Pengobatan Entecavir Jangka Lama Menurunkan Insidens HCC pada pasien dengan Virus Hepatitis B

Hepatitis B

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN JOURNAL READING Pedoman Pencegahan, Perawatan dan Pengobatan pada Penderita Hepatitis B Kronis dan Pengobatan Entecavir Jangka Lama Menurunkan Insiden Hepatoselular Karsinoma pada pasien dengan Virus Hepatitis BTelah didiskusikan tanggal:

Mei 2015

Pembimbing

dr. Idil Fitri, Sp.PD

PelaporMengetahui

Tiffany (406147020)

dr. Amrita, Sp.PD

Eliata Setyowati (406147035)

Clara Verlina (406147043)Pedoman untuk Pencegahan, Perawatan dan Pengobatan pada Penderita Hepatitis B KronisLatar Belakang

Infeksi hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV), sebuah virus DNA berenvelop yang menginfeksi hepar, yang menyebabkan nekrosis hepatoselular dan inflamasi. Hepatitis B kronik (Chronic Hepatitis B/CHB) didefinisikan sebagai antigen permukaan hepatitis B (Hepatitis B surface antigen/ HBsAg) yang persisten, selama enam bulan atau lebih merupakan sebuah masalah kesehatan utama. Secara global, diperkirakan terdapat 240 juta orang yang terinfeksi secara kronik, terutama pada Negara berpenghasilan sedang dan rendah. Komplikasi utama dari CHB adalah sirosis dan karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma/ HCC). Antara 20-30% dari penderita CHB dapat mengalami komplikasi-komplikasi tersebut, dan diperkirakan 650.000 orang akan meninggal setiap tahunnya akibat HCC dan sirosis akibat CHB. Mayoritas orang tidak sadar bila telah terindeksi HBV dan oleh sebab itu sering ditemukan pada keadaan lanjut. Program universal imunisasi hepatitis B, dengan bayi baru lahir sebagai sasarannya dengan dosis pertama setelah kelahiran sangat efektif dalam mengurangi insiden dan prevalensi hepatitis B pada Negara endemik. Namun, program-program ini tidak mempunyai efek pada kematian yang berhubungan dengan HBV sampai beberapa decade setelah dimulainya program.

Tentang Pedoman

Hal-hal berikut adalah pedoman WHO pertama untuk pencegahan, perawatan dan penatalaksanaan orang dengan infeksi CHB.Rekomendasi ini disusun berdasarkan perawatan pasien CHB yang kontinu, dari penilaian awal dari stadium penyakit dan kelayakan untuk diterapi, sampai inisiasi terapi antivirus lini pertama dan memantau perkembangan penyakit, toksisitas dan HCC, dan pergantian ke obat-obatan lini kedua pada pasien gagal terapi. Rekomendasi ini ditujukan untuk digunakan pada berbagai golongan usia dan populasi dewasa. Rekomendasi ini menganjurkan penggunaan uji diagnostic yang sederhana dan non-invasive untuk menilai stadium dari penyakit hati dan kelayakan untuk terapi, memprioritaskan terapi bagi mereka dengan penyakit liver dengan stadium lanjut dan dengan resiko mortalitas, merekomendasikan penggunaan analog nukleosida dengan perlindungan terhadap resistensi (tenofovir dan entecavir, dan entecavir pada anak usia 2-11 tahun) sebagai terapi lini pertama dan lini kedua. Guideline ini juga merekomendasikan terapi seumur hidup pada pasien sirosis, dan pemantauan teratur untuk menilai perkembangan penyakit, toksisitas obat dan deteksi dini HCC. Pertimbangan penanganan pada populasi spesifik perlu diperhatikan, termasuk koinfeksi dengan HIV, HCV dan virus hepatitis D (HDV), anak-anak dan remaja, dan wanita hamil. Rekomendasi WHO tentang pencegahan transmisi HBV juga perlu diperhatikan, terutama pencegahan infeksi HBV perinatal dan pada awal masa kanak-kanak melalui vaksinasi hepatitis B pada bayi baru lahir.Rekomendasi ini memberikan peluang untuk menyelamatkan jiwa, meningkatkan hasil klinis dari pasien CHBm mengurangi insiden dan transmisi HBV dan stigma penyakit, namun juga merupakan tantangan bagi Negara-negara dengan penghasilan rendah-sedang. Sebuah bab tambahan pada guideline membahas pertimbangan implementasi bagi system kesehatan dalam membentuk program nasional yang mengadopsi rekomendasi tersebut. Hal ini membahas decision-making dan planning dari perkembangan program penatalaksaan HBV dalam bidang epidemiologi, kapasistas system kesehatan, pelayanan laboratorium dan system penyediaan obat dan komoditas lain, dan sumber daya finansial dan pertimbangan etika dan hak asasi manusia.

