Abstrak: toksoplasmosis okuler adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Toxoplasma gondii melalui bawaan atau diperoleh rute. Setelah parasit mencapai retina, itu berproliferasi dalam sel inang diikuti oleh pecahnya sel inang dan invasi ke dalam sel tetangga untuk membuat lesi primer. Kadang-kadang parasit dibatasi oleh kekebalan tuan rumah di bekas luka pertama diaktifkan untuk menginfeksi lesi lain di dekatnya bekas luka. Penglihatan kabur adalah keluhan utama pasien toksoplasma okular dan dapat didiagnosis dengan mendeteksi antibodi atau DNA parasit. Toksoplasmosis okuler membutuhkan terapi dengan beberapa kombinasi obat untuk menghilangkan parasit dan peradangan yang menyertainya; jika tidak diobati kadang-kadang menyebabkan hilangnya penglihatan. Kami jelaskan di sini fitur klinis dan kemoterapi saat ini tersedia toksoplasmosis okular.PENDAHULUAN Toxoplasma gondii merupakan parasit intraseluler obligat mana-mana, yang menginfeksi manusia dan hewan berdarah panas sebagai patogen zoonosis luas di alam [1,2]. Sekitar sepertiga manusia di seluruh dunia diperkirakan akan kronis terinfeksi T. gondii [2,3]. Namun, prevalensi penyakit dan sumber infeksi bervariasi antara wilayah geografis dengan lingkungan yang berbeda toksoplasma, yaitu, iklim diffenrent, kebiasaan makan, dan status kesehatan [4-7]. Dalam tinggi T. gondii daerah endemik Amerika Serikat dan negara-negara Eropa, retinochoroiditis toksoplasma adalah penyebab utama gangguan penglihatan yang menyumbang 30-55% dari posterior uveitis [8,9]. Selama bertahun-tahun, toksoplasmosis okular dianggap hasil terulangnya bentuk bawaan dari penyakit [10]. Namun, laporan yang lebih baru mendukung pandangan bahwa infeksi yang didapat mungkin menjadi penyebab yang lebih penting dari penyakit mata daripada bawaan [11-13]. Gambaran klinis yang sangat berbeda satu sama lain dalam bentuk bawaan cenderung menunjukkan lesi makula bilateral, yang sangat berbeda dari fitur mata khas yang retinitis focal berdekatan dengan sebuah chorioretinal bekas luka chorioretinal atau bahkan tanpa kehadiran bekas luka. Toksoplasmosis okular adalah necrotizing retinitis progresif dan berulang, dengan visi yang mengancam komplikasi seperti ablasi retina, neovaskularisasi koroid, dan glaukoma, yang dapat terjadi setiap saat selama perjalanan klinis. Disinilah letak masalah kontroversi tentang diagnosis dan pengobatan untuk toksoplasmosis okular, dan sampai saat ini, banyak pilihan pengobatan yang diterapkan secara klinis. Ulasan ini membahas tentang fitur klinis dan kemoterapi saat ini tersedia toksoplasmosis okular.

JALUR DARI INFEKSI DENGAN Toxoplasma gondii T. gondii ada dalam 3 bentuk, yang semuanya mungkin untuk menginfeksi host sebagai bentuk zoonosis. Takizoit dapat menginfeksi sel-sel hampir semua berinti melalui proses invasi aktif, kista jaringan (mengandung bradyzoites) terbentuk terutama di otak dan otot rangka selama fase kronis infeksi, dan ookista yang dihasilkan selama siklus seksual yang terjadi di usus kucing dari infeksi akut [2,3]. Rute utama infeksi telah dianggap oleh konsumsi oosit dari kotoran kucing hadir dalam kotak tanah dan pasir. Ookista melekat pada buah-buahan dan sayuran dan ookista dalam air yang mungkin dihasilkan dari proses pencucian mungkin rute infeksi. Namun, menelan kista jaringan dalam daging mentah atau setengah matang dari beberapa hewan menengah dapat menjadi penyebab utama infeksi di beberapa negara [7]. Sebuah penelitian terbaru di Korea melaporkan bahwa 5 dari 10 pasien toksoplasmosis okular aktif memiliki sejarah pasti mengkonsumsi daging babi hutan atau rusa darah [14]. Selain itu, bukti-bukti menunjukkan bahwa air minum yang tercemar bisa menjadi rute utama infeksi endemik dengan T. gondii [15,16]. Toksoplasmosis okular dianggap disebabkan oleh infeksi baik bawaan atau diperoleh. Selama infeksi kongenital, janin terinfeksi melalui plasenta aliran darah, sedangkan pada infeksi yang diperoleh, transfer parasit dimediasi biasanya melalui saluran pencernaan. Infeksi Postnatal sekarang dianggap penyebab yang lebih umum dari toksoplasmosis okular [2,11,17].

