JURNALEndovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

Disusun Oleh:Tarash BurhanuddinNIM: 030.10.265

Pembimbing:dr. Maysam Irawati, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGIRSUP FATMAWATI JAKARTAPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTAPeriode 01 Desember 2014 3 Januari 2015KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah jurnal yang berjudul Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke ini. Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para dokter pengajar SMF Neurologi, khususnya dr. Maysam Irawati, Sp.S, atas bimbingan dan segala masukan di bagian neurologi ini sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini dengan sebaik baiknya.Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini serta untuk melatih kemampuan penulis dalam menulis makalah berikutnya. Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi teman sejawat yang sedang menempuh pendidikan.

Jakarta, Desember 2014

Penyusun

Abstrak

Latar belakangPada pasien dengan iskemik stroke, pengobatan Endovaskuler hasil di tingkat yang lebih tinggi rekanalisasi dari arteri serebral terkena daripada sistemik intravena thrombolitikterapi. Namun, perbandingan kemanjuran klinis dua pendekatan diperlukan.MetodeKami acak 362 pasien dengan stroke iskemik akut, dalam 4,5 jam setelah onset, untuk terapi Endovaskuler (intraarterial Simtoma paraklinis dengan rekombinan Jaringan plasminogen activator [t-PA], gangguan pembekuan mekanis atau pengambilan, ataukombinasi pendekatan-pendekatan ini) atau t-PA intravena Perawatan yang diberikansesegera mungkin setelah pengacakan. Hasil utama adalah pada kelangsungan hidup gratisCacat (didefinisikan sebagai Ran dimodifikasi Skor 0 atau 1 pada skala dari 0 sampai 6, dengan 0 yang menunjukkan tidak ada gejala, 1 tidak ada cacat yang klinis yang signifikan meskipun gejala, dan 6 wafat) pada 3 bulan.HasilTotal 181 pasien ditugaskan untuk menerima Endovaskuler terapi, dan 181 ditravenoust-PA. Waktu rata-rata dari stro e awal untuk memulai pengobatan 3,75 jam untuk terapi Endovaskuler dan 2,75 jam untuk t-PA intravena (P < 0.001). 3 bulan, 55 pasien dalam grup Endovaskuler-terapi (30,4%) dan 63 di t-PA intravena group (34,8%) masih hidup tanpa cacat (odds ratio disesuaikan umur, seks, stro e keparahan dan fibrilasi atrium status pada awal, 0,71; 95% XQWXNmengumpulkan bukti interval, 0.44 untuk 1.14; P = 0,16). Fatal atau mematikan gejala intrakranial perdarahan dalam waktu 7 hari terjadi di 6% dari pasien dalam setiap grup, dan ada ada perbedaan yang signifikan antara kelompok suku lain serius efek samping peristiwa atau tingkat fatalitas kasus.KesimpulanHasil percobaan ini pada pasien dengan stroke iskemik akut menunjukkan bahwa endovaskular terapi tidak lebih unggul untuk pengobatan standar dengan t-PA intravena (Dana-Ed oleh badan obat-obatan Italia, nomor ClinicalTrials.gov, NCT00640367.)

