Terapi Topikal untuk Dermatitis AtopiSandipan Dhar Department of Paediatric Dermatology, Institute of Child Health, Kolkata, West Bengal, India

ABSTRAK

Terapi topikal merupakan pengobatan lini pertama untuk dermatitis atopi (atopic

dermatitis AD) ringan sampai sedang dimana merupakan salah satu bentuk penyakit kulit

yang paling sering di India. Menghindari mandi yang terlampau sering (overbathing),

penggunaan detergen sintetis dengan tingkat pH asam yang lebih rendah juga dianjurkan.

Penggunaan teratur dari pelembab yanng mengandung hmectant dan oklusif tanpa kandungan

parfum juga digunakan di banyak tempat. Kortikosteroid topikal merupakan pilar penting dari

pengobatan topikal untuk AD. Pemahanan dari penggunaan kortikosteroid topikal yang tepat

merupakan tujuan utama pengobatan. Pilihan dari molekul, frekuensi, dan jumlah serta

metode pemakaian, dan juga penggunaan kombinasi serta pemantauan yang tempat akan

menentukan hasil optimal dari pengobatan. Penggunaan jangka panjang dengan penurunan

dosis berkala kortikosteroid juga disarankan. AD ringan dapat dikendalikan dengan terapi

tunggal. Penggunaan yang tepat dari semua elemen dari terapi topikal dibutuhkan untuk hasil

pengobatan yang memuaskan.

Kata Kunci : Dermatitis Atopi, Terapi Topikal, Kortikosteroid

PENDAHULUAN

Pengobatan topikal merupakan “terapi lini pertama” dari dermatitis atopi (AD). Di

India, dimana peneliti banyak menemukan kasus AD ringan sampai sedang, bentuk

pengobatan topikal merupakan patokan penting untuk pengobatan AD.

MANDI DAN OBAT PEMBERSIH

Pengobatan topikal AD dimulai dengan membersihkan kulit. Sabun dan detergen yang

digunakan sewaktu mandi dapat menghilangkan lemak dan minyak pada permukaan kulit dan

juga menyebabkan kulit kering, hal ini dapat memperberat eczema. Namun, terdapat

beberapa keuntungan dari mandi untuk penanganan AD. Mandi dapat menghilangkan kotoran

dan debris dari kulit sehingga dapat menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi. Hal ini

mempunyai keterkaitan khusus terhadap iklim India yang panas dan lembab. Untuk kulit

atopi, penggunaan sabun rendah alkaline (ph 5.5) dapat dipilih. Penambahan pelembab pada

sabun juga berguna untuk AD.

Water yang digunakan untuk mandi harus pada temperatur hangat, tidak terlalu panas

atau dingin. Penambahan antiseptik ke dalam air mandi dapat mengurangi bakteri fisiologis

pada permukaan kulit sehingga dapat menyebabkan kulit atopi menjadi lebih rentan terhadap

infeksi oleh bakteri pada lingkungan, serta meningkatkan kemungkinan terjaidnya dermatitis

kontak. Karenanya, penggunaan rutin dari antiseptik tidak dianjurkan.

Minyak atau pelembab harus digunakan sesegera mungkin setelah mandi yang dapat

membantu untuk mengurangi kekeringan pada kulit atopi, serta mengurangi kulit yang

mengencang dan gatal setelah mandi.

KOMPRES

Kompres merupakan kain/bahan basah yang digunakan secara efektif untuk

penanganan eczema akut. Terdapat berbagai tipe dari kompres seperti kompres saline,

kompres dengan obat seperti potassium permanganate, nitat perak atau hydrogen peroxide

yang digunakan sebagai bahan tambahan. Cara kerja kompres adalah sebagai obat pelembut

(smoothing), dimana dapat mengurangi terjadinya vasodilatasi dan inflammasi, serta

mengurangi jumlah dari bakteria permukaan dan menghilangkan kotoran serta debris,

sehingga lesi eczema tetap dalam kondisi bersih.

