Journal Reading Somatoform Disorder: Severe Psychiatric Illness Neglected by Psychiatrist

Christoper BassRobert PevellerAllan House

Gangguan Somatoform: Suatu Penyakit Kejiwaan yang Diabaikan oleh Psikiater

Abstrak

Latar belakangGangguan somatoform memiliki pengaruh dalam hal morbiditas dan biaya pelayanan kesehatan, walaupun demikian banyak psikiater yang memiliki sedikit pengalaman tentang penyakit tersebut.

TujuanUntuk meninjau prevalensi, kecacatan dan beban ekonomi dari gangguan somatoform, dan untuk menyelidiki alasan mengapa gangguan somatoform diabaikan oleh psikiater.

MetodeMeninjau dengan selektif dari literatur.

HasilPsikiater lebih mementingkan “penyakit jiwa yang berat” dan menempatkan gangguan somatoform pada prioritas bawah. Beberapa perencana kesehatan secara keliru menganggap sama keparahan penyakit dengan diagnosis daripada tingkat kebutuhan dan kecacatan dari gangguan tersebut. Sebagai konsekuensinya, pelayanan psikiatri diabaikan oleh masyarakat.

KesimpulanMengenali lebih baik mengenai gangguan somatoform akan terjadi jika kualitas penelitian tinggi dan mendapatkan prioritas pengajaran, dan jika peneliti melanjutkan untuk meningkatkan kesadaran masyarakat mengenai pentingnya gangguan tersebut. Seharusnya pelayanan kesehatan diarahkan untuk lebih melihat keadaan klinis daripada diagnosis.

PENDAHULUANBanyak pasien yang datang ke dokter umum dan ahli bedah dengan keluhan fisik kronik yang tidak dapat dijelaskan dalam patologi organ yang mendasarinya. Sebagai contoh, sebanyak setengah dari pasien datang ke dokter penyakit dalam yang tidak mempunyai hubungan dengan penyakit organnya untuk meminta penjelasan tentang

keluhan mereka (Hamilton, dkk, 1936). Seringkali pasien, kembali lagi ke dokter umum dengan harapan bahwa gejalanya akan berkurang, tetapi berdasarkan hasil penelitian pada kenyataanya tidak demikian, dan mereka akan meneruskan untuk mengeluhkan gejala fisik yang dihubungkan dengan kecacatan. (Mayaou, dkk, 1994). Ketika keluhan pasien telah berlangsung selama lebih dari 6 bulan, mereka akan menjadi sulit untuk diobati, dan jika kemampuan kerja mereka menurun, mereka akan bergantung kepada tunjangan pengobatan yang berasal dari Negara (Sharpe, dkk, 1994). Sebagian besar akan memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan somatoform. Karena gangguan somatoform merupakan suatu penyakit yang lazim dan berat, seharusnya gangguan tersebut diobati oleh psikiater atau psikolog. Penulisan ini akan membahas alasan mengapa psikiater mengabaikan gangguan tersebut, dan mencari jalan agar pengabaian tersebut dapat diperbaiki.

PREVALENSI DARI GANGGUAN SOMATOFORM Berdasarkan hasil penelitian secara epidemiologis rasa sakit kronik dan kelelahan yang berkepanjangan sering ditemukan di pelayanan kesahatan primer. Sebagi contoh, penelitian dalam sebuah Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sekitar 22% pasien pelayanan kesahatan primer mengeluhkan sakit yang terus-menerus dan pasien lebih memungkinkan untuk memiliki rasa cemas, gangguan depresi, dan keterbatasan aktivitas dibandingkan dengan pasien yang tidak sakit (Guruje, dkk, 1998). Hal yang sama dilakukan di Inggris, dilaporkan prevalensi tinggi untuk gejala kelelahan kronik pada populasi umum mencapai 2,6% (Wessely, dkk, 1997). Penemuan ini menandakan bahwa sebagian besar gejala kelelahan kronik seperti diabetes mellitus dan yang lebih spesifik seperti anoreksia nervosa.