Ringkasan Rekomendasi bagi pasien dengan infeksi CHB

Penilaian non-invasif stadium penyakit hati pada baseline dan follow up

APRI (Aspartate aminotransferasi [AST]-to-platelet ratio index) direkomendasikan sebagai pemeriksaan non-invasif untuk menilai keberadaan sirosis (skor APRI>2 pada dewasa) pada keadaan terbatasnya sumber daya. Transient elastography (contoh: FibroScan) atau Fibrotest dapat digunakan sebagai pemeriksaan non-invasif pada keadaan dimana pemeriksaan tersebut tersedia dan biaya tidak menjadi masalah.

Siapa saja yang harus diterapi dan siapa yang tidak diterapi pada pasien dengan infeksi CHB

1. Siapa yang diterapi

Sebagai prioritas, semua dewasa, remaja dan anak-anak dengan CHB dan bukti klinis dari sirosis yang terkompensasi/dekompensasi (atau sirosis berdasarkan skor APRI >2 pada deawa) harus diterapi, berapapun kadar ALTnya. status HBeAg atau kadar DNA HBV.

Terapi direkomendasikan pada pasien dewasa dengan CHB yang tidak mempunyai bukti klinis sirosis (atau berdasarkan skor APRI 2 pada dewasa) namun berusia >30 tahun dan mempunyai kadar ALT yang abnormal secara persisten dan terdapat bukti replikasi HBV yang tinggi (HBV DNA > 20.000 IU/ml), apapun status HBeAgnya.

Jika pemeriksaan HBV DNA tidak tersedia, teradpi dapat dipertimbangkan berdasarkan kadar ALT yang abnormal saja, tanpa memandang status HBeAg.

2. Rekomendasi bagi pasien koinfeksi HBV-HIV

Pada pasien koinfeksi HBV/HIV, ART harus dimulai pada semua pasien dengan bukti terjadinya penyakit kronik hati yang berat, berapapun hasil hitung CD4 dan pada pasien dengan CD4500 sel/mm, tanpa melihat stadium penyakit hati.

3. Siapa yang tidak diterapi namun tetap dimonitor

Terapi antivirus tidak direkomendasikan dan dapat ditunda pada pasien tanpa bukti klinis sirosis (atau berdasarkan skor APRI 2 pada dewasa) dan dengan kadar ALT normal yang persisten dan dengan replikasi DNA HBV yang rendah (HBV DNA 20.000 IU/ml, namun kadar ALT normal persisten.

Pasien HBeAg- negative tanpa sirosis berusia 30 tahun dengan kadar HBV DNA yang berfluktuasi antara 2000-20.000 IU/ml atau pasien dengan kadar ALT abnormal intermiten

Dimana pemeriksaan HBV DNA tidak tersedia, pasien tanpa sirosis berusia 30 tahun dengan kadar ALT normal persisten tanpa memandang status HBeAg.

