Ulasan Klinis

Ulasan Radiologi Pneumothorax A R O’Connor,W E Morgan

Pneumotoraks spontan sering

terjadi di lingkungan masyarakat umum.1

Sulit untuk memperkirakan kapan

terjadinya pneumotoraks iatrogenik,

namun kejadiannya semakin meningkat

seiring dengan seringnya penggunaan

ventilasi mekanik (ventilator) dan tindakan

intervensi lainnya seperti biopsi paru dan

central line placement. Interpretasi yang

benar dari radiografi dada dengan klinis

dan mengetahui waktu yang tepat untuk

melakukan permintaan pencitraan yang

lebih kompleks sangatlah penting. Dalam

ulasan ini kami membahas peran radiografi

dada dalam menilai pneumothorax

sebelum dan sesudah pengobatan beserta

penilaian dari CT scan dan panduan untuk

chest drain placement (penempatan

saluran drainase di dada) secara radiologis.

Sumber dan Kriteria Seleksi

Kami mengambil sumber dari buku

mengenai variasi pencitraan dan radiologi

dada normal. Kami juga mencari Medline

(basis data utama bidang kedokteran di

AS) untuk artikel-artikel yang berkaitan

tentang gambaran pencitraan dan

penanganan penumothorax secara klinis.

Evaluasi Sebelum Terapi

Gambar1. gambaran klasik pneumothorax dengan sisi kiri tampak garis pleura visceral (panah)

Diagnosis pneumotoraks secara

radiologi biasanya langsung dapat terlihat

(gambar 1). Sebuah garis pleura visceral

terlihat tanpa adanya kelainan di paru

distal. Foto posisi Lateral atau dekubitus

direkomendasikan untuk kasus-kasus yang

meragukan.2 Pada foto lateral, garis pleura

visceral dapat dilihat di posisi retrosternal

atau melewati tulang vertebra, sejajar

dengan dinding dada.3 Foto lateral atau

dekubitus dapat digunakan untuk pasien

yang menggunakan ventilasi atau

neonatus. Menilai gambaran foto saat

ekspirasi adalah hal yang kontroversial4 ,

namun masih banyak ahli yang

melakukannya untuk menemukan

pneumohtoraks yang minimal di saat

adanya kecurigaan klinis yang besar dan

1

foto inspirasi yang normal. Berdasarakan

British Thoracic Society 2, pneumothorax

dibagi menjadi penumothorax ringan dan

berat, dinilai berdasarkan jarak dari

permukaan pleura (tepi paru-paru) visceral

ke dinding dada. Bila kurang dari 2 cm

disebut ringan dan lebih dari 2 cm berat.

Gambaran udara di rongga pleura

sebenarnya memberikan informasi bahwa

telah berkurangnya volume paru, misalnya

pneumothorax yang mencapai 2 cm

menginformasikan bahwa udara telah

mengisi sekitar 50% hemithorax.2

Pneumothorax berat mengindikasikan

untuk dilakukannya drainase.2

Gambar 2 proyeksi posisi telentang menunjukkan berkumpulnya gambaran udara di dasar paru-paru. Tanda paru hilang dan garis pleura visceral (panah) masih terlihat (P=pneumothorax). Dalam kondisi ini drainase basal kiri perlu dipertimbangkan.

Gambar 3 (kiri) pada pasien pneumothorax berlokulus dengan penyakit obstruksi saluran nafas kronis yang parah. Penempatan drainase dada ke ruang intercostal V (panah) mungkin telah memasuki parenkim paru-paru dan drainase kurang efektif. (kanan) kateter bentuk kepang (pigtail) perkutan ditempatkan dalam komponen apikal dan basal pneumothorax dibawah pengawasan fluoroscopic. Setelah beberapa hari drainase, paru-paru kembali meluas sempurna.

Pada pasien yang terlentang, udara

di dalam rongga pleura biasanya dapat

dengan mudah terlihat di dasar paru

(gambar 2) di dalam sinus cardiophrenic

dan dapat memperbesar sudut

kostofrenikus (tanda sulkus yang dalam).

