Jurnal Dr. As

7/22/2019 Jurnal Dr. As

1/9

Pengobatan Konservatif Terhadap Fibroid

Uteri yang Diikuti Perlengketan Intrauterine

Fibroid uteri umumnya terjadi pada wanita usia reproduksi dan berbagai

perawatan konservatif yang tersedia. Dalam mencapai keberhasilan pengobatan

konservatif pada fibroid, integritas fungsional rahim sama pentingnya dengan

pengangkatan tumor atau ringannya gejala. Dalam konteks ini, perlekatan

intrauterine harus diakui sebagai komplikasi yang mungkin terjadi dari pengobatan

konservatif fibroid uteri, tapi kerugian diagnostik mungkin meremehkan insiden ini.

Miomektomi histeroskopi dapat menyebabkan perlekatan sebagai akibat dari

trauma bedah pada endometrium. Rata-rata kejadian yang dilaporkan adalah

sekitar 10% pada histeroskopi yang kedua kali, tetapi lebih tinggi dalam kondisi

tertentu, seperti beberapa kasus, apposing fibroid. Myomectomi transmural juga

memiliki potensi untuk pelekatan, terutama bila dikombinasikan dengan iskemiauterus. Uterine arteri embolisasi juga membawa resiko pelekatan intracavitas.

Strategi pencegahan termasuk reseksi bipolar, gel penghalang atau pasca operasi

estradiol, mungkin berguna, tetapi diperlukan bukti kuat. Dalam pandangan

pengetahuan saat ini, kami akan merekomendasikan strategi pencegahan

berdasarkan pada kombinasi bedah minimisasi trauma dan identifikasi kasus

berisiko tinggi. Diagnosis dini histeroskopi dan lisis mungkin merupakan cara

terbaik untuk pencegahan dan pengobatan pelekatan intrauterine pasca operasi

sekunder.

PENDAHULUAN

Uterine fibroid biasanya ditemukan umum pada wanita usia reproduksi, dan

berbagai pengobatan konservatif pendekatan yang tersedia.

Indikasi untuk pengobatan konservatif mungkin direpresentasikan oleh

keinginan pasien untuk menghindari histerektomi atau memelihara atau

meningkatkan potensi reproduksinya.

Dalam kasus terakhir, integritas fungsional rahim penting karena

pengangkatan lengkap dari tumor fibroid, dalam hal hasil bedah dan

kesuksesannya.

Perempuan yang menjalani operasi besar ginekologi, memiliki risiko tinggi

mengalami perlengketan pasca operasi [1]. Kondisi ini, meskipun biasanya tak

dapat dihindari, merupakan komplikasi jangka pendek/panjang operasi, yang

berdampak penting pada kesehatan dan kualitas hidup pasien, serta biaya langsung

dan tidak langsung yang relevan untuk sistem kesehatan [2].


2/9

Perlengketan di ginekologi memiliki relevansi khusus, karena dampak potensi

pada fungsi reproduksi, seperti rasa sakit pada perut / panggul atau obstruksi usus.

Oleh karena itu, literatur medis dari dekade terakhir telah mendedikasikan

perhatian besar terhadap topik pencegahan perlengketan setelah "bedah

ginekologi" yang berfokus pada perlengketan peritoneal, namun tidak pada

perlengketan intracavitas [3]. Namun demikian, perlengketan intrauterine adalahkemungkinan komplikasi prosedur terapi pada uterus dan, meskipun sering tenang,

dapat mengganggu kesuburan dan selalu tidak terlihat gejalanya, misalnya,

sindrom Asherman.

Makalah ini berfokus pada perlengketan intrauterine yang mungkin terjadi

sebagai hasil dari pengelolaan konservatif fibroid uteri.

PENGOBATAN FIBROID SUBMUCOUS YANG DIIKUTI PERLENGKETAN

INTRAUTERINE

Miomektomi histeroskopi saat ini adalah gold standar untuk pengobatan bedah

fibroid submukosa, setelah diganti dengan bedah tradisional seperti histerektomi

dan myomectomy perut. Ini pertama kali dijelaskan pada Tahun 1976 oleh Neuwirth

dan Amin, yang menggunakan resectoscope urologi [4], sedangkan laporan

pertama dari instrumen ginekologi datang dari Hallez pada tahun 1987 [5].

miomektomi Resectoscopic, aman dan efektif dalam menghilangkan fibroid dan

mengobati gejala yang berhubungan [6], dan berbagai instrumen sekarang tersedia

[7].

