Jurnal Ok

7/16/2019 Jurnal Ok

http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-ok-5634fa356a7c5 1/8

Bayi dengan kelahiran preterm berhubungan dengan meningkatnya resiko IVH

(Intraventricular Hemorrhage) dan kematian. Walaupun pemberian kortikosteroid dan

pemberian surfaktan postnatal dapat mengurangi pneumothorax. Dilakukan random bayi

prematur antara usia kehamilan 25-28 minggu menggunakan CPAP atau intubation di ruang

persalinan melaporkan peningkatan laju pneumothorax dalam bayi yang menerima CPAP

sebagai ventilasi awal. Oleh karena itu, tujuan dari studi ini adalah (1) untuk menentukan apakah

bayi preterm yang curiga pneumothorax dapat diidentifikasi awal (2) untuk membandingkan

waktu pneumothoraces dalam bayi pada CPAP dibandingkan dengan intubated bayi dan (3)

untuk membandingkan pernapasan dan morbiditas bayi preterm dengan atau tanpa

pneumothorax.

Metode

Studi case-control pada bayi preterm dengan usia kehamilan 23 dan 28 minggu. Penelitian

dilakukan di The Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia antara 1 Januari 2002 – 30 Juni

2007. Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu yang mempunyai pneumothorax

dalam beberapa periode yang teridentifikasi, rekam medis pasien dan foto rongten thorax

terakhir. Subjek kontrol diidentifikasi untuk setiap bayi dengan pneumothorax, dengan usia 3

hari dan dengan berat lahir dalam 15% dari kasus indeks yang tidak memiliki pneumothorax.

Kriteria Excluded : Diketahui mempunyai congenital pulmonary malformations, pneumothoraxyang didapat setelah operasi misalnya, ligasi patent ductus arteriosus.

Kriteria Included : Usia kehamilan, jenis kelamin, berat lahir, cara persalinan, Apgar score,

kelahiran kembar atau tidak, anestesi yang digunakan selama proses

persalinan, pemberian kortikosteroid pada antenatal atau pemebrian

antibiotik sebelum persalinan.

Pencatatan yang dilakukan meliputi pernapasan maksimum detail dan konsentrasi oksigen

inspirasi ( FiO2). Data yang diambil oleh perawat adalah Model pernapasan utama di ruang

persalianan, variable ventilator, dan umur bayi ketika diberikan surfaktan. Penggunaan ventilator

dan oksigen dicatat setiap 4 jam selama 72 jam setelah lahir.

Selama penelitian dilakukan resusitasi terhadap semua bayi dengan oksigen 100 %, dengan

target saturasi 88 % - 94 %. Pada bayi preterm dilakukan pemasangan intubasi dan ventilator

mekanik apabila FiO2 > 0,6, apneu dan tidak responsive tehadap terapi methylxanthine, pH arteri

1

7/16/2019 Jurnal Ok


< 7,25 dengan PaCO2 > 60 mmHg, atau asidosis metabolik yang tidak responsif terhadap terapi.

Tekanan CPAP 5-8 cm H2O dengan 8 L/menit. Target volume tidal yang dicapai adalah 3,5 – 6

mL/kg.

Peneumothorax di diagnosis baik dari gejala klinis ataupun dari hasil foto thorax. Data

yang di follow up meliputi ketahanan harapan hidup, durasi pemasangan ventilator dan

pemberian oksigen dan kejadian dari bronchopulmonary dysplasia, ROP, NEC, dan derajat IVH.

Hasil

Selama 5,5 tahun periode, 675 bayi lahir antara 23 sampai 28 minggu masa kehamilan, 62

(9,2%) bayi memiliki pneumothorax. Satu bayi (2%) dikeluarkan karena subjek kontrol tidak

cocok dan tidak dapat diidentifikasi. Tak satu pun memiliki malformasi kongenital paru-paru.

Data dari 61 bayi dengan pneumothorax dan 61 kontrol yang dianalisis.

Tidak ada perbedaan besar di baseline antara karakteristik ibu dan bayi dalam kelompok

bayi pneumothorax dan kontrol seperti yang ditunjukkan dalam Tabel I. Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam perawatan DR antara kelompok-kelompok, dengan 22 (36%) bayi diterapi

dengan CPAP dan 38 (62%) diterapi dengan intubation dan VTP pada kedua kelompok. Satu

bayi (2%) dalam masing-masing kelompok tidak diberikan bantuan pernapasan dalam DR (tabel

II).