PendahuluanIntravenous recombinant tissue plasminogen activator (t-PA) adalah pengobatan standar untuk stroke iskemik akut, tetapi lebih dari setengah pasien yang diobati tidak sembuh sepenuhnya atau meninggal.1 pengobatan alternatif, seperti pengobatan endovascular, telah digunakan selama bertahun-tahun. Dibandingkan dengan pengobatan endovascular, trombolisis intravena dikaitkan dengan probabilitas yang lebih rendah dari rekanalisasi 2-9 (46% dari kasus dengan intravena t-PA vs> 80% dengan pengobatan endovascular 10-15). Namun demikian, kedua pendekatan belum secara langsung dibandingkan, rekanalisasi tidak selalu terkait dengan hasil klinis yang menguntungkan, 16 dan tidak diketahui apakah hasil klinis yang unggul dengan endovascular Terapi dibandingkan dengan intravena t-PA. Meskipun sebelumnya acak, terkontrol klinis percobaan pengobatan endovascular menghasilkan menjanjikan hasil, 8,15,17 generalisasi ini Hasil tetap dipertanyakan, karena uji coba melibatkan pasien yang sangat dipilih, tidak membandingkan pengobatan endovascular dengan intravena t-PA, dan tidak menilai pengobatan endovascular sebagai multimodal sebuah prosedur. Banyak kasus seri dan pengamatan penelitian kohort pengobatan endovascular telah menunjukkan hasil yang menggembirakan klinis, tapi ada telah kekhawatiran tentang seleksi dan publikasi biases.18 Untuk menyelidiki apakah pengobatan endovascular, termasuk pilihan perangkat mekanik dan intraarterial t-PA, lebih efektif daripada saat ini pengobatan yang tersedia dengan intravena t-PA, kita secara acak total 362 pasien dua pilihan pengobatan, setelah studi percontohan menunjukkan bahwa inisiasi dari endovascular pengobatan alternatif yang aman dan layak untuk intravena t-PA.19 metode Studi Desain Ini adalah pragmatis, multicenter, open-treatment uji klinis dengan akhir point 20 buta (lihat Gambar. S1 di Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org), yang dirancang untuk menguji apakah hasil yang lebih baik dengan endovascular pengobatan dibandingkan dengan intravena t-PA. itu Protokol penelitian disetujui oleh institusi meninjau papan di setiap pusat berpartisipasi dan tersedia di NEJM.org. Para penulis menjamin untuk kelengkapan dan akurasi data dan data analisis dan kesetiaan laporan ini kepada protokol penelitian. Studi ini didanai oleh Italia Obat Badan (AIFA). The AIFA diganti berpartisipasi rumah sakit untuk kateter dan perangkat digunakan dalam uji coba dan membeli t-PA dari Boehringer Ingelheim Italia untuk digunakan dalam endovascular- yang kelompok perlakuan. Tidak ada industri yang mendukung atau terlibat dalam uji coba ini.

MetodeStudi DesainIni adalah pragmatis, multicenter, open-treatment uji klinis dengan akhir point20 buta (lihat Gambar. S1 di Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org), yang dirancang untuk menguji apakah hasil yang lebih baik dengan endovascular pengobatan dibandingkan dengan intravena t-PA. Protokol penelitian disetujui oleh institusi meninjau papan di setiap pusat berpartisipasi dan tersedia di NEJM.org. Para penulis menjamin untuk kelengkapan dan akurasi data dan data analisis dan kesetiaan laporan ini kepada protokol penelitian. Studi ini didanai oleh Italia Obat Badan (AIFA). The AIFA diganti berpartisipasi rumah sakit untuk kateter dan perangkat digunakan dalam uji coba dan membeli t-PA dari Boehringer Ingelheim Italia untuk digunakan dalam endovascular- yang kelompok perlakuan. Tidak ada industri dukungan untuk industri atau terlibat dalam uji coba ini.

Inklusi dan Eksklusi KriteriaPasien dengan stroke akut dan usia 18-80 tahun, di antaranya perdarahan intrakranial telah dikesampingkan, yang memenuhi syarat jika ada yang jelas waktu onset stroke yang memungkinkan untuk segera inisiasi t-PA terapi intravena (didefinisikan sebagai waktu 4,5 jam setelah onset gejala) atau untuk administrasi pengobatan endovascular sesegera mungkin (dalam waktu 6 jam setelah onset gejala). Kriteria inklusi dan eksklusi tercantum secara rinci dalam protocol.20 Kompeten pasien memberikan persetujuan tertulis sebelum pendaftaran; jika tidak, pembebasan menyaksikan persetujuan adalah possible.21

Pengacakan Protokol penelitian yang disediakan untuk terpusat, sederhana pengacakan secara online. Sebuah pengacakan tunggal Daftar disiapkan dengan penggunaan sistem perangkat keras, tersedia di www.random.org. semua pasien pengacakan menjalani waktu 4,5 jam setelah onset gejala.

