Pilihan Kontrasepsi pada Wanita dengan Gangguan

Kesehatan : Secara Umum

Zephne Van Der Spuy

Suatu paradigma pembangunan global yang dideklarasikan oleh PBB

yang terdiri dari 193 negara anggota dan 23 organisasi internasional. Tujuannya

adalah untuk mengaplikasikan MDGs pada tahun 2015. Hal Ini terlihat bahwa

pencapaian MDGs akan tercapai dibeberapa negara berkembang walaupun

negara-negara tersebut telah membuat progress yang bermakna.

MDG 5 lebih fokus pada peningkatan kesehatan ibu, yang

dikembangkan pada 2007 dengan mengikutsertakan kesehatan reproduksi. Secara

singkat, tujuan program ini untuk mengurangi kematian ibu sama baiknya dengan

pencapaian kesehatan reproduksi. Forum ginekologi pada edisi ini secara spesifik

berkonsentrasi pada kondisi medis dan akses kontrasepsi serta rekomendasi untuk

wanita-wanita yang mempunyai masalah kesehatan tertentu. Masalah-masalah

kesehatan ini dapat menyebabkan kematian ibu, khususnya pada negara

berkembang dan ini penting bahwa wanita yang terpengaruhi menerima konseling

prekonsepsi yang sesuai dan memiliki pengertian yang jelas terhadap resiko-

resiko yang mereka hadapi dalam kehamilan.

Pada masa lampau, kondisi medis seperti ini sering dijadikan

kontraindikasi untuk hamil, karena kemajuan pengobatan kami dapat menawarkan

kepada pasien manajemen yang tepat selama kehamilan seperti konseling yang

sesuai dan tepat sebelum konsepsi.

Konseling sebelum kehamilan dan peningkatan kondisi medis mereka

merupakan inti dari manajemen untuk wanita-wanita dengan kondisi kesehatan

berat. Hal ini penting pada semua kasus kelainan kesehatan kronis dan akut, Kami

mempertimbangkan pengaruh kehamilan pada penyakit-penyakit tersebut sama

seperti pengaruh penyakit tersebut ke kehamilan serta dampaknya kepada ibu dan

anak. HIV dan AIDS tidak lagi dipertimbangkan sebagai penyakit yang fatal dan

dengan manajemen yang baik, kehamilan tidak akan mempengaruhi ibu dan juga

akan menghasilkan keluaran yang baik bagi anaknya.

Dalam forum Ginekologi membahas dan merekomendasikan metode

kontrasepsi dan dampak dari kehamilan pada gangguan medis. Kami menyadari

ada banyak kondisi lain yang memerlukan masukan dan yang tidak dapat dibahas

dalam satu masalah jurnal. Penting untuk mengetahui bahwa masalah kesehatan

sering berhubungan dengan kemiskinan dan sosioeknomi yang rendah dan wanita

yang hidup dibawah

Perbincangan dalam forum ginekologi saat ini adalah pilihan kontrasepsi

untuk pasien dengan masalah kesehatan tersering. Kami sengaja memilih masalah

klinik yang mungkin memiliki dampak pada praktek klinis sehari-hari.

Kontrasepsi menurunkan kematian ibu secara signifikan dengan menghindari

kehamilan yang tidak diinginkan. Kami juga membutuhkan pilihan metode yang

tepat dan sesuai untuk kondisi kesehatan dan pasien itu sendiri.

Ini statistik penting bahwa 40% kehamilan adalah kehamilan yang tidak

diinginkan. Kematian ibu akan menurun sebanyak 40% juga jika setiap kehamilan

diinginkan dan menggunakan kontrasepsi yang tepat.