2

7/16/2019 Jurnal Ok


Semua kelompok pneumothorax pada akhirnya diintubasi; 52 (85%) sebelum didiagnosis

pneumothorax, termasuk 38 (62%) yang diintubasi dalam DR, dan 9 (15%) setelah didiagnosis

pneumothorax. Lima puluh satu (84%) kelompok bayi kontrol diintubasi (P =.34).

Pneumothorak yang didiagnosis dengan transillumination dada atau dengan CXR pada

median jam 31, dengan CXR diagnostik dilakukan pada median 32 jam (tabel II). Tiga puluh

enam dari 61 bayi (59%) kelompok pneumothorax dan tiga puluh empat dari 61 bayi (56%)

kelompok kontrol menerima surfaktan (Curosurf, Chiesi obat-obatan Ltd, Parma, Italia) dalam

waktu 2 jam lahir (P =.71). Bayi yang pneumothorax menerima Surfaktan pada pertengahan 0.92

jam setelah kelahiran dibandingkan dengan kontrol, pada 0.62 jam (P =.05).

Sembilan belas dari 61 (31%) dari kelompok pneumothorax juga memiliki emfisema

interstitial pulmo pada CXR dibandingkan dengan 5 dari 60 (8%) kelompok kontrol (P =.002).

Median FiO2 (IQR) pada interval 4 jam, selama 72 jam pertama, terdapat dalam Fig.1 untuk

kedua kelompok. Median (IQR) FiO2 maksimum di DR adalah 0.6 (0,3 - 1.0) dalam kelompok

pneumothorax dan 0,5 (0,3 untuk 0.6) pada kelompok kontrol (P =.23). FiO2 dalam kelompok

pneumothorax secara statistik signifikan lebih tinggi (P & lt; 001) pada setiap interval 4 jam,

selama 72 jam. Karena kita tidak tahu ketika setiap pneumothorax benar-benar terjadi, kami

membandingkan FiO2 pada rata-rata (SD) 2.1 (1,1) jam sebelum diagnosis dengan FiO2 kasus

kontrol pada titik waktu serupa yang menggunakan uji t berpasangan menguji 54 dari 61

3

7/16/2019 Jurnal Ok


pasangan. Lima pasangan yang tidak dianalisis karena pneumothorak didiagnosis setelah usia 72

jam dan data FiO2 tidak dikumpulkan. Data pasangan yang hilang adalah dua kasus. Rata-rata

FiO2 kelompok pneumothorax secara signifikan lebih tinggi (rata-rata, 0,59; SD, 0,3) daripada

kelompok kontrol (rata-rata, 0.33; SD, 0.21) (rata-rata perbedaan, 0.26; CI 95%, 0.19 - 0,32; dan

P<0,001).

Kami juga membandingkan FiO2 pada rata-rata (SD) 6.2 (1.1) jam sebelum diagnosa di 41

dari 61 pasangan. Sekali lagi, ada FiO2 secara signifikan lebih tinggi antara kelompok

pneumothorax (rata-rata, 0.39; SD, 0.18) dan kelompok kontrol (rata-rata, 0.28; SD, 0,14)

(berarti perbedaan, 0,11; 95% CI, 0,04 untuk 0.19; P<0.003). Dua puluh pasangan tidak dapat

dianalisis karena dalam 14, FiO2 2-6 jam sebelum diagnosis sebelum kelahiran, lima didiagnosis

setelah 72 jam ketika data FiO2 tidak dikumpulkan, dan satu kasus, pasangan data tidak tersedia.

Kurva ROC dibangun untuk semua 4-jam interval setelah kelahiran. Kurva ROC pada 12

jam sebagai faktor risiko untuk pneumothorak ditampilkan pada Fig.2. karena peningkatan FiO2

pada 12 jam setelah kelahiran lebih kuat dikaitkan dengan pneumothorax dari FiO2 pada waktu

lain (tabel III).

