Hospital and Surgical Caseload are Predictors of Comprehensive

Surgical Treatment for Bladder Cancer: A Population Based Study

• Nama penulis : Firas Abdollah et all

• Judul : Hospital caseload dan Surgical Caseload dapat memperkirakan terapi

pembedahan secara komprehensif untuk Ca buli-buli: sebuah study yang berdasarkan

populasi.

• Asal jurnal : the Journal of Urology; American Urological Assosiation Education and

Research; Vol. 186: 824-828

Tujuan : Pada pasien dengan Ca buli invasi ke otot tanpa metastasis, diindikasikan untuk

dilakukan terapi pembedahan secara komprehensif dengan radikal sistektomi (RC) dan

diseksi kelenjar limfonodi pelvis (PLND). Penulis menguji hipotesis bahwa sistektomi

radikal yang dilakukan pada rumah sakit yang memiliki banyak kasus terjadinya Ca buli

dan atau yang dilakukan tindakan operasi dilakukan pula PLND.

Materi dan metode : Kami mengambil sampel 12.274 pasien dengan Ca buli yang

diterapi dengan sistektomi radikal antara tahun 1998-2007 dari Nationwide Inpatient

Sample. Uji analisis univariabel dan multivariabel untuk mengetahui hubungan antara

kasus yang masuk ke rumah sakit dengan yang menjalani radikal sistektomi dan PLND.

Secara umum untuk megetahui model persamaan, digunakan pengelompokan antara

rumah sakit dan tindakan bedah.

Hasil : Sekitar 70% paien menerima terapi bedah komprehensif berupa radikal sistektomi

dan PLND. Angka PLND sekitar 63% vs 67% vs 80% untuk Annual hospital caseload

yang rendah vs intermediate vs tinggi, berturut-turut (p < 0,001). Angka PLND sekitar

64% vs 68% vs 80% untuk annual surgical caseload yang rendah vs intermediate vs

tinggi, berturut-turut (p < 0,001). Pada analisis multivariable dan setelah dikelompokkan

antara Annual hospital caseload dan annual surgical caseload dapat diperkirakan angka

PLND.

1

Kesimpulan : Penemuan kami mengindikasikan bahwa terapi pembedahan secara

komprehensif berupa radikal sistektomi dengan PLND hanya ditawarkan kepada pasien –

pasien tertentu saja. Annual hospital caseload dan annual surgical caseload

menggambarkan determinan penting dari tindakan bedah komprehensif pada Ca buli.

Upaya yang dapat dilakukan untuk menjamin hampir seluruh pasien dengan Ca buli yaitu

dengan terapi pembedahan komprehensif.

Kata kunci : sistektomi, rumahsakit, eksisi KGB, keganasan, keganasan pada kandung

kemih.

Ca buli merupakan keganasan kedua tersering pada keganasan genitourinary setelah Ca

prostat. Pada tahun 2010 Ca buli menyumbang 14.000 kematian di USA. Pada pasien

dengan Ca buli invasif ke otot non metastasis, radikal sistektomi merupakan terapi

pilihan. Guideline NCCN mengindikasikan bahwa diseksi limfonodi pelvis merupakan

bagian dari radical sistektomi yang dijadikan dasar untuk diagnosis dan terapi. Dengan

demikian, diseksi KGB pelvis akan dilakukan pada seluruh pasien yang dilakukan radikal

sistektomi untuk memastikan tindakan pembedahan secara komprehensif.

Hubungan secara langsung volume-outcome antara hospital dan atau surgical case load

dengan hasil postoperative, yang disebut komplikasi, angka kematian di rumah sakit,

lama perawatan dan biaya rumah sakit, sebelumnya telah dilaporkan pada hubungannya

dengan radikal sistektomi. Bagaimanapun, saat ini, untuk kita ketahui bahwa tidak ada

study yang menyatakan apakah hospital dan surgical caseload dapat berhubungan dengan

terapi bedah komprehensif, yang ditegaskan bedasarkan diseksi KGB pelvis pada pasien

yang telah dilakukan radikal sistektomi. Sebagai contoh, kurangnya pengalaman ahli

bedah dapat meningkatkan jumlah diseksi KGB yang terabaikan. Frekuensi diseksi KGB

pelvis mungkin lebih sedikit dilakukan pada rumah sakit dengan jumlah kasus radikal

sistektomi yang rendah. Bagaimanapun, radikal sistektomi dilakukan pada kasus yang

tinggi di rumah sakit dan atau oleh seseorang dengan kasus pembedahan yang tinggi

dilakukan diseksi KGB pelvis yang direkomendasi oleh NCCN guidelines. Kami

2

memeriksa hipotesis ini pada sebuah Negara yang luas, kelompok populasi didapatkan

dari United States.

