Abstrak

Tujuan: Spinal hipotensi menggunakan dosis konvensional anestesi lokal untuk kelahiran sesar pilihan (CD) telah

dikaitkan dengan asidosis janin. Teknik anestesi optimal untuk bekerja wanita dengan jejak jantung nonreassuring

janin (DJJ) dan dampaknya pada hasil neonatal belum diteliti dengan baik. 

Bahan dan Metode: Tiga puluh parturients bekerja dengan FHR nonreassuring menjalani darurat CD (kategori 2)

dilibatkan dalam penelitian ini. Para parturients secara acak menerima anestesi dosis rendah tulang belakang (LDSA

group) 8 mg bupivakain 0,5% hiperbarik dengan 20 mg fentanil, atau anestesi umum standar (GA group).  Tekanan

darah sistolik dipertahankan pada> 100 mmHg sampai pengiriman janin dengan menggunakan bolus

phenylepherine. Variabel hasil primer adalah darah tali gas dasar kelebihan> 8 meq / L. 

Analisis statistik: Dengan asumsi SD sebesar 7,5 dan perbedaan dari 5 sebagai perbedaan klinis yang signifikan

dalam defisit dasar, kita diperlukan 15 pasien dalam kelompok masing-masing dengan α 0,05 dan kekuatan

90%. Student t test, dua arah berulang langkah-langkah analisis varians (ANOVA) dan Chi Square Test digunakan

untuk menganalisis data. 

Hasil: Kejadian asidosis janin lebih tinggi pada kelompok GA. Skor Apgar rendah pada 1 dan 5 menit dan kebutuhan

yang lebih besar untuk resusitasi segera diamati pada janin terkena GA. Semua pasien dalam kelompok LDSA

mencapai blok bedah yang memadai serta hemodinamik stabil. Tidak ada efek samping diamati dengan salah satu

dari teknik. 

Kesimpulan: Sebuah LDSA dikaitkan dengan hasil neonatal baik pada wanita dengan FHR nonreassuring

dibandingkan dengan GA.

Pengantar

Pilihan anestesi tetap diragukan lagi ditembak anestesi spinal tunggal (SA) saat melahirkan caesar (CD) ketika tidak

ada ancaman langsung terhadap kehidupan perempuan atau janin. SA diyakini sederhana, efektif, aman bagi ibu

dan biasanya dapat dilembagakan dalam 10-20 menit. [1] Namun, akhir-akhir ini, telah mempertanyakan apakah

aman untuk bayi juga? Beberapa laporan telah menunjukkan bahwa SA cenderung menghasilkan asidosis janin

karena gangguan hemodinamik mungkin lebih besar dengan teknik ini dan penggunaan bersamaan vasopressors

seperti efedrin. [2] hipotensi Spinal dan janin asidosis belum terbukti berhubungan dengan hasil yang merugikan pada

bayi cukup bulan yang sehat , tapi mungkin tidak benar dalam kasus janin dikompromikan. Dyer dan rekan kerja

dibandingkan anestesi umum (GA) dengan SA pada wanita preeklampsia dengan nonreassuring jejak jantung janin

(DJJ) pola dan melaporkan hasil yang lebih baik neonatal mengikuti GA. [3] Data membandingkan efek relatif jenis

anestesi pada gas darah tali pusat neonatus dengan FHR nonreassuring dalam populasi ibu yang sehat terbatas.  

Sebuah anestesi dosis rendah tulang belakang (LDSA) didefinisikan sebagai penggunaan bupivakain hiperbarik

tulang belakang dalam dosis rendah kurang dari atau sama dengan 8,0 mg. [4] Dosis konvensional standar untuk

anestesi spinal didefinisikan sebagai penggunaan bupivakain spinal hiperbarik lebih dari 8,0 mg. [4] Literatur saat ini

menunjukkan menggunakan LDSA dengan opioid seperti fentanyl, yang mengurangi kejadian hipotensi sambil

memberikan blok bedah yang memadai. [5] , [6] , [7] Juga, ibu terbaik (mual tidak) dan janin (lebih tinggi umbilikalis pH

arteri) hasil telah dilaporkan dengan pemeliharaan tekanan darah menggunakan fenilefrin. [8] Namun, sampai saat ini,

penggunaan phenylepherine belum diteliti dalam CD darurat diindikasikan untuk gangguan janin akut.  Kami

merancang penelitian ini untuk membandingkan efek dari GA atau LDSA pada hasil neonatal pada wanita menjalani

CD darurat untuk nonreassuring denyut jantung janin. Variabel hasil utama kami adalah arteri umbilikalis (UA) gas

darah dasar berlebih (BE)> 8 meq / L. Dalam ukuran hasil sekunder, kami mempelajari episode hipotensi ibu dan

jumlah bolus fenilefrin diperlukan. Neonatal penilaian dilakukan dengan menggunakan skor Apgar dan kebutuhan

untuk tindakan resusitasi. 

