.

KLASIFIKASI

Urtikaria diklasifikasikan kedalam empat jenis utama. [1]

Klasifikasi berdasarkan faktor pencetus dan durasi.

Urtikaria Akut Spontan Urtikaria Kronik Spontan Urtikaria fisik Urtikaria lainnya

URTIKARIA AKUT SPONTAN

Ini berlangsung kurang dari 6 minggu[1] dan merupakan jenis urtikaria yang paling umum dari urtikaria pada anak. [2] Urtikaria akut spontan tidak memiliki penyebab yang spesifik dan memiliki banyak faktor pencetus seperti infeksi, obat – obatan, alergi makanan, dan lain lain. Kemungkinan kombinasi spesifik dari beberapa pemicu tesebut dapat menyebabkan terjadinya urtikaria akut, hal ini juga yang dapat menjelaskan mengapa gejala urtikaria akut tidak pernah muncul lagi.Keberhasilan penuh adalah didapatkan penyebab urtikaria akut spontan yang bervariasi dari 20% sampai 90% tergantung pada berbagai faktor. [3,4]

Faktor Pencetus Urtikaria Akut Spontan Adalah

Infeksi telah ditemukan menjadi pemicu paling sering dikaitkan dengan berbagai penelitian. [5] Infeksi saluran pernafasan atas, infeksi saluran pencernaan, infeksi saluran kemih akibat adenovirus, enterovirus, rotavirus, virus respiratory sincital, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus; bakteri seperti Streptococcus, mycoplasma pneumonia; parasit seperti Blastocystis hominis, Plasmodium falciparum, Anisakis simplex. Nematoda Anisakis memiliki resiko tinggi berulangnya urtikaria akut spontan tetapi hubungan ini masih kontroversi.

Hipersensitifitas obat : Ini adalah penyebab paling umum kedua dari urtikaria akut pada anak. Obat yang paling sering adalah antibiotik dan obat anti inflamasi non steroid. Tetapi alergi obat harus dikonfirmasi dari pasien dan riwayat konsumsi obat serta pemeriksaan secara in vitro. Jika tidak didapatkan kontraindikasi, pemeriksaan provokasi obat dapat dilakukan berdasarkan anamnesis dari pasien. Pada kasus urtikaria akut akibat hipersensitif obat , lebih dari 90% pasien dapat mentoleransi dugaan obat setelah pemeriksaan diagnostik. [6,7]

Alergi makanan : urtikaria akut adalah manifestasi utama dalam alergi makanan yang dimediasi oleh IgE. Alergi makanan dapat terjadi setelah kontak langsung dengan kulit (bentuk dari kontak urtikaria), inhalasi atau melalui saluran cerna.Gejala segera terjadi dalam waktu kurang dari1jam. Pemeriksaan diagnostik adalah dengan jumlah IgE terhadap alergen spesifik dengan total serum IgE dan skin pricktest mengenai dugaan alergen makanan. Pemeriksaan makan secara oral adalah standar baku untuk diagnosis. Urtikaria akut merupakan salah satu manifestasi utama alergi makanan dimediasi oleh IgE,tetapi allergen makanan menyebabkan manifestasi urtikaria kurang dari7% dari semua kasus urtikaria. [8,9]

URTIKARIA KRONIK SPONTAN

Memiliki durasi lebih dari 6 minggu.[1] Insiden urtikaria kronis pada anak-anak dapat bervariasi10-35%. Berbagai penyebab yang diduga adalah :

Infeksi: Banyak pathogen telah dikaitkan dengan urtikaria kronis pada anak. Virus seperti virus Epstein-Barr, bakteri seperti Streptococcus, Staphylococcus, Helicobacterpylori, Escherichiacoli dan parasit seperti B.hominis telah dilaporkan sebagai faktor penyebab[10-12]

Autoreaktivitas: Hal ini dapat dinilai secara in vivo dengan uji kulit serum autologus (ASST). ASST menunjukkan adanya faktor-faktor pada serum pasien ,bertanggung jawab untuk pengembangan lesi. Untuk menunjukkan antibody autofungsional dan spesifisitas antibodi, pelepasan pemeriksaan histamin oleh basofil(blot western) dan ELISA harus dilakukan.[13] Beberapa penelitian pada urtikaria kronis pada anak memiliki keterkaitan dengan ASST yang menunjukkan ASST positif pada 38-47% pasien.[11,14] Pasien dengan ASST positif dan negative memiliki gambaran klinis yang sama, oleh karena itu tidak ada perbedaan dalam tatalaksana keduanya.[11,14] Beberapa penelitian juga menunjukkan adanya autoantibodi IgE reseptor pada pasien urtikaria kronik masa kanak.[15] Pemahaman mekanisme yang autoreactivitas menyebabkan perkembangan lesi memerlukan penelitian dan analisis data lebih lanjut. ASST belum terbukti untuk meningkat kan identifikasi penyebab yang mendasari atau tidak berguna dalam memprediksi tingkat keparahan urtikaria, durasi dari urtikaria atau pendekatan terapi yang terbaik.

