Karsinoma Sel Transisional dari Saluran Kemih Bagian

Atas: Spektrum dari Temuan Radiologi

Ronan F. J. Browne, MB, BCh, MSc, FFRRCSI ● Conor P. Meehan, MB, BCh, MRCPI ● Jane

Colville, MB, BCh ● Raymond Power, MB, BCh, FRCSI ● William C. Torreggiani, MB, BCh,

MRCPI, FRCR, FFRRCSI

Abstrak

Karsinoma sel transisional tercatat hingga 10% dari neoplasma pada saluran kemih bagian atas

dan biasanya bermanifestasi sebagai hematuria. Pencitraan memainkan peran penting dalam

penilaian penyakit saluran atas, tidak seperti di karsinoma sel transisional pada kandung kemih,

diagnosis yang biasanya dibuat pada sistokopi. Modalitas pencitraan tradisional, seperti urografi

ekskretoris, retrograde pyelography, dan ultrasonografi, masih memainkan peran penting dalam

diagnosis karsinoma sel transisional saluran atas, dalam kombinasi dengan teknik endourologi.

Sifat multisenter dari karsinoma sel transisional membuat penilaian dari sifat dasar seluruh

urothelium sebelum pengobatan. Munculnya bedah invasif yang minimal, yang memungkinkan

pemeliharaan ginjal pada pasien tertentu, membuat tingkat tumor yang akurat wajib untuk

menentukan terapi yang tepat; pertingkatan biasanya dilakukan dengan pencitraan computed

tomography (CT) atau magnetic resonance (MR). Waspada urologi dan radiologis dalam follow

up diperlukan untuk menilai lesi metachronous dan kekambuhan. Teknik yang muncul dari CT

urografi memungkinkan deteksi tumor saluran kemih dan kalkuli, penilaian jaringan perirenal,

dan pertingkatan lesi; mungkin menawarkan kesempatan untuk one-stop evaluasi dalam

penilaian awal hematuria dan follow up dari karsinoma sel transisional. Protokol yang sama dari

MRI dapat digunakan pada pasien yang tidak kandidat untuk CT urografi, meskipun deteksi

kalsifkasi saluran kemih mungkin suboptimal.

Pendahuluan

Karsinoma sel transisional yang biasa ditemui pada kandung kemih dan biasanya

didiagnosis pada sistokopi. Lima persen dari tumor urothelial timbul dari ureter atau pelvis ginjal

atau kalises, terhitung sekitar 10% dari neoplasma saluran atas (1,2). Pasien dengan karsinoma

sel transisional biasanya datang dengan hematuria, yang mungkin nyata atau mikroskopis.

Hingga sepertiga dari pasien datang dengan nyeri panggul atau kolik ginjal akut, gejala yang

lebih biasanya terkait dengan kalkuli. Kadang-kadang, tumor dapat bermanifestasi dengan

metastasis jauh atau ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologis.

Ginjal pada karsinoma sel transisional paling sering muncul di ekstra renal bagian

panggul, diikuti oleh daerah infundibulocaliceal (3). Distribusinya antara ginjal kiri dan kanan

sama, dengan 2%-4% dari kasus yang terjadi secara bilateral. Dua puluh lima persen dari tumor

saluran bagian atas terjadi di ureter, di mana 60%-75% dari kasus yang ditemukan di sepertiga

bagian bawah, dengan tidak ada sisi dominasi (2). Tumor menyebar dari ekstensi mukosa atau

lokal, hematogen, atau invasi limfatik. Tempat yang paling umum untuk metastasis adalah hati,

tulang, dan paru-paru. Tingkat tumor pada diagnosis mempengaruhi perkembangan kekambuhan

lokal dan metastasis dan kelangsungan hidup secara keseluruhan (1,4). Multisenter karsinoma sel

transisional adalah umum dan berhubungan dengan kelangsungan hidup yang rendah (4). Tumor

sinkron atau metakron dari sistem koledukus ipsilateral atau kontralateral juga umum,

memerlukan waspada urologi dan follow up radiologis.

Artikel ini meninjau karakteristik fitur radiologi dari karsinoma sel transisional pada

saluran atas dan menguraikan peran radiologi dalam diagnosis, pertingkatan preoperasi, dan

follow up. Tampilan ditinjau pada urografi ekskroris (UE), retrograde pyelography (RP), dan

ultrasonografi ginjal (USG). Penegasan ditempatkan pada modalitas pencitraan cross-sectional

seperti computed tomographic (CT) urografi, yang dengan cepat menjadi penyelidikan pilihan

dalam penilaian pasien yang diduga karsinoma sel transisional. Peran teknik radiologi magnetic

resonance (MR) seperti gadolinium tingkatan tiga dimensi (3D) MR angiografi dan urografi juga

dibahas.

Patogenesis

Karsinoma sel transisional saluran atas biasanya terjadi pada dekade ke-6 dan ke-7 dari

kehidupan, dengan laki-laki yang terkena tiga kali lebih sering daripada wanita (3). Selain

meningkatkan usia dan jenis kelamin laki-laki, faktor risiko yang paling penting adalah merokok,

dengan perokok menjadi dua sampai tiga kali lebih mungkin untuk mengembangkan karsinoma

sel transisional dibandingkan dengan bukan perokok. Karsinogen kimia (aniline, benzidine,

amina aromatik, pewarna azo), terapi siklofosfamid, dan konsumsi kafein berat juga terkait

dengan karsinoma sel transisional, dan semua predisposisi ke perkembangan tumor sinkron dan

metakron. Zat ini dimetabolisme dan diekskresikan dalam urin sebagai zat karsinogenik yang

bertindak secara lokal pada urothelium tersebut. Stasis urin dan kelainan struktural seperti

horseshoe kidney juga dikaitkan dengan peningkatan prevalensi (5).

Karsinoma sel transisional saluran atas umumnya dipengaruhi oleh keluarga dengan

"Balkan endemic nephropathy." Kelainan metabolik familial pada pasien ini menyebabkan

tubulointerstitial nefritis, gagal ginjal, toksin karsinogenik glomerulotubular, dan beberapa tumor

(2). Penyalahgunaan analgesik, terutama penggunaan jangka panjang phenacetin, menghasilkan

capillosclerosis dan predisposisi karinoma sel transisional jenis yang sangat invasif yang

melibatkan pelvis ginjal (5). Human papiloma virus dan kanker usus besar nonpoliposis herediter

juga telah diusulkan sebagai faktor risiko untuk karsinoma sel transisional saluran atas, dan

prevalensinya secara signifikan lebih tinggi di daerah di mana endemik "penyakit Blackfoot"

terlihat (2).

Fitur Patologis

Karsinoma sel transisional saluran atas secara histologis dan sitologis mirip dengan

karsinoma sel transisional kandung kemih. Delapan puluh lima persen dari karsinoma sel

transisional saluran atas adalah tingkat rendah, superfisial, neoplasma papiler dengan dasar yang

luas dan struktur morfologi seperti daun pakis/palem (7). Tumor ini biasanya kecil di diagnosis,

tumbuh lambat, dan mengikuti yang relatif jinak. Pedunkulata atau difus di tumor infiltrat adalah

kurang umum, terhitung sekitar 15% dari karsinoma sel transisonal pada saluran atas, tetapi

cenderung berperilaku lebih agresif dan lebih maju di diagnosis (9). Tumor infiltrat ditandai

dengan penebalan dan indurasi dari ureter atau dinding pelvis ginjal. Jika pelvis ginjal terlibat,

sering kali invasi ke dalam parenkim ginjal. Namun, pola pertumbuhan infiltrate ini

mempertahankan kontur ginjal dan berbeda dari karsinoma sel ginjal, yang biasanya meluas.