Sebuah perhatian khusus bahwa ketersedian kontrasepsi di negara

industri jauh lebih banyak dibandingkan dengan negara-negara berkembang

dimana kebutuhannya jauh lebih besar. Inilah yang seharusnya di perhatikan,

diakui dan di diskusikan. Untuk contohnya, alat kontrasepsi dalam rahim dan

implant progesteron bisa menawarkan manfaat yang sangat besar bagi perempuan

di negera berkembang tetapi terkadang tidak tersedia karena harga. Selain itu, ada

pemahaman yang sangat nyata bahwa penelitian lebih lanjut harus dilakukan

untuk membangun peran panjang progesteron lain dibanding dengan depot asam

medroxyprogesterone dalam tranmisi HIV.

Ketersedian pilihan kontrasepsi dan pemahaman tentang manfaat dalam

kondisi yang sudah ada adalah pusat untuk pengelolaan wanita dengan gangguan

medis disemua lingkungan kesehatan.

Tabel I: UKMEC Definisi kategori dalam kontrasepsi dan sterilisasi

Kategori Definisi

kontrasepsi

Category 1 Kondisi dimana tidak terdapat gangguan untuk menggunakan

metode kontrasepsi

Category 2 Kondisi dimana dalam penggunaan metode kontrasepsi

berkemungkinan besar beresiko secara teoritis

Category 3 Kondisi dimana secara teoritis beresiko dan kemungkinan besar

beresiko dalam menggunakan metode kontrasepsi dimana

penggunaan metode kontrasepsi memerlukan pendapat ahli dan

sebaiknya dilakukan oleh ahli yang lebih berkompeten dalam

hal kontrasepsi. dimana penggunaan kontrasepsi tidak

dianjurkan dan tidak ada kemungkinan metode lain yang

mungkin bisa diterima.

Category 4

Kondisi dimana keadaan kesehatan tidak memungkinkan untuk

menggunakan metode kontrasepsi

Sterilisasi

Category A Kondisi ini tidak ada alasan medis untuk dilakukan tindakan

sterilisasi

Category C Prosedur sterilisasi memerlukan pemeriksaan rutin dan

persiapan yang lebih terutama konseling dan penjelasan

indikasi tindakan

Category D Prosedur tindakan sterilisasi ditunda karna memerlukan

evaluasi, pengobatan dan penanganan kondisi kesehatan.

Metode kontrasepsi dianjurkan selama keadaan ini

Category S Prosedur sterilisasi memerlukan persiapan dan keahlian dari

operator dan tim pembedahan dan penggunaan alat bedah

memerlukan tindakan general anastesi dan memerlukan

monitor serta alat penunjang yang memadai. Dalam kondisi ini

dperlukan keahlian yang baik dari sang operator intuk

menentukan metode sterilisasi dan diperlukan aanastesi

general. Dan sangat dianjurkan untuk menggunakan

kontrasepsi selama persiapan atau prosedur tindakan ditunda

sampai keadaan memungkinkan untuk dilakukan procedur

sterilisasi.

Tabel II: UKMEC panduan penggunaan kontrasepsi pada keadaan gangguan

jantung

Cardiac

condition

Category

Gabungan

kontrasepsi

hormonal

Kontrasepsi progesteron Kontrasepsi Intra

uterine

Kelainan katup dan

kelainan jantung

bawaan

Tidak ada

komplikasi

POP DMPA/NET-

EN

Implan Cooper

IUD

LNG-

IUS

2 11 1

1 1

Dengan komplikasi

( hipertensi

pulmonar, atrial

fibrilasi, sub acute

endocarditis)

4 1 1 1 2 2

Riwayat atau gejala

penyakit jantung

ischaemic

42(I)

3(C)

32(I)

3(C)

12(I)

3(C)

a. meliputi gabungan kontrasepsi oral atau gabungan patch transdermal

dengan vaginal ring

b. Lamanya penggunaan progesteron dengan lamanya timbul gangguan

penyakit harus diawasi dengan teliti dan penentuan metode kontrasepsi

secara hati hati sangat dibutuhkan.

c. Metode kontrasepsi dapat menyebabkan penyakit jantung ischemic pada

wanita pada penggunaan LNG-IUS. Penanganan dan assesment terjadinya

resiko kehamilan dan faktor lainya sangat penting dilakukan

d. Tindakan pembedahan (katup jantung buatan) prostetic valve dan gejala

yang menunjukan gangguan jantung harus diperhatikan dalam penggunaan

metode kontrasepsi.