Autoimun tiroid : Urtikaria kronis kadang berhubungan dengan autoimunitas tiroid. Ini adalah hipotesis bahwa anak yang memiliki urtikaria kronis yang berat atau tidak responsive terhadap pengobatan standar mungkin memiliki kondisi autoimun terkait. Sebuah penelitian yang dilakukan di Italia oleh Caminiti dkk. Kasus resisten antihistamin pada urtikaria kronis masa kanak, 9,5% kasus menunjukkan autoantibody anti tiroid.[16] Pada pemeriksaan laboratorium untuk hormone tiroid atau antibody dilakukan hanya jika riwayat pribadi atau keluarga anak yang sugestif disfungsi tiroid.

Kondisi autoimun lain: arthritis Juvenil idiopathic, lupus eritematosus sistemik, diabetes mellitus tipe I dan penyakit celiac telah dilaporkan berhubungan dengan urtikaria kronis pada anak. Sebuah studi yang membandingkan 79 anak dengan pemberian faktor pencetus urtikaria kronis dan 2545 kontrol yang disarankan 5% kasus memiliki penyakit

celiac secara signifikan lebih dari pada kelompok kontrol (0,67%). Semua pasien ini menjadi bebas dari gejala dalam 5-10 minggu setelah menjalani diet bebas gluten.[16]

Hipersensitivitas makanan: Alergi makanan yang dimediasi IgE merupakan penyebab yang jarang dari urtikaria kronis pada anak.[11,12]

Diet allergen bebas, mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien dengan dugaan hipersensitivitas terhadap makanan dan makanan aditif. Reaksi urtikaria kronis pada anak terjadi Karena hipersensitivitas makanan terutama disebabkan pewarna dan pengawet, monosodium glutamate dan pemanis.[17] Hipersensitivitas Makanan harus diingat dan dikonfirmasi oleh eliminasi diet yang diawasi selama 3 minggu, diikuti dengan testan tangan makan secara oral.

Urtikaria kronik sangat jarang tapi juga telah dilaporkan terdapat keganasan pada anak.[18] Namun, urtikaria kronis pada anak tidak menjamin skrining untuk keganasan.

URTIKARIA FISIK

Dermograpik Urtikaria

Hal ini ditimbulkan oleh gesekan mekanis seperti menggosok dan menggaruk yang cepat dapat menginduksi lesi, namun tanpa disertai angioedema. Hal ini mungkin idiopatik, terkait dengan mastositosis sistemik atau mungkin dapat menjadi infeksi sekunder, dan karena obat-obatan.[20] Khakoo dkk. Mempelajari induksi urtikaria pada anak, dan menghasilkan dermograpik urtikaria didiagnosis pada 38% pasien. Hal ini penting untuk membedakan kondisi ini dari dermographism sederhana, yang lebih umum dan tidak memerlukan investigasi atau pengobatan.[21]

Kontak Dingin

Dingin (benda, udara, cairan) menginduksi timbulnya urtikaria. Ini mungkin idiopatik atau infeksi sekunder akibat (virus) atau cryoglobulinemia.[22] Anafilaksis akibat paparan dingin dilaporkan hingga 50% kasus.[23] Atipikal urtikaria dingin dengan mediasi negatif atau respon

karakteristik yang tidak jelas (reaksi sistemik atau reaksi yang berkepanjangan) telah dilaporkan pada pemerikasaan rangsangan dingin.[24]

Menghindari rangsangan fisik sangat penting seperti menghindari pakaian ketat atau wol, kegiatan air, makanan dingin, minuman, es krim tergantung pada jenis urtikaria fisik yang dicurigai.

URTIKARIA LAINNYA

Yang termasuk adalah kolinergik, induksi olahraga, aquagenic, kontak.

Urtikaria Kolinergik

Ini adalah bentuk kedua yang paling umum terjadi pada urtikaria masa diinduksi. Hal ini terjadi dalam beberapa menit setelah peningkatan suhu tubuh. Perjalanan dari suhu tubuh bisa aktif atau pasif. Lesi biasanya berukuran kurang dari 5 mm.

Urtikaria Yang Dinduksi Oleh Aktivitas

Hal ini terjadi pada peningkatan aktif suhu tubuh karena proses aktif seperti berolahraga. Urtikaria yang dinduksi oleh olahraga tidak terjadi setelah mandi air panas dan tidak berhubungan dengan urtikaria kolinergik.[21] Ada lesi yang lebih besar dan evolusi untuk anafilaksis sering terjadi. Klasik anafilaksis akibat olahraga terutama terjadi pada orang dewasa, remaja dalam waktu 30 menit latihan. Hal ini biasanya didahului dengan manifestasi kulit dengan perkembangan yang cepat ke reaksi sistemik yang parah.[25] Makanan tergantung anafilaksis akibat olahraga dikaitkan dengan hipersensitifitas yang dimediasi IgE terhadap makanan dan asupan makanan ini ditoleransi dengan tidak adanya latihan yang membedakannya dari alergi makanan.[26] Pada umumnya berkaitan dengan produk makanan yaitu gandum (paling umum), sereal, kerang, kacang-kacangan, sayuran, buah segar, telur, dan susu.[26] Diagnosis dibuat dengan test makanan secara oral, tes latihan terisolasi (tanpa asupan makanan sebelum 4 jam) dan uji latihan dengan asupan makanan. Risiko kearah reaksi berat harus dipertimbangkan sebelum melakukan test, karena sensitivitas test ini hanya 70%. [27] Khusus