Perlengketan pleura yang meradang pada

dinding dada dapat membatasi

pneumotoraks dengan lokulus di sekitar

lokasi kebocoran udara (gambar 3).

Drainase (pengurasan) yang dilakukan

pada penumothorax jenis ini akan kurang

efektif. Jika operator memasukkan

selang/kateter drainase ke area tempat

perlengketan pleura, parenkim paru akan

2

rusak dan kebocoran udara akan semakin

parah (gambar 4). Oleh karena itu,

Menurut pendapat penulis, untuk

pneumothorax jenis ini, pendekatan

radiologi terbaik yang dapat dilakukan

adalah fluoroskopi dan CT scan. Bula

emphysema juga dapat menimbulkan

pneumothorax dengan lokulus), terutama

bila ada riwayat penyakit paru-paru kronis.

Kadang-kadang tanda bula pada paru dapat

terlihat bila menggunakan cahaya yang

lebih terang. Jika ada keraguan pada klinis

pada pasien, pemeriksaan CT dapat

dilakukan.

Gambar 4. Perluasan fibrosis paru dan pneumothorax kiri (p) yang dilakukan drainase secara asal (tanpa bantuan radiografi/pencitraan). CT aksial menunjukkan bahwa drainase (panah) telah melalui parenkim paru. Hal ini menyebabkan perburukan kondisi klinis pasien.

Foto thorax juga harus diperiksa

dengan benar untuk mencari penyabab

penyakit parenkim paru yang

mendasarinya (gambar 5). Predisposisi

paling umum dari pneumotoraks adalah

emfisema, fibrosis paru, cystic fibrosis,

pneumonia yang aktif dan disertai kavitas,

dan penyakit paru-paru interstitial yang

kistik seperti histiocytosis sel Langerhans

dan lymphangiomyomatosis. Deteksi dari

penyebab yang mendasarinya sangatlah

penting karena beberapa alasan. Pertama,

untuk penentuan jenis terapi. Kedua, tidak

seperti pneumotoraks spontan primer,

pasien dengan kebocoran udara sekunder

tidak dapat dijadikan alasan untuk

mengeluarkan udara secepatnya dari

rongga pleura dan perlu adanya observasi.2

Pada akhirnya, hampir semua

pneumotoraks sekunder yang minimal (< 1

cm) memerlukan pengobatan, bahkan

ketika gejalanya minimal.2

Gambar 5. Riwayat penyakit fibrosis paru (underlying ulcerative colitis), yang beresiko menjadi pneumothorax sekunder. Meskipun batas medial skapula (panah) mudah dikenali seperti pada radiografi ini, kadang-kadang dapat disalahartikan sebagai grais pleura visceral.

Beberapa gambaran lain dapat

menyerupai pneumotoraks dan harus selalu

3

diingat selama mengevaluasi foto dada.

Batas medial skapula dapat terlihat seperti

pinggir paru-paru, tetapi dengan

menelusurinya kita dapat membedakan

antara tulang skapula atau pinggir paru

(gambar 5). Lipatan kulit yang melapisi

dinding dada (gambar 6) dapat terlihat

seperti garis pleura visceral dan dengan

relatif kurang terlihatnya paru-paru di zona

atas (apeks) dapat menyebabkan diagnosis

yang salah, terutama pada anak-anak.

Namun, dapat dibedakan dengan mudah.

lipatan kulit biasanya terlihat menuju ke

arah luar rongga dada, lurus atau hanya

sedikit melengkung, dan tidak sejajar

dengan dinding dada seperti garis pleura

visceral yang sesungguhnya. Jika dilihat

secara teliti, paru bagian distal dapat

terlihat. Pakaian juga dapat memberikan

gambaran artefak yang serupa.

Gambar 6. lipatan kulit (panah) melewati hemithorax kanan. Tanda paru-paru bagian distal mudah terlihat. Catatan penting adalah lipatan kulit relatif lurus, tidak

seperti pleura visceral yang bentuknya melengkung pada pneumothorax.