Pengobatan endovascularPasien yang ditugaskan untuk kelompok perlakuan ini tidak menerima intravena t-PA sambil menunggu pengobatan endovascular. Angiography ditargetkan untuk memperoleh data penting untuk membimbing endovascular Terapi. Terapi antikoagulan direkomendasikan dengan dosis bolus awal 5000 IU heparin intravena, diikuti dengan infus 500 IU per jam sampai kesimpulan dari angiografi. Setelah informasi diagnostiktelah diakuisisi, intervensionis dapat mempertimbangkan farmakologis atau mekanis trombolisis atau keduanya. Untuk trombosis farmakologis, microcatheter sebuahitu harus diposisikan dekat dengan (atau dalam atau lebih) trombus dengan penggunaan microguide sebuah; t-PA penuh dosis infus tidak melebihi 0,9 mg per kilogram berat badan (maksimum, 90 mg untuk pasien dengan berat badan 100 kg) dan akan dikirimkan dalam waktu 1 jam. Jika lengkap rekanalisasi dicapai sebelum maksimum dosis tercapai, infus t-PA adalah berhenti. Pilihan untuk trombolisis mekanik itu diserahkan kepada kebijaksanaan masing-masing intervensionis itu. Mekanis trombosis dapat melibatkan penggunaan mikro-kawat pemandu untuk memfasilitasi disintegrasi trombus, sistem untuk menangkap dan ekstrak trombus, atau sistem yang lebih kompleks untuk menghancurkan dan aspirasi itu. Pada pasien dengan defisit neurologis tapi tidak oklusi yang sesuai, prosedur endovascular terlibat menyuntikkan t-PA dalam pembuluh darah yang daerah yang mungkin terkena dampak. Jumlah obat harus disuntikkan, yang lagi-lagi tidak melebihi 0,9 mg per kilogram (maksimum, 90 mg untuk pasien dengan berat 100 kg), berada di operator kebijaksanaan. Jika pasien tidak memiliki defisit neurologis, t-PA tidak diberikan. Pilihan anestesi umum atau sedasi untuk melakukan prosedur itudiskresioner.

Trombolisis intravenaPengobatan trombolitik sistemik itu harus dimulai segera setelah pengacakan, dalam waktu 4,5 jam setelah onset gejala. Intravena t-PA diberikan dengan dosis 0,9 mg per kilogram (maksimum, 90 mg), dengan 10% diberikan sebagai bolus awal dan 90% sisanya sebagai infus konstan selama 60 menit.

Terapi asosiasiSemua pasien pada kedua kelompok perlakuan diberi terapi yang paling tepat terkait dengan perawatan bahwa mereka ditugaskan untuk menerima. antiplateletdan agen antikoagulan yang menjadi dihindari selama 24 jam pertama setelah gejala onset, dengan pengecualian heparin digunakan selama pengobatan endovascular dan terapi antiplatelet jika stent adalah untuk digunakan selama prosedur.

Penilaian PasienDefisit neurologis yang dihitung dengan menggunakan National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), skala 15-item yang harga tingkat neurologis impairment.22 skor Jumlah NIHSS berkisar dari 0 sampai 42, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan infark serebral yang lebih parah (skor 6 menunjukkan gangguan neurologis ringan, dan puluhan25 menunjukkan penurunan yang sangat parah). Penguji dilatih dan disertifikasi dalam penggunaan NIHSS. Pasien dinilai dengan skala pada awal dan pada hari ke 7 atau debit atau transfer ke yang lain rumah sakit, mana terjadi pertama. Jangka panjang kondisi klinis dinilai 90 hari setelah pengacakan melalui telepon wawancara dengan seorang ahli saraf tunggal, yang tidak menyadari tugas pengobatan dan yang memiliki pelatihan khusus dalam penilaian hasil dengan Skala Rankin yang dimodifikasi (yang berkisar 0-6, dengan 0 menunjukkan tidak ada gejala dan 6 menunjukkan kematian); pemeriksa menggunakan checklist kegiatan sehari-hari sebagai panduan dalam interogasi yang patient.23,24 Jika pasien tidak tersedia, Proxy diwawancarai.

Hasil dan Tindakan Keselamatan Hasil utama adalah survival cacat bebas pada 90 hari, dengan kebebasan dari cacat didefinisikan sebagai nilai Rankin dimodifikasi dari 0 (tidak ada gejala) atau 1 (tidak ada cacat klinis yang signifikan meskipun gejala). Hasil sekunder termasuk proporsi pasien dengan defisit neurologis ringan atau tidak (skor NIHSS, 6) dan berikut langkah-langkah keselamatan, dinilai pada hari ke 7 setelah trombolisis: fatal dan nonfatal intrakranial gejala perdarahan, fatal dan nonfatal simtomatik edema dari infark otak asli, berakibat fataldan stroke iskemik berulang fatal, kematian dari penyebab, kerusakan neurologis (didefinisikan sebagai peningkatan 4 poin dalam skor NIHSS), dan Peristiwa ekstraserebral fatal dan nonfatal. Evaluasi titik akhir sekunder dilakukan oleh ahli saraf lokal, yang menyadari pengobatan tugas.

