juknis rm

PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATANPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DI RUANG WK RSJ MENUR SURABAYA

PETUNJIK TEKNIS PENGISIAN

FORMAT PENERIMAAN PASIEN BARU

1. Nama / Umur :Kolom nama diisi dengan nama lengkap pasien beserta umur pasien

2. tanggal MRS / jam: Kolom ini diisi tanggal klien masuk rumah sakit beserta jam

3. Alamat / no telephone :Kolom ini diisi alamat lengkap klien dan nomer telepone

4. No RM (rekam medis) :Kolom ini diisi nomer rekam medik pasien

5. Diagnosa medis :Kolom ini diisi Diagnosa medis klien

PENJELASAN PADA KLIEN

Pada poin ini terdapat kolom disamping poin - poin prosedur yang harus diisi dengan cara dicontreng ( ) jika hal atau poin prosedur yang disebutkan sudah dilakukan.

A. Perkenalan diri

Apakah anda sudah memperkenalkan diri anda kepada klien, dan jika sudah anda lakukan maka contreng kolom yang ada disamping poin proesdur diatas.

B. Perkenalan perawat yg bertanggung jawab

Memperkenalkan petugas jaga pada hari itu , mulai dari :

· kepala ruangan

· Perawat primer

· Perawat associate

(Contreng kolom jika sudah dilakukan.

C. Penjelasan tentang penyakit Menjelaskan tentang penyakit yang diderita oleh klien saat ini, termasuk terapi dan diet yang akan diberikan & persiapan, serta hal – hal yang diperbolehkan atau tidak bagi klien.

(Contreng kolom jika sudah dilakukan.)

D. Perkenalkan dokter dan tenaga non perawat yang bertanggung jawab pada klien

Memperkenalkan dan menjelaskan dokter dan tenaga non perawat (seperti ahli gizi) yang ikut serta menangani dan bertanggung jawab atas klien

(Contreng kolom jika sudah dilakukan)

E. Penjelasan tentang aturan Rumah sakit

Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang profil rumah sakit, seperti




1. Fasilitas yang ada di rumah sakit2. Jam berkunjung / jam besuk klien3. Penunggu klien ( meliputi jumlah penunnggu klien dan hal - hal yang perlu

diperhatikan dalam menunggu pasien).4. Waktu makan (jam atau jadwal makan untuk klien selama klien berada di rumah

sakit).5. Tata cara pembayaran rumah sakit ( sIstem administrasi yang ada di rumah sakit,

mulai dari penggunaan asuransi yang digunakan, biaya, dan alur pembayaran jika pasien pulang.

6. Penjelasan system sentralisasi obat (menjelaskan tentang sentralisasi obat yang dilakukan di ruangan, mulai dari pengambilan obat, pembagian obat, penyimpanan obat, dan pemberian obat)


F. Perkenalan ruangan /lingkungan

Menjelaskan dan mengenalkan lingkungan rumah sakit mulai dari :Letak ( Dapur, Kamar mandi, Ruang dokter, Ruang perawat, Depo farmasi )

(Contreng kolom jika sudah dilakukan.)

G. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga agar tidak membawa barang berharga yang berlebihan untuk meminimalkan kejadian yang tidak diinginkan.


H. Perkenalkan klien baru dengan klien yang lain

Memperkenalkan klien dengan klien yang lain yang berada di dalam ruangan tempat klien baru dirawat.


I. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikanMenanyakan kembali atau mengevaluasi apa yang telah disampaikan kepada pasien, apakah pasien sudah paham atau tidak.


Setelah semua prosedur dilakukan, jangan lupa untuk meminta tanda tangan kepada

1. Pasien atau keluarga pasien2. Perawat Primer atau PJ Shift

Sebagai bukti bahwa anda sudah melakukan atau sudah menjelaskan prosedur penerimaan pasien baru.