Karsinoma sel transisional sinkron bilateral telah dilaporkan terjadi pada 1%-2% dari

kasus penyakit ginjal dan 2%-9% dari kasus lesi ureter. Sebelas persen menjadi 13% dari pasien

dengan karsinoma sel transisional saluran atas kemudian mengembangkan tumor metachronous

pada saluran bagian atas (3). Selanjutnya, hingga 50% dari pasien awalnya menyajikan dengan

karsinoma sel transisional saluran atas akan mengembangkan tumor metachronous di kandung

kemih, biasanya berkembang dalam waktu 2 tahun tindakan bedah dan terlihat lebih umum

dengan tumor ureter dibandingkan dengan tumor ginjal (2, 10). Dua persen dari pasien dengan

karsinoma sel transisional kandung kemih juga memiliki tumor sinkron saluran bagian atas pada

presentasi, dan 6% akan mengembangkan penyakit metachronous saluran atas (11).

Diagnosis

Evaluasi hematuria memerlukan penilaian seluruh urothelium dan parenkim ginjal untuk

tumor dan saluran kemih untuk kalkuli. Standar kerja untuk pasien seperti yang

direkomendasikan oleh American Urological Association terdiri dari urinalisis dan analisis

sitologi, sistokopi, dan urografi ekskretoris (UE) (12, 13). Diagnosis awal karsinoma sel

transisional biasanya dibuat atas dasar temuan dari sitologi urin; hasil diagnostik ditingkatkan

dengan bilas selektif dan pengumpulan dan dengan biopsi dilakukan pada sistokopi atau

retrograde pyelography (14, 15). Namun, teknik ini invasif dan permintaan teknis. Keterbatasan

urografi ekskretori dalam menilai parenkim ginjal biasanya memerlukan penggunaan tambahan

pencitraan dari USG, CT, atau MR untuk mengevaluasi massa ginjal (16-18). Selain itu,

pencitraan tambahan seringkali diperlukan untuk memperjelas temuan tak tentu di urografi

ekskretori.

Baru-baru ini, teknik multifase CT urografi telah muncul sebagai metode alternatif untuk

menilai pasien dengan hematuria, menawarkan deteksi unggul kalkuli urine dan massa parenkim

ginjal, dan dalam beberapa penelitian, peningkatan deteksi lesi urothelial. Karena struktur

sekitarnya juga dapat dinilai, CT urografi cepat menggantikan urografi ekskretori sebagai studi

definitif untuk pasien ini, berpotensi memperpendek durasi evaluasi diagnostik. MRI, termasuk

teknik baru dari MR angiografi dan MR urografi, juga digunakan, terutama pada pasien yang

tidak dapat mentoleransi bahan kontras iodinasi dan yang multiplanar, pembuluh darah, dan

pencitraan sistem koledukus diperlukan. Karena sifat multifokal dan metachronous dari

karsinoma sel transisional, evaluasi menyeluruh terhadap seluruh urothelium diperlukan sebelum

pengobatan. Oleh karena itu, evaluasi saluran atas dengan urografi ekskretori (atau CT urografi

jika setara) ditunjukkan pada mereka dengan yang baru didiagnosa karsinoma sel transisional

kandung kemih; sebaliknya, pasien dengan karsinoma sel transisional saluran atas harus

menjalani evaluasi sistokopi.

Urografi Ekskretoris

Diagnosis karsinoma sel transisional saluran atas paling sering dibuat di urografi

ekskretori pada pasien yang menjalani pemeriksaan untuk hematuria. Urografi ekskretori tetap

menjadi metode non-invasif pilihan untuk pencitraan anatomi rinci dari sistem pelvicaliceal dan

ureter (15, 17-19), meskipun hal ini kemungkinan akan berubah karena CT urografi menjadi

lebih diterima sebagai penyelidikan diagnostik utama. Penampilan lesi saluran atas di urografi

ekskretori dijelaskan dengan baik. Kalsifikasi dapat digambarkan pada kontrol radiografi tetapi

jarang, terjadi pada 2%-7% dari tumor, dan, ketika datang, dapat meniru kalkuli saluran kemih

(3). Pembesaran ginjal dapat dilihat dengan besar infiltrasi tumor atau tumor ureter menyebabkan

obstruksi berkepanjangan.

Karsinoma sel transisional ginjal biasanya bermanifestasi sebagai filling defect dalam

kontras tingkat sistem koledukus, yang mungkin satu atau beberapa dan halus, tidak teratur

(Gambar 1), atau bertitik. Tanda titik-titik (stiple sign) mengacu pada pelacakan bahan kontras

ke dalam celah lesi papiler (Gambar 2) (2, 3). Namun, tanda ini juga dapat dilihat dengan

gumpalan darah dan bola jamur dan harus ditafsirkan dengan hati-hati. Penyempitan seperti lesi

dari sistem pelvicaliceal mungkin jelas dan, jika beberapa, mungkin meniru tuberkulosis ginjal

(5). Filling defect dalam pelebaran kalises dapat terjadi obstruksi tumor sekunder dari

infundibulum dan dapat menyebabkan amputasi caliceal (Gambar 3). Tumor diisi, distensi

kalises telah disebut "oncocalices." Jika ini gagal untuk opaksitas dengan bahan kontras, mereka

dikenal sebagai "phantom calices."

Gambar 1, 2. (1) Karsinoma sel transisional dari pelvis ginjal pada seorang pria berusia 60 tahun dengan hematuria

tanpa rasa sakit. Lima belas menit EU gambar menunjukkan tidak teratur besar, filling deffect (panah) yang

melibatkan pelvis ginjal kanan dan memperluas ke bawah kutub sistem caliceal. (2) Karsinoma sel transisional dari

pelvis ginjal pada seorang pria berusia 65 tahun. Lima belas menit EU gambar menunjukkan bertitik besar, filling

defect yang melibatkan sistem koledokus ginjal kanan (panah).

Gambar 3. Karsinoma sel transisional dari sistem koledokus saluran atas dalam wanita umur 55 tahun. lima belas

menit urografi ekskretori menunjukkan amputasi dari kaliks sekunder kutub atas (panah) ke karsinoma sel

transisional.

Karsinoma sel transisional ureter biasanya dilihat sebagai satu atau beberapa ureteric

filling deffect dengan atau tanpa permukaan bertitik dan proksimal ureter dilatasi. Penting untuk

diingat bahwa lamanya obstruksi tumor dari persambungan ureteropelvis atau ureter dapat

menyebabkan hidronefrosis secara umum dan sulit ekskresi. Ini adalah kerugian yang besar dari

urografi ekskretori jika dibandingkan dengan CT urografi, yang memungkinkan penilaian

gangguan fungsi pada ginjal. Filling defect pada saluran atas mungkin tidak spesifik di urografi

ekskretori, dan obstruksi dari drainase pelvicaliceal dapat menghalangi tumor ureter sinkron

distal, yang berarti bahwa retrograde pyelography biasanya dilakukan untuk lebih menilai pasien

ini.