Lipatan kulit juga dapat

membentuk garis radio-opak, tajam di satu

sisi dan kabur di sisi lain. Ini berbeda

dengan garis pleura visceral yang kurang

opak. Kadang-kadang, keraguan bisa saja

terjadi. Dalam situasi ini, ulangi

pemeriksaan foto thorax setelah

melepaskan pakaian dan merubah posisi

lengan. Garis radio-opak sering terlihat

mengikuti bagian inferior tulang rusuk,

yang dapat terlihat seperti garis pleura

visceral. Ini sering disebut sebagai

“companion shadow (bayangan

penyerta)”, namun ada beberapa ahli

membatasi istilah ini untuk digunakan

pada bayangan opak di sekitar iga pertama

dan kedua.5,6 Gambaran ini terlihat akibat

penonjolan lemak extrapleural atau adanya

lekukan subkostal. Variasi gambaran

normal tersebut dapat terlihat jelas

hubungannya dengan batas bawah tulang

rusuk yang menyertainya, sedangkan garis

pleura visceral menyimpang dari tulang

rusuk dan sejajar dengan dinding dada.

Meskipun biasanya berdekatan dengan

tulang rusuk, companion shadow

(bayangan penyerta) terkadang dapat juga

menonjol ke arah bawah, dan dapat terlihat

membingungkan (gambar 7). Setelah

pleurectomy pada pneumotoraks yang

berulang, garis radiopak dapat terlihat di

lokasi operasi karena adanya bekas jahitan

4

atau staples (gambar 8). Hal ini mungkin

dapat disalahartikan sebagai kebocoran

udara baru, terutama jika dibandingkan

dengan foto thorax sebelum operasi atau

ketidaktahuan akan riwayat operasi

sebelumnya.

Gambar 7 (kanan) Tonjolan atau bayangan penyerta (companion shadow) di inferior dari iga keenam. Garis ini relatif sejajar dengan rusuk dan tanda-tanda bagian distal paru terlihat jelas.

Gambar 8. Pasien ini sedang menjalani pleurektomi karena mengalami pneumothorax berulang. Bahan jahitan

pada bagian kanan apex (panah) lebih tebal daripada garis pleura visceral dan jangan dibingungkan dengan kecurigaan akan adanya kebocoran udara yang berulang. Bandingkan dengan pneumothorax apikal yang berdekatan (panah).

Evaluasi Setelah Terapi

Foto thorax setelah drainase

(pengurasan) sangat penting dilakukan

untuk mendokumentasikan perbaikan dari

pneumotoraks, mendeteksi komplikasi,

dan menentukan posisi yang tepat untuk

melakukan drainase lanjutan. Jika jaringan

yang rusak pada tempat pengurasan terlalu

dangkal, daerah subkutan atau

intramuskular dapat diidentifikasi dengan

jari operator dan mengarahkannya ke

ruang pleura yang sebenarnya. Hal ini

sering terjadi jika lokasi pengurasan

berada di posterior, dan posisi radiografi

yang bagus selanjutnya akan muncul pada

film bagian frontal (gambar 9).

5

Gambar 9. (atas) rontgen dada menunjukkan gambaran biasa dari drainase interkostal (panah), terlepas dari lokasi medialnya yang belum diketahui. (bawah) CT axial menunjukkan saluran yang terletak pada jaringan subkutan (panah). Gambar ini menunjukkan bahwa selang/kateter dihentikan pada posisi yang dangkal.

Gambar 10. (atas) dua lubang saluran drainase pada dada yang merubah pneumothorax sekunder menjadi kavitas pneumonia. Selang/keteter bagian bawah (panah putih) terlihat jelas, sedangkan kateter atas (panah transparan) memilliki lubang yang menonjol ke jaringan subkutan, yang menyebabkan kebocoran udara. (bawah) kateter pigtail (kepang) yang kecil dimasukkan ke bagian basal pneumothorax (p). Tarikan progresif pada kateter telah menyebabkan ekstrusi dari sisi lubang ke dalam jaringan subkutan (panah transparan) dan melalui permukaan kulit (panah putih).