POP: progesteron only pil, NET-EN: noresthisterone enantate, I: INISIASI

(metode permulaan kontrasepsi pada wanita dengan kondisi kesehatan

tertentu), C:Continuasi (lanjutan metode kontrasepsi yang digunakan oleh

wanita yang beresiko menimbulkan gangguan).

Resiko meningkat pada 10 atau lebih wanita hipertensi yang merokok atau

memiliki riwayat hiperlipidemia yang akan mengarah ke resiko terbentuknya

trombus. Kombinasi kontrasepsi oral adalah kontraindikasi pada wanita

dengan hipertensi pulmonar, juga pada mereka yang tergolong dalam wanita

dengan hipertensi tidak terkontrol, diabetes dengan komplikasi ke pembuluh

darah kecil atau penyakit trobolitik vena.

Kontrasepsi Progesteron-only

Progesteron menyebabkan perubahan pada tekanan darah, resiko trombus dan

mengganggu profil lipid yang kesemuanya itu terdapat pada wanita dengan

penyakit jantung. Kontrasepsi progesteron only memiliki resiko kegagalan

mencegah konsepsi lebih besar dibanding dengan metode kombinasi oral,

etynodiol, norethisterone atau levonogestrol habis deimetabolisme pada

waktu yang sama pada tiga jam setiap hari untuk mendapat fungsi kontrasepsi.

Tidak seperti kontrasepsi progesteron lainya desogestrel menghambat ovulasi

dan efek kerjanya menghilang atau obat habis dimetabolisme tubuh pada lebih

dari 12 jam. Desogestrel mungkin lebih menguntungkan bagi wanita yang

menginginkan kontrasepsi progesteron only. Wanita dengan hipertensi

pulmonar memerlukan bosentan untuk meningkatkan dosis desogestrel .

kontrasepsi progesteron only sangat cocok untuk wanita yang mendapat terapi

antikoagulan yang lama.

Tabel III : Kategori penyakit jantung dan kehamilan

Klasifikasi dan definisi Kondisi jantung

Kelas 1 : kehamilan tidak

berpengaruh terjadinya peningkatan

kematian ibu

Tidak ada komplikasi, stenosis

pulmonar ringan, ventricular septal

defect (VSD), Patent ductus

arteriosus, prolaps katup mitral tanpa

adanya regurgitasi mitral yang lesi

bisa sembuh sempurna misalnya

disebabkan ostium secundum atrial

septal defect, anomali drainase vena

pulmonal, ventricular extrasystole

atau denyut ectopic.

Kelas 2 : kehamilan menimbulkan

resiko kecil kematian ibu

Tidak ada komplikasi namun

membutuhkan penanganan contoh;

atrial septal defect yang tidak

dioperasi, operasi perbaikan tetralogi

fallot, aritmia, transplantasi jantung.

Kelas 2-3 tergantung kondisi

individual, contoh; gangguan mild left

ventricular, cardiomiopati hipertropic,

gangguan jaringan penyusun katup

jantung, syndroma marfan tanpa

dilatasi aorta, transplantasi jantung.

Kelas 3 : kehamilan menimbulkan

kenaikan resiko kematian ibu secara

signifikan

Katup mekanik (prostetic valve),

sistemic right ventricle, post-fontan

procedure, penyakit jantung sianotik,

kongenital heart disease yang berat.