BAHAN DAN METODE

Sumber Data

Sumber data kami dapatkan dari catatan NIS. NIS adalah bagian dari proyek pembiayaan

dan pemanfaatan dari healthcare, yang disponsori oleh perwakilan dari healthcare

research and quality, dan mempertimbangkan seluruh pembiayaan termahal dari pasien

yang dirawat berdasarkan data di United States. Data tersebut berasal dari sekitar 8 juta

rumah sakit yang tetap setiap tahun, sekitar 20% contoh sampel dari rumah sakit

komunitas dari Negara yang ikut serta termasuk sarjana dan rumah sakit khusus di United

States.

Berdasarkan discharge records, dan penggunaan kode diagnosis ICD-9 (C67.0-C67.6,

C67.8, C67.9) dan kode prosedur (57.71), kami mengidentifikasi diagnosis pasien dengan

nonmetastase Ca buli dan pengobatan dengan radikal sistektomi. Pasien dengan umur dan

atau jenis kelamin yang tidak diketahui datanya saat dioperasi dikeluarkan dari analisis.

Dimana dari hasil seleksi ditemukan 12.274 pasien yang diterapi antara tahun 1998 dan

2007.

Definisi dari Variabel

Untuk seluruh pasien secara ringkas variasinya antara lain: umur (<59 tahun, 60-69

tahun, 70-79 tahun, >80 tahun), jenis kelamin (laki-laki dan perempuan), ras (kulit putih,

kulit hitam, lainnya, tidak diketahui). CCI mengukur dengan menggunakan kode ICD-9

(0, 1, 2, atau lebih), tahun pembedahan (1998-1999, 2000-2001, 2002-2003, 2004-2005,

2006-2007), AHC (1-2, 3-6, 7-122 kasus per tahun) menentukan penggunaan sebuah

metodologi, status mengajar dari rumah sakit (bukan RS pendidikan vs RS pendidikan),

wilayah rumah sakit (timur laut, barat daya, selatan, dan barat) dan diseksi KGB pelvis

status (PLND dan non PLND). Selain itu ASC (1, 2, 3-49 kasus per tahun) telah disingkat

untuk 6,263 pasien yang dirawat disebuah Negara dimana tersedia nomor identifikasi ahli

bedah

3

Analisis Statistik

Penelitian ini dilakukan dengan focus deskriptif analisis berdasarkan frekuensi dan

proporsi dari masing-masing kategori. Means, medians dan range telah dilaporkan secara

terus-menerus berdasarkan kode masing-masing variable. Digunakan uji chi-square dan

uji t untuk membandingkan perbedaan yang signifikan dari proporsi dan means.

Analisis kami terdiri dari 2 langkah. 1) Univariable dan multivariable model regresi

logistic digunakan untuk membandingkan hubungan antara AHC dan PLND rate pada

seluruh kelompok (12,274). Kami memeriksa efek dari AHC sebagai tertiles dan sebagai

kode variable yang disesuaikan dengan umur, jenis kelamin, ras, CCI, tahun pembedahan,

teaching status of hospital, dan wilayah kerja rumah sakit. Setelah itu model regresi

logistic dicoba dengan GEEs untuk mengatur pengelompokkan antara rumah sakit. 2)

univariable dan multivariable model regresi logistic pada pasien yang diketahui ASC

sebagai tertiles dan sebagai kode variable pada PLND rate setelah disesuaikan dengan

seluruh kovariat yang lain. Juga, model regresi logistic dicoba dengan GEEs untuk

mengatur pengelompokkan antara ahli bedah. Semua analisis statistic menggunakan the

R statical package system (R dasar untuk statistic Computing, Vienna, Austria) dengan 2-

sided level signifikan pada p <0,05.

HASIL

Antara tahun 1998 dan 2007, terdapat 12.274 pasien yang menjalani radikal sistektomi

berdasarkan data dari NIS. Rata-rata umur pasien 68,5 tahun ( median 70, range 40-95

tahun). Sebagian besar pasien berusia 70-79 tahun (38%), laki-laki (83%), ras kulit putih

(65%). Sebagian besar pasien tidak memiliki komorbid berdasarkan CCI (68%).