Gangguan penting lainnya yaitu gangguan somatisasi, sebagian besar dapat ditemukan di Rumah Sakit Umum dan tempat pelayanan kesehatan primer. Walaupun prevalensinya hanya mencapai 0,5-1% berupa skizofrenia (Bhui dan Hotopf, 1997). Bentuk kriteria gangguan somatisasi ditandai oleh tiga atau lebih gejala yang tidak dapat dijelaskan secara medis tetapi sekarang ini, riwayat gejala somatisasi lebih dari 2 tahun mempunyai prevalensi 8,2% di pelayanan kesehatan primer (Kroenke, dkk, 1997). Konversi histeria telah dianggap hilang oleh para psikiater sebagai gejala klinik selama masa Freud (Anonim, 1976). Kepercayaan ini, didukung oleh publikasi yang menyesatkan dari sebuah surat kabar selama hampir 40 tahun yang lalu (Slater, 1965), hal ini menyebabkan kelangkaan subjek penelitian sampai baru-baru ini (Crimlisk, dkk, 1998). Prevalensi penelitian ini jarang ditemukan pada populasi umum, dan menunjukkan angka terendah sekitar 50 per 100.000 dengan kemungkinan terjadi dua kali selama 1-2 tahun (Akagi dan House, 2001).

KECACATAN DAN BEBAN EKONOMI PADA GANGGUAN SOMATOFORM

Pasien dengan banyak keluhan somatik tidak hanya mendatangkan permasalahan yang sulit dalam penatalaksanaanya tetapi juga sering memiliki gangguan fungsional berat yang mungkin keluhannya melebihi pasien penyakit jiwa berat lain seperti skizofrenia. (Hiller, dkk, 1997).

Beberapa gangguan somatoform, terutama yang berkaitan dengan fibromialgia dan kelelahan terus-menerus, terbukti berhubungan dengan gangguan fungsional. (Buchwald, dkk, 1996). Dampak gangguan somatoform pada fungsi pekerjaan, patut

mendapatkan perhatian yang lebih, terutama ketika mereka tidak mampu untuk membayar rawat jalan rutin (Ahli ekonomi, 22 mei 1999). Telah dibuktikan bahwa mayoritas pasien dengan nyeri kronik datang ke klinik dengan kecacatan (Benjamin, dkk, 1988). Sampai sekarang, tidak banyak pasien dengan gangguan somatoform yang ditangani oleh psikiater dan psikolog seperti yang disarankan oleh advokasi editorial sebagai penghubung kerja antara dokter umum dan psikiater.

Satu hal yang paling berat pada gangguan somatoform (gangguan somatisasi) yaitu dikaitkan dengan gangguan fungsional berat. Pada 10% sampel di UK (Inggris) menggunakan kursi roda. (Bass dan Murphy, 1991), sedangkan di US (Amerika) pasien dengan gangguan somatoform memiliki fungsi fisik yang lebih buruk daripada pasien dengan penyakit organik kronik : pasien rata-rata menghabiskan 7 hari tirah baring tiap bulannya. (Smith, dkk, 1986)

Pasien dengan gangguan konversi juga sering terdapat kecacatan, khususnya ketika gejala menjadi kronik. (Akagi dan House, 2001). Penelitian terbaru menunjukkan bahwa beban kecacatan berhubungan dengan histeria kronik yang jauh lebih khas dibandingkan dugaan psikiater. Hal ini sesuai dengan standar literature psikiatri atau psikologi klinik (Akagi dan House, 2001). Pasien dengan gangguan konversi sering ditemukan dengan menggunakan kursi roda. (Davison, dkk, 1999)

ALASAN GANGGUAN SOMATOFORM DIABAIKAN OLEH PSIKIATER

Mengingat bahwa gangguan somatoform merupakan suatu gangguan yang biasa terjadi dan dapat menimbulkan kecacatan, mengapa gangguan ini selalu saja tidak dipedulikan oleh dokter dan psikiater? Terdapat empat alasan utama dalam penulisan ini.

Alasan pertama, yaitu kebiasaan dalam mendiagnosis. Psikiater membagi gangguan somatoform kedalam satu kelompok, dengan prevalensi rendah seperti hipokondriasis dan gangguan konversi, yang gejalanya berupa gangguan somatik – sindrom ini ditandai oleh gejala kelelahan yang berkepanjangan, nyeri musculoskeletal dan gejala gastrointestinal – yang menyingkirkan dari kategori “gangguan somatoform yang tidak teridentifikasi”. Akibatnya gangguan tersebut tidak hanya terabaikan tetapi prevalensinya juga dianggap remeh.