Retrograde Pyelography

Retrograde pyelography biasanya dilakukan selama sistokopi atau untuk lebih

mencirikan kelainan deteksi di urografi ekskretori, pada ginjal yang berekskresi tidak adekuat ,

atau dalam kasus alergi bahan kontras. Meskipun invasif, retrograde pyelography

memungkinkan konfirmasi diagnosis radiologis juga sementara memfasilitasi ureterorenoscopy

dengan biopsi atau menyikat dan pemeriksaan sitologi koleksi urin lokal. Seperti urografi

ekskretori, karsinoma sel transisional ginjal biasanya muncul sebagai filling deffect intraluminal,

yang mungkin halus, tidak teratur, atau berititk. Opaksifikasi dari kaliks tumor yang terlibat

dapat menunjukkan papiler teratur atau mukosa nodular (Gambar 4). Jika karsinoma sel

transisional melibatkan infundibulum, maka "amputasi" kaliks dapat dilihat dengan atau tanpa

hidronefrosis fokal dan kalkuli sekunder ke stasis urin (Gambar 5). Tumor diisi, distensi kalises

buncit dikenal sebagai "oncocalices."

Gambar 4. Karsinoma sel transisional renal pada wanita berusia 67 tahun. Gambaran retrograde pyelography

menunjukkan penyebaran infiltrasi karsinoma sel transisional yang melibatkan kaliks kanan yang lebih rendah

dengan ketidakteraturan mukosa (panah).

Gambar 5. Karsinoma sel transisional ginjal pada seorang pria berusia 67 tahun dengan hematuria. Gambaran

retrograde pyelography menunjukkan amputasi dari kaliks atas karena karsinoma sel transisional (panah lurus).

Beberapa kalkuli juga terlihat dalam kutub lebih rendah dan kalises interpolar (panah melengkung).

Karsinoma sel transisional ureter klasik muncul sebagai soliter, polypoid filling deffect

dengan dilatasi ureter proksimal ke lesi (Gambar 6). Ureter sendiri kadang-kadang dapat

difiksasi dengan dinding ureter infiltrasi difus dari lesi intramural. Sebuah apple core

appearance dapat diamati dengan eksentrik atau lesi ureter yang berlingkar (Gambar 7). Striktur

ganas ureter mungkin melingkar atau eksentrik dan kadang-kadang dapat dikelirukan dengan

striktur jinak (Gambar 8), meskipun fiksasi ureter dan batas runcing sugesti keganasan (3). Pada

retrograde pyelography, lokalisasi ureter dilatasi sekitar dan distal ke filling deffect dapat

menimbulkan tanda goblet (Gambar 9), yang terjadi karena pertumbuhan tumor lambat dengan

resultan lumen ekspansi dan penyebab obstruksi yang lebih akut tidak karakteristik.

Gambar 6. Karsinoma sel transisional ureter pada seorang pria berusia 62 tahun. Gambaran retrograde pyelography

menunjukkan striktur tidak teratur (panah) dengan proksimal hidroureter ke lokasi tumor.

Gambar 7. Karsinoma sel transisional ureter pada wanita berusia 68 tahun. Gambaran retrograde pyelography

menunjukkan striktur panjang ureter distal kiri tidak teratur dengan hidronefrosis proksimal dan memikul (panah).

Gambar 8. Karsinoma sel transisional dari persambungan pelviureteric pada seorang pria berusia 76 tahun dengan

hematuria tanpa rasa sakit. Gambaran retrograde pyelografi menunjukkan penyempitan konsentris persambungan

pelviureteric (panah) dengan hidronefrosis. Penampilan ini mensimulasikan penyakit jinak, tetapi ditunjukkan untuk

mewakili karsinoma sel transisional di analisis histologis.

Gambar 9. Karsinoma sel transisionanl ureter pada seorang pria berusia 58 tahun. Gambaran retrograde

pyelography menunjukkan sistem koledokus kanan duplex. Karsinoma sel transisional di bagian tengah ureter

menguras bagian atas menghasilkan tanda karakteristik goblet (panah lurus). Tumor lain diidentifikasi dalam ureter

menguras bagian lebih rendah (panah melengkung).

Ultrasonografi

Saat ini, ultrasonografi ginjal sering diminta dalam evaluasi pasien dengan hematuria

untuk menilai massa parenkim ginjal. Namun, USG tidak sensitif seperti CT dalam

mengidentifikasi atau karakteristik massa ginjal (16, 20-22); CT urografi muncul sebagai

investigasi pencitraan awal untuk hematuria, USG kemungkinan akan memainkan peran

diagnostik terbatas di masa depan. USG dapat berguna pada pasien dengan gangguan fungsional

ginjal atau alergi terhadap bahan kontras iodinasi, meskipun MRI ini mulai ditetapkan sebagai

penunjang pilihan pada pasien ini. USG juga dapat memungkinkan penilaian tingkat

hidronefrosis dan membimbing prosedur intervensi dalam pengaturan obstruksi akut.

Di USG, karsinoma sel transisional pada pelvis ginjal biasanya muncul sebagai massa

jaringan lunak sentral dalam sinus ginjal ekogenik, dengan atau tanpa hidronefrosis (Gambar 10,

11). Karsinoma sel transisional biasanya sedikit relatif hiperekoik terhadap sekitar parenkim

ginjal; kadang-kadang, karsinoma sel transisional tingkat tinggi mungkin menunjukkan daerah

ekogenitas campuran (Gambar 12). Tumor infundibular dapat menyebabkan hidronefrosis fokal.

Meskipun lesi dapat meluas ke korteks ginjal dan menyebabkan distorsi kontur fokal, biasanya

karsinoma sel transisional infiltrasi dan tidak mengganggu kontur ginjal (3).

Gambar 10, 11. (10) Karsinoma sel transisional ginjal pada wanita berusia 59 tahun. USG sagital menunjukkan

tumor (panah) dalam sinus ginjal ekogenik. Jaringan tumor lebih eckogenik dari korteks ginjal sekitarnya tapi

kurang ekogenik dari sinus renal fat. (11) karsinoma sel transisional ginjal pada seorang pria berusia 55 tahun. USG

sagittal dari ginjal kiri menunjukkan tumor di kutub atas (panah).

Gambar 12. Karsinoma sel transisional ginjal pada wanita berusia 65 tahun. USG sagital menunjukkan massa besar

ekogenitas campuran (panah) yang melibatkan kaliks atas dan parenkim ginjal atasnya. Pada analisis histologis,

massa ditunjukkan untuk mewakili karsinoma sel transisional tingkat tinggi.