Kelas 4 : kehamilan yang langsung

menimbulkan peningkatan resiko

kematian ibu jika tidak ditermisasi

Segala penyebab hipertensi arteri

pulmonar, disfungsi ventrikular

sistemic, gagal jantung NYHA III-IV

dengan ventricular ejeksi kurang dr

30%, kardiomiopati pada kehamilan

dengan segala gangguan yang

menimbulkan gangguan fungsi

ventrikel kiri, sumbatan jantung kiri,

syndroma marfan dengan dilatasi

aorta >40mm

Kontrasepsi Intra uterine

Tembaga bersipat racun bagi sperma. Tembaga menbantu kontrasepsi intra

uterine bekerja maksimal karna bekerja langsung menghambat fertilisasi tanpa

memerlukan hormon eksogen. Reaksi inflamasi endometrium akan

menghambat implantasi dan tembaga yang terkandung pada lendir serviks

akan menghambat sperma. Pemberian antibiotik sangat disarankan pada

penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim. Karna beresiko terjadinya infeksi

yang ditularkan secara seksual. Antibiotik tidak disarankan untuk propilaksis

jangka panjang dan endokarditis. Resiko besar dari metode kontrasepsi dalam

rahim adalah perforasi selain itu resiko kecil lainya adalah infeksi atau

pergeseran. IUD sangat disarankan untuk wanita dengan infeksi endokarditis

dan pada penderita kelainan katup yang berkomplikasi. Gangguan mennoragi

sering terjadi pada penggunaan kontrasepsi dalam rahim. Penggunaan IUD

tidak disarankan pada wanita yang immunosupresed. Contohnya pada wanita

yang mendapat teransplantasi jantung.

Levonogestrel –releasing intrauterine system (LNG-IUS) merupakan metode

kontrasepsi yang efektiv dibandingkan sterilisasi. Levonegestrel yang

dilepaskan kedinding endometrium tidak menyebabkan terjadinya perdarahan

pada dinding vagina dan nyeri pada penggunaan iud. Oligoamenore adalah

komplikasi paling sering terjadi pada wanita yang memiliki gangguan jantung

dan wanita yang baru saja mendapat terapi long term antikoagulan. Pada

wanita dengan penyakit jantung bawaan yang komplek atau hipetensi

pulmonar penggunaan LNG-IUS harus dilakukan dirumah sakit dengan

tindakan anastesi. Wanita dengan hipertensi pulmonar sangat berbahaya jika

terjadi bradikardi pada penggunaan alat cervikal (sims). Pada wanita dengan

penyakit jantung iskemic dan hiperlipidemia, LNG-IUS akan menjaga profil

lipid ( meningkatkan HDL).

Kontrasepsi injeksi

Depo medroxyprogesterone acetate (DMPA) adalah kontrasepsi injeksi paling

efektif yang tidak memiliki kontraindikasi untuk penyakit kardiovaskular dan

ginjal. Efek paling baik (efifikasi) terbaik terlihat dengan 12 minggu setelah

injeksi. Tingkat kesuburan menjadi normal dalam 6 dalam 6 bulan

pemberhentian terapi. Amenorea adalah efek samping yang paling

berkemungkinan terjadi pada penderita penyakit jantung asianotik yang

kadang langsung ber efek menjadi menoragi. Pada wanita dengan penyakit

jantung iskemik tidak ada teori yang menunjang untuk menggunakan DMPA.

Karna akan menyebabkan gangguan metabolisme lipid yang berat. Yang

berkaitan dengan gangguan kadar mineral yang gangguan ini bersifat

reversibel dan juga akan berpengaruh pada densitas tulang dan sering

menyebabkan fraktur pada wanita tua. Wanita yang mengkonsumsi enzim

yang menginduksi obat tersebut seperti bosentan atau pada wanita dengan

peningkata BMI yang significant.

Norethisterone enantate adalah hormon injeksi dari noresthisterone ester yang

diberikan setiap 8 minggu. Yang merupakan lisensi UK untuk pemakaian

jangka pendek. Ditambahkan pada pemakaian jangka pendek, yang digunakan

ketika kadar yang bebas tinggi atau wanita yang menunjukan kegagalan

terapi. Contohnya pada wanita yang suaminya yang baru dilakukan vasektomi.