Ahli epidemiologi telah memberikan kontribusi pada masalah ini dengan mengidentifikasi pasien somatik dengan dasar psikologi dalam survei skala besar. Sebagai contoh, Penelitian Morbiditas Nasional Psikiatri di Inggris tidak memberikan data prevalensi yang bermakna pada gangguan ini, terutama disebabkan karena hanya pasien dengan positif psikosis yang di anamnesis oleh psikiater (Jenkis dkk, 1997). Dengan cara yang sama, Institut Nasional Kesehatan Jiwa, di AS, sebagian besar semuanya gangguan diabaikan, tetapi yang paling sering yaitu gangguan somatofom. (Swatz dkk, 1991).

Alasan kedua, psikiater lebih mengutamakan “penyakit jiwa yang berat” seperti skizofren atau gangguan bipolar. Gangguan non-psikotik mendapatkan prioritas paling bawah oleh dokter. Pendekatan ini telah ditetapkan oleh Komisi Audit (1996), yang merekomendasikan bahwa tidak lebih dari 10% kasus psikiatri seharusnya mendapatkan perhatian sendiri, terutama seseorang dengan penyakit jiwa yang tidak

teridentifikasi. Pada Layanan Nasional Kesehatan Mental (Departemen Kesehatan, 1999), tidak terdapat informasi pasien dengan gangguan somatoform.

Penolakan datang terhadap pendekatan yang sempit ini berasal dari Menteri Kesehatan Australia dalam Rencana Kesehatan Jiwa Nasional mereka (1998). Hal ini diakui bahwa penafsirannya hanya terbatas pada istilah “gangguan jiwa dan masalah kesehatan jiwa berat” beberapa sistem kesehatan masyarakat tidak memasukkan seseorang yang mempunyai gejala kurang berbahaya (parah) dan secara keliru menyamakan keparahan dengan diagnosis daripada tingkat kebutuhan dan kecacatan. Mereka menyimpulkan bahwa tidak terdapat sistem pendanaan secara finansial untuk dokter umum, pelayanan konsultasi, dan dokter spesialis lain di sistem pelayanan kesehatan jiwa.

Alasan ketiga lebih sederhana, sebagian besar psikiater tidak bekerja di Rumah Sakit Umum, sehingga memiliki sedikit pengalaman mengenai gejala pasien yang tidak dapat dijelaskan secara medis karena mereka hanya bekerja di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) saja, bagaimanapun hanya sepertiga sampai setengah pasien yang konsul ke psikiater. (Katon dkk, 1984).

Alasan terakhir, pasien tidak konsultasi ke psikiater karena konsekuensi stigma yang ada. Karena mereka memiliki keluhan fisik, yang umumnya mereka mencari penyebab fisik, penilaian psikologis biasanya menjadi prioritas terbawah pasien. Peneliti mengadakan kampanye untuk mengubah stigma (mengubah pikiran) telah dilakukan pada sejumlah besar pasien. (Crisp, 1999).

LANGKAH UNTUK MENGURANGI GANGGUAN SOMATOFORM YANG KURANG DIPEDULIKAN

Di pusat praktek psikiatri (Rumah Sakit Jiwa) dibutuhkan perubahan untuk menyadarkan terhadap gangguan somatoform: diperlukan pelatihan dokter spesialis, baik dalam penelitian dan pemberian pelayanan.

Pelatihan

Karena gangguan somatoform adalah gangguan kejiwaan yang paling sering muncul pada tempat non-psikiatri, penting memberikan pelatihan kepada mereka dimulai dari tingkat sarjana. Termasuk pelatihan dari berbagai non-spesialis kejiwaan, baik medis dan non medis.

Mahasiswa kedokteran

Saran terbaru tentang modifikasi dari komponen psikiatri telah diusulkan oleh Sharpe dkk (1996). Proposal ini mencakup pengajaran mahasiswa kedokteran tentang “Kedokteran Psikologi” yang akan mepersiapkan mereka secara memadai untuk karir masa depannya nanti. Kurikulumnya telah disamakan oleh Dewan Kedokteran Umum, seperti Manusia Sosial, juga dampak dari faktor psikologi terhadap kesehatan dan penyakit (Dewan Kedokteran Umum, 1993).

Pelatihan psikiater

Dokter dan spesialis bedah memberitahukan kepada kita bahwa meminta konsultasi dan saran kepada psikiater dalam menangani masalah somatisasi sangat jarang bermanfaat. Keadaan ini kemungkinan akan terus berlanjut, kecuali psikiater menambah kemampuannya dalam mengelola pasien gangguan somatoform. Gangguan somatisasi hampir seperti skizofren, sebagian besar psikiater akan melewati susunan pelatihan tanpa adanya pengalaman tersebut.