Terapi antivirus lini pertama pada CHB

Pada semua pasien dewasa, remaja dan anak-anak usia 12 tahun yang diindikasikan terapi antivirus. Analog nukleosida (Nucleos(t)ide analogues/ NA) yang mempunyai perlindungan tinggi terhadap resistensi obat (Tenofovir atau entecavir) direkomendasikan. Entecavir tidak direkomendasikan pada anak usia 2-11 tahun. NA dengan perlindungan rendah terhadap resistensi (Lamivudine, adefovir, atau telbivudine) dapat menyebabkan resistensi obat dan tidak direkomendasikan Rekomendasi untuk koinfeksi HBV/HIV

Pada pasien dewasa, remaja dan anak-anak usia 3 tahun koinfeksi HBV/HIV, tenofovir + lamivudine (atau emtricitabine) + efavirens sebagai fixed dose combination direkomendasikan sebagai pilihan yang dianjurkan untuk memulai ART.Terapi antivirus lini kedua dalam penanganan gagal terapi

Pada pasien yang dicurigai atau sudah dikonfirmasi resistensi terhadap antivirus (riwayat pajanan sebelumnya atau non-respon primer) lamivudine, entecavir, adefovir atau telbivudine, sebuah pergantian ke tenofovir direkomendasikan.Kapan menghentikan terapi

Terapi NA seumur hidup Semua pasien dengan sirosis berdasarkan bukti klinis (atau skor APRI >2 pada dewasa) memerlukan terapi seumur hidup dengan NA dan tidak dianjurkan melalukan penghentian terapi antivirus karena resiko reaktivasi, yang dapat menyebabkan cedera akut pada gangguan hepar kronik (acute on chronic liver injury) Penghentian(discontinuation): penghentian terapi NA dapat dipertimbangkan terutama pada: Pasien tanpa bukti sirosis (skor APRI 2000 IU/ml (jika pemeriksaan HBV DNA tersedia).

Pencegahan

Vaksinasi Hepatitis B pada bayi dan neonatus

Rekomendasi pada bayi dan neonatus

Semua bayi harus menerima dosis pertama vaksin hepatitis sesegera mungkin setelah lahir, terutama dalam 24 jam, diikuti dengan 2 atau 3 dosis

Pencegahan transmisi HBV dari ibu ke anak menggunakan terapi antivirus

Rekomendasi untuk wanita hamil atau menyusui yang terinfeksi HIV

Pada wanita hamil atau menyusui yang terinfeksi HIV (termasuk wanita hamil dalam trimester pertama dan wanita usia subur), direkomendasikan pemberian tenofovir + lamivudine (atau emtricitabine) + efavirenz sebagai fixed dose combination satu kali sehari sebagai terapi ART lini pertama. Rekomendasi ini diaplikasian kepada terapi seumur hidp dan pada ART yang diinisiasikan untuk PMTCT dan kemudian dihentikan.ALGORITMA REKOMENDASI WHO PADA PENANGANAN ORANG DENGAN INFEKSI HEPATITIS B KRONIK

A didefinisikan sebagai antigen permukaan hepatitis B (Hepatitis B surface antigen/ HBsAg) yang persisten, selama enam bulan atau lebih. Algoritma tidak mencakup semua skenario, tetapi hanya membahas tentang kategori utama pengobatan dan pemantauan.B gejala klinis sirosis dekompensata : hipertensi portal ( ascites, perdarahan variseal, ensefalopati hepatik), koagulopati atau insufisiensi hati (jaundice). Gejala klinis lain penyakit hati lanjut / sirosis termasuk : hepatomegali, splenomegali, pruritus, lemah, artralgia, eritema palmar,edema.

C patokan umur >30 tahun tidak mutlak, dan beberapa orang dengan hepatitis B kronis < 30 tahun juga dapat memenuhi kriteria pengobatan antiviral

D kadar ALT berfluktuasi pada orang dengan hepatitis B kronik dan membutuhkan pemantauan yang lebih lama. Batas atas untuk kadar ALT adalah < 30 U/L untuk laki-laki dan 2000 IU / mL, belum mendapatkan pengobatan.

G Sebelum inisiasi, penilaian harus dilakukan dari fungsi ginjal (kadar kreatinin serum, \ laju filtrasi glomerulus, dipstik urin untuk proteinuria dan glikosuria, dan faktor risiko untuk disfungsi ginjal (sirosis dekompensasi, CrCl