Pelembab

Pelembab mempunyai peran penting dalam penanganan AD. Pasien AD biasanya

mempunyai kulit yang kering. Tingkat kelembutan dan supel dari kulit tidak bergantung pada

kadar minyak pada kulit, namun kadar air. Jadi, semakin baik tingkat hidrasi air yang

dipertahankan, hasil pengobatan juga akan semakin baik. Dua tipe produk yang digunakan

adalah (i) humectant dan (ii) occlusive.

Humectant merupakan kandungan yang bersifat hygroscopik di alam bebas, sebagai

contoh, obat ini dapat menarik kelembaban dari kulit. Contoh humectant adalah glycerin,

propylene glycol, dll. Kerugian dari obat ini, jika diberikan pada lingkungan atmosfer yang

kering, kandungannya akan menarik cairan dari kulit. Jadi pada musim dingin, obat ini malah

membuat kulit kering dari dalam.

Occlusive merupakan obat yang membuat kulit semakin lembut dan pliable

(kenyal/lentur) dengan cara meningkatkan hidrasi pada stratum corneum, sebagai contoh.,

white soft paraffin. Obat ini merupakan obat yang digunakan dalam penanganan AD.

Setelah mandi sebentar (maksimal 5 menit) pada air hangat, kulit kemudian akan

dikeringkan dengan handuk yang lembut sehingga masih menyisakan sedikit air pada

permukaan kulit. Setelahnya, pemberian moisturizer diberikan pada kulit yang basah.

Tujuannya adalah untuk mengurung air di dalam kulit sehingga hidrasi dapat dipertahankan.

Setelah 2-3x, pemberian pelembab harian akan membuat kulit tetap lembut dan supple.

Namun, di India, pemberian pelembab pada seluruh tubuh dibutuhkan pada musim dingin.

Pada musim panas dan hujan (dimana terjadi 80% dalam setahun, dan lebih dari 80% area

geografis), moisturizer hanya diberikan pada bagian kulit eczema yang kering. Karena pasien

atopic sering berkeringat pada musim panas dan lembab, pemberian pelembab di seluruh

tubuh dapat menyebabkan pasien berkeringat lebih banyak, sehingga menimbulkan rasa

lengket pada kulit dan pembentukan miliaria.

Beberapa penulis menyarankan pemberian minyak mandi yang ditambahkan dalam bak

atau bath tub. Secara teori, hal ini terukti baik, dimana anak menunjukkan respon yang baik

sementara orangtua bisa saja mengalami fraktur collum femoralis di kamar mandi yang

diakibatkan hal ini.

Pada negara seperti India, dimana biaya pengobatan menjadi masalah utama,

penggunaan minyak kelapa, yang kaya dengan asam lemak tidak terikat (unsaturated fatty

acid), dapat diberikan sebagai pilihan alternatif yang efektif selain pil mandi yang tergolong

mahal.

Ichthymol dan preparat Tar

Tar sudah digunakan selama bertahun-tahun dalam pengobatan eczema dan merupakan

modalitas paling penting sebelum diberikan kortikosteroid. Tar dibagi menjadi shale

(serpihan), wood (kayu) dan coal ta tergantung dari sumber pembuatannya. Ichthymol

merupakan derivate dari shale, dengan tingakt iritasi yang lebih rendah daripada coal tar.

Preparat coal tar dan icthymol dapat berguna untuk terapi pemeliharaan pada chronic

lichenified eczema (eksema liken kronik). Coal tar, dengan kandungan 1-10% dapat

ditambahkan ke dalam berbagai bahan krim, salep, dan pasta.