Seperti setiap operasi intrauterin lainnya, miomektomi histeroskopi dapat

menyebabkan perlengketan akibat trauma bedah pada endometrium. Operasi

histeroskopi umumnya dianggap berisiko kecil jika dibandingkan dengan intervensi

dengan potensi adhesiogenic tertinggi, seperti dilatasi dan kuretase (D dan C)

setelah pengiriman atau keguguran [8]. Namun, kerugian dalam diagnosis adhesi

intrauterine pasca operasi dapat menyebabkan masalah tersebut tidak


3/9

diperhatikan, dan histeroskopi yang kedua diperlukan untuk menghitung kejadian

nyata (Tabel 1).

Dalam sebuah penelitian prospektif oleh Taskin et al., diagnostik histeroskopi

yang kedua kali menunjukkan perlengketan intrauterine ringan pada 37,5% pasien

setelah monopolar reseksi fibroid tunggal, dan 45% setelah reseksi beberapa fibroid[9]. Menariknya, insiden yang lebih rendah adalah perlengketan yang dilaporkan

oleh studi yang sama setelah reseksi polip (3,6%) atau septa rahim (6,5%), dan

tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien yang pra-perawatan dengan

danazol dan yang tidak diobati. Insiden perlengketan dilaporkan oleh Taskin et al.

pasti tinggi tapi bisa dicegah dengan memperpendek durasi antara operasi pertama

dengan evaluasi histereskopi. Faktanya, yang terakhir dilakukan antara 14 - 30 hari

setelah reseksi fibroid, dan Penulis yang sama melaporkan keraguan apakah

perlekatan yang "De novo", atau bagian dari proses penyembuhan normal.

Berbeda dengan temuan yang lain, Yang et al. melaporkan tingkat kejadian

perlengketan yang rendah 1,5% pada pasien yang dievaluasi dengan histeroksopi

1-3 bulan setelah dilakukakan pengangkatan submukosa fibroid tunggal,

sementara, dalam pengalaman mereka, tingkat perlengketan setelah reseksi

apposing fibroid mencapai 78%, meskipun dilakukan penyisipan alat kontrasepsi

dalam rahim (IUD) pasca operasi [10]. Menariknya, subkelompok tujuh pasien, yang

dioperasikan untuk beberapa fibroid apposing dan tidak menerima IUD, mengalami

lisis awal perlengketan pada 1-2 minggu setelah operasi pertama, dan tidak

satupun dari mereka yang mengalami perlengketan pada evaluasi pada 1-3 bulan

berikutnya

Dalam skala yang lebih besar, dilakukan studi acak pada pencegahan

perlengketan dengan hyaluronic auto-cross-linked gel asam setelah operasi

resectoscopic, Guida dkk. mendiagnosis perlengketan pasca operasi pada

seperempat pasien yang dilakukan reseksi fibroid [11]. Namun, tingkat

perlengketan, terdeteksi hanya pada histeroskopi yang kedua kali pada bulan ke 3,

secara signifikan lebih rendah ketika auto-silang asam hyaluronic gel digunakan

setelah reseksi fibroid (16% kasus dibandingkan dengan 33.33% kasus kontrol),

meskipun lebih besar, dan cukup bertenaga, percobaan akan diperlukan untuk

mengkonfirmasi temuan ini. Dalam studi ini, reseksi fibroid yang dicapai dengan

bipolar resectoscopes. Instrumen ini mengganti generasi tua pada instrumen

monopolar karena keuntungan yang tak ternilai dari penggunaan elektrolit yang

mengandung media distensi isotonik seperti normal saline. Pengurangan risiko

ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan overload cairan [12]

meningkatkan tingkat keamanan operasi semacam ini.