Akhirnya, sebagian besar pasien berasal dari daerah selatan (36%) dan pada rumah sakit

pendidikan (64,3%).

Pada seluruh kelompok dari 12,274 pasien PLND yang dilaporkan sebanyak 70%. Angka

PLND menurun sesuai dengan usia pasien (<59 tahun sebanyak 75%, 60-69 tahun

sebanyak 72%, 70-79 tahun sebanyak 68%, dan >80 tahun sebnayak 62%, p <0,001) dan

yang tertinggi antara ras kulit putih, ras lainnya, dan ras kulitr hitam (71%, 70%, 64%, p

4

<0,001). Angka tertinggi PLND berdasarkan tahun dari 69% sampai 79% yaitu antara

tahun 1998-1999 dan tahun 2006-2007 (p < 0,001).

Setelah dikelompokkan berdasarkan low, intermediate, and high AHC tertiles, angka

PLND sekitar 63%, 67%, dan 805 (p 0,001). Pasien yang dioperasi pada bukan rumah

sakit pendidikan memiliki nilai signifikan yang lebih rendah disbanding pada rumah sakit

pendidikan (63% and 73%, p <0,001. Ssetelah digolongkan berdasarkan wilayah dari

Unites States, angka PLND yaitu 65%, 69%, 71%, dan 72% untuk timur laut, barat daya,

selatan, dan barat (p <0,001).

Pada analisis multivariable untuk memperkirakan angka PLND, intermediate dan high

AHC tertiles telah dihubungkan dengan sebuah kelipatan tertinggi 1.1 dan 1.9 angka

PLND relative terhadap low AHC tertile (both p ≤0,01). Hasil yang sam a ditemukan

pada AHC yang telah diperiksa berdasarkan variable kontineus (OR 1.04, 95% CI 1.03-

1.05, p <0,001). Setelah diperiksa lebih lanjut untuk pengelompokkan natara rumah sakit

(GEE models) hanya high AHC tertile yang berhubungan dengan sebuah kelipatan

tertinggi 1.3 angka PLND relative untuk low AHC tertile ( p<0.001).

Pada kelompok dengan ASC sebanyak 6,263 pasien, pengelompokkan berdasarkan angka

PLND antara lain 64%, 685, dan 80% ( p<0.001) untuk low, intermediate, dan high ASC

tertile. Pada analisis multivariate diperkirakan PLND pada subcohort, high ASC tertile

berhubungan dengan a 1.6-fold higher PLND rate relative to low ASC tertile ( p<0.001).

hasil yang sama ketika ASC yang diperiksa sebagai variable continue (OR 1.06, 95% CI

1.03-1.09, p<0.001).

Dalam subcohort yang sama setelah dilaporkan untuk ASC variable yang

menggambarkan AHC juga diramalkan mencapai status independen. Lebih spesifik

setelah menyesuaikan dengan ASC, high AHC tertile berhubungan dengan a 1.4-fold

higher PLND rate dsbanding low AHC tertile (p<0.001). hasil ini mengingatkan bahwa

tidak dapat diganti setelah disesuaikan antara kelompok ahli bedah pada GEE models.

5

DISKUSI

NCCN merekomendasikan PLND pada seluruh pasien yang menjalani radikal sistektomi,

dimana berawal dari laporan bahwa PLND pada hasil radikal sistektomi untuk

mengontrol outcome cancer. Oleh karena itu, angka PLND pada radikal sistektomi

menggambarkan kualitas dari indikator perawatan dan terapi operatif komprehensif.

Beberapa laporan telah diuji validitas sehingga didapatkan hipotesis yang sempurna pada

radikal sistektomi. Hubungan volume-outcome tidak bisa mengetahui angka PLND pada

radikal sistektomi. Uji hipotesis kami bahwa pasien yang diterapi dengan high radikal

sistektomi caseload hospital dan atau dengan high radikal sistektomi caseload surgeon

didapatkan peningkatan angka PLND.

Pada 12,274 pasien yang diterapi dengan radikal sistektomi termasuk studi terkini angka

PLND sekitar 70%. Pasien yang menjalani radikal sistektomi kelompok intermediet atau

high AHC lebih banyak yang menjalani PLND dibanding kelompok low AHC pada

analisis multivariable (OR 1.1 dan 1.9). Pada kondisi yang sama high ASC tertile

berhubungan dengan peningkatan 1.5-fold angka PLND relative untuk low ASC tertile.