USG memiliki peran yang terbatas dalam evaluasi karsinoma sel transisional ureter

karena ureter jarang divisualisasikan secara keseluruhan, bahkan jika melebar. Jika

divisualisasikan, tumor ini biasanya massa jaringan lunak intraluminal dengan distensi ureter

proksimal. (23) USG juga memungkinkan penilaian terbatas jaringan periureteric. Perkembangan

terkini dalam endoluminal resolusi tinggi USG dilakukan selama ureterorenoscopy yang telah

menjanjikan dalam evaluasi karsinoma sel transisional saluran atas, menawarkan keunggulan

dibandingkan dengan teknik pencitraan lain, dan dapat mengambil peran yang lebih menonjol

dalam diagnosis masa depan. (2, 24)

Computed Tomography

CT mampu dalam pertingkatan pre operasi dan penilaian karsinoma sel transisional

saluran atas. CT juga telah terbukti lebih sensitif daripada baik USG atau urografi retrograde

dalam mendeteksi lesi kecil massa ginjal dan kalkuli saluran kemih. (15, 25-30) Munculnya dari

CT urografi, menawarkan cakupan seluruh saluran kemih, peningkatkan resolusi, dan

kemampuan untuk menangkap beberapa fase kontras ekskresi bahan, menawarkan peningkatan

potensi diagnostik selama urografi ekskretori dan USG dalam penilaian pasien dengan hematuria

karena kalkuli atau tumor. (16, 18, 29, 30) Penelitian terbaru juga menunjukkan tingkat deteksi

yang lebih tinggi untuk keganasan saluran urothelial atas dan bawah dengan CT urografi selain

urografi ekskretori. (17, 31) Meskipun American College of Radiology masih merekomendasikan

urografi ekskretori dalam penyelidikan hematuria, karena CT urografi menjadi lebih umum

kemungkinan akan menjadi penyelidikan pilihan, sebagai urothelium, parenkim ginjal, dan

jaringan perirenal dapat dinilai pada pemeriksaan tunggal.

Biasanya, CT urografi terdiri dari multifase heliks CT protokol (Gambar 13). Pemindaian

prepeningkatan awalnya dilakukan dari kutub atas ginjal ke tepi bawah simfisis pubis untuk

mengecualikan kalkuli saluran kemih. Sebuah arteri akhir, pemindaian awal fase

corticomedullary ginjal dan pelvis yang lebih rendah, mulai 15-25 detik setelah infus bahan

kontras, memungkinkan evaluasi untuk kelainan vaskular. Dalam kepentingan penurunan

paparan radiasi dan waktu pemeriksaan, bagaimanapun pemindaian ini dapat dihilangkan kecuali

kelainan vascular tidak diduga. Fase pemindaian nefrografi ginjal, dilakukan 80-140 detik

setelah infus bahan kontras, memungkinkan penilaian terhadap parenkim ginjal. Fase pemindaian

ekskretoris dari kutub atas ginjal ke simfisis pubis, dilakukan 4-8 menit setelah infus bahan

kontras, memungkinkan penilaian urothelium tersebut. Beberapa penulis menganjurkan protokol

hematuria dua fase di mana fase nefropielografi dilakukan hanya jika pemindaian nonenhance

awal tidak menunjukkan penyebab yang memuaskan untuk hematuria pasien. (18)

Reformasi tiga dimensi biasanya meliputi tebal dan tipis lempeng koronal dan sagital

untuk ginjal, ureter, dan kandung kemih, meskipun teknik reformasi 3D lainnya dapat digunakan.

Reformasi koronal khususnya menunjukkan tingkat lesi longitudinal, memungkinkan penilaian

untuk tumor multisenter, dan menyediakan urolog dengan format pencitraan familiar (Gambar

13). Melihat sistem opaksitas pada pengaturan jendela yang lebih luas seperti jendela tulang juga

dapat membantu dalam mengidentifikasi dan membedakan lesi halus (Gambar 13).

Tidak seperti urografi, pencitraan tidak tergantung pada ginjal yang berfungsi dan saluran

distal ke lesi dapat dievaluasi. CT urografi dapat mengungkapkan penyebab hematuria selain

tumor atau kalkuli, seperti nekrosis papiler, lesi inflamasi, atau infark. Pemindaian prekontras

diperlukan untuk mendeteksi kalkuli dan memperoleh nilai redaman untuk filling deffect

nonopak yang akurat, sedangkan pemindaian postkontras mengkonfirmasi lokasi lesi dan

luasnya. Gambar prekontras, karsinoma sel transisional biasanya hyperattenuating (5-30 HU) ke

urin dan parenkim ginjal (Gambar 13) tapi kurang redam daripada filling defect pelvis lain

seperti gumpalan (40-80 HU) atau kalkulus (> 100 HU).

Karsinoma sel transisional ginjal biasanya dilihat sebagai filling defect tak bertangkai

dalam fase ekskretoris, yang memperluas sentrifugal dengan kompresi lemak sinus ginjal

(Gambar 14). Penampilan lain termasuk ketidakteraturan pelvicaliceal, penebelan mural fokal

atau difus, oncocalix, dan obtruksi fokal kalises. Tumor awal terjepit ke muskularis dipisahkan

dari parenkim ginjal oleh lemak sinus ginjal atau bahan kontras diekskresikan dan memiliki

lemak peripelvic yang tampak normal (Gambar 13). Lanjutan karsinoma sel transisional meluas

ke parenkim ginjal dalam pola infiltratif yang mendistorsi arsitektur normal (Gambar 15, 16).

Namun, bentuk reniform biasanya diawetkan (Gambar 17, 18), tidak seperti pada karsinoma sel

ginjal.

Gambar 14. Karsinoma sel transisional dari pelvis ginjal pada orang tua 66 tahun dengan hematuria. CT scan fase

aksial nephrographic menunjukkan sessile filling defect (panah), yang khas dari karsinoma sel transisional pelvis

ginjal

Gambar 15. Karsinoma sel transisional tiang ginjal atas pada wanita 61 tahun. (a) Axial nonenhanced CT scan

menunjukkan massa (panah) di kaliks tiang atas ginjal kiri. (b) Axial nephrographic fase CT scan menunjukkan

karakteristik peningkatan awal tumor dengan ekstensi ke dalam parenkim tiang sekitarnya atas (panah). (c) Axial

fase ekscretory CT scan menunjukkan tumor menyebar dengan sejumlah kecil menengah kontras terekskresi

terpusat (panah). (d) Coronal MIP gambar menunjukkan sejauh mana tumor (panah) dalam format urografi

ekskretori

Kedua karsinoma sel transisional dan karsinoma sel ginjal dapat menunjukkan

peningkatan awal dan penurunan setelah pemberian bahan kontras (30). Karsinoma sel ginjal,

yang hipervascular, cenderung meningkatkan lebih, meskipun kedua tumor sering tidak bisa

dibedakan. Invasi parenkim dapat dilihat sebagai penundaan fokus dalam semua atau sebagian

dari neprhogram kortikal, meskipun menunjukan pielonefritis atau obstruksi saja juga dapat

memiliki gambaran ini. Sebuah infiltrasi karsinoma sel transisional ginjal besar kadang dapat

tmenunjukan daerah nekrosis dan harus dibedakan dari limfoma, metastasis, dan pielonefritis

xanthogranulomatous, yang dapat memiliki gambaran yang sama (3,5).

Gambar 16. Karsinoma sel transisional ginjal pada seorang pria 54 tahun. Aksial ekskretoris fase CT scan

menunjukkan karsinoma sel transisional memperluas pusat dari pelvis ginjal kanan. Catatan invasi parenkim dengan

penundaan dalam gram nephrokortikal (panah).