Foto thorax secara lateral atau

pemeriksaan CT akan mendeteksi masalah

ini. Dalam Memasukkan alat penguras

juga harus adekuat sehingga semua sisi

lubang berada di dalam rongga pleura. Bila

gagal, akan menyebabkan drainase yang

tidak memadai dan masuknya udara ke

jaringan subkutan. Panjang tube (saluran)

dengan lubang di sisinya dapat

6

diidentifikasi pada pembedahan dainase

standar dengan ditemukannya celah di

garis penanda radio-opak (gambar 10).

Setelah didapatkan resolusi (perbaikan)

dari pneumothorax, kateter drainase dapat

dilepas dan pemeriksaan radiograf lanjutan

dapat dilakukan untuk mendeteksi

kekambuhan. Garis lurus radio-opak

kadang-kadang terlihat di sepanjang bekas

tube dari kateter tersebut, dikenal sebagai

"drain track" (gambar 11). Hal ini

mungkin dapat disalahartikan sebagai

kebocoran udara yang berulang.

Gambar 11. (atas) kateter drainase pada apek dada kiri (panah transparan) dalam posisi baik setelah lobektomi. (bawah)

rontgen dada setelah pengangkatan kateter, pada hari berikutnya menunjukkan garis radiopak yang samar (panah), yang dikenal dengan ‘drain track’. Hal ini biasa terlihat pada rontgen pada hari berikutnya.

Setelah memasukkan kateter/selang

ke lokasi yang telah ditentuakn, selang

(tube) dihubungkan ke underwater seal

atau flutter valve.7 Pasien biasanya

dilakukan foto rontgen dada setiap hari

sampai pneumothorax-nya hilang. Penting

untuk diperhatikan agar botol pembuangan

drainase tidak ditempatkan lebih tinggi

dari dada pasien selama perjalanan ke

ruang radiologi. Hal ini dapat

mengakibatkan terjadinya akumulasi udara

dan cairan di dalam rongga pleura,

sehingga dapat terbentuk

hydropneumothorax pada foto. Jika botol

tersebut kemudian dikembalikan ke posisi

semula tanpa sepengetahuan dokter, maka

drainase akan tidak tepat atau prosedur

drainase tambahan mungkin dapat

dilakukan. Kemungkinan ini harus

dipertimbangkan bila suatu saat posisi

botol berada di atas dada tanpa diketahui,

khususnya untuk pasien yang tidak

bergejala. Bertanya pada pasien juga dapat

membantu. Masalah ini dapat dicegah

dengan menekankan kepada perawat dan

petugas pembawa pasien tentang

pentingnya menjaga posisi botol

pembuangan drainase.

7

Menjepit saluran drainase sebelum

pemeriksaan radiografi sering dilakukan

untuk mendeteksi kebocoran udara yang

minimal. Berdasarkan pedoman British

Thoracic Society 7, umumnya metode ini

tidak direkomendasikan tetapi boleh

dilakukan bila dilakukan dibawah

pengawasan perawat yang terlatih.

Mengenai manfaat penjepitan saluran

drainase tersebut masih menjadi

kontroversi di kalangan spesialis.8

Computed tomography

Indikasi utama untuk dilakukannya

CT ini adalah untuk membedakan bula

emphysematous dari pneumotoraks, yang

sulit terlihat pada radiografi standar.

Resolusi tinggi dari CT juga dapat

membantu untuk menentukan penyakit

dasar parenkim paru yang dicurigai, bila

tidak ditemukan pada foto radiografi yang

standar. Kateter ekstrapleura atau

intrapulmonal dapat dengan mudah dilihat

pada CT. Pencitraan dengan cross

sectional kadang-kadang diperlukan untuk

drainase pneumotoraks dengan lokulus di

lokasi yang sulit.

Drainase (Pengurasan) Dengan Bantuan Radiologi

Bila terjadi pneumothorax dengan

lokulus, pendeketan yang paling baik

adalah dengan melakukan tusukan jarum

langsung melalui bimbingan fluoroskopi.

Pasien biasanya dapat diposisikan

terlentang di bawah gambar intensifier,

pemeriksaan ini lebih nyaman dirasakan

oleh pasien dan operator. Pneumothorax

apikal (bagian apeks) yang ringan pada

pasien dengan penyakit paru-paru kronis

yang mungkin disertai adhesi pleura dapat

diperiksa melalui axila, dimana pasien

duduk di bangku dan gambar intensifier

diputar untuk proyeksi anteroposterior.