Bahan dan Metode

Studi percontohan dilakukan setelah disetujui oleh Komite Etika Institute (MS/177/RES/23027) dan informed consent tertulis dari 30 ASA 1 dan 2, yang bekerja parturients menjalani darurat kategori CD 2 diindikasikan untuk FHR nonreassuring. Para pasien dibagi menjadi dua kelompok masing-masing untuk 15 baik menerima GA (GA group) atau LDSA (LDSA group). Kriteria inklusi untuk FHR nonreassuring adalah tingkat <100 atau> 150 denyut / menit variabilitas yg berdansa, deselerasi variabel dengan FHR nonreassuring dan perlambatan akhir dengan mengalahkan diawetkan untuk mengalahkan variabilitas. 

Kriteria eksklusi meliputi penolakan pasien, setiap kontraindikasi untuk baik GA / SA, bersalin menerima obat penenang selama persalinan, waktu kinerja blok> 15 menit, obesitas, saluran napas sulit, sepsis lokal atau umum, kabel prolaps dan kehamilan <28 minggu. Keputusan untuk melanjutkan dengan operasi pengiriman dibuat oleh dokter kandungan independen dari para peneliti. 

Ibu manajemen 

Setelah FHR nonreassuring didirikan, semua parturients menerima tindakan intrauterin resusitasi janin sampai induksi anestesi. Ini termasuk mematikan oksitosin, penggunaan kemiringan lateral yang penuh kiri, oksigen melalui masker wajah (40%) dan hidrasi dengan kristaloid (<750 mL). Perempuan di kedua kelompok menerima aspirasi ranitidin profilaksis 150 mg dan 10 mg intravena Metoclopramide segera setelah keputusan darurat untuk segmen operasi caesar lebih rendah (LSCs) diambil. Monitoring meliputi denyut jantung, elektrokardiografi terus menerus, tekanan darah noninvasif dan oksimetri pulsa pada kedua kelompok, dengan kapnografi pasang surut akhir dalam kelompok GA (Datex Ohmeda Avance 5 memantau multichannel, GE Healthcare, Helsinki, Finlandia). Tekanan darah sistolik tercatat setiap menit sampai melahirkan bayi. Sebuah perpindahan rahim sedikit kiri diberikan kepada semua predelivery wanita. 

Anestesi umum kelompok 

Semua bersalin itu preoxygenated dengan oksigen 100% selama 3 menit dan induksi anestesi dilakukan dengan intravena (IV) thiopentone 5 mg / kg IV diikuti oleh suksametonium 1,5 mg / kg dengan menggunakan teknik urutan cepat. Intubasi dilakukan dan masuk udara bilateral dan dikonfirmasi oleh auskultasi. Pemeliharaan anestesi dilakukan dengan VIO 2 dari 0,5% di 0,5-1 Isoflurane. Paru-paru pasien yang berventilasi untuk menargetkan Etco 2 konsentrasi 30-35 mmHg menggunakan sistem lingkaran dengan aliran gas segar dari 5 L / menit hingga pengiriman. Blokade neuromuskular dicapai dengan menggunakan IV vecuronium bromida 0,1 mg / kg diikuti dengan 0,08 m / kg sebagai bolus intermiten bila diperlukan. Sampel darah tali pusat yang diperoleh dari segmen kabel ganda-dijepit segera setelah melahirkan bayi. Oksitosin 2U dan Morfin 0,05 mg / kg iv diberikan setelah melahirkan bayi dan infus oksitosin 10U/500 ml saline pada 60-100 mL / jam dimulai. Pada akhir operasi, neuromuscular blokade terbalik dan trakea itu diekstubasi. Injeksi Diklofenak 75 mg diberikan intramuskular untuk analgesia pascaoperasi. 