PATOGENESIS DAN PATOLOGI toksoplasmosis OKULER Sebagian toksoplasmosis sistemik akut pada host yang normal cenderung subklinis, tetapi beberapa dapat hadir dengan gejala seperti flu ringan. Jika parasit mencapai mata dan mereka menghasilkan fokus peradangan, lesi berkembang untuk retinitis dan melibatkan koroid sekunder. Respon kekebalan dari tuan rumah muncul untuk menginduksi konversi bentuk parasit, dari takizoit ke bradyzoites dan encystment mereka [18]. Kista dapat tetap aktif di bekas luka atau di sekitarnya untuk waktu yang lama. Namun, ketika kista pecah dengan pelepasan organisme ke dalam retina sekitarnya, retinitis dapat diaktifkan kembali [19]. Reaktivasi retinitis dikenal untuk mengembangkan di perbatasan bekas luka lama dan dikaitkan dengan pecahnya kista jaringan yang terletak di dalam lesi lama. Kadang-kadang, bagaimanapun, lesi baru ditemukan di lokasi yang jauh dari bekas luka lama. Mekanisme yang tepat dari temuan ini pada pasien toksoplasma okular belum diketahui. Baru-baru ini, Silveira et al. [20] melaporkan bahwa T. gondii ditemukan dalam darah perifer pasien akut dan kronis terinfeksi terlepas dari kehadiran retinochoroiditis toksoplasma. Hal ini menunjukkan bahwa parasit dapat bersirkulasi dalam darah individu imunokompeten dan parasitemia bisa dihubungkan dengan pengaktifan kembali penyakit okular [20,21]. Beberapa studi telah menyarankan rute yang mungkin infeksi dari otak ke mata melalui saraf optik; Namun, sekarang infeksi okular kemungkinan besar dimediasi melalui aliran darah [22]. Norose et al. [22] dijelaskan bahwa kinetika beban parasit dalam berbagai bidang mata mengungkapkan bahwa deteksi parasit dalam retina dan koroid mendahului deteksi parasit]. parasit pada saraf optik, berdebat melawan teori saraf optik sebagai pelabuhan utama masuk ke mata. Selain itu, rute hematogen penyebaran ke mata didukung oleh fakta bahwa toxoplasmosis okuler dapat terjadi tanpa adanya ensefalitis toksoplasma [2]. Smith et al. [23] telah menemukan bahwa sel-sel endotel vaskular retina lebih mudah terinfeksi T. gondii dibandingkan dengan sel endotel dari situs lain dari tubuh, yang menunjukkan infeksi preferensial retina oleh parasit. Secara umum, ciri khas dari lesi okular adalah retinitis, berdekatan dengan bekas luka retinochoroidal tidak aktif. The nekrosis retina dan koroid dengan kerusakan jaringan sekitarnya ditemukan dalam lesi aktif. Respon inflamasi adalah reaksi sel mononuklear di alam, dan terdiri dari limfosit dan makrofag di tepi lesi. Kista yang layak dan utuh dapat hadir, baik berdekatan dengan bekas luka atau dalam daerah nekrosis retina, dan jarang takizoit dapat diidentifikasi dalam ruang extracelluar [24].