KORTIKOSTEROID TOPIKAL

TC tetap menjadi pilihan pengobatan untuk menangani kebanyakan kasus AD. Namun,

AD merupakan penyakit kronik yang sering mengalami relaks; sehingga TC harus diberikan

secara terus-menerus untuk mengendalikan inflammasi eczema. Masalah utama dari

penggunaan TC adalah (1) Molekul apa yang dipilih? (2) dalam sediaan apa (salep, krim, gel,

lotion)? (3) bagaimana cara pemberiannya? (4) berapa kali pemakaiannya? Merk apa yang

dipilih? (5) bagaimana cara memantau terapi? Semua masalah ini harus dipertimbangkan

sebelum memulai terapi TC.

Pemilihan Preparat TC

Pemilihan obat ini harus diberikan berdasarkan potensi yang diinginkan. Keputusan

potensi yang dipilih diambil berdasarkan usia pasien, serta tipe, tingkat keparahan, luas

lokasi, dan durasi dari eczema. Tabel 1 akan menyediakan panduan untuk masalah ini dan

Tabel 2 akan memperliatkan beberapa TC yang sering digunakan untuk AD.

Diantara TC ini, mometasone dan alcomethasone merupakan obat poten tinggi, namun

mempunyai kemungkinan yang menyebabkan supresi adrenal yang lebih rendah. Fluticasone

propionate juga tgolongan poten tinggi; dimana obat ini bisa menyababkan ahtrophogenic

dan supresi adrenal, namun lebih rendah dibangingkan obat lainnya dan jenis molekulnya

sudah disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk penggunaan pada bayi berusia

dibawah 3 tahun.

Kapan Memilih Pengobatan Salep, Krim, Gel, atau Lotion

Pemilihan sediaan adalah hal yang harus dipertimbangkan ketika memilih terapi TC.

Salep mempunyai basis minyak yang lebih tinggi, karenanya dapat memberikan efek oklusi

(sama seperti occlusives) setelah pemakaian. Karenanya, tingkat penetrasi dari obat akan

menjadi lebih baik dan potensinya akan meningkat. Daerah kulit dengan likenifikasi yang

tebal merupakan target terbaik untuk pemberian salep. Krim mempunyai basis air yang lebih

tinggi, dan paling bagus diberikan pada daerah non-likenifikasi ringan pada area eczema.

Lotion dan gel sangat abgus diberikan pada daerah selangkangan (intertriginous) dan daerah

berambut. Lotion juga bisa digunakan di daerah yang basah. Gel dapat menyebabkan sensasi

seperti tersengat dan lebih baik dihindari pemberiannya pada anak kecil.

Berapa Banyak yang Diberikan?

Hal ini ditentukan berdasarkan konsep fingertip unit (FTU). FTU merupakan jumlah

salep yang dikeluarkan dari tube dengan diameter 5 mm, diberikan pada lipatan kulit distal

dari ujung jari tengah. Satu FTU dihitung mempunyai berat 0.49 g dan dapat melingkupi area

hingga 312 cm2 pada pria dewasa dan mempunyai berat 0.43 g dan melingkupi 257 cm2 area

kulit pada wanita dewasa.

Prinsip utama adalah memilih steroid topikal yang cukup kuat untuk mengendalikan

keparahan AD dengan pemberian 2x/hari selama 3-7 hari; kemudian untuk menurunkan

frekuensi pemakaian atau potensi dari steroid topikal untuk terapi pemeliharaan.

Peneliti lebih cenderung memilih steroid potensi tinggi selama 5-10 hari diikuti degan

pemberian steroid poten selama maksimal 10-14 hari untuk pasien dewasa. Pada anak, steroid

potensi sedang merupakan pilihan utama diikuti dengan pemberian steroid potensi rendah

dengan jangka waktu yang sama atau kurang.

Pemilihan dari Merk

Pada penelitian oleh Stoughton, ditemukan steroid yang sama dan diproduksi oleh

berbagai perusahaan farmasi namun mempunyai efek terapi yang berbeda. Karenanya, hanya

setelah penelitian jangka panjang, kita dapat memperkirakaan perkembangan dari preparat

baru, dan memilih preparat yang sudah diketahui.