Sampai vasektomi efektif.

Kontrasepsi implan

Etonogestrol releasing implant atau implanon tidak memiliki kontraindikasi ke

jantung, karna memiliki efek menghambat konsepsi dan memproduksi

penyetabil tekanan darah (efek samping kecil). Dibanding kontrasepsi injeksi.

Resiko terbentuknya hematom lebih sedikit. Sebagai implant subdermal dan

hanya perlu 3 kali penggantian setiap tahun. International normalized ratio

(INR) harus dicheck pada pasien yang memakai warfarin.

Nexplanon, sebagai pengganti implanon adalah versi padat dengan pekanisme

pemberian baru. Tetapi pemberian lain lebih baik dipandang dari segi

bioequivalent sebagai predecessor. Efifikasi kontrasepsi dipengaruhi oleh

bosentan, sebagai metode penunjang kontrasepsi yang harus digunakan untuk

menyetabilakn kontrasepsi untuk wanita dengan hipertensi pulmonar.

Sterilisasi

Sterilisasi merupakan kontrasepsi permanen. Ini adalah metode paling baik

digunakan pada wanita dengan penyakit jantung. Sterilisasi laparoskopic lebih

baik untuk menghambat aliran balik vena. Dengan ventilasi tekanan positive

selama anatesi general, dan meningkatkan tekanan intraabdominal dari

insuflasi co2 yang tidak dapat ditoleransi pada wanita dengan gangguan arteri

pulmonal atau gagal jantung bawaaan univentrikular.

Ada beberapa teori resiko embolisme parodixal dar emboli udara dan emboli

co2 yang menyebabkan insuflasi pada wanita dengan shunt intracardiac.

Histerokopic sterilisasi mengurangi resiko yang timbul dibanding dengan

laparoskopic. Bagaimanapun juga reflex vagal yang ditimbulkan akan

meningkat pada pasien dengan penyakit pembuluh darah pulmonal saat

memasukan alat instrument kedalam cervix dan atau anastesi lokal.

Sterlisasi pada laki laki adalah pilihan paling aman tetapi diperlukan

musyawarah dengan pasangan berkaitan dengan keyakinan dan pendapat tiap

individual

Kontrasepsi Hormonal Dalam Keadaan Darurat

Kontrasepsi darurat harus diberikan secepatnya kepada wanita yang memiliki

kelainan jantung. Pilihan pertama kontrasepsi hormonal darurat adalah

levonogestrel 1.5mg, diberikan dengan dosis tunggal dengan jarak 12 jam dan

sebaiknya tidak lebih dari 72 jam untuk memiliki efek yang baik. Ulipristal

acetate 30 mg dianjurkan untuk diberikan sampai 5 hari setelah hubungan

seksual. Alternatif lain, IUD Copper bisa dipasang sampai dengan 120 jam

setelah hubungan suami istri tanpa pengaman. Pemasangan ini memiliki

resiko reaksi vagal dan infeeksi seperti yang sudah didiskusikan sebelumnya.

Pada wanita yang mendapatkan pengobatan warfarin INR harus di monitor

setelah penggunaan kontrasepsi oral emergensi.

Kontrasepsi Non-Hormonal

Angka kegagalan rata-rata untuk metode penggunaan pelindung atau metode

keluarga berencana alami lebih tinggi bila dibandingkan dengan bentuk

kontrasepsi lainnya dan walaupun mungkin kurang cocok untuk mencegah

kehamilan pada wanita yang memiliki penyakit jantung.

Kontrasepsi Untuk Pasieng dengan Transplantasi jantung.