Gambar 17. Karsinoma sel transisional ginjal pada seorang pria 53 tahun. Aksial nephrographic fase CT scan

menunjukkan tumor difus filtrasi di ginjal kiri dengan pelestarian kontur bentuk renal nya.

Gambar 18. Karsinoma sel transisional ginjal dan ureter pada wanita 76 tahun dengan gross hematuria dan nyeri

pinggang. Aksial nephrographic fase CT scan menunjukkan keterlibatan yang luas dari ginjal kiri dan ureter

proksimal dengan karsinoma sel transisional dan perluasan perinefrik dari tumor (panah). Perhatikan pelestarian

kontur reniform.

Gambar 19. Karsinoma sel transisional ureter pada seorang pria 62 tahun dengan nyeri pinggang kanan. Aksial

nephrographic fase CT scan menunjukkan peningkatan karsinoma sel transisional di dinding ureter kanan (panah)

dengan terdampar periureteric dan perluasan tumor

Hidronefrosis adalah penemuan yang paling sering terjadi di karsinoma sel transisional

ureter dan hidroureter sering dapat dilihat dengan titik obstruksi, di mana Hounsfield nilai satuan

untuk redaman dan peningkatan biasanya memungkinkan diferensiasi karsinoma sel transisional

dari kalkulus dan menggumpal. Penebalan dinding ureter (eksentrik atau sirkuler cumferential),

penyempitan lumen, atau massa infiltrat fitur lain dari penyakit (29). Penebalan meningkatkan

ureter dinding dengan periuretrik lemak ureter adalah sugesti dari penyebaran ekstramural

(Gambar 19).

Gambar 20. Karsinoma sel transisional bilateral ureter pada wanita 57 tahun. (a, b) Coronal gambar MR T2-

tertimbang (waktu etition-wakil msec / echo waktu msec =1655 / 99.6) menunjukkan tumor-sinyal intensitas rendah

di distal kanan (panah dalam) dan kiri distal (panah di b) ureter. Perhatikan tinggi urine sinyal intensitas sekitar

tumor. (c) Axial gadolinium disempurnakan T1-tertimbang gambar MR (616,7 / 10) diperoleh dengan saturasi lemak

menunjukkan peningkatan tumor ureter kanan (panah besar). Perhatikan bahan kontras gadolinium dalam ureter kiri

(panah kecil) di atas tumor.

CT urografi memungkinkan identifikasi lesi pada tahap awal, sehingga memungkinkan

operasi nefron. Sumber gambar aksial juga memungkinkan penilaian terhadap struktur

sekitarnya. Distensi adekuat dan kekeruhan merupakan faktor fundamental dalam evaluasi

menyeluruh terhadap urothelium di CT urografi. Peningkatan paparan radiasi diperkirakan hanya

50% - 80% melalui serangkaian urografi ekskretori lengkap (30). Meskipun memformat dan

meninjau beberapa gambar dengan pengaturan window yang berbeda adalah memakan waktu,

CT urografi memiliki potensi untuk berdiri sendiri sebagai komprehensif "one-stop" Studi

pilihan pertama untuk hematuria dan karena itu deteksi dari karsinoma sel transisional.

MRI

MRI jarang digunakan dalam penilaian utama karsinoma sel transisional saluran atas, dan

MRI karakteristik tumor ini tidak dijelaskan dengan baik. Secara umum, MRI belum memainkan

peran utama dalam pencitraan tumor ginjal karena keterbatasan dalam kualitas gambar,

memakan serangkaian waktu, dan kerentanan terhadap artefak. Baru-baru ini, bagaimanapun,

serangkaian perkembangan cepat baru telah menyebabkan meningkatnya penggunaan dan MRI

telah terbukti sama dengan CT dalam mendeteksi dan diagnosis massa ginjal (32-34).

MRI menawarkan kontras jaringan lunak inheren tinggi, tidak tergantung pada fungsi

ekskretoris, dan memungkinkan pencitraan multiplanar, yang memungkinkan akuisisi citra

langsung dalam bidang penyebaran tumor. Pesawat koronal sering menguntungkan karena

memungkinkan evaluasi ginjal, pembuluh ginjal, vena cava inferior, dan tulang punggung dalam

sejumlah kecil bagian. Seperti CT, MRI dapat menunjukkan keterlibatan tumor dari parenkim

ginjal, jaringan perinefrik, atau menggugat jaringan periuretrik dan metastasis jauh (35,36)

Gambar 21. Karsinoma sel transisional ginjal pada wanita 68 tahun. (a, b) fase Nephrographic (a) dan ekskresi fase

(b) koronal 3D cepat rendah-sudut tembakan sumber gadolinium disempurnakan angiogram MR (3,64 / 1,37)

menunjukkan moderat meningkatkan karsinoma sel transisional (panah) di kutub atas ginjal kanan. (c) Gadolinium-

enhanced 3D MIP MR angiogram menunjukkan tumor lebih jelas. Perhatikan segmen retroaortic vena ginjal kiri.

Gambar 22. Karsinoma sel transisional ginjal bilateral pada seorang pria 77 tahun dengan hematuria. Axial T2-

tertimbang cepat spin-echo MR image (8000/104) diperoleh dengan saturasi lemak menunjukkan TCC di kutub atas

kedua ginjal (panah) dengan invasi vena ginjal kanan dan vena cava inferior (panah).

Karsinoma sel transisional memiliki intensitas sinyal yang lebih rendah daripada secara

normal-sinyal intensitas tinggi urine gambar T2-tertimbang, memungkinkan demonstrasi baik

tumor dalam sistem pengumpulan dilatasi (Gambar 20). Namun, karsinoma sel transisional

hampir isointense ke parenkim ginjal pada T1 dan T2-tertimbang, yang berarti bahwa bahan

kontras gadolinium diperlukan untuk penilaian yang akurat tumor (3,33). Meskipun karsinoma

sel transisional adalah tumor hypovascular, terlihat dengan kontras gadolinium bahan tersebut,

meskipun tidak pada tingkat yang sama seperti parenkim ginjal (37). Postcontrast pencitraan

dapat dilakukan dengan menggunakan urutan 3D untuk memungkinkan evaluasi dinamik ginjal

(Gambar 21). Ini memberikan penilaian dari pembuluh darah ginjal pada arteri dan vena dan dari

parenkim ginjal secara bertahap corticomedullary dan nephrographic. Invasi vaskular vena ginjal

atau vena cava inferior, meskipun jarang, dapat didemonstrasikan tanpa bahan kontras

gadolinium dengan menggunakan aliran-peka urutan sensitif T2-tertimbang atau gradien-echo

(Gambar 22).

Gambar 23. Karsinoma sel transisional dari pelvis ginjal pada seorang pria 65 tahun. Koronal (a) dan sagital (b)

berat T2-tertimbang (setengah-Fourier akuisisi cepat dengan peningkatan relaksasi) sumber urograms MR

(1500/116) menunjukkan hidronefrosis fokus dan ketidakteraturan tiang atas dan kalises interpolar dari ginjal kanan

(panah)

Gambar 24. Karsinoma sel transisional ureter pada wanita 56 tahun. Koronal MIP setengah Fourier akuisisi cepat

dengan relaksasi peningkatan MR urogram (1500/116) menunjukkan hidronefrosis dan cacat mengisi karena tumor

di ureter kiri pertengahan (panah). Perhatikan demonstrasi miskin dari sistem pengumpulan hak nondilatasi

Evaluasi MRI karsinoma sel transisional saluran atas harus mencakup MR urografi, yang

mungkin statis atau mungkin dinamis dengan menggunakan bahan kontras gadolinium (36).