Peran resectoscopes bipolar dalam mengurangi resiko perlengketan

intrauterine pasca operasi telah disarankan oleh Touboul et al. [13]. Penulis ini


4/9

melaporkan temuan sistematis pada histereskopi miomectomy bipolar yang diikuti

oleh histerekopi yang kedua, dan menunjukkan sinekia hanya 4 dari 53 pasien

infertil (7,5%). Bukti yang terakhir ini tetap lemah dan tidak didukung oleh studi

banding. Selain itu, tingkat rendah perlengketan intrauterine juga telah dilaporkan

berikut monopolar reseksi fibroid.

Roy et al., Misalnya, menganalisis secara retrospektif histeroskopi kedua

pada bulan kedua pada 186 pasien dengan infertilitas dan aborsi berulang

dilakukan miomektomi dengan resectoscope monopolar, menunjukkan adanya

perlengketan hanya 2 pasien (1,07%) [14]. Namun, semua pasien dalam penelitian

ini telah menerima profilaksis antibiotik pada intra dan pasca operasi, serta

program estradiol valerat, 2mg per hari, selama 30 hari.

Akhirnya, dalam lima pasien dengan leiomiomatosis difus uteri yang

menjalani reseksi histeroskopi selektif, diterbitkan oleh Yen et al. pada tahun 2007,

perlengketan intrakavitas pasca operasi ditemukan dalam 2 kasus [15].

Menariknya, satu dari dua pasien yang mengalami hypomenorrhea dan dilakukanadhesiolysis histeroskopi ulang, tetapi juga hamil pada usia 4 bulan setelah operasi

terakhir, dan melahirkan bayi sehat (operasi caesar untuk presentasi sungsang)

setelah kehamilan tersebut.

PENGOBATAN FIBROID INTRAMURAL YANG DIIKUTI PERLENGKETAN

INTRAUTERINE

Operasi fibroid histeroskopi berperan dalam mendorong sinekia intrauterin.

Meskipun demikian, pengobatan konservatif fibroid uteri lainnya dapat

mengakibatkan perlengketan intrakavitas.

Miomektomi, baik abdominal dan laparoskopi, adalah prosedur pembedahan

konservatif umum dan aman untuk fibroid intramural, terutama pada wanita usia

reproduksi [16]. Literatur medis membuktikan dapat menghilangkan gejala dan

mencegah infertil, meskipun hal ini masih diperdebatkan sebagai prosedur yang

dapat meningkatkan infertilitas pada pasien infertil.

Terjadinya perlengkatan pada perut dan panggul sebagai komplikasi terbuka

atau laparoskopi fibroid enukleasi didokumentasikan dengan baik [17]. Sebaliknya,

intrauterin sinekia tidak umum ditujukan sebagai risiko potensial dari myomectomy.

Memang, bukti yang beralasan pada pengembangan perlengketan setelah operasi

transmural, seperti operasi caesar atau miomektomi perut [18, 19].

Keseluruhan resiko miomektomi dianggap rendah (1,3%) [20], tetapi bedah

heterogenitas semacam ini (misalnya, tidak semua fibroid transmural, dan tidak

semua myomectomies perut memerlukan pembukaan rongga endometrium)


5/9

membuat sulit untuk mempelajari hubungan antara myomectomies dan risiko

sinekia.

Selain itu, sinekia dapat dilihat pada hysterosalpingography [18] dan

histeroskopi [19], tetapi prosedur diagnostik mereka tidak secara rutin digunakan

pasca operasi. Selain itu, kami perlu menyadari kelompok pasien tertentu, atauprosedur, yang mungkin meningkatkan risiko perlengketan.