Mendirikan pos pelatihan antar psikiatri akan menjadi salah satu cara untuk memastikan bahwa psikiater memperolah keterampilan dan pengetahuan yang cukup untuk mengelola berbagai kelompok gangguan. Gambaran ini direkomendasikan oleh psikiater dari Universitas Royal di Inggris, bahwa diperlukan satu konsultan untuk 400.000 populasi (Universitas Kejiwaan Royal, 1992). Pada kenyataannya, ketersedian konsultan yang memiliki pengalaman dalam pasien ini, jauh dibawah rekomendasi Universitas.

Pelatihan non-psikiater

Terdapat lingkup yang besar untuk pelatihan personil non-psikiatri, biasanya mereka merupakan pasien yang mendapatkan panggilan. Bagian konsultasi dari Universitas secara aktif mendukung kerja sama dengan Unversitas Royal lainnya, publikasi ini memegang peranan penting sebagai pedoman dalam menangani pasien dengan gangguan somatoform (dan gangguan lainnya) yang sering muncul di Rumah Sakit Umum (Universitas Kedokteran Royal dan Universitas Kejiwaan Royal, 1997). Didalam pelatihan termasuk pengetahuan dalam kurikulum inti untuk pemeriksaan dokter umum, dokter bedah, dan ginekolog, dalam pelatihan juga akan memastikan bahwa gangguan ini ditangani. Bagian akan mempersiapkan kurikulum untuk non-psikiater agar mereka tertarik dalam proses pelatihan tersebut.

Terdapat kesempatan pendidikan bagi perawat psikiatri yang bekerja sebagai pembicara, untuk memberikan informasi kepada dokter spesialis di rumah sakit lainnya, dan membantu dokter spesialis dalam mengenali dan menangani beberapa pasien. Terdapat pula kemungkinan pelatihan bagi perawat umum untuk memperoleh keterampilan terapi yang tepat, dengan bekerja di klinik rawat bersama yang dijalankan oleh rekan medis mereka, dan ruang lingkup untuk psikolog klinis, terutama terapi kognitif-perilaku (CBT- Congnitive Behavioral Therapy), untuk memberikan pelayanan dan keahlian dalam mengelola pasien tersebut.

Penelitian

Kualitas penelitian yang tinggi telah dilakukan dalam bidang ini. Yang paling penting dari penelitan adalah efektifitas pengobatan berdasar psikologi dalam pasien dengan gejala somatoform, seperti gejala kelelahan kronik (Sharpe dkk, 1996) dan iritabel bowel syndrom yang tidak mudah untuk ditangani (Guthrie dkk, 1991). Percobaan secara sistematik terkontrol dari 31 orang (29 orang dipilih secara acak) untuk membandingkan efektifitas dari terapi kognitif-perilaku dengan terapi kontrol untuk sindrom gejala dan gejala yang tidak dapat dijelaskan dari total 1689 pasien dengan gejala apapun dari usia 3-17 tahun (Kronke dan Swindle, 2000). Sekitar 71% penelitian, gejala fisik pasien meningkat lebih besar pada pasien yang diobati dengan

terapi kognitif-perilaku dibandingkan dengan pasien dalam grup kontrol. Selain itu, beban psikologis menurun dengan terapi kognitif-perilaku sekitar 38% dan status fungsional meningkat sekitar 47%.

Meskipun pasien dengan gejala kronis dan gejala serta kerusakan yang tidak mudah ditangani dapat memperlihatkan manfaat dari pengobatan berdasarkan psikologi, sesuai dengan intervensi yang diinginkan. (Guthrie dkk, 1999). Percobaan klinik selanjutnya perlu menyertakan analisis ekonomi untuk mencari keuntungan biaya dari efektifitas klinis. Sehingga akan sangat memudahkan perkembangan fasilitas pelayanan, dimana dapat diperlihatkan biaya yang pasti (Feldman, 2000). Pemberi jaminan pelayanan kesehatan menjadi lebih sadar pada dampak finansial (keuangan) dari pasien dengan gangguan kronik dan yang tidak mudah untuk disembuhkan, sehingga mereka akan menjadi lebih bersedia menolong untuk menyediakan pembiayaan dalam pengobatan.