Statis MR urografi dibentuk dengan menggunakan urutan berat T2-weighted dapat mengizinkan

lokalisasi akurat ureter diamati sumbatan (Gambar 23), meskipun pencitraan sistem undilated

mungkin suboptimal (19,38) (Gambar 24). Dinamik gadolinium disempurnakan T1-tertimbang

MR urografi dilakukan dengan atau tanpa diuretik mengatasi masalah ini dan memungkinkan

tertunda menambahkan pada berbagai interval waktu tergantung pada derajat dan tingkat

obstruksi (Gambar 25). Teknik ini membantu pada pasien yang urografi dengan bahan kontras

iodinasi tidak dimungkinkan. Data postprocessing (misalnya, MIPS) memungkinkan 3D rotasi

dan evaluasi daerah yang diduga daerah penyakit tanpa superimposisi struktur lainnya. Hal ini

dapat dilakukan untuk kedua kapal dan sistem pengumpulan. Gambar-gambar yang terakhir,

gambar urografi ekskretori konvensional, dapat segera diterima oleh klinisi.

Gambar 25. Karsinoma sel transisional ureter pada seorang pria 68 tahun dengan hematuria. (a) Coronal gadolinium

disempurnakan 3D sudut rendah cepat menembak MR urogram (3,64 / 1,37) diperoleh pada 15 menit menunjukkan

hidronefrosis dan hidroureter proksimal ke tingkat pertengahan ureter. Tumor meningkatkan terlihat di dinding

ureter pada tingkat ini (panah tebal). Tidak ada gadolinium bahan kontras terlihat dalam sistem pengumpulan kiri.

Deep vein thrombosis vena femoralis kiri kebetulan dicatat (panah tipis). (b) Coronal gadolinium disempurnakan 3D

cepat rendah-sudut tembakan MR urogram (3,64 / 1,37) diperoleh pada 2 jam menunjukkan tempat obstruksi ureter

karena TCC (panah).

Karsinoma sel transisional ureter adalah isointense otot pada T1 gambar tertimbang dan sedikit

hiperintens pada T2- gambar tertimbang (39). Pada MR urografi, ureter TCC biasanya muncul

sebagai massa yang luar biasa, sedangkan kalkuli muncul sebagai tajam digambarkan kecacatan,

meskipun perbedaan antara kalkuli kecil dan tumor mungkin sulit (19). Peningkatan Tumor

setelah pemberian bahan kontras gadolinum juga dapat membantu membedakannya dari kalkuli.

(Gambar 20). Jaringan lunak di lemak periureteric adalah sugestif dari periureteric penyuluhan

yang, meskipun operasi sebelumnya, radiasi, dan inflamasi juga dapat memberikan penampilan

tersebut. MRI dapat membantu membedakan entitas ini, namun, seperti fibrosis akan muncul

hypointense gambar T2-tertimbang, terutama di kasus lama (39).

Protokol ini MRI komprehensif dapat gambar semua komponen anatomi saluran kemih

dalam tes dan menawarkan keuntungan tunggal atas teknik lain, termasuk kurangnya media

kontras iodinasi dan paparan radiasi. Meskipun MRI tetap lini kedua untuk CT, ia menawarkan

perlengkapan pencitraan noninvasif dari massa yang tidak memadai ditandai dengan modalitas

pencitraan lain. Kerugian utama dari MRI adalah ketidakmampuan untuk mendeteksi kalsifikasi

saluran kemih, batu, dan udara, yang membatasi penggunaannya sebagai tes lini pertama dalam

penyelidikan hematuria. Meskipun sensitivitas parenkim ginjal MRI dengan gadolinium untuk

sebagai- massa ginjal sessing dan kelainan nephrogram dianggap mirip dengan CT, resolusi

spasial rendah dibandingkan dengan urografi intravena atau urografi CT, membuat deteksi

urothelial halus cenderung keganasan (17). Selain itu, karakterisasi lengkap massa ginjal

mungkin memerlukan beberapa waktu urutan sebelum dan sesudah bahan kontras gadolinium

(17,18).

Pertingkatan dan Pengobatan

Tingkat tumor pada diagnosis mempengaruhi pembangunan dari kekambuhan lokal dan

metastasis dan kelangsungan hidup secara keseluruhan maka (1,4). Selain itu, perlakuan dan

prognosis sangat ditentukan oleh kedalaman infiltrasi tumor, tingkat kelenjar getah bening dan

metastasis jauh, dan jenis tumor histologis, membuat pertingkatan yang tepat penting (Tabel 1,

2).

Metode pencitraan konvensional seperti urografi ekskretori dan retrograde pyelography

tidak dapat menunjukkan ekstensi ke peripelvic atau periureteric lemak atau metastasis.

Pencitraan cross-sectional dengan CT atau MR sekarang sering dikerjakan di presurgical dari

pasien-pasien ini. Teknik ini dapat menunjukkan perluasan lokal intra dan extrarenal tumor dan

adanya metastasis nodal atau jauh dengan tingkat akurasi yang tinggi. Mereka digunakan dalam

persimpangan dengan ureterorenoscopy dan biopsi untuk pementasan sebelum operasi.

CT telah menjadi rutinitas dalam karakteristiknya lanjut lesi saluran atas ditunjukkan

dengan modalitas lain dan, meskipun berbagai laporan pementasan akurasi, saat ini modalitas

pencitraan pra operasi pilihan (9,15,40) (Tabel 1). Sebagai studi menunjukkan tingkat deteksi

yang lebih tinggi untuk kanker urothelial dengan CT urografi dibandingkan dengan urografi

ekskretori (29,31), teknik ini sedang menganjurkan sebagai one-stop penilaian diagnostik dan

pementasan yang dicurigai keganasan urothelial. Meskipun CT tidak memungkinkan perbedaan

antara stadium 0-II tumors, hal ini memungkinkan diferensiasi tahap awal karsinoma sel

transisional terbatas pada dinding sistem koledokus dari penyakit lanjut dengan ekstensi lokal

atau metastasis jauh, yang penting untuk mendefinisikan manajemen pembedahan (8,41). Tumor

stadium awal (stadium 0-II) terbatas pada muskularis dipisahkan dari parenkim ginjal oleh lemak

sinus ginjal atau bahan kontras diekskresikan dan memiliki gambaran normal lemak peripelvic

(Gambar 13).