Median (IQR) positif tekanan akhir-expiratory (PEEP) atau tekanan CPAP pada saat

diagnosis pneumothorax adalah 6 (5-7) cm H2O. Rata-rata (IQR) tekanan puncak inspirasi

adalah 23 (19-27) cm H2O, dan untuk bayi mereka diperlakukan dengan ventilasi oskilasi

frekuensi tinggi, median tekanan udara rata-rata adalah (IQR) 15 (12,5 - 17,7) cm H2O. Data

volume tidal dan gas darah tidak dikumpulkan untuk studi ini. Kematian secara signifikan lebih

4

7/16/2019 Jurnal Ok


rendah pada kelompok kontrol (13%) daripada kelompok pneumothorax (43%) (P<0,001) (Tabel

II).

Tidak ada perbedaan signifikan dalam insiden IVH atau BPD antar kelompok. Tidak ada

perbedaan besar antara kelompok-kelompok untuk penyebab kematian (tabel IV).

Bayi dengan Pneumotorak yang dimulai CPAP pada DR

Kelompok pneumothorax, 22 dari 61 (36%) menerima CPAP dalam DR. Bayi ini memiliki

usia kehamilan rata-rata (SD) 27,5 (1.5) minggu dan rata-rata (SD) kelahiran berat 1053g (243).

Usia rata-rata ketika pneumothorax didiagnosis adalah 31 jam. Usia rata-rata diitubasi

endotrakea adalah 22 jam. Hanya 8 dari 61 (13%) bayi menerima CPAP pada saat diagnosis

pneumothorax. CXR pertama dilakukan di semua bayi dalam waktu 2-3 jam pertama lahir dan

menunjukkan tidak ada bukti pneumothorak. Hanya 4 dari 22 (18%) diintubasi sebelum CXR

pertama.

Delapan belas dari 22 (82%) punya gambaran radiologis Sindrom Distress Pernafasan

(RDS), dan 3 dari 22 (14%) CXR yang normal. Pada saat diagnostik CXR dilakukan intubasi 20

dari 22 (91%) bayi. Tujuh belas 22 (77%) bertahan. Tiga dari bayi bertahan (18%) memiliki

BPD. Tiga dari 22 (14%) bayi memiliki IVH grade 3 atau 4, dan semua bayi mati.

Median (IQR) FiO2 untuk bayi awalnya diperlakukan dengan CPAP, selama 72 jam pertama

dalam kelompok pneumothorax dan kontrol ditunjukkan dalam Fig.1. Median (IQR) FiO2 di DR

adalah 0,3 (0,25 untuk 0,5) dalam kelompok pneumothorax dan 0.4 (0,3 untuk 0,5) pada

kelompok kontrol (P =.34). Namun, perbedaan dalam FiO2 yang secara signifikan lebih tinggi

(P<0.05) dalam kelompok pneumotorak pada setiap interval 4 jam untuk sisa dari 72 jam.

5

7/16/2019 Jurnal Ok


Bayi dengan Pneumotorak yang dimulai dengan Intubasi pada DR

Kelompok pneumothorax, 38 dari 61 (62%) diintubasi dan diventilasi dalam DR. Bayi-bayi ini

memiliki usia kehamilan rata-rata (SD) 26,1 (1.6) minggu dan rata-rata (SD) kelahiran berat

badan 851g (215). Waktu rata-rata diagnosis pneumothorax adalah 22 jam. CXR pertama

diperlihatkan pada semua bayi dalam waktu 2-3 jam lahir. Sebelas (29%) bayi telah memiliki

pneumothorak pada CXR awal. Tiga puluh enam dari 38 (95%) memiliki bukti radiologis

sindrom distres pernapasan, dan 2 dari 38 bayi (5%), gambaran radiologi normal. Tujuh belas

dari 38 bayi (45%) memiliki cerat dada, dan 21 dari 38 (55%) tidak. Hanya 1 dari 38 (3%)

diekstubasi dan diterapi dengan CPAP pada saat CXR diagnostik. Tujuh belas dari 38 (45%)

bertahan. Sepuluh yang bertahan (59%) punya pengembangan (resiko) BPD. Sembilan dari 33

(27%) memiliki IVH grade 3 atau 4, dan hanya 1 selamat. Tidak ada hasil USG tengkorak yang

tersedia untuk 5 dari 38 bayi.