Beberapa pendekatan telah dipelajari dan diusulkan untuk memfasilitasi

miomektomi atau mengurangi komplikasi yang ditakuti seperti perdarahan, dan

risiko yang berhubungan untuk histerektomi, meskipun efek pada rongga rahim

mereka jarang dinilai. Tixier et al. mempelajari pengaruh pra operasi uterus arteri

embolisasi (UEA) dan bedah arteri uterina ligasi pada hasil laparoskopi atau

miomektomi terbuka [21]. Para pasien yang ingin hamil setelah miomektomi

diserahkan ke diagnostik histeroskopi 3 bulan setelah operasi. Para penulis

melaporkan kejadian 18% (4/22) dari sinekia pada wanita yang memiliki

miomektomi telah didahului oleh embolisasi arteri rahim. Sebaliknya, tidak ada

perlengketan intrauterine yang ditemukan antara kasus arteri uterina yang diikat

intraoperatively oleh mono-atau klip reabsorbable bilateral. Ukuran yang sama

adalah 14,8% (4/27) untuk pasien yang tidak menerima persiapan miomektomi

sebelumnya.

Kelompok penelitian yang sama juga melaporkan retrospektif Temuan

evaluasi histeroskopi 3 bulan setelah miomektomi dengan UEA sebelumnya, pada

pasien yang ingin hamil [22]. Dalam hal ini, tiga dari sepuluh pasien disajikan

sinekia intrauterin (30%).

Embolisasi arteri rahim bawah bimbingan X-ray juga sebagai alternatif non-

bedah utama miomektomi [23]. Itu awalnya dijelaskan pada tahun 1995 [24], dan

itu merupakan cara pengobatan yang efektif dalam mengurangi gejala seperti

pendarahan atau rasa sakit panggul dan juga menginduksi penyusutan tumor [20].

Sekarang kontraindikasi pada kasus fibroid Intracavitary, karena risiko pengusiran

spontan [25]. UEA adalah kontroversial untuk kesuburan pasien karena efek jangka

panjang pada fungsi dan kesuburan ovarium tidak diketahui [26, 27].

Dalam sebuah penelitian oleh Mara et al. pada wanita usia subur mengalami

UAE untuk fibroid uteri, histeroskopi dilakukan pada 3 sampai 9 bulan dariembolisasi yang menunjukkan

prevalensi tinggi abnormal, antara 14% dari adhesi intrauterine atau leher rahim (7

dari 51 pasien) [28]. Temuan ini menunjukkan bahwa bedah trauma tidak penting

untuk pengembangan dan sinekia mendukung keraguan yang ada pada kesesuaian

UAE untuk pasien yang ingin subur, terlepas dari bukti sukses kehamilan dikabarkan

dalam beberapa tahun terakhir [29].


6/9

DISKUSI

Sementara mekanisme pembentukan adhesi adalah sebagian besar masih tidak

diketahui, dan beberapa predisposisi dan faktor kausal mungkin terlibat, trauma

endometrium umumnya dianggap sebagai faktor utama dalam genesis sinekia

uterus.

Endometrium terdiri dari dua lapisan, lapisan fungsional dan lapisan basal

yang mendasarinya. Yang terakhir ini diperlukan untuk regenerasi lapisan

fungsional, yang hilang bersama menstruasi. Trauma pada lapisan basal dapat

menyebabkan pengembangan bekas luka intrauterin yang mengakibatkan

perlengketan yang dapat menghilangkan rongga. Sebuah keganjilan dari trauma

intrauterin adalah bahwa hal itu sering terjadi secara bersamaan pada permukaan

yang berlawanan, karena terbatasnya volume rongga. Hal ini cukup jelas dalam hal

prosedur, seperti dilatasi dan kuretase. Hubungan antara trauma, sinekia, dan

gejala spesifik yang telah diidentifikasi oleh Joseph Asherman di babak pertama

abad terakhir (amenorea traumatica) [30].

Sebagai konsekuensi dari trauma, proses penyembuhan jaringan dimulai, dan

dapat berkembang oleh dua modalitas yang berbeda: regenerasi atau perbaikan.

Regenerasi terjadi setelah siklus menstruasi, ketika jaringan hilang digantikan oleh

lapisan fungsional baru, berasal dari lapisan basal yang sehat. Mekanisme

perbaikan, sebaliknya, menggantikan jaringan normal yang hilang dengan matriks

ekstraselular (misalnya, fibronektin dan kolagen), yang menyebabkan pembentukan

parut. Dengan demikian jaringan parut bisa dianggap sebagai kegagalan regenerasi

jaringan.