PETUNJUK TEKNIS LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN BARU

Dalam lembar petunjuk teknik ini akan dijelaskan tata cara pengisian format serah terima pasien baru, adapun petunjuk pengisiannya adalah sebagai berikut :A. Serah Terima Pasien

Telah diterima pasien baru :Nama : Dituliskan nama pasien yang menjadi pasien baruNo RM : Dituliskan nomor rekam medic pasien baruAsal Pasien : Menjelaskan darimana pasien apakah dari UGD/Poli/Rujukan dari RS lainUmur : Menjelaskan umur dari pasien dalam tahun/bulan/hariTanggal : Menjelaskan tanggal pasien dating ke ruangan Waktu : Menjelaskan jam pasien dating ke ruangan

B. Jenis Pemeriksaan PenunjangNo Jenis Pemeriksaan Penunjang JumlahNo urut

Menjelaskan apa saja pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan saat di UGD/Poli/RS yang merujuk, pemeriksaan penunjang bisa dari pemeriksaan laboratorium, radiologi atau pemeriksaan lain

Menjelaskan jumlah pemeriksaan yang sudah dilakukan

C. Serah Terima Obat dan AlkesDaftar obat yang diterima

No Nama Obat JumlahNo urut

Menjelaskan nama obat, dosis obat secara jelas

Dituliskan jumlah banyaknya obat yang diserahkan kepada perawat

Daftar alkes yang diterimaNo Nama Alkes JumlahNo urut

Dituliskan nama alat-alat kesehatan yang diserahkan oleh perawat yang membawa pasien, nama alat dituliskan secara jelas dan singkat

Menuliskan jumlah banyaknya alat kesehatan yang diserahkan pada perawat

Diagnosa Medis : Dituliskan diagnose medis dari pasienDiagnosa keperawatan: dituliskan diagnosa keperawatan pasienTindakan di ruangan: diisi tindakan yang sudah di berikan kepada klien sebelumnya

D. Catatan Khusus Catatan khusus berisi keterangan khusus mengenai kondisi pasien yang perlu diperhatikan atau ditindak lanjuti

dibawah diberi keterangan tempat dan tanggal/bulan/tahundi jelaskan nama jelasdan tanda tangan perawat pengirim serta perawat primer/PJ Sift yang menerima pasien baru




PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

1. Persetujuan Pasien rawat inap dapat diisi oleh penanggung jawab atau pasien sendiri.

2. Sebelumnya persetujuan tersebut dibaca dan di isi sesuai inform consent.

3. Pertama mengisi nama, No KTP / SIM, alamat, pekerjaan.

4. Setelah itu ditulis ruang dan kelas kemudian menyatakan pasien yang dirawat inapa

yaitu nama dan umur.

5. Persilahkan penanggung jawab pasien atau pasien itu sendiri membaca persyaratan

yang telah ditentukan oleh rumah sakit yang tertera pada surat pernyataan dari point

pertama sampai point terakhir.

6. Dipojok kanan bawah ditulis tanggal, bulan, tahun surat pernyataan dan

ditandatangani oleh pembuat pernyataan.

7. Dipojok kiri ditandatangi oleh PP/PJ Shift yang bertugas.




PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

1. Di isi sesuai data saat pengkajiana. Tanggal Pengkajianb. Jam pengkajianc. Tanggal MRSd. Diagnosa masuke. No. RM

2. IdentitasDi isi nama, usia jenis kelamin, susku, agama, pendidikan, alamat, penanggung jawab biaya, hubungan keluarga penangung biaya, telepon yang di hubumgi.

3. Keluhan utamaDi isi keluhan utama pasien saat masuk di rumah sakit.

4. Alasan masukDi isi tindakan awal pasien hingga saat di bawa ke ruma sakit

5. Pemeriksaan fisikDi isi kondisi klien, dar observasi ttv, pengkajian nyeri, pemeriksaan fisik head too too

6. Riwayat penyakit dahuluDi isi dengan riwayat penyakit klien masa lalu.

7. Riwayat penyakit keluargaDi isi ada atau tidak, bila ada jenis penyakit keturunan yang ada.

8. Pengkajian riwayat psikososialCentang sesuai kriteria yang ada meliputi status pernikahan, keluarga, pekerjaan, aktivitas, curiga penganiyayaan, status emosional, pola komunikasi, pola asuh dan pola pengambilan keputusan, hubungan sosial, spiritual

9. Status mental keperawatanDiisi tentang keadaan diri klien pembicaraan, penampilan, motorik, perasaan dan konsep diri

10. Asesmen khusus anak dan remaja (<18 tahun)Isi dan centang bagian tindakan khusus anak dan remaja, meliputi kegiatan sosialisasi, sekolah, pola asuh,pemakaian narkoba

11. Asesmen awal resiko jatuh skala edmonsonIsi tanggal jam dan skor berdasarkan keadaan klien, penilaian dilakukan setiap hari

12. Periksaan norton scaleDiisi oleh ahli gizi, memberikan skor klien meliputi kondisi fisik, mental, aktivitas, mobilitas, inkonentisia