Dosis rendah kelompok anestesi spinal 

Semua parturients menerima 1,6 mL Bupivakain hiperbarik 0,5% (8 mg) dengan 20 mg fentanil diberikan pada tingkat L 3-4 dengan tidak adanya kontraksi rahim. Oksigen tambahan melalui masker wajah diberikan sampai melahirkan bayi. Sebuah blok didirikan sensorik bilateral T 4 dihukum dengan menggunakan tusukan jarum setiap menit 1. Jika ketinggian blok adalah ≤ T 6 dan pasien mengeluh sakit setiap saat selama operasi, IV 1 mcg / kg fentanyl diberikan sebagai penyelamatan analgesia dan kebutuhan fentanil total dicatat. Jika blok itu ≤ T 10, itu dianggap sebagai blok kegagalan dan pasien diberikan GA dan dianalisis secara terpisah. Oksitosin terapi setelah melahirkan diberikan sebagai untuk kelompok GA. 

Hipotensi dalam setiap kelompok didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik (SBP) di bawah 100 mmHg dan diperlakukan dengan 30 mg / mL bolus dari fenilefrin intravena diberikan setiap menit sampai 100 mmHg SBP ≥. Total durasi hipotensi dan dosis fenilefrin digunakan tercatat. Kejadian mual / muntah ibu tercatat. Interval waktu berikut yang penting dicatat: 

1. Induksi untuk insisi kulit,

2. Induksi untuk insisi rahim dan

3. Uterine sayatan untuk pengiriman.

Luaran neonatal dinilai oleh dokter spesialis anak buta dengan teknik anestesi. Hal ini dipastikan dengan memisahkan wilayah resusitasi neonatus dari bidang operasi oleh tirai. Variabel berikut dicatat: berat badan bayi, tali pusat gas darah arteri (ABG) dan gas darah vena (VBG) (menggunakan Bayer Cepat Lab 855 darah mesin gas analisis) dan skor Apgar pada 1 dan 5 menit. Defisit dasar> 8 meq / L dan nilai pH <7,2 didefinisikan sebagai asidosis janin. [4] Kebutuhan untuk ventilasi dibantu dalam bentuk sungkup muka ventilasi, intubasi dan ventilasi atau resusitasi cardiopulmonary juga dicatat. Penilaian neonatus pada tindak lanjut untuk 24 jam berikutnya termasuk masuk ke unit perawatan intensif neonatal, bukti gangguan pernapasan (menggunakan klinis dan radiologi fitur) atau perlu dukungan pernapasan, yaitu hidung terus menerus tekanan udara positif (CPAP) atau intermiten ventilasi tekanan positif (IPPV). 

Analisis statistik 

Nilai normal untuk defisit pusar dasar arteri setelah CD elektif adalah urutan 5 ± 3 meq / L. Itu adalah hipotesis bahwa defisit dasar rata-rata 8 meq / L atau lebih akan, oleh karena itu, mewakili tingkat klinis yang relevan dari asidosis. Dengan asumsi SD sebesar 7,5 dan perbedaan dari 5 sebagai klinis yang signifikan, kita diperlukan 15 pasien dalam kelompok masing-masing dengan α = 0,05 dan kekuatan 90%.Hipotesis nol adalah bahwa metode anestesi (spinal atau umum) tidak akan membuat perbedaan untuk defisit basis pusar neonatal arteri pada pasien dengan FHR nonreassuring menjalani CD darurat. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS Inc, Chicago, IL, USA versi 15.0 for Windows). Data disajikan sebagai rata-rata ± SD dan median. The Student t test digunakan untuk menganalisis demografi (usia ibu, berat badan, tinggi badan, dan usia kehamilan gravida) dan klinis (waktu onset, waktu untuk mencapai tingkat tertinggi dermatom blok sensorik dan durasi blokade sensorik dan motorik) data. Parameter hemodinamik dianalisis dengan menggunakan dua arah analisis ulang ukuran varians (ANOVA). Sebuah korelasi antara penggunaan fenilefrin dan defisit basa neonatal dilakukan dengan menggunakan analisis regresi. Uji chi square digunakan untuk menganalisis kejadian efek samping intra-dan pasca operasi P-value kurang dari 0,05 dianggap sebagai signifikan.. 

Hasil

Data yang dikumpulkan selama 1 tahun (2007-2008) dari sebuah rumah sakit perawatan tersier. Sebanyak 34

perempuan yang menyetujui awalnya terdaftar dalam sidang ini. Dari jumlah tersebut, empat perempuan harus

dikeluarkan akibat tidak dipenuhinya kriteria pengiriman dalam waktu 30 menit dari informasi untuk

anestesi. Sebanyak 30 pasien dengan 15 pasien masing-masing di kedua kelompok menyelesaikan

studi. Karakteristik pasien ditunjukkan pada [Tabel 1] .