Analisis StatistikEstimasi ukuran sampel untuk utama. Hasil didasarkan pada tes standardua sampel per perbedaan proporsi binomial (uji dua ekor) dengan tingkat alpha 5% dan kekuatan dari 80%. Penelitian ini dirancang untuk memverifikasi atau menolak perbedaan mutlak 15 persen menunjuk antara proporsi pasien dengan hasil yang menguntungkan dalam pengobatan dua kelompok. Alasan untuk ukuran efek ini didasarkan pada hasil tahap pilot percobaan, 19 yang menunjukkan tidak signifikan mutlak perbedaan 20 poin persentase mendukung endovascular pengobatan lebih intravena t-PA; itu Data yang menguntungkan pada tingkat rekanalisasi dengan endovascular pengobatan (perbedaan dari 17-37 per-poin dalam perbandingan langsung dengan intravena t-PA10); dan kebutuhan untuk efek klinis cukup besar untuk membenarkan switching darimapan dan prosedur sederhana untuk satu yang lebih baru, lebih mahal, dan lebih sulituntuk melakukan. Kami menghitung bahwa kita perlu mendaftar setidaknya 172 pasien per kelompok studi, dengan asumsi 40% dari mereka yang diobati dengan intravenat-PA akan memiliki hasil yang menguntungkan. Niat untuk mengobati analisis yang digunakan di seluruh studi. Semua analisa dilakukan oleh statistik yang tidak menyadari tugas pengobatan. Analisis utama membandingkanefek pengobatan endovascular dan intravena t-PA pada kelangsungan hidup tanpa cacat (dimodifikasi Skor Rankin 0 atau 1) pada 90 hari setelah pendaftaran; untuk tujuan ini, yang dimodifikasi Rankin skor yang dichotomized sebagai 0 atau 1 vs 2 sampai 6 (termasuk kematian). Rata-biner kemudian lintas-tabulasi terhadap jenis pengobatan, dan hasilnya dievaluasi dengan penggunaan dua ekor uji Fisher. Dari tabulasi yang sama, Mantel-Haenszel rasio odds dan interval kepercayaan 95% nya adalah diperoleh. Sebuah model regresi logistik multivariat juga digunakan, dengan titik akhir biner sebagai variabel dependen, dan termasuk sebagai independen regressors jenis pengobatan dan beberapa mungkin pembaur bersama-sama dengan variabel lain memiliki kemungkinan relevansi klinis (usia, jenis kelamin, keparahan defisit neurologis, dan status dengan Sehubungan dengan atrial fibrilasi). 90-hari relatif kesintasan (proporsi yang diamati untuk diharapkan jumlah korban) juga termasuk dalam analisis, dinilai dengan penggunaan Kaplan-Meier metode produk-batas, diikuti oleh logrank yang tes. Analisis sekunder dilakukan pada keselamatan langkah-langkah, lagi dengan menggunakan uji Fisher. Analisis subkelompok kemudian direncanakan sesuai untuk variabel prognostik utama. semua analisa dilakukan dengan menggunakan Stata / SE 12.1 Paket statistik (StataCorp); nilai P kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan statistik signifikansi.

HasilKarakteristik PasienRekrutmen dimulai pada tanggal 1 Februari 2008, dan berakhir pada tanggal 16 April 2012. Selama periode ini, 362 pasien dengan menjalani stroke iskemik akut pengacakan (181 pengobatan endovascular dan 181 untuk intravena t-PA). Tidak ada pasien yang hilang untuk tindak lanjut, dan tidak ada pasien keluar dari studi (Gambar. S1 di Lampiran Tambahan). Kedua kelompok itu umumnya baik cocok berkaitan dengan karakteristik awal (Tabel 1), kecuali untuk fibrilasi atrium, yang lebih jarang dalam kelompok endovascular-terapi dibandingkan kelompok t-PA intravena (di 8% pasien vs 16%, P = 0,02), dan diagnosis diseksi sebagai penyebab stroke, yang lebih sering dalam kelompok endovascular-terapi (8% vs 2%, P = 0,03).