Akibatnya, penemuan kami mengindikasikan bahwa peningkatan AHC dan atau ASC

dapat menggambarkan akses yang terbaik adalah PLND pada radikal sistektomi, dimana

sama baiknya seperti terapi pembedahan secara komprehensif.

Beberapa kemungkinan yang signifikan dari jumlah PLND juga diidentifikasi. Sebagai

contoh, banyak orang tua (lanjut usia) dan jenis kelamin perempuan menunjukkan jumlah

PLND yang rendah. Selain itu perbedaan wilayah secara signifikan telah diteliti. Jumlah

PLND rendah pada wilayah timur laut (65%) dan tertinggi di wilayah barat (72%).

Perbedaan ini mengindikasikan bahwa potentially avoidable variability exists with

respect to PLND rates. Variable ini idealnya akan menghilangkan dan meningkatkan

jumlah PLND yang akan diusahakan tanpa memandang pasien, ahli bedah, atau

karajteristik rumah sakit. Penting bahwa pasien yang diterapi selama tahun 2006-2007

memiliki jumlah PLND yang tertinggi (79%). Penemuan ini memberikan harapan yang

tinggi dan positif, dimana saat ini komunitas urologi merekomendasikan PLND pada saat

sekarang ini. Laporan sebelumnya juga mencatatnya sebagai trend.

6

Beberapa pemeriksaan investigator volume-outcome berhubungan dengan radikal

sistektomi. Sebagai contoh, Birkmeyer dan kawan-kawan melaporkan angka kematian

postoperative lebih rendah pada radikal sistektomi pasien Ca buli pada rumah sakit besar

(11 atau lebih kasus per tahun) disbanding rumah sakit kecil (kurang dari 2 kasus

pertahun). Studi yang lain mengatakan bahwa efek dari jumlah operasi, jumlah ahli bedah

dicatat sebanyak 39% berpengaruh secara nyata pada volume rumah sakit on

postoperative mortality. Konety dan kawan-kawan melaporkan bahwa kasus yang tinggi

dirumah sakit berhubungan dengan rendahnya nagka kematian di rumah sakit, rendahnya

jumlah komplikasi, pendeknya hari perawatan dan rendahnya biaya perawatan. Tingginya

kasus pembedahan berhubungan juga dengan rendahnya nagka kematian di rumah sakit

dan pendeknya hari perawatan dibandingkan pada kasus operasi yang sedikit.

Bagaimanapun, tak ada satupun laporan mengenai akibat dari kasus rumah sakit dan

operasi yang menyediakan radikal sistektomi yang komprehemsif, menyediakan radikal

sistektomi drngan PLND, sebagaimana yang telah direkomendasikan oleh NCCN

guidelines. Penggunaan data dari kelompok percobaan onkologi dari southwest Herr dan

kawan-kawan menggambarkan bahwa pengobatan pada nonacademic center dan atau

dengan ahli urologi (disbanding onkologi bidang urologi) meningkatkan kemungkinan

kurang dari 10 KGB yang diangkat. Bagaimanapun, Herr dan kawan-kawan tidak

memeriksa hubungan yang spesifik dari jumlah kasus pada PLND. Yang pertama perlu

kita ketahui bahwa untuk menegaskan penting dari rumah sakit dan operasi pada temuan

urologi. Hal ini menyatakan secara tidak langsung bahwa radikal sistektomi yang

dilakukan pada rumah sakit dengan jumlah kasus yang tinggi, dan ideal dengan jumlah

kasus operasi yang tinggi, meningkatkan surgical care.

Hasil penelitina ini membenarkan analisis sebelumya yang berfokus pada jaringan lunak

primer lainnya, dimana hospital dan surgical case load penting untuk memperkirakan

penanganan operasi secara komprehensif. Sebagai contoh, Goff dan kawan-kawan

melaporkan bahwa kasus rumah sakit dan atau operasi yang tinggi berhubungan dengan

tingginya jumlah ketersediaan operasi komprehensif, sebagai diseksi KGB, dan

omentectomy/cytoreduction pada pasien dengan Ca ovarium.