GAMBARAN KLINIS toksoplasmosis OKULER The seropositif untuk infeksi T. gondii relatif tinggi di seluruh dunia dan adanya antibodi terhadap T. gondii berguna hanya untuk mengkonfirmasi eksposur sebelumnya untuk parasit. Temuan seropositif ini, bagaimanapun, tidak dapat mengkonfirmasi diagnosis toksoplasmosis okular. Oleh karena itu, petunjuk terbaik untuk diagnosis adalah pengakuan dari berbagai presentasi klinis [7]. Toksoplasmosis okular paling sering muncul sebagai necrotizing retinitis fokus. Hal ini umumnya terkait dengan vitritis dan sering dengan uveitis anterior. Kurang umum, mungkin hadir sebagai papillitis a. Usia serangan pertama toksoplasmosis okular biasanya pada dekade kedua dan selama jangka panjang tindak lanjut, tingkat kekambuhan 5 tahun adalah 79%, dan beberapa pasien memiliki beberapa kambuh [25,26]. Tingkat keparahan uveitis anterior dapat berkisar dari reaksi ruang anterior tenang untuk sebuah uveitis anterior intens, masking peradangan segmen posterior. Hal ini dapat berupa radang granulomatosa atau non-granulomatosa. Juga, peradangan anterior intens dapat terjadi sekunder untuk retinochoroiditis, dekat serrata ora, yang mungkin terlewatkan pada pemeriksaan awal [27,28]. Pada anak-anak dengan toksoplasmosis kongenital, katarak dapat terjadi sebagai komplikasi dari retinochoroiditis, dan dapat mengikuti iridocyclitis parah. Katarak dapat menyebabkan amblyopia parah pada anak-anak dan mungkin perlu diangkat melalui pembedahan [29].Inflammation dari vitreous biasanya lebih intens di dekat lesi retinochoroiditis aktif. Dalam kasus vitritis intens, membran epiretinal dapat mengembangkan dan traksi vitreoretinal berdekatan dengan daerah mungkin terjadi. Sebuah refleks putih terang terlihat ketika salah satu bersinar terang optalmoskop tidak langsung ke bagian belakang mata yang disebut "lampu dalam kabut" yang dihasilkan dari vitritis parah (Gambar 1). Pada kasus tertentu, lesi aktif dipandang sebagai fokus keputihan retinochoroiditis, sering berdekatan dengan bekas luka berpigmen dan / atau atrofi (Gambar 2A-C). Lesi retinochoroidal aktif biasanya menghasilkan bekas luka retinochoroidal atrofi, yang memutuskan dari pinggiran ke pusat lesi (Gambar 2D). Sebagian kecil pasien dengan toksoplasmosis okular dapat mengembangkan fokusperadangan dalam atau berbatasan langsung dengan kepala saraf optik. Lesi inflamasi keputihan terletak pada disk dengan vitritis terkait menyarankan diagnosis (Gambar 3). Komplikasi toksoplasmosis okular termasuk iridocyclitis kronis, pembentukan katarak, glaukoma sekunder, band keratopathy, cystoid edema makula, ablasi retina (Gambar 4), dan atrofi optik sekunder keterlibatan saraf optik. Neovaskularisasi koroid telah digambarkan sebagai komplikasi akhir toksoplasmosis okular (Gambar 5). Lesi vaskular retina lainnya, digambarkan sebagai komplikasi toksoplasmosis, termasuk oklusi arteri cabang, periphlebitis, dan scleritis toksoplasma.PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN toksoplasmosis OKULER Diagnosis toksoplasmosis okular dibuat dengan pemeriksaan mata dan berbagai presentasi klinis yang konsisten dengan infeksi T. gondii retina. Ketika diagnosis klinis ini tidak dapat dibuat pasti dengan pemeriksaan fundoscopic, deteksi peningkatan titer antibodi T. gondii dalam cairan mata atau amplication dari T. gondii DNA telah berhasil digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis [30,31]. Sebagai toksoplasmosis okular adalah penyakit self-limiting, beberapa dokter tidak akan mengobati lesi perifer kecil. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk menangkap parasit perkalian selama masa aktif retinochoroiditis dan untuk meminimalkan kerusakan pada retina dan optik disc [32,33]. Sampai saat ini, ada banyak pilihan pengobatan, tetapi kemoterapi klasik menggunakan pirimetamin dan sulfadiazin dengan kortikosteroid terus menjadi metode yang paling banyak digunakan [34]. Sebuah tinjauan sistematis berdasarkan bukti menyelidiki efektivitas pengobatan antibiotik sistematis. Dua ulasan Cochrane telah ditetapkan untuk toksoplasmosis okular [35,36]. Tinjauan pertama memeriksa apakah antibiotik efektif dalam pengobatan retinochoroiditis toksoplasma [35]. Selanjutnya tinjauan Cochrane baru-baru ini menilai pengaruh administeration steroid lokal atau sistemik, dengan atau tanpa penggunaan antibiotik [36]. Ulasan Cochrane