13. Asesmen awal giziIsi TB dan BB klien, berikan skor berdasarkan kondisi klien dari penurunan BB, nafsu makan, dan mal nutrisi




14. Pemeriksaan ADLBeri skor aktivitas klien berdasarkan makan, memakai baju, berjalan, mandi

15. Mekanisme kopingBeri centang kegiatan klien dalam menanggapi masalahnya

16. Diagnosa keperawatanCentang masalah yang ada sesuai dengan keadaan klien berdasarkan diagnosa keperawatan

17. Daftar obat-obatan yang di terimaCatat tanggal, nama obat, dosis, frekuensi, jumlah, lama paki, sumber obat, kelanjutan obat, sesuai kolom yang ada dari tindakan klien

18. Asesmen medisDiisi oleh dokter berdasarkan keadaan klien sesuai hasil anamnesa dokter hingga diketahui diagnosis medis klien dan rencana terapi obat

19. InstruksiDiisi hasi lanjutan klien dari dokter dan perawat, tuliskan klien boleh pulang, kontrol klinik, dan dirawat ruangan

20. Formulir DPJPDi tulis nama-nama dokter penanggung jawab yang menangani klien

21. Resum medisDiisi oleh dokter berdasarkan anamnesa, diagnosis, pengobatan medis, keadaan klien KRS, tindak lanjut

22. Resum keperawatanDiisi berdasarkan hasil pengkajian klien, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, keadaan klien KRS, tindak lanjut

23. Asesmen ulang giziDiisi oleh ahli gizi, berikan nilai dan skor IMT dan status gizi klien

24. Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inapDiisi oleh dokter dan perawat tentang hasil pemeriksaan, analisa, rencana, penatalaksanaan pasien,sesuai pemberi asuhan, beri stempel nama, paraf, tanggal dan jam setiap setelah penulisan




PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING

1. Pertama di isi No reg, Nama pasien, jenis kelamin, alamat dan ruang rawat

2. Kedua diisi tanggal MRS, diagnose saat MRS,

3. Kemudian yang tanggal KRS ditulis pada saat pasien pulang dan ditulis diangnosa

pada saat pasien pulang.

4. Kemudian tentukan diangnosa keperawatan

5. Jelaskan pada keluarga atau pasien tentang aturan diet yang sudah ditentukan

6. Jelaskan obat-obat yang masih diminum pasien , dosis yang diberikan, efek samping

obat, dan warna yang dilanjutkan setelah pulang

7. Jelaskan aktivitas yang boleh dilakukan pasien saat dirumah dan istirahat yang cukup

8. Jelaskan kapan pasien kontrol, tanggal dan tempat kontrolnya

9. Jelaskan hal hal yang perlu dibawah ketika pasien pulang seperti hasil lab, foto, EKG,

dan yang berkas perlu dibawah saat pasien control

10. Tulis kondisi / keadaan pasien saat pulang seperti sembuh, meneruskan obat jalan,

pindah RS lain, pulang paksa, lari, meninggal

11. Berikan hal-hal lain yang dibutuhkan pasien seperti surat keterangan istirahat yang

ditanda tangani oleh dokter

12. Tulis tanggal , bulan ,tahun

13. Dipojok kanan bawah beri tanda tangan dan nama terang perawat yang menjelaskan

14. Dipojok kiri bawah mintakan tanda tangan keluarga ataupun pasien dengan nama

terang.




PETUNJUK TEKNIS

RESUME KEPERAWATAN

1. Menuliskan nama pasien, jenis kelamin pasien, No. rekam medis pasien, dan ruangan yang di tempai pasien.

2. Menuliskan tanggal masuk rumah sakit

3. Menuliskan nama dokter yang merawat pasien diruang rawat inap

4. Menuliskan nama dokter konsultan

5. Menuliskan tanggal keluar rumah sakit

6. Menuliskan keadaan pasien saat masuk rumah sakit

7. Menuliskan masalah keperawatan pasien selama dirawat

8. Menuliskan tindakan keperawatan yang dilakukan selama dirawat

9. Menuliskan tindakan medis yang dilakukan selama dirawat

10. Menuliskan pemeriksaan penunjang medis selama dirawat

11. Menuliskan keadaan pasien saat pulang

12. Menuliskan alasan pasien pulang

13. Menuliskan tanggal pengisian format resume keperawatan

14. Tanda tangan perawat primer/PJ shift dengan nama terang.

juknis rm

Documents

Transcript of juknis rm