Tidak ada satupun dari parturients itu waktu kinerja SA melebihi lebih dari 15 menit.  Tidak ada pasien yang

melaporkan nyeri atau analgesik tambahan yang diperlukan atau konversi ke GA dalam kelompok LDSA. 

Waktu yang diperlukan untuk induksi untuk kali sayatan rahim lebih lama sebesar 4,8 menit pada kelompok SA

dibandingkan dengan kelompok GA (P-value = 0,001), tetapi durasi untuk sayatan rahim untuk pengiriman

sebanding (P-value = 0.198). 

Data dasar ibu hemodinamik sebanding pada kedua kelompok. Sistolik terendah dan tekanan darah diastolik adalah

sebanding pada kedua kelompok [Gambar 1] . Hanya satu bersalin di hipotensi kelompok LDSA berpengalaman

(durasi <3 min) dan bolus fenilefrin diperlukan. Berat lahir rata-rata neonatal lebih rendah pada kelompok

GA. Namun, perbedaan ini dapat dikaitkan dengan salah satu neonatus dalam kelompok GA yang beratnya 900

g. Dengan tidak termasuk neonatus ini, berat lahir rata-rata neonatal adalah sebanding pada kedua kelompok, dan

secara statistik tidak signifikan. Skor Apgar pada 1 dan 5 menit lebih rendah pada kelompok GA (P-value = 0,04 dan

0,03, masing-masing). Hasil analisis darah tali pusar yang ditunjukkan dalam [Tabel 2] . The pH UA berarti dan BE

lebih tinggi pada neonatus pada kelompok LDSA seperti yang ditunjukkan pada [Tabel 2] (P-value <0,05). Sebelas

neonatus di GA dan lima dalam kelompok LDSA menunjukkan defisit kabel dasar> 8 [Gambar 2] . Resusitasi neonatal

dalam bentuk suplemen oksigen dengan ventilasi tas dan masker diperlukan dalam tujuh (46,7%) neonatus di GA

dan dua (13,3%) neonatus dalam kelompok LDSA. Menggunakan analisis regresi, tidak ada hubungan yang

signifikan antara penggunaan fenilefrin dan skor Apgar pada neonatus dan penggunaan fenilefrin dan defisit basa

neonatal. Semua neonatus yang sehat dan tidak membutuhkan suplementasi oksigen pada 24-h tindak lanjut.

Diskusi

Studi kami menunjukkan bahwa GA dikaitkan dengan defisit basa lebih besar daripada LDSA pada neonatus yang

lahir dari ibu yang menjalani CD darurat untuk kompromi janin akut. Selanjutnya, ada insiden yang lebih tinggi lebih

rendah 1-min skor Apgar dalam kelompok ini. 

Sebagian besar data yang sebelumnya telah meneliti efek dari anestesi pada neonatal kesejahteraan pada pasien

yang menjalani CD elektif. [6] , [7] , [8] Ada sedikit kerja yang dilakukan dalam situasi di mana ada kompromi akut janin

seperti yang terlihat oleh abnormal cardiotocograph. Dalam uji coba secara acak sebelumnya di mana campuran

heterogen pasien yang menjalani CD nonpilihan terpilih, penulis melaporkan bahwa kompromi janin yang sebenarnya

hadir hanya 24% dari pasien mereka. [9] Selain itu, penelitian ini meneliti efek dari dua vasopressors berbeda pada

janin status asam-basa. Dalam penelitian kami, kami bertujuan untuk menemukan teknik anestesi optimal dalam

situasi kompromi janin akut. 

Kami termasuk parturients dengan FHR abnormal tanpa penyakit ibu atau diagnosis antenatal kompromi janin. Selain

itu, kami merekrutdalam tindakan rahim pernafasan janin untuk mencegah kerusakan lebih lanjut dalam status

janin. Karena kita terbatas penelitian kami untuk benar-benar darurat, kita menghadapi kesulitan logistik tertentu

khususnya terkait dengan pilihan anestesi. Oleh karena itu, sesuai kebiasaan kami, GA diberikan kepada perempuan

atas permintaan dokter kandungan 'tergantung pada sifat urgensi klinis. 