dibenarkan karena ada kontroversi mengenai penggunaan antibiotik dalam lesi perifer. Juga, tentu saja toksoplasmosis okular pada pasien tanpa pengobatan adalah variabel; beberapa pasien dapat sembuh dalam beberapa minggu tanpa antibiotik. Namun, ada argumen menggunakan antibiotik karena antibiotik dapat mengurangi jumlah rekurensi dan antibiotik juga dapat membantu untuk mempercepat resolusi inflamasi [37]. Dalam hal ini, sebagian besar spesialis uveitis setuju bahwa pengobatan antibiotik dari retinochoroiditis toksoplasma adalah wajar, meskipun tidak ada konsensus mengenai pengobatan rejimen terbaik [32]. Regimen kemoterapi yang paling sering untuk toksoplasmosis okular terdiri dari pyrimethamine dan sulfadiazine, ditambah kortikosteroid. Pengobatan klasik ini mungkin memiliki beberapa risiko yang bergantung pada kerentanan pasien keracunan obat atau reaksi alergi. Ada percobaan untuk membuat kombinasi dengan kurang efek samping dan kepatuhan yang baik (karena berkurangnya jumlah pil setiap hari). Trimethoprim / sulfamethoxazole ditambah prednisolon oral pilihan pengobatan alternatif. Perawatan ini ditunjukkan baru-baru ini memiliki khasiat yang serupa dengan terapi klasik dalam uji coba klinis secara acak [38,39]. Pilihan pengobatan lainnya adalah injeksi klindamisin intravitreal dan deksametason yang merupakan pendekatan yang menjanjikan [39-41]. Pemberian obat intravitreal melewati hambatan okular, dan dengan demikian memberikan konsentrasi obat yang tinggi secara langsung ke jaringan intraokular, menghindari paparan sistemik dan risiko komplikasi. Oleh karena itu, pengobatan intravitreal bisa lebih nyaman, memiliki profil keamanan yang lebih baik dan menghasilkan ketersediaan obat yang lebih besar, dan menghasilkan kunjungan tindak lanjut lebih sedikit dan hematologi evaluasi [39,40]. Soheilian et al. [40] melaporkan bahwa jumlah rata-rata adalah 1,6 suntikan, diberikan setiap 2 minggu; lain menyarankan suntikan mingguan. Memiliki penetrasi intraseluler yang baik, klindamisin menembus sel-sel baik dan menyediakan intraseluler / extracelluar rasio tinggi dibandingkan dengan antibiotik lain, seperti eritromisin dan levofloxacin [42]. Klindamisin 1,5 mg, diberikan intravitreally, adalah non-toksik pada retina dan memiliki paruh 5,6 hari. Mengikuti 1 mg injeksi intravitreal klindamisin, konsentrasinya tetap 1,6 mg / ml selama sekitar 40 jam, yang lebih tinggi dari 50% konsentrasi hambat untuk T. gondii [39,42]. Pembedahan untuk komplikasi parah dari toxoplasmosis okuler telah dicoba. Untuk ini, penting untuk menurunkan beban dari T. gondii dengan pemberian antibiotik yang cukup karena stres bedah mungkin memperburuk gejala klinis dan meningkatkan tingkat kekambuhan toksoplasmosis okular. Selain itu, kita bisa sampel cairan mata langsung selama operasi mata untuk mengkonfirmasi diagnosis toksoplasmosis okular. Gambar. 5. Fotografi Fundus neovaskularisasi koroid di toksoplasmosis okular. Neovaskularisasi koroid telah digambarkan sebagai komplikasi akhir toksoplasmosis okular.KESIMPULAN Meskipun di beberapa negara, termasuk Korea dan Jepang, toksoplasmosis okular bukanlah penyebab umum dari infeksi uveitis posterior, toksoplasmosis okular adalah salah satu jenis yang paling umum (30-50%) dari uveitis menular, mempengaruhi tiang posterior di negara-negara tinggi endemisitas infeksi T. gondii, antara 30-80% dari populasi manusia [9,14,43,44]. Toksoplasmosis okular adalah penyakit mata yang terutama diperoleh postnatal. Meskipun makanan dianggap sebagai sumber infeksi dengan parasit, air yang terkontaminasi juga harus dianggap sebagai mekanisme akuisisi penyakit. Diagnosa yang tepat bergantung pada temuan klinis yang khas, terutama retinochoroiditis lokal dengan atau tanpa bekas luka retinochoroidal sudah ada dan vitritis atasnya. Masih banyak pilihan terapi untuk toksoplasmosis okular, tetapi uji klinis menunjukkan pilihan pengobatan baru yang melibatkan dosis rendah obat, memfasilitasi kepatuhan pasien dan mengurangi biaya dan efek samping. Terapi intravitreal dapat menjanjikan untuk pengobatan toksoplasmosis okular. Pemahaman klinis dan patofisiologi yang lebih baik dapat menyebabkan strategi yang lebih efektif untuk mencegah dan mengobati penyebab umum kehilangan penglihatan. Selain itu, selama pengobatan bedah komplikasi, administrasi yang memadai antibiotik sebelum operasi sangat penting.