IgE dengan omega-5 gliadin, alergen gandum telah terbukti membantu dalam mendiagnosis kondisi ini dan dapat menghindari dilakukannya tes provokasi .[28]

Urtikaria Kontak

Hipersensitivitas terhadap protein eksogen dan bahan kimia dapat menyebabkan urtikaria kontak .[29] Urtikaria oral dan perioral terjadi setelah kontak langsung dari mukosa mulut dengan makanan. Reaktivitas silang terhadap serbuk sari adalah yang tersering. Perkembangan gejala sistemik yang berat dan mengancam nyawa.[29]

Urtikaria Aquagenic

Ditimbulkan oleh kontak dengan air tanpa pengaruh suhu, dan hal ini sangatlah jarang.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan urtikaria masa kanak saat ini sama seperti pada orang dewasa.[30] Ini terdiri dari dua langkah penting ;

Identifikasi Dan Menghindri Pemicu atau Penyebab Yang Mendasari

Menghindari pemicu urtikaria adalah terapi yang hanya berpotensi sebagai terapi kuratif.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang komprehensif adalah kunci untuk identifikasi faktor penyebab yang relevan. Test diagnostik pada pasien juga berguna untuk identifikasi faktor pemicu.

Pengobatan Yang Bertujuan Sebagai Terapi Simptomatik

Jenis antihistamin oral adalah obat yang paling sering digunakan untuk menginduksi pemulihan gejala. Anti histamin generasi ke-2lebih sering dipakai dari pada molekul anti histamine generasi ke-1. Cetirizine dan enantioneraktif, levocetirizine, paling banyak dipelajari untuk urtikaria

masa kanak.[31] Beberapa percobaan placebo kontrol ganda telah menyimpulkan bahwa keduanya efektif dan aman untuk anak-anak berusia1tahun. Anti histamine generasi ke-2lain yang sedang digunakan pada urtikaria masa kanak yaitu fexofenadine, loratadine, dan desloratadine. [32] Pendekatan peningkatan dosis anti histamin 4 kali lipat pada anak belum divalidasi. Pengontrolan gejala lebih baik dimasa kanak, pengobatan urtikaria kronis dapat dicapai dengan mengubah obat ke anti histamine generasi ke-2 sebagai alternatif.[33]

AntihistaminH1 generasi pertama sepertihydroxizine,diphenhydramine dan klorfeniramin juga telah

digunakan, banyak efek samping seperti kegembiraan paradoks, mudah marah dan hiperaktif pada bayi dan balita. Pada anak yang lebih sedasi, penurunan kewaspadaan dan memori, serta perubahan perilaku, telah diamati.[34] Efek samping yang jarang ditemukan termasuk aritmia, mulut kering, retensi urin dan konstipasi. Kematian akibat overdosis juga telah dilaporkan. Suatu hal yang perlu kita pahami bahwa indeks terapeutik yang tidak menguntungkan pada anak-anak

yaitu ; penggunaan rutin antihistamin generasi 1 di urtikaria masa kanak-kanak tidak dianjurkan.

Pada Urtikaria refrakter kronik antagonis leukotrien seperti montelukast telah digunakan dalam kombinasi dengan antihistamin.[35]

Keduanya tidak efektif sebagai mono terapi untuk urtikaria, dan studi lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi efektifvitas ketika digunakan dalam kombinasi dengan antihistamin.

H2 blocker seperti ranitidine bersama dengan H1antihistamin juga telah digunakan dalam urtikaria masa refrakter kronis. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membuktikan keberhasilan obat tersebut.

Pilihan pengobatan lain untuk urtikaria refrakter kronis pada anak termasuk methotrexate, siklosporin, immunoglobulin atau omalizumab.[36]Ada laporan kasus di mana obat ini telah digunakan, namun studi lebih lanjut diperlukan.

Kortikosteroid oral dapat memberikan pemulihan gejala pada urtikaria. Karena efek samping terkait dengan penggunaan kortikosteroid jangka

panjang, obat ini harus dihindari dalam urtikaria kronis.[30] Namun, obat ini dapat digunakan dalam urtikaria akut untuk waktu singkat.

Dalam kasus tertentu urtikaria dingin dan kolinergik, pilihan terapi seperti induksi toleransi dapat dipertimbangkan. [30]

Dalam kasus refrakter, pemeriksa harus berhati-hati dalam memeriksa pasien, melakukan tes laboratorium yang relevan dan mempertimbangkan manfaat terhadap rasio resiko, sebelum memilih salah satu alternative untuk pengobatan.

Pemantauan skor aktivita surtikaria, menentukan ambang batas faktor, dan indeks kualitas hidup bagi anak-anak adalah alat penting selama kunjungan untuk menilai efektivitas pengobatan.