Perlengketan pascaoperasi berkembang dalam cara yang sama sebagai

bekas luka, yaitu, dalam proses penyembuhan perbaikan. Awalnya, cedera tertutup

dan disegel oleh fibrin (filmy, "fibrinous"

adhesi). Pada umumnya, fibrinolisis mampu untuk membatasi perlengketan dan

melarutkan mereka. Faktor-faktor seperti trauma jaringan persisten atau

diperpanjang akan mengganggu proses fibrinolisis. Ketika itu terjadi, kolagen dan

zat matriks lainnya yang diproduksi oleh perbaikan sel seperti fibroblas atau

makrofag, sehingga menjadi perlengketan fibrosa permanen [31].

Hipoksia jaringan diperkirakan menjadi faktor yang potensial dalam cederajaringan awal dan memicu kaskade respons yang mengarah pada penciptaan

perlengketan [32, 33]. Hipoksia mempengaruhi fibrinolisis [34], dan studi in vitro

menunjukkan bahwa hal itu juga menyebabkan ireversibel fenotipik perubahan

fibroblas [35].

Pengetahuan saat ini tentang mekanisme pembentukan perlengketan tentu

tidak lengkap tetapi membenarkan klinis temuan tingkat yang lebih tinggi


7/9

penghapusan berikut sinekia beberapa, fibroid apposing (trauma diperpanjang)

atau UEA (Hipoksia).

Namun demikian, beberapa pasien mengembangkan adhesi terlepas dari

tingkat trauma atau faktor risiko yang masuk akal lainnya. Selain itu, diagnosis

perlengkatan intrauterine tenang adalah tidak mudah, dan kami percaya bahwainsiden mungkin diremehkan. Faktanya, alat utama diagnostik yang digunakan

dalam ginekologi, ultrasonografi, apakah tampaknya tidak akurat dalam

mendiagnosa sinekia, dan histeroskopi harus dianggap sebagai gold standar.

Misalnya, sistematis pra-IVF rawat jalan histeroskopi dalam pasien dengan temuan

normal pada HSG menunjukkan 4,1% dari adhesi, sedangkan USG tidak bisa

mendeteksi [36]. Selain itu, histeroskopi mengidentifikasi adhesi intrauterine di 11%

dari pasien dengan IVF-ET gagal berulang, tidak ada dari mereka yang memakai di

USG TV standar [37]. Sekarang masih menjadi bahan perdebatan apakah pasien

harus subur menjalani sistematis pada diagnostic histeroskopi [38], tetapi kami

percaya bahwa mereka memiliki risiko yang lebih tinggi sinekia, seperti setelah

reseksi beberapa fibroid, harus ditawarkan penilaian endoskopi rongga rahim

mereka, yang merupakan Metode dengan kepatuhan tinggi, yang dapat dilakukan

dalam pengaturan rawat jalan tanpa perlu anestesi [39].

Pencegahan sinekia belum tuntas dipelajari dalam literatur medis. Usulan

strategi kebanyakan fokus pada etiopathology. Misalnya, IUD telah dianjurkan,

untuk menghindari permukaan yang berlawanan pasca operasi tetapi belum telah

terbukti efektif [10]. Beberapa penulis juga mengusulkan balon intrauterin, seperti

kateter Foley, tetapi manfaat dari intrauterine device tidaklebih tinggi daripada

risiko infeksi pasca operasi [40].

Hambatan Reabsorbable seperti hyaluronic auto-cross-linked gel asam telah

terbukti mengurangi secara signifikan reformasi adhesi dan keparahan setelah

histeroskopi adhesiolysis [41] dan mungkin efektif setelah resectoscopic

miomektomi karena sensitivitas yang tinggi dan berkepanjangan Intracavitary

residensi waktu [11, 40].

Perawatan pascaoperasi dengan estrogen lisan telah digunakan, untuk

merangsang regenerasi endometrium [14]. Meskipun efek potensi stimulus

estrogenik pada endometrium Indonesia, bukti yang ada mendukung

penggunaannya tidak kuat, dan, karena itu, mereka tidak dapat direkomendasikanrutin. Sebaliknya, tampaknya masuk akal untuk menghindari, bila mungkin, status

hypoestrogenic iatrogenik, seperti yang disebabkan oleh agonis GnRH pra operasi,

yang peran dalam memfasilitasi operasi telah diusulkan namun masih kontroversial

[3, 42, 43].