Wet Wrap Treatment

Metode ini menggunakan open-waeave cotton tubular dressing (tubifast) yang

dicampur dengan 10% larutan krim betamethasone valerate (0.01%). Setelah mandi, pasien

akan dianjurkan untuk memakai obat salep yang disarankan dokter ke area yang terkena dan

petrolatum ke daerah yang normal. Kemudian, Tubifast dressing akan direndam dalam air

hangat dan diletakkan di daerah tubuh yang terkena AD. Lapisan kedua dari tubifast yang

kering akan diletakkan di atas lapisan yang basah. Hal ini dilakukan sebelum tidur, dan

dressing akan tetap dipasang sepanjang malam kemudian dilepaskan di pagi harinya. Periode

kontak dengan salep diperkirakan mencapai 8 jam.

Tipe dressing ini digunakan pada kasus AD sedang hingga berat dan cukup efektif

terutama di daerah barat. Namun, pada iklim panas dan lembab di India, dressing ini dapat

menyebabkan efek samping oklusi jika digunakan dalam jangka waktu lama, cth., dapat

meningkatkan rasa gatal pada daerah lokal, folikulitis, furunkulosis, penyeraban steroid dapat

menyebabkan retardasi pertumbuhan dan supresi axis hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)

pada anak. Efek samping seperti ini juga terlihat bahkan di negara-negara barat.

Kombinasi Steroid-Antibiotik

Peningkatan kejadian jumlah staphylococcus aureus menjadi perhatian tertentu pada

pasien dengan AD. Beberapa penelitian termasuk yang dilakukan oleh penulis, juga

menunjukkan adanya peningkatan jumlah S.aureus pada kulit yang terkena lesi dan normal

pada pasien AD. Eksaserbasi AD dilaporkan terjadi ketika kepadatan S.aureus lebih tinggi

dari 106 CFU/cm2. Hal ini menunjukkan bahwa pengobatan antibiotik topikal dan/atau

sistemik dapat menurunkan jumla kolonisasi S.aureus pada kulit dan mukosa nasal serta pada

kasus eczema. Kekuatan pemberian kombinasi antara TC dan antibiotik untuk menghentikan

superantigen S.aureus lebih baik dibandingkan pemberian steroid topikal saja. Betamethasone

yang dikombinasi dengan gentamisin topikal terbukti berhasil untuk mengobati AD dalam 2

tahun terakhir. Mupirocin topikal terbukti efektif untuk menghilangkan S.aureus dari kulit

dan mukosa nasal. Karenanya, pemberian kombinasi fluticasone, kortikosteroid potensi

sedang dan mupriocin dapat secara efektif mengendalikan eczema dan mengurangi S.aureus.

Pemantauan Steroid Topikal

Steroid topikal dapat menyebabkan efek samping lokal dan sistemik. Berbagai efek

samping topikal termasuk atropi, striae, telangiectasie, hipertrichosis, pembentukan petekie,

follikulitis (oklusi), steroid induced rosacea, keterlambatan penyembuhan luka, glaucoma

(ketika diberikan di dekat mata) dll. Efek samping sistemik termasuk penekanan axis HPA,

gangguan pertumbuhan pada anak dan Iatrogenic Cushing Syndrome (ketika steroid poten

diberikan di daerah kulit yang luas). Untuk menghindari efek samping ini, konseling pre-

treatment (sebelum pengobatan) pada pasien/orangtua anak dengan AD merupakan suatu

“keharusan”. Panduan terkait jumlah steroid yang diberikan, frekuensi pemakaian, dan durasi

pengobatan harus dijelaskan semuanya kepada pasien/orangtua pasien.