Tumor lebih canggih infiltrasi luar muskularis ke dalam lemak peripelvic biasanya

menunjukkan peningkatan, homogen redaman peripelvic (Gambar 18), meskipun temuan ini juga

dapat dilihat dengan infeksi ditumpangkan, perdarahan, atau inflamasi dan harus

diinterpretasikan dengan hati-hati untuk menghindari overstaging (39). penyebaran metastasis

melalui melalui kemih atau rute hematogen biasanya memperlihatkan sebagai nodul mukosa

multifokal atau dinding menebal, sedangkan invasi langsung menghasilkan striktur pendek atau

panjang (22). Penyebaran extrarenal dapat terjadi pada atau melalui hilus ginjal, dan situs umum

metastasis termasuk paru-paru, retroperitoneum, kelenjar getah bening, dan tulang (40). Jarang,

invasi vena ginjal atau vena cava inferior terlihat dan dapat juga ditunjukkan dengan protokol

urografi komprehensif CT. Akurasi keseluruhan CT dalam memprediksi rentang tahap patologis

dari 36% menjadi 83% dalam literatur (2), yang berarti bahwa ureterorenoscopy dan biopsi tetap

esensial alat tambahan.

Seperti CT, MRI dapat menunjukkan keterlibatan tumor parenkim ginjal, lemak

perinephric, atau lemak periureteric dan metastase jauh. Oleh karena itu menawarkan alternatif

pementasan modalitas dan telah terbukti memungkinkan staging akurat lesi karsinoma sel

transisional lebih besar dari 2 cm (Gambar 22) (37). Seperti CT, bagaimanapun, keterbatasan

yang ada dalam mendeteksi invasi dangkal dari parenkim dan lesi kecil mungkin terlewatkan

karena artefak gerak (2,37). Ini adalah pemeriksaan staging disukai pada pasien yang tidak dapat

mentoleransi bahan kontras iodinasi dan planar multi dan pencitraan pembuluh darah diperlukan

untuk penilaian preoperasi. Pengobatan tradisional karsinoma sel transisional saluran atas

melibatkan jumlah nephroureterectomy dengan eksisi ureter orifice ipsilateral dan manset

bersebelahan jaringan kandung kemih (25). Namun, pengembangan dari endoskopi dan teknik

pembedahan minimal invasif memungkinkan memeperthankan ginjal pada pasien tertentu,

terutama mereka dengan ginjal soliter, tumor bilateral, fungsi ginjal yang buruk, tumor kelas

rendah, atau risiko bedah penghalang, dengan hasil pengujian sebanding dengan operasi radikal

(2,25,42- 45). Deteksi radiologis akurat dan pementasan tumor Oleh karena itu penting untuk

menentukan terapi bedah yang tepat tambang, terutama jika operasi konservatif sedang

dipertimbangkan, atau intensitas kemoterapi untuk stadium lanjut tumor (25,40).

Follow Up

Masih belum ada protokol yang diterima secara luas untuk radiologi tindak lanjut pasien

dengan karsinoma sel transisional utama saluran kemih atas. Data saat ini menunjukkan bahwa

strategi pencitraan follow up rutin harus dirancang secara individual berdasarkan karakteristik

tumor primer (2). Urografi ekskretori tahunan Direkomendasikan, terutama dalam 2 tahun

pertama setelah diagnosis awal (10,19,42). Retrograde pyelography harus dicari jika urografi

ekskretori gagal untuk menggambarkan atau cukup membesarkan seluruh saluran atas, terutama

jika cystoscopy sedang dilakukan untuk menilai kandung kemih. Kewaspadaan ini dibenarkan

untuk mendeteksi kekambuhan dini setelah operasi konservatif atau, pada pasien yang hanya

memiliki satu sisa ginjal, untuk mendeteksi lesi kontralateral pada tahap awal ketika eksisi lokal

mungkin layak.

Karena tingginya tingkat tumor metachronous di kandung kemih, sering cystoscopy juga

harus dilakukan. Di lembaga kami ini dilakukan setiap 3 bulan untuk tahun pertama, setiap 6

bulan untuk tahun kedua, dan tahunan setelahnya. Di masa depan, CT urografi kemungkinan

akan menjadi metode radiologi primer dari follow up karsinoma sel transisional , penilaian

seluruh urothelium dan juga memfasilitasi cystoscopy virtual, meskipun cystoscopy konvensional

masih diperlukan untuk visualisasi langsung dan biopsi.

Kesimpulan

Modalitas pencitraan konvensional seperti urografi ekskretori, retrograde pyelography,

dan USG masih memainkan peran kunci dalam penilaian hematuria, dalam kombinasi dengan

teknik endourologic. Namun, multifase CT urografi menawarkan pendeteksi unggulan kalkuli,

urothelial tumor, dan parenkim tumor lebih urografi ekskretori dan USG dan memungkinkan

pertingkatan akurat lesi terdeteksi pada pemeriksaan yang sama. MRI, termasuk teknik baru dari

MR angiography dan MR urografi, menawarkan evaluasi yang sebanding pada pasien yang tidak

dapat mentoleransi bahan kontras iodinasi dan siapa multiplanar, pembuluh darah, dan

mengumpulkan sistem pencitraan diperlukan. Oleh ahli radiologi dari berbagai penampilannya

karsinoma sel transisional saluran atas dengan semua pencitraan modalitas diperlukan untuk

mendeteksi dan tumor stadium akurat. Selain itu, penampilan atipikal, particularly pada tumor

maju, harus dikenal. Tumor sinkron atau metachronous dari urothelium adalah umum,

mengharuskan vigilant urologi dan radiologis tindak lanjut. Dalam masa yang akan datang, CT

urografi kemungkinan akan menjadi pemeriksaan radiologi definisi untuk diagnosis dan follow-

up pada pasien yang dicurigai karsinoma sel transisional .

Daftar Pustaka

1. Hall MC, Womack S, Sagalowsky AI, Carmody T, Erickstad MD, Roehrborn CG. Prognostic

factors, recurrence, and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: a

30-year experience in 252 patients. Urology 1998;52:594–601.

2. Kirkali Z, Tuzel E. Transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis. Crit Rev Oncol

Hematol 2003;47:155–169.

3. Wong-You-Cheong JJ, Wagner BJ, Davis CJ Jr. Transitional cell carcinoma of the urinary

tract: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1998;18:123–142.

4. Chan V, Pantanowitz L, Vrachliotis TG, Rabkin DJ. CT demonstration of a rapidly growing

transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis. Abdom Imaging 2002;27:222–223.

5. Lee TY, Ko SF, Wan YL, et al. Unusual imaging presentations in renal transitional cell

carcinoma. Acta Radiol 1997;38:1015–1019.

6. Melamed MR, Reuter VE. Pathology and staging of urothelial tumors of the kidney and

ureter. Urol Clin North Am 1993;20:333–347.

7. Barentsz JO, Jager GJ, Witjes JA, Ruijs JH. Primary staging of urinary bladder carcinoma:

the role of MRI and a comparison with CT. Eur Radiol 1996;6:129–133.

8. Urban BA, Buckley J, Soyer P, Scherrer A, Fishman EK. CT appearance of transitional cell

carcinoma of the renal pelvis. I. Early-stage disease. AJR Am J Roentgenol 1997;169:157–

161.

9. Buckley JA, Urban BA, Soyer P, Scherrer A, Fishman EK. Transitional cell carcinoma of the

renal pelvis: a retrospective look at CT staging with pathologic correlation. Radiology

1996;201:194– 198.