Kami menemukan defisit dasar yang lebih tinggi dengan GA dibandingkan dengan LDSA. Defisit Base adalah indeks

lebih spesifik komponen metabolisme asam-basa, dan peningkatan defisit dasar menandakan metabolisme

anaerobik pada janin akibat stres. Kami juga mengamati skor Apgar rendah mengikuti GA. Setelah GA, banyak

penelitian telah melaporkan rendahnya skor Apgar 1 menit. Namun, skor Apgar rendah bertahan sampai 5 menit

pada neonatus kami, berbeda dengan penelitian lain. Ada dua alasan yang mungkin menjelaskan temuan kami, yang

pertama adalah efek depresan yang dari GA sendiri. Alasan lain mungkin bahwa GA terpilih untuk kompromi janin

yang parah, di mana pembaur yang terkait dengan indikasi untuk GA mengakibatkan hasil neonatal miskin.  Dalam

situasi ini, janin dikompromikan metabolisme lebih itu mungkin tidak dapat menormalkan walau tindakan

resusitasi. Hal ini lebih didukung oleh pengamatan kami bahwa defisit dasar juga lebih besar pada kelompok

GA. Dyer dan rekan kerja melaporkan asidosis janin dengan SA dibandingkan dengan GA memilih bersalin sangat

preeklampsia dengan FHR nonreassuring dan efedrin digunakan untuk menjaga tekanan darah. [3] Kelompok LDSA

menunjukkan kelebihan UA dasar 6,74, yang lebih rendah dari itu pada penelitian sebelumnya oleh Langesæter dan

rekan kerja, karena perempuan dalam studi mereka mengalami CD elektif dan dalam penelitian ini perempuan yang

bekerja dan juga menjalani CD darurat. [10] Hasil penelitian kami berbeda dengan Dyer et al. seperti yang kita belajar

ibu sehat tanpa kompromi janin yang sudah ada sebelumnya. Ada berbagai faktor risiko untuk hasil neonatal miskin,

dan preeklamsia berat cukup umumnya terkait dengan yang sudah ada sebelumnya kompromi janin. [11] 

Karena SA menyebabkan hipotensi dan dapat menurunkan aliran darah uteroplasenta, kontrol manjur hemodinamik

dianjurkan. Penurunan dosis-tergantung dalam kejadian hipotensi telah dilaporkan dengan 5-7,5 mg

Bupivakain. [6] , [12] Ada kekhawatiran bahwa menurunkan dosis intratekal akan mengurangi kualitas anestesi dan

meningkatkan kejadian nyeri selama sesar Bagian. Oleh karena itu, penambahan short-acting opioid dan kateter

back-up yang dianjurkan. Kami memutuskan untuk menggunakan 8 mg bupivakain dengan 20 mg fentanil intratekal

sebagai dosis ini telah ditunjukkan untuk memberikan anestesi bedah yang baik tanpa efek samping. [6] Dalam

penelitian kami, kami tidak melihat adanya terobosan nyeri, mual, muntah atau kebutuhan penyelamatan

analgesia. Langesæter dan rekan kerja menggunakan sebuah LDSA dengan 7 mg bupivakain dan sufentanil dan

dilaporkan hemodinamik stabil selama CD elektif. [10] Namun, kateter kembali digunakan dan tiga dari 40 pasien yang

diperlukan suplementasi epidural. [10] Menurut artikel yang baru-baru ini, sebuah LDSA harus digunakan dengan back

up kateter epidural di tempat untuk menyelamatkan blok jika anestesi tidak memadai atau menjadi tidak memadai

selama operasi. [4] Hal ini mungkin sulit dilakukan di CD darurat karena kendala waktu dan kateter epidural belum

teruji atau tidak benar sited dibandingkan dengan SA tembakan tunggal mungkin spekulatif. Sebagai ukuran sampel

kami kecil, kami tidak menemui kegagalan dan karenanya kemungkinan istirahat melalui rasa sakit atau waran

operasi berkepanjangan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan dosis konvensional dan penggunaan liberal

fenilefrin. 

Kami memutuskan untuk menargetkan nilai absolut dari 100 mmHg untuk mempertahankan SBP. Sebuah kontrol

ketat dari BP ibu dengan menggunakan infus profilaksis fenilefrin memberikan hasil terbaik ibu dan janin.  Dalam

penelitian kami, perempuan bekerja dan karena itu memperoleh nilai dasar dalam kasus ini tidak layak.  Hanya satu

hipotensi ibu yang berpengalaman dalam kelompok LDSA yang memerlukan perawatan. Lamanya hipotensi pada

pasien ini juga singkat (<3 menit). Penelitian telah menunjukkan bahwa durasi pendek seperti hipotensi tidak

mengubah asam-basa nilai janin. [13] Dalam penelitian kami, kami berusaha untuk mempertahankan SBP> 100 mmHg