Metode pengobatan Dari 181 pasien yang ditugaskan untuk pengobatan endovascular, 15 tidak menerima pengobatan (6 karena perbaikan klinis, 3 karena kurangnya bukti oklusi, 3 karena diseksi, 1 karena dari diatesis perdarahan yang tidak diketahui, karena 1 dari hematoma pangkal paha, dan 1 karena tertunda ketersediaan intervensionis yang). Tiga Prosedur harus terganggu, karena kerusakan peralatan (dalam satu prosedur) dan intraprocedural komplikasi (dalam dua prosedur). Pengobatan endovascular demikian selesai pada 163 pasien. Di antara 165 pasien yang menerima endovascular pengobatan tanpa kerusakan peralatan membutuhkan interupsi, infus locoregional t-PA dan fragmentasi thrombus dengan mikro-kawat pemandu yang dicapai pada 109 pasien, dan pada 56 pasien, perangkat telah ditambahkan. Median dosis t-PA adalah 40 mg (kisaran interkuartil, 20 sampai 50). Perangkat yang paling banyak digunakan adalah Solitaire (EV3 / Covidien, pada 18 pasien), Penumbra (Penumbra, pada 9 pasien), Trevo (konsentris / Stryker; 5 pasien), dan Merci (Concentric / Stryker; 5 pasien). Selama prosedur, heparin intravena diresapi di 57 pasien, dan 22 pasien menjalani anestesi umum. Pada pasien ditugaskan untuk intravena t-PA, yang Dosis rata-rata t-PA adalah 66 mg (interquartil Kisaran, 59-72). Tiga pasien tidak menerima pengobatan (satu karena perbaikan spontandan dua karena mereka menjalani thrombectomy).

KemanjuranHasil utama pada 90 hari ditunjukkan pada Gambar 1. Sebanyak 55 dari 181 pasien (30,4%) di kelompok endovascular pengobatan selamat dengan kecacatan (dimodifikasi skor Rankin, 0 atau 1), sebagai dibandingkan dengan 63 dari 181 pasien (34,8%) dikelompok t-PA intravena (perbedaan mutlak, -4,4 Persen; Interval kepercayaan 95%[CI], -14,1 5,2; rasio odds kasar, 0,82; 95% CI, 0,53-1,27; P = 0,37). Rasio odds yang disesuaikan diukur variabel kunci (usia, jenis kelamin, tingkat keparahan awal stroke seperti dengan NIHSS, dan ada atau tidaknya fibrilasi atrium pada awal) adalah 0,71 (95% CI, 0,44-1,14; P = 0,16). Pada 90 hari, 26 pasien di Kelompok endovascular-perlakuan (14,4%) dan 18 di kelompok t-PA intravena (9,9%) meninggal (P = 0,22 dengan uji log-rank). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok sehubungan dengan ukuran hasil sekunder (Tabel 2).

Keselamatan Komplikasi dalam 7 hari setelah pengacakan pada kelompok endovascular-pengobatan dan intravena yang Kelompok t-PA termasuk kematian, neurologis kerusakan, fatal dan nonfatal intrakranial gejala perdarahan, fatal dan nonfatal simtomatik edema dari infark otak asli, stroke iskemik berulang nonfatal, dan ekstraserebral peristiwa. Insiden kegiatan untuk hari 7 adalah serupa pada kedua kelompok, dan tidak ada perbedaan yang signifikan (Tabel 2). Analisis subkelompokKami melakukan analisis subkelompok untuk menilai dampak pengobatan pada hasil primer di subkategori, dengan penyesuaian untuk utama variabel prognostik dan dengan mempertimbangkan bahwa, untuk setiap faktor prognosis yang spesifik, distribusi faktor lain mungkin berbeda antara subkategori. Secara keseluruhan, ada sedikit perbedaan efek disesuaikan pengobatan di subkelompok (Gbr. 2).

Mayor Protokol Penyimpangan dan Sensitivitas AnalisisSatu pusat ditarik dari penelitian setelah telah terdaftar 12 pasien untuk kegagalan untuk mematuhi dengan tugas pengobatan, karena pasien 5 pada kelompok t-PA intravena telahdiobati dengan intravena t-PA diikuti oleh endovascular pengobatan (3 pasien) atau langsung dengan Terapi endovascular (2 pasien), dan 1 pasien pada kelompok endovascular pengobatan telah diberikan intravena t-PA. Untuk menentukan apakahData dari pusat ini bisa bias final Hasilnya, kami melakukan post hoc analisis sensitivitas pada hasil utama, termasuk 12 pasien tersebut, semuanya memiliki hasil yang buruk (dimodifikasi Skor Rankin, 2 sampai 6), dan menemukan bahwa Hasil keseluruhan tidak terpengaruh (rasio odds yang disesuaikan, 0,71; 95% CI, 0,43-1,14; P = 0,16). Ada delapan pasien lainnya (lima Assigned pengobatan endovascular) dengan protokol utamapenyimpangan di enam pusat. Kami berlari kepekaan analisis yang dikecualikan pasien tersebut, dan hasil, sekali lagi, tidak berbeda secara kualitatif (disesuaikan rasio odds, 0,70; 95% CI, 0,43-1,14; P = 0,15).