7

Penggunaan PLND sebagai bagian integral dari RC mewakili sebuah indikator kualitas

perawatan kanker karena dapat meningkatkan kontrol outcame. Pendapat mereka bahwa

meningkatkan PLND lebih mudah dari meningkatkan indikator kualitas perawatan lain

seperti mortalitas di rumah sakit dan terjadinya komplikasi . Sesuai dengan ini, ahli bedah

harus mendorong untuk melakukan PLND pada RC untuk semua pasien. Pengecualian

termasuk pasien dengan extensive adhesive (perlengketan yang luas) dan jaringan parut

akibat operasi sebelumnya juga sebagai individu dengan beberapa comorbiditas.

Dalam analisis kami kami stratified caseload (rumah sakit dan bedah) menurut

tertiles, yang terakhir yang sah dan perwakilan metode pelaporan distribusi data.

Metodologi ini digunakan dalam beberapa laporan sebelumnya yang membahas pengaruh

kasus beban pada berbagai titik akhir. Dapat dikatakan bahwa kasus bedah 3 atau lebih

per tahun dan kasus rumah sakit 7 atau lebih kasus tahunan tidak mewakili high volume

categories. Walaupun demikian data dari Southwest Oncology Group memperlihatkan

hanya 13 % dari operasi memperlihatkan 5 atau lebih RCs selama beberapa study (1987 -

1996). Konety et al juga melaporkan hal yang sama. Mereka menemukan hal tersebut

selama observasi dan demontrasi pada komunitas umum. Meski begitu angka ini tidak

dapat diaplikasikan pada pusat perawatan tersier untuk kasus di mana harapannya

semakin tinggi. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh penemuan kami tempat ini

mewakili pengecualian daripada aturan di masyarakat.

Penelitian kami tidak tanpa keterbatasan. Seleksi bias pada kandidat healthy

candidate telah dioperasional dalam studi saat ini. Mirip dengan laporan sebelumnya,

pasien tanpa comorbidity mewakili 68 % studi cohort. Yang mengatakan, virtuality

semua seri mengatasi bedah caseload mungkin akan terpengaruh oleh keterbatasan

tersebut. Di samping itu kurangnya tahap patologis data. Banyak pasien ditangani dengan

RC memiliki muscle invasive disease atau high grade superfisial disease atau carsinoma

di situ refractory untuk intravesica terapi pada occult invasif disease. Pasien PLND

diperlukan dengan mengesampingkan metastasis dan menentukan pasien yang perlu

untuk adjuvant theraphy. Data mengenai tingkat PLND dan / atau jumlah kelenjar getah

bening yang dapat dihilangkan juga tidak tersedia. Keterbatasan ini yang menghalangi

8

PLND dilaksanakan. Itu mungkin pendapat bahwa hanya extented PLND pada RC dapat

dianggap komprehensif pada perawatan bedah. Namun, secara intuitively proporsi pasien

dirawat dengan extented PLND lebih rendah dari secara keseluruhan dari proporsi PLND.

Proporsi pasien yang ditangani dengan pembedahan komperhensif (extended PLND pada

RC) masih sedikit yang meneliti. ini akan lebih menguatkan kesimpulan mereka dan

tidak menyangkal mereka. Namun demikian, mengingat kurangnya seperti informasi

dalam kohort saat ini, masa depan studi assesing hubungan antara rumah sakit dan atau

bedah dan PLND idealnya juga harus memeriksa tingkat PLND ketika dilakukan. Selain

itu, pada beberapa pasien advance umur, berat comorbidity atau operasi panggul

sebelumnya dapat membuat kinerja PLND tidak layak. Namun, karena sifat pengamatan

studi, informasi perjalanan PLND tidak dilakukan tidak tersedia. Dengan demikian, kami

mengakui bahwa 100% kepatuhan tidak diharapkan, bahkan di high caseload teaching

hospital . Akhirnya, penelitian kami bergantung pada claim data retrospektif. Sebagai

hasilnya, coding kesalahan mungkin telah mempengaruhi temuan kami. Pembatasan ini

bersama dengan hampir semua laporan sebelumnya berdasarkan NIS database.

KESIMPULAN

Temuan kami menunjukkan bahwa potensial manajemen bedah komprehensif bladder

cancer , mendefinisikan sebagai RC dengan PLND, hanya ditawarkan kepada sebagian

dari pasien. Tidak perlu proporsi yang tinggi untuk RC sendirian, yang tidak mewakili

perawatan yang paling efektif. AHC ASC, serta gender dan rumah sakit daerah mewakili

faktor-faktor penentu yang penting dalam menyediakan perawatan bedah berpotensi

komprehensif pada pasien bladder cancer

9