7/26/2019 Juknis Rekonsiliasi obat

1/2

PETUNJUK TEKNIS PENGISIANREKAM MEDIK REKONSILIASI OBAT (RM No. ....)

ITEM ISIAN CARA PENGISIAN PETUGAS

YANG MENGISI

IDENTITAS PASIEN

Nama Diisi sesuai dengan nama pasien pada kartuidentitas pasien (KTP/SIM dll)

1. Dokter2. Perawat. !poteker". TTK (Tenaga

Teknis Ke#ar$

masian)

No. %M Diisi sesuai dengan nomor rekam medis

Tanggal la&ir/'mur Diisi sesuai tanggal la&ir atau umur pada

identitas pasien

erat adan Diisi sesuai dengan erat adan pasien dalam

kilogram

Tinggi adan Diisi sesuai dengan tinggi adan pasien dalam

*entimeter

Tgl M%S Diisi sesuai dengan tanggal masuk %S

Tgl K%S Diisi sesuai dengan tanggal keluar %S!lergi Diisi sesuai dengan oat +ang pasien alergi

REKONSILIASI OBAT

Dari,..

tgl,,.

Diisi sesuai asal dan tanggal pasien seelum

masuk ke ruang perawatan atau ruang gawat

darurat

1. Dokter2. Perawat. !poteker". TTK (Tenaga

Teknis Ke#ar$

masian)

Ke,..

tgl,,.

Diisi sesuai ruang perawatan atau ruang gawat

darurat dan tanggal pasien ketika dirawat saat

ini

No Nomor urut oat +ang di awa ole& pasien

Nama -at

entuk Sediaan,..

Diisi sesuai dengan Nama -at entuk Sedi$

aan Kekuatan (termasuk 0amu Supplemen

-T dll) +ang diminum atau diawa pasien

saat masuk gawat darurat atau saat pinda&

ruangan

0ml -at Diisi sesuai dengan umla& oat +ang diminum

atau diawa pasien saat masuk gawat darurat

atau saat pinda& ruangan

!turan Pakai Diisi sesuai dengan aturan pakai oat +ang

diminum atau diawa pasien saat masuk

gawat darurat atau saat pinda& ruanganDilanutkan pada

saat rawat inap3

Pili&an 4+a5 dipili& ika oat terseut dilanutkan

saat pasien dirawat sesuai dengan instruksi

Dokter +ang merawat

Pili&an 4tidak5 dipili& ika oat terseut tidak

dilanutkan saat pasien dirawat sesuai dengan

instruksi Dokter +ang merawat

1

7/26/2019 Juknis Rekonsiliasi obat

2/2

Dilanutkan pada

saat pulang3

Pili&an 4+a5 dipili& ika oat terseut dilanutkan

saat pasien pulang sesuai dengan instruksi

Dokter +ang merawat

Pili&an 4tidak5 dipili& ika oat terseut tidak

dilanutkan saat pasien pulang sesuai dengan

instruksi Dokter +ang merawat

Keterangan Diisi dengan keterangan lain +ang perlu di*atatSERAH TERIMA OBAT MILIK PASIEN

-at suda&

disera&kan kepada

perawat /#armasi

tanggal ......

Para#,..

Diisi dengan tanggal pen+era&an oat milik

pasien kepada petugas perawat/#armasi untuk

kemudian disimpan di #armasi dan para# ole&

petugas +ang menerima oat terseut 1. Dokter2. Perawat. !poteker". TTK (Tenaga

Teknis Ke#ar$masian)

-at suda&

disera&kan kepada

pasien

tanggal ..............

Para#,.

Diisi dengan tanggal pen+era&an oat milik

pasien +ang disimpan ole& petugas #armasi

kepada pasien untuk kemudian diawa pulang

dan para# ole& petugas +ang memeri oat

Petugas

%ekonsiliasi

Tanda Tangan dan Nama Petugas +ang

melakukan rekonsiliasi oat

2