dengan menggunakan sebuah LDSA dan administrasi 30 ug fenilefrin bolus setiap menit sampai SBP> 100

mmHg. Sebuah dosis 30 mg fenilefrin lebih rendah dibandingkan dengan dosis 50-100 mg oleh Ngan Kee dan rekan

kerja karena mereka telah melaporkan hipertensi reaktif dan bradikardi lebih sering pada pasien mereka. [8] Selain itu,

penggunaan LDSA dikaitkan dengan 22 % pengurangan hipotensi ibu, dan wanita yang bekerja mengalami episode

sedikit hipertensi dibandingkan dengan wanita nonlaboring. [4] , [9] Allen dan rekan kerja telah digunakan Fenilefrin

dalam dosis 25-50 mg / menit dan menemukan stabilitas yang lebih besar daripada ibu hemodinamik 75-100 mg /

menit pada CD elektif. [14] Oleh karena itu, kami menggunakan dosis yang lebih rendah dari fenilefrin dalam bersalin

kami. 

Kami tidak mengamati episode muntah atau mual dalam penelitian ini. Insiden yang lebih tinggi dari mual dan

muntah telah terlihat dengan penggunaan efedrin. [9] Penulis berpendapat bahwa, mungkin, fenilefrin mengembalikan

tekanan darah lebih cepat dari efedrin dan dengan demikian berkaitan dengan tidak ada mual atau muntah ibu.  

Sebagai kesimpulan, penelitian ini melaporkan asidosis metabolik yang lebih tinggi dan skor Apgar rendah dengan

GA pada neonatus dengan pola DJJ nonreassuring. LDSA Sebuah menawarkan stabilitas hemodinamik dan lebih

tinggi defisit UA dasar. Kemungkinan nyeri terobosan dan tidak adanya cadangan kateter harus meminta penelitian

lebih lanjut dengan menggunakan dosis konvensional infus tulang belakang dan profilaksis fenilefrin. 

References  

1. Mc Cahon RA, Catling S. Time required for surgical readiness in emergency caesarean section: Spinal compared with general anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2003;12:178-82.      

2. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anaesthesia for caesarean delivery but does not improve neonatal outcome. Can J Anaesth 2002;49:588-99.      

3. Dyer, Els I, Faebas J, Torr GJ, Schoeman LK, James MF. Prospective Randomized trial comparing General with spinal anaesthesia for caesarean delivery in pre-eclamptic patient with non reassuring fetal heart trace. Anaesthesiology 2003;99:561-9.      

4. Arzola C, Wieczorek PM. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean delivery: Systemic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2011;107:308-18.      

5. Ben David B, Miller G, Gravriel R, Gurevitch A. Low dose bupivacaine-fentanyl spinal anaesthesia for caesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000;25:235-9.      

6. Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivacaine sparing effect of fentanyl in spinal anaesthesia for caesarean delivery. Reg Anaesth Pain Med 2000;25:240-5.      

7. Jain K, Grover VK, Mahajan R, BatraYK. Effects of varying doses of fentanyl with low dose spinal bupivacaine for caesarean delivery in patients with PIH. Int J Obstet Anesth 2004;13:215-20.      

8. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 2004;92:469-74.      

9. Ngan Kee WD, Khaw KS, Lau Tk, Ng FF, Chui K, Ng KL. Randomised double blind comparison of phenylephrine vs ephedrine for maintaining blood pressure during spinal anesthesia for nonelective caesarean section. Anaesthesia 2008;63:1319-26.      

10. Langesæter E, Rosseland LA, Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during caesarean delivery: A randomized, double-blind comparison of low -dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology 2008;109:856-63.      

11. Levy BT, Dawson JD, Toth PP, Bowdler N. Predictors of neonatal resuscitation, low Apgar scores, umbilical artery pH, among growth-restricted neonates. Obstet Gynecol 1998;91:901-16.      

12. Roofthooft E, Van de Velde M. Low dose spinal anaesthesia for caesarea section to prevent spinal-induced hypotension. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:259-62.      

13. Kansal A, Mohta M, Sethi AK, Tyagi A, Kumar P. Randomized trial of intravenous infusion of ephedrine or mephentermine for management of hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia 2005;60:28-34.      

14. Allen TK, George RB, White WB, Muir HA, Habib AS. A double blind, placebo-controlled trial of four fixed rate infusion regimens of phenylephrine for hemodynamic support during spinal anaesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2010;111:1221-9.