Asuransi Pelayanan Kesehatan

Menurut pendapat kami, layanan psikiatri perlu dikembangkan untuk penyediaan pengobatan pasien dengan gangguan kronis dan kecacatan. Tetapi sebelum hal ini dapat terjadi, hubungan kerja yang kolaboratif perlu dibangun antara psikiater dan dokter dengan kepentingan klinis, sebaiknya bekerja pada tempat yang sama.

Beberapa pusat kejiwaan telah berhasil dikembangkan di rumah sakit umum. Dalam satu unit dikembangkan untuk pengobatan pasien dengan sindrom kelelahan kronis yang sebagian pelayanannya telah didanai oleh Departemen Kesehatan. Hal ini memberikan arti ekonomi, seperti penghematan biaya dari pelayanan tersebut akan bertambah untuk departemen kesehatan (dalam teori primer Pelayanan). Ketersediaan tempat tidur rawat inap psikiatri di rumah sakit umum juga sangat diinginkan; pasien dengan gangguan somatoform membutuhkan pengobatan multidisiplin khusus yang tidak dapat diberikan dengan cepat baik di rumah sakit jiwa atau umum (Protheroe dan House, 1999). Sayangnya, dengan layanan psikiatri pindah ke rumah sakit umum yang jauh dari masyarakat, perkembangan ini tidak mungkin terjadi (Wessely, 1996).

Apakah kelompok pelayanan auransi kesehatan menunjukkan minat untuk memberikan pelayanan kepada pasien ini masih harus dilihat. Survei terbaru dari pelatihan dokter umum mengungkapkan bahwa pasien dengan somatisation kronis, sering konsultasi dan 'heartsink' pasien berada di puncak agenda pendidikan mereka (Kerwick dkk, 1997). Meskipun hubungan antara seringnya konsultasi dan somatisation telah dibuktikan (Lin dkk, 1991), bukti menunjukkan bahwa beberapa pasien yang sering konsultasi sesuai dengan stereotipe 'heartsink' (Gill dan Sharpe, 1999). Untuk saat ini, bagaimanapun, telah ada sedikit minat asuransi pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan psikiatri dengan untuk gangguan somatoform dengan fungsi spesifik yang memerlukan pengobatan yang besar.

Yang sangat dibutuhkan adalah kerja sama bisnis antara asuransi pelayan kesehatan psikiatri, dan dokter umum harus termasuk dalam pengajuan untuk program peningkatan kesehatan setempat. Salah satu contoh yang mungkin adalah klinik gabungan difokuskan pada masalah tertentu seperti nyeri dada, kelelahan, nyeri panggul, gangguan usus fungsional dll, dengan kerjasama asuransi kesehatan dan

‘langkah perawatan' yang telah dijelaskan di atas (Mayou dkk, 1999), dengan ketersediaan keterampilan yang dimiliki psikiatri untuk penilaian dan pengobatan. Penelitian berbasis bukti keseimbangan biaya diperlukan baik keuntungan kesehatan dan pengurangan dalam biaya perawatan kesehatan perlu dikomunikasikan kepada organisasi-organisasi seperti National Institute for Clinical Excellence.

DAMPAK KLINIS DAN KETERBATASAN

DAMPAK KLINIS

Setiap orang mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan bagi pasien dengan gangguan somatoform.

Pelatihan psikiater harus mencakup pengalaman dalam menilai dan menangani gangguan somatoform yang diawasi oleh spesialis.

Dokter kesehatan jiwa harus menyamakan tingkat keparahan dengan tingkat kebutuhan dan kecacatan daripada diagnosis psikiatri.

KETERBATASAN

Kami belum menangani gangguan somatoform pada anak-anak. Kami adalah konsultan pskiater dan tidak mewakili pandangan psikologi

klinis. Dokter umum dan dokter pelayanan kesehatan primer sulit untuk merujuk

pasien ke psikiater. Topik ini perlu mendapatkan perhatian lebih.

Diterima tanggal 21 Agustus 2000.Revisi menerima 13 Februari 2001.Diterima 13 Februari 2001.

    

TUGAS JOURNAL READING

Gangguan Somatoform: Suatu Penyakit Kejiwaan yang Diabaikan oleh Psikiater

DISUSUN OLEH :

DESI KOMALASARIINDRI HAPSARI

PEMBIMBING :

dr. Metta Desvini Primadona Siregar, Sp. KJ

RUMAH SAKIT ISLAM JIWA KLENDERAGUSTUS 2011