DiskusiPercobaan ini, yang didukung untuk mendeteksi keuntungan dari 15 persen dengan endovascular pengobatan untuk hasil utama, gagal menunjukkan keunggulan terapi endovascular sebagai dibandingkan dengan t-PA intravena. disabilityfree The tingkat kelangsungan hidup adalah 4,4 persen lebih rendah setelah pengobatan endovascular daripada setelah intravena t-PA, dengan interval kepercayaan 95% mulai dari 14,1 poin persentase lebih rendah 5,2 persen poin lebih tinggi. Hasil untuk hasil sekunder dananalisis subkelompok dan sensitivitas yang konsisten dengan hasil untuk hasil utama.Analisis subkelompok menunjukkan bahwa kurangnya keunggulan pengobatan endovascular tidak tergantung pada waktu pengobatan endovascular,subtipe stroke, atau jenis pusat. Akan Tetapi, sampel yang lebih besar mungkin telah diizinkan lebih baik diskriminasi antara efek di subkelompok pasien. Kami tidak mendeteksi heterogenitas ada di antara pusat, khususnya antara volume tinggi dan lowvolume pusat - perbedaan yang penting, karena volume cukup besar neurointerventional Prosedur harus memastikan memadai Operator Operator experience.25 di semua pusat memiliki kesempatan untuk berpartisipasi dalam pelatihan Pertemuan yang diselenggarakan selama penelitian, di mana kasus atau isu-isu kontroversial bisa dibahas.Beberapa masalah dapat mempengaruhi generalisasi temuan kami. Seperti dalam uji coba besar intravena t-PA, 1 demonstrasi oklusi pembuluh adalah bukan prasyarat untuk dimasukkan dalam persidangan kami. Ada beberapa pendekatan alternatif, beberapayang sudah digunakan dalam praktek klinis, untuk memilih pasien untuk pengobatan endovascular. Untuk Misalnya, pasien dapat dipilih atas dasar demonstrasi oklusi vaskular dengan metode invasif, seperti dihitung tomografi angiography atau magnetic resonance angiography. Penggunaan metode ini memiliki pro dan kontra. Digital-pengurangan penawaran angiography kemungkinan merawat pasien segera, tanpa kehilangan lebih lanjut waktu, dengan keuntungan memberikan informasi tentang dinamika sirkulasi otak dan informasi yang akurat tentang kapal tersumbat atau kapal. Kami tidak dapat mengecualikan kemungkinan bahwa pengobatan endovascular lebih unggul standar intravena t-PA di pasien yang dipilih berdasarkan temuan angiography tomografi dihitung atau magnet angiografi resonansi. Perangkat teknologi maju dengan cepat, dan dibayangkan bahwa perangkat generasi terbaru, disebut stentrievers, 13,14 yang jarang digunakan dalam uji coba ini, bisa memberikan manfaat yang lebih besar jika digunakan secara luas. Percobaan pragmatis ini menilai teknologi yang tersedia dalam 4 tahun di mana itu terjadi. Untuk menghindari keterlambatan pengobatan, menjembatani diusulkan dengan dimulainya trombolisis intravena sedangkan pengobatan endovascular sedang organized.26 sidang Hipotesis kami adalah bahwa merugikan pengobatan endovascular dalam hal waktu yang dihabiskan, dibandingkan dengan yang dibutuhkan oleh intravena t-PA, mungkin diimbangi dengan lebih cepat dan revaskularisasi efektif dicapai denganPendekatan endovascular. Keyakinan dokter bahwa pendekatan intervensi lebih tinggi dari pengobatan medis serius kendala dalam mengorganisir percobaan acak di masa lalu decade.27 Tingginya tingkat rekanalisasi dengan pengobatan endovascular mungkin memberikan kesan bahwa metode ini efektif dalam kebanyakan kasus, meskipun mungkin tidak memberikan manfaat klinis di hampir setengah patients.28 persidangan ini tidak menunjukkan bahwa terapi endovascular mencapai superior Hasil dibandingkan dengan trombolisis intravena, dan temuan kami tidak memberikan dukungan untuk penggunaan yang lebih invasif dan mahal terapi endovascular atas perlakuan intravena.

8