Kegagalan Respon TC

Berbagai penyebab seperti kesalahan pemilihan molekul, penghentian pengoabtan dini,

tingkat kepatuhan pasien yang rendah, sensitisasi kontak dan onset infeksi merupakan hal

yang meyebabkan kegagalan respon TC. Dari semua hal ini, penyebab paling sering adalah

tingkat kepatuhan penggunaan obat pada pasien yang rendah.

TACROLIMUS

Tacrolimus topikal, calcineurin inhibitor, merupakan pengobatan terbaru untuk AD.

Efisiensi jangka panjang dari salep tacrolimus (0.1%) sudah diteliti dalam penelitian

multicenter, fase III untuk pasien dewasa (berusia lebih dari 18 tahun) atau anak (berusia 2-

15 tahun) dengan AD derajat sedang-berat. Salep tacrolimus (0.1%) diberikan 2x/hari ke

seluruh daerah kulit yang terkena D selama 12 bulan pada anak, dan lebih dari 6-12 bulan

pada orang dewas. Kedua kosentrasi tacrolimus (0.30% dan 0.1%) menunjukkan efekfititas

yang lebih baik dibandingkan placebo untuk pengobatan AD sedang-berat pada pasien

berusia 16 tahun atau lebih dalam penelitian klinis Fase III. Efek samping dari tacrolimus

topikal biasanya ringan dan bersifat sementara.Setelah meneruskan pengobatan dalam

beberapa hari pertama, efek samping juga perlahan menghilang. Berbagai efek samping yang

terjadi akibat tacrolimus adalah rasa terbakar serta eritema pada bagian yang diberikan obat,

pruritus dan rasa tersengat, reaksi alergi di tempat lain, flu-like symptom, infeksi herpes

simpleks pada area pemakaian dan sekitarnya, folliculitis, sakit kepala, dll. Penggunaan

tacrolimus topikal di India juga cukup menjanjikan.

Salep harus diberikan ke daerah kulit yang mengalami AD sebanyak 2x/hari. Formula

0.03% dan 0.1% idsarankan untuk penggunaan pasien dewasa, sementara hanya formula

0.03% yang dianjurkan untuk penggunaan pada anak berusia 2-15 tahun. Pengobatan harus

diteruskan selama 1 minggu setelah eczema membaik. Salep tacrolimus tidak boleh dilakukan

pada bagian yang mengalami oklusi, anak berusia dibawah 2 tahun, wanita hamil, dan ibu

menyusui. Obat ini juga tidak dianjurkan untuk mengobati kasus AD seperti dermatitis

Netherton Syndrome. Pada saat pengobatan, menghidari paparan cahaya matahari langsung

sebaiknya dilakukan.

PIMECROLIMUS

Pimecrolimus merupakan derivat ascomycin dan terbukti efektif untuk mengendalikan

reaksi eczematous pada AD jika diberikan secara topikal.

Pimecrolimus topikal diberikan dalam bentuk krim 1.0% 2x/hari di seluruh lesi

eczematous AD. Obat ini dapat mengurangi rasa gatal dan mengontrol ruam serta infammasi.

Obat ini sudah dipantau di penelitian randomisasi double blin dengan kontrol pada anak

(berusia 3-23 bulan), anak (berusia 2-17 tahun), dan orang dewasa dengan AD ringan hingga

berat.

Efek samping biasanya bersifat ringan dan sementara seperti., rasa terbakar, gatal di

area lokal, dan infeksi virus herpes simpleks atau herpes zoster.

KESIMPULAN

Steroid Topikal merupakan pilihan utama untuk terapi topikal pada kasus AD.

Tacrolimus merupakan obat molekul topikal yang menjanjikan. Namun, saat ini, tampaknya

obat ini lebih baik ditambahkan sebagai terapi daripada menggantikan terapi steroid topikal

Moisturizers dan cleanser juga mempunyai peran penting terhadap penanganan topikal pada

AD. Pemilihan obat topikal harus dipertimbangkan berdasarkan tipe, luas dan tingkat

keparahan eczema serta faktor resiko yang ada.

Null