10. Keeley FX, Kulp DA, Bibbo M, McCue PA, Bagley DH. Diagnostic accuracy of

ureteroscopic biopsy in upper tract transitional cell carcinoma. J Urol 1997;157:33–37.

11. Herranz-Amo F, Diez-Cordero JM, Verdu-Tartajo F, Bueno-Chomon G, Leal-Hernandez F,

Bielsa-Carrillo A. Need for intravenous urography in patients with primary transitional

carcinoma of the bladder? Eur Urol 1999;36:221–224.

12. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic

hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy panel. I.

Definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001;57:599– 603.

13. O’Malley ME, Hahn PF, Yoder IC, Gazelle GS, McGovern FJ, Mueller PR. Comparison of

excretory phase, helical computed tomography with intravenous urography in patients with

painless haematuria. Clin Radiol 2003;58:294–300.

14. Millan-Rodriguez F, Palou J, de la TorreHolguera P, Vayreda-Martija JM,

VillavicencioMavrich H, Vicente-Rodriguez J. Conventional CT signs in staging transitional

cell tumors of the upper urinary tract. Eur Urol 1999;35:318–322.

15. Scolieri MJ, Paik ML, Brown SL, Resnick MI. Limitations of computed tomography in the

preoperative staging of upper tract urothelial carcinoma. Urology 2000;56:930–934.

16. Gray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL. Prospective

comparison of computerized tomography and excretory urography in the initial evaluation of

asymptomatic microhematuria. J Urol 2002;168:2457–2460.

17. Kawashima A, Glockner JF, King BF Jr. CT urography and MR urography. Radiol Clin

North Am 2003;41:945–961.

18. Maher MM, Kalra MK, Rizzo S, Mueller PR, Saini S. Multidetector CT urography in

imaging of the urinary tract in patients with hematuria. Korean J Radiol 2004;5:1–10.

19. Yousem DM, Gatewood OM, Goldman SM, Marshall FF. Synchronous and metachronous

transitional cell carcinoma of the urinary tract: prevalence, incidence, and radiographic

detection. Radiology 1988;167:613–618.

20. Perlman ES, Rosenfield AT, Wexler JS, Glickman MG. CT urography in the evaluation of

urinary tract disease. J Comput Assist Tomogr 1996;20: 620–626.

21. Joffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi– detector row CT urography in the

evaluation of hematuria. RadioGraphics 2003;23:1441–1455; discussion 1455–1456.

22. Kim JK, Cho KS. CT urography and virtual endoscopy: promising imaging modalities for

urinary tract evaluation. Br J Radiol 2003;76:199–209.

23. Jung P, Brauers A, Nolte-Ernsting CA, Jakse G, Gunther RW. Magnetic resonance

urography enhanced by gadolinium and diuretics: a comparison with conventional urography

in diagnosing the cause of ureteric obstruction. BJU Int 2000;86: 960–965.

24. Hadas Halpern I, Farkas A, Patlas M, Zaghal I, Sabaq-Gottschalk S, Fisher D. Sonographic

diagnosis of ureteral tumors. J Ultrasound Med 1999; 18:639–645.

25. Tawfiek ER, Bagley DH. Upper-tract transitional cell carcinoma. Urology 1997;50:321–329.

26. Silverman SG, Lee BY, Seltzer SE, Bloom DA, Corless CL, Adams DF. Small ( or 3 cm)

renal masses: correlation of spiral CT features and pathologic findings. AJR Am J

Roentgenol 1994; 163:597–605.

27. Szolar DH, Kammerhuber F, Altziebler S, et al. Multiphasic helical CT of the kidney:

increased conspicuity for detection and characterization of small (3-cm) renal masses.

Radiology 1997;202: 211–217.

28. Fielding JR, Silverman SG, Rubin GD. Helical CT of the urinary tract. AJR Am J

Roentgenol 1999;172:1199–1206.

29. Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, et al. Urinary tract abnormalities: initial experience with

multi–detector row CT urography. Radiology 2002;222:353–360.

30. Lang EK, Macchia RJ, Thomas R, et al. Improved detection of renal pathologic features on

multiphasic helical CT compared with IVU in patients presenting with microscopic

hematuria. Urology 2003;61:528–532.

31. McCarthy CL, Cowan NC. Multidetector CT urography (MD-CTU) for urothelial imaging

(abstr). Radiology 2002;225(P):237.

32. Cholankeril JV, Freundlich R, Ketyer S, Spirito AL, Napolitano J. Computed tomography in

urothelial tumors of renal pelvis and related filling defects. J Comput Tomogr 1986;10:263–

272.

33. Walter C, Kruessell M, Gindele A, Brochhagen HG, Gossmann A, Landwehr P. Imaging of

renal lesions: evaluation of fast MRI and helical CT. Br J Radiol 2003;76:696–703.

34. Kreft BP, Muller-Miny H, Sommer T, et al. Diagnostic value of MR imaging in comparison

to CT in the detection and differential diagnosis of renal masses: ROC analysis. Eur Radiol

1997;7:542– 547.

35. Semelka RC, Shoenut JP, Magro CM, Kroeker MA, MacMahon R, Greenberg HM. Renal

cancer staging: comparison of contrast-enhanced CT and gadolinium-enhanced fat-

suppressed spin-echo and gradient-echo MR imaging. J Magn Reson Imaging 1993;3:597–

602.

36. Milestone B, Friedman AC, Seidmon EJ, Radecki PD, Lev-Toaff AS, Caroline DF. Staging

of ureteral transitional cell carcinoma by CT and MRI. Urology 1990;36:346–349.

37. Pretorius ES, Wickstrom ML, Siegelman ES. MR imaging of renal neoplasms. Magn Reson

Imaging Clin N Am 2000;8:813–836.

38. Weeks SM, Brown ED, Brown JJ, Adamis MK, Eisenberg LB, Semelka RC. Transitional

cell carcinoma of the upper tract: staging by MRI. Abdom Imaging 1995;20:365–367.

39. Rothpearl A, Frager D, Subramanian A, et al. MR urography: technique and application.

Radiology 1995;194:125–130.

40. Urban BA, Buckley J, Soyer P, Scherrer A, Fishman EK. CT appearance of transitional cell

carcinoma of the renal pelvis. II. Advanced-stage disease. AJR Am J Roentgenol

1997;169:163–168.

41. Bagley DH, Liu JB, Goldberg BB. The use of endoluminal ultrasound of the ureter. Semin

Urol 1992;10:194–198.

42. McCoy JG, Honda H, Reznicek M, Williams RD. Computerized tomography for detection

and staging of localized and pathologically defined upper tract urothelial tumors. J Urol

1991;146:1500– 1503.

43. Keeley FX Jr, Bibbo M, Bagley DH. Ureteroscopic treatment and surveillance of upper

urinary tract transitional cell carcinoma. J Urol 1997;157: 1560–1565.

44. Chen GL, Bagley DH. Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma

in patients with normal contralateral kidneys. J Urol 2000;164:1173–1176.

45. Elliott DS, Segura JW, Lightner D, Patterson DE, Blute ML. Is nephroureterectomy

necessary in all cases of upper tract transitional cell carcinoma? Long-term results of

conservative endourologic management of upper tract transitional cell carcinoma in

individuals with a normal contralateral kidney. Urology 2001;58:174–178.