Terkadang pemeriksaan secara lateral tidak

dapat dilakukan, dimana tusukan dinding

dada pada pasien yang duduk harus

dilakukan di ruang interkostal dua atau

pertama. (gambar 12).

8

Gambar 12. (kiri atas) pneumothorax ringan pasca pleurectomy di apeks kanan (panah transparan). Tusukan jarum dengan fluoroskopi sedang dilakukan (panah putih). Pendekatan ini melalui ruang interkostal pertama yang bisa merusak pembuluh sublklavia, dimana harus dihindari dengan pemeriksaan USG awal jalur yang dilewati jarum (panah= jahitan). (kanan atas) kawat yang ditempatkan setelah pengeluaran udara (panah). (bawah) kateter pigtail melingkar di ruang pneumothorax dan terhubung ke underwater seal.

Kateter Pigtail (berbentuk kepang)

berukuran 8-10 French dengan locking

suture device (perangkat jahitan kunci)

adalah kateter radiologi yang paling sering

digunakan di departemen kami. Alat ini

diterima baik secara kosmetika, lebih

nyaman untuk digunakan daripada bore

besar ukuran 20 atau 28 French, dan lebih

mudah untuk dipasang pada pneumothorax

yang ringan. Selain itu, kateter bore kecil

telah terbukti efektif seperti kateter yang

lebih besar di dalam pengobatan

pneumothorax.2 Tarikan oleh botol

pembuangan drainase pada kateter kecil

yang tidak dijahit misalnya, dapat

menyebabkan ekstrusi yang progresif,

dengan prolaps dari sisi lubang. Jika

saluran tersebut digunakan, haruslah

didukung dengan pita dan perekat. Selain

itu diperlukan penjahitan di sekitar kateter,

jika saluran tersebut akan ditempatkan

dalam jangka waktu yang lama (lebih dari

24 jam) atau untuk pasien yang tidak

kooperatif.

Poin Rangkuman

Pneumothorax berat adalah

pneumothorax dengan jarak pelura

viseral dengan dinding dada >2 cm;

ini juga menjadi indikasi utama

untuk dilakukannya drainase

(pengurasan)

Pada posisi pasien yang terlentang,

pneumothorax dapat dengan sangat

mudah terlihat di dasar paru dan

berdekatan dengan jantung

Lipatan kulit, companion shadow

(bayangan penyerta), skapula dan

9

bekas operasi paru atau riwayat telah

melakukan drainase dada (chest

drain placement) dapat menyerupai

gambaran pneumothorax.

Drainase dinding dada pada

pneumothorax berlokulus dapat

menyebabkan kebocoran udara baru

akibat trauma langsung di pleura dan

memperburuk kondisi klinis pasien.

Perlunya pemeriksaan radiologi

setelah terapi pengobatan untuk

mendeteksi komplikasi yang muncul

dan melihat perbaikan dari

pneumothorax.

Daftar Pustaka

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP.

Incidence of spontaneous

pneumothorax in Olmsted County,

Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev

Respir Dis 1979;120:1379-82.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS

guidelines for the management of

spontaneous pneumothorax. Thorax

2003;58(Suppl 2):ii39-52.

3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS,

Molin PL, Sagel SS. Pneumothorax:

appearances on lateral chest radiographs.

Radiology 1989;173:707-11.

4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG,

Neary M. Comparison of upright

inspiratory and expiratory chest

radiographs for detecting

pneumothoraces. Am J Roentgenol

1996;166:313-6.

5. Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K.

The ribs: anatomic and radiologic

considerations. Radiographics

1999;19:105- 19;151-2. [Quiz.]

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R.

Fundamentals of chest radiology.

Philadelphia: WB Saunders, 1996:29-

31.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS

guidelines for the insertion of a chest

drain. Thorax 2003;58:53-9.

8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE,

Light R, Kirby TJ, Klein J, et al.

Management of spontaneous

pneumothorax. An American College of

Chest Physicians Delphi consensus

statement. Chest 2001;119:590-602

10

11