Dalam 20 tahun terakhir, terjadi peningkatan keberhasilan kehamilan pada

pasien dengan transplantasi jantung. Agen Imunosupresive seperti prednison,

azotioprin, siklosporin dan takrolimus mungkin tidak memiliki efek

teratogenik dan bisa dilanjutkan penggunaannya pada kehamilan. Beberapa

kasus kehamilan yang menggunakan mycophenolate mofetil menunjukan

hubungan dengan kejadian anomali fetal pada bagian telinga, mata dll. Dan

obat ini akan diganti dengan azotioprin pada masa kehamilan. Kontrasepsi

dengan menggunakan progesteron-only cocok untuk wanita yang sudah

menjalani transplantasi. Sediaan kombinasi hormonal dosis rendah

diindikasikan untuk pasien transplantasi yang tidak memiliki faktor resiko

tambahan. IUD meningkatkan resiko infeksi pada wanita dengan terapi

imunosuopresan dan sebaiknya dihindari.

Tabel IV : UKMEC kategori yang berkaitan langsung dengan penyakit

jantung

Penyakit jantung Metode kontrasepsi

Riwayat penyakit jantung ischaemicGabungan kontrasepsi hormonal

Kontrasepsi oral progesteron (I/C)

Kontrasepsi injeksi

Implant (I/C)

LNG-IUS (I/C)

Copper IUD

Barier methode

Sterilisasi

4

2/3

3

2/3

2/3

1

1

C

Serangan penyakit jantung

ischaemic

Gabungan kontrasepsi hormonal

Kontrasepsi oral progesteron (I/C)

Kontrasepsi injeksi

Implant (I/C)

LNG-IUS (I/C)

Copper IUD

Barier methode

Sterilisasi

4

2/3

3

2/3

2/3

1

1

D

Gangguan katup jantung atau

kelainan jantung bawaan

Gabungan kontrasepsi hormonal

Kontrasepsi oral progesteron (I/C)

Kontrasepsi injeksi

Implant (I/C)

LNG-IUS (I/C)

Copper IUD

Barier methode

2

1

1

1

1

1

1

Sterilisasi C

Gangguan katup jantung dengan

komplikas atau penyakit jantung

bawaan (dengan hipertensi

pulmonal)

Gabungan kontrasepsi hormonal

Kontrasepsi oral progesteron (I/C)

Kontrasepsi injeksi

Implant (I/C)

LNG-IUS (I/C)

Copper IUD

Barier methode

Sterilisasi

4

1

1

1

2

2

1-2

S

Kesimpulan

Penggunaan metode kontrasepsi yang berbeda beda untuk berbagai kondisi

penyakit jantung sudah direkomendasikan oleh fakultas kesehatan reproduksi

dan seksual UK’ univesrity seperti yang terlihat dalam tabel diatas. Penentuan

jenis metode kontrasepsi untuk wanita dengan penyakit jantung , pertama

tama yang harus diperhatikan biasanya meskipun penggunaan kontrasepsi

yang mengandung estrogen itu aman, jika pada keadaan tertentu

direkomendasikan penggunaan metode progesteron-only dibanding untuk

menunda kehamilan.

Biasanya pada pemasangan kontrasepsi intra uterine beresiko terjadinya

endocarditis atau reflek vagal, dan resiko hematoma pada penggunaan

kontrasepsi injeksi. Semua itu akan membantu kita untuk mementukan metode

kontrasepsi mana yang paling baik dan paling tepat. Dengan memperhatikan

keamanan, efifikasi dari metode kontrasepsi yang perlu diperhatikan. Metode

kontrasepsi progesteron-only atau kondom dan kontrasepsi dalam rahim

(barier) lebih aman digunakan untuk wanita dengan penyakit jantung tetapi

juga mereka memiliki kelemahan karna mereka tidak dapat digunakan pada

wanita yang memiliki resiko sangat tinggi pada kehamilanya.

Pada penyakit jantung yang complex penentuan keputusan harus melibatkan

multidisiplin ilmu karna harus dibawah pengawasan ahli jantung dan ahli

seksual dan reproduksi ( obstetri and gynaecology).