Diskusi

Data menunjukkan bahwa bayi yang memiliki pneumothorax penyakit paru-paru yang

memiliki lebih buruk daripada mereka yang tidak. Tak ada perbedaan dalam karakteristik

demografik bayi antara kelompok. Karena itu, satu-satunya variabel kami mengidentifikasi untuk

membantu menentukan mana bayi yang paling berisiko. Hal ini dapat menunjukkan lebih serius

penyakit paru-paru yang atau mungkin karena pneumothorax. yang mendasari. Hanya bayi

dengan FiO2 > 0,3 dalam waktu 12 jam mempunyai pneumothorax.

Kelemahan desain studi kami adalah bahwa kita tidak dapat menilai efek penting

prognostic variabel lain, seperti usia kehamilan, yang digunakan untuk mencocokkan kasus

dengan subjek kontrol. Studi alternatif desain telah mengumpulkan data pada semua subjek dan

kemudian menyesuaikan untuk confounders dengan teknik statistik multivariabel. Kami

dianggap termasuk lebih banyak subjek control untuk setiap kasus. Selain itu, memiliki lebih

banyak kesulitan mendapatkan kontrol cocok subjek.

Beberapa studi menyarankan bahwa bayi yang mendapatkan terapi CPAP, lebih mungkin

terkena pneumothorax dibandingkan bayi yang menggunakan terapi oksigen box atau ventilasi

dengan tekanan positif. Penggunaan CPAP pada bayi BBLSR, mengurangi kebutuhan intubasi

seperti terlihat pada percobaan COIN dan SUPPORT. Pada percobaan COIN, 9 % dengan terapi

6

7/16/2019 Jurnal Ok


CPAP dan intrubasi 3,1 %. Pada percobaan SUPPORT insiden keduannya hampir sama. Dari

data sebelumnya menunjukan bahwa pemberian surfaktan menurunkan angka pneumothorax

sebanyak 10 %.

Pemikiran konvensional pneumothorax berkembang dengan cepat dan diagnosis dibuat

ketika bayi tidak dapat mengkompensasi. Sehingga terdapat gangguan pernapasan lebih lanjut.

Diagnosis dari pneumothorax tergantung dari kecurigaan klinis, transiluminasi pada thorax dan

foto rongten dada. Perkiraan waktu antara onset pneumothorax dan diagnosis klinis antara 1-10

jam. Pneumothorax muncul pada hari ke 2 setelah pemasangan CPAP.

Memang penting untuk menemukan metode baru dalam penilaian diagnosis pneumothorax.

Metode Pulmonary acustic transmition atau analisis suara napas cukup menjanjikan pada hewan

percobaan tapi belum pernah diaplikasikan pada bayi. Metode yang mungkin berguna electrical

impedance tomography yang secara terus menerus memantau perubahan intratorakal dalam hal

konten udara dan ventilasi.

Perubahan hemodinamik pneumothorax mungkin mengarah pada peningkatan darah secara

tiba-tiba di otak yang selanjutnya dapat menyebabkan IVH. Pada percobaan ini tidak ada

perbedaan antara group pneumothorax dengan control, begitu pula dengan group penggunaan

CPAP dan intubasi. Tapi studi ini tidak cukup kuat untuk melihat adanya perbedaan yang

signifikan untuk melihat komplikasi IVH.

Pneumothorax secara signifikan meningkatkan mortalitas bayi preterm, bayi-bayi yang

terdapat peningkatan FiO2 dalam beberapa jam pertama kehidupan beresiko akan pneumothorax

dan pemantauan ketat.

7

7/16/2019 Jurnal Ok


Telaah Kritis

8

1. Apakah pasien yang digunakan

sebagai sampel representatif direktt pada titik perkembangan/kondisi

penyakit yang sama?

Ya Tidak Tidak diketahui

2. Apakah follow-up pasien cukup lama

dan komplit?


3. Apakah kriteria keluaran ditentukan

secara objektif?


4. Jika subgroup dengan prognosa yang

berbeda diidentifikasi, apakah ada

penyesuaian terhadap faktor

prognosis penting?


5. Bagaimana pelaporan hasil penilitian? lengkap Tidak

lengkap

Tidak diketahui

6. Dapatkah data hasil penelitian

mengenai prognosis diaplikasikan

kepada pasien saya?

Ya Tidak ragu

Jurnal Ok

Documents

Transcript of Jurnal Ok