8/9

Akhirnya, meskipun telah diusulkan bahwa infeksi dapat menyebabkan

perlengketan, tidak ada bukti yang mendukung profilaksis penggunaan antibiotik

untuk operasi histeroskopi primer atau synechiolysis [40, 44].

Strategi bedah juga mungkin menawarkan cara untuk mencegah sinekia.

Misalnya, reseksi apposing fibroid bisa dihindari, oleh adopsi dari dua langkahprocedures. Minimizing trauma jaringan dengan mengurangi cedera termal dan

lebih memilih instrumen mekanis selama resectoscopic miomektomi [45].

Penggunaan resectoscopes bipolar dianjurkan karena keuntungan secara

keseluruhan, tetapi kami tidak studi banding untuk membuktikan superioritas

mereka di monopolar rekan-rekan dalam hal sinekia pasca operasi. Mengurangi

ukuran instrumen juga bisa berpotensi memainkan peran, tetapi dibatasi oleh

volume fibroid [46, 47].

Dalam kasus myomectomies untuk fibroid intramural, intraoperatif teknik

untuk mengurangi perdarahan, seperti loop endoskopi atau ligasi [48-50], mungkin

lebih baik selama pra operasi UAE [22]. Identifikasi dan menjahit terpisah lapisan

yang berbeda, terutama dalam hal pembukaan rongga endometrium, dianjurkan.

Akhirnya, melakukan histeroskopi kedua kalinya atau kontrol histeroskopi

sebagai tindak lanjut dari operasi pertama, terutama pada kasus berisiko tinggi,

tampaknya menjadi cara yang layak dan efektif untuk mendiagnosa dan mengobati

sinekia, sering pada mereka awal, fibrinous tahap [10].

KESIMPULAN

Pengobatan konservatif fibroid pada wanita usia reproduksi juga berfungsi sebagai

pengobatan fungsional. Anatomi dan fungsi uterus harus diperhatikan, dijaga, dan

dalam beberapa kasus harus ditingkatkan. Dalam hal ini, adanya sinekia intrauterin

pasca operasi, meskipun tidak umum terjadi, harus dipertimbangkan sebagai

komplikasi serius dalam pengobatan fibroid.

Reseksi histeroskopi fibroid dapat menyebabkan sinekia, terutama dalam

beberapa kasus, apposing fibroid. Transmuralmyomectomies juga memiliki potensi

timbulnya perlengketan, terutama bila ditemukan iskemia uterus. Arteri uterine

yang mengalami embolisasi tidak dapat dipertimbangkan untuk menjadi pilihanpertama pada pasien dengan fibroid yang berharap ingin hamil, karena hal ini dapat

menimbulkan resiko perlengketan Intracavitas.

Timbulnya perlengketan intrauterine dilanjutkan dengan tindakan

miomektomi dianggap remeh karena kegagalan diagnostik dan kurangnya

kesadaran [51].


9/9

Berbagai strategi telah diusulkan untuk mencegah dari sinekia uteri pasca

operasi, tapi kami kurang tenaga dan penelitian yang dirancang untuk menilai

keberhasilan miomektomi, misalnya, UEA.

Dalam beberapa pandangan pengetahuan saat ini, kami menyarankan untuk

pencegahan yang berdasarkan pada kombinasi tindakan operasi yang baik dankepedulian terhadap tingginya kasus dan risiko tersebut.

Pembedahan harus meminimalkan kerusakan pada jaringan yang sehat dan

menghindari trauma berkelanjutan pada permukaan endometrium. Identifikasi

terhadap pasien dengan resiko tinggi, diikuti dengan diagnosis awal dan

histeroskopi lisis pascaoperasi sinekia, merupakan cara yang terbaik sebagai

pencegahan sekunder dan pengobatan terhadap perlengketan intrauterine.

Jurnal Dr. As

Documents

Transcript of Jurnal Dr. As