Sindroma TEROWONGAN KARPAL mulai dari pengertian hingga tatalaksana

PANDUAN PRAKTIK KLINISSMF NEUROLOGIRSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA

Carpal Tunnel Syndrom

Pengertian (Definisi)Gangguan pada tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan.Sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. CTS merupakan neuropati jebakan /entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai. Nervus medianus mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju ke tangan. Prevalensi CTS dalam populasi umum telah diperkirakan 5% untuk wanita dan 0,6% untuk laki-laki .

Anamnesis tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus Keluhan parestesia dan nyeri biasanya lebih menonjol di malam hari Berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi atau diistirahatkan jari-jari menjadi kurang terampil misalnya saat memungut benda-benda kecil. atrofi otot-otot thenar

Gejala klinis CTS menurut Grafton(2009) adalah sebagai berikut:1. Mati rasa, rasa terbakar, atau kesemutan di jari-jari dan telapak tangan.2. Nyeri di telapak, pergelangan tangan, atau lengan bawah, khususnya selama penggunaan.3. Penurunan cengkeraman kekuatan.4. Kelemahan dalam ibu jari5. Sensasi jari bengkak, ( ada atau tidak terlihat bengkak)6. Kesulitan membedakan antara panas dan dingin.

PemeriksaanFisik Phalen's test Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK

Tinel's sign Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi

Torniquet testDilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

Flick's sign Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK.

Thenar wasting inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manualPenderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari 1 dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.

Reverse phalens test Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK

Carpal compression manuver Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa

Luthy's sign (bottle's sign) Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa.

Pemeriksaan sensibilitasBila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

Kriteria DiagnosisKlinis : tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus Keluhan parestesia dan nyeri biasanya lebih menonjol di malam hari Berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi atau diistirahatkan jari-jari menjadi kurang terampil misalnya saat memungut benda-benda kecil. atrofi otot-otot thenar

Gejala klinis CTS menurut Grafton(2009) adalah sebagai berikut:1. Mati rasa, rasa terbakar, atau kesemutan di jari-jari dan telapak tangan.2. Nyeri di telapak, pergelangan tangan, atau lengan bawah, khususnya selama penggunaan.3. Penurunan cengkeraman kekuatan.4. Kelemahan dalam ibu jari5. Sensasi jari bengkak, ( ada atau tidak terlihat bengkak)6. Kesulitan membedakan antara panas dan dingin.

Klinis CTS menurut David C, Barbara(2005)Kecurigaan tinggi Carpal Tunnel Syndrome Parestesi nokturnal hingga membangunkan pasien dari tidur Shaking atau ringing pada tangan Nyeri/parestesi pada aktivitas mengemudi atau memegang telepon, buku, atau Koran Gangguan sensorik pada jari 1, 2, 3, dan 4, splitting jari keempat Kelemahan thenar eminence Gejala Phalens maneuver

Kemungkinan Carpal Tunnel Syndrome Nyeri tangan, pergelangan tangan, lengan dan/atau bahu Persepsi parestesi pada semua jari Tidak ada gangguan sensori, atau gangguan sensori jari 1, 2, 3, dan/atau 4 Penurunan keterampilan tangan Tinels sign pada nervus medianus di pergelangan tangan

Tidak konsisten Carpal Tunnel Syndrome Nyeri leher Parestesi atau tidak nyeri Mati rasa yang tidak tegas batasnya hingga thenar eminence Kelemahan otot hipotenar, fleksi ibu jari (persendian interfalang), pronasi lengan, dan/atau fleksi/ekstensi siku Menurunnya reflex bisep atau trisep

* Laboratorium :- Hematologi rutin, gula darah puasa, fungsi ginjal, tiroid.* Radiologi :- Rongent pergelangan tangan (osteofit, deposit kalsium)- USG Wrist* Golden Standard :- ENMG

DiagnosisDiagnosis Klinis: Carpal tunnel syndrome bilateralDiagnosis Topis: Nervus medianus dalam terowongan karpal

Diagnosis Etiologis: Idiopathic entrapment neuropathy

Diagnosis Banding Cervical radiculopathy Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

Toracic outlet syndromeDijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

Pronator teres syndromeKeluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.

de Quervain's syndromeTenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.

PemeriksaanPenunjangLaboratorium :- Hematologi rutin, gula darah puasa, fungsi ginjal, tiroid (SPM PERDOSSI, 2008)

Radiologi :- Rongent pergelangan tangan (osteofit, deposit kalsium) Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis.

USG Wrist Cross-sectional enlargement pada pisiform level Kehilangan fascicular pattern. Flattening nervus median nerve pada hamatum level Palmar bowing ligament transverse carpal pada level hamatum.Other imaging findings: Kista Ganglion dan massa lain di dalam terowongan carpal. Flexor tendon tenosynovitis: Cairan pada tendon sheath(Imaging of pain ebook, 2011)Beberapa perubahan ultrasonographic yang terjadi pada CTS diantaranya swelling nervus median, flattening nervus medianus, palmar bowing, thickening flexor retinaculum dan perubahan pada penampakan nervus median (Neurology Asia 2011)

* Golden Standard :- ENMG Evaluasi elektrofisiologi pada pasien yang dicurigai CTS: Menunjukkan blok konduksi dan perlambatan fokal nervus medianus yang berjalan melintang pada carpal tunnel Menyingkirkan neuropati nervus medianus pada region siku Menyingkirkan plexopati brachialis yang mempengaruhi serabut nervus medianus Menyingkikan radikulopati cervicalis, khususnya C6-C7 Jika terdapat polineuropati, pastikan bahwa terdapat perlambatan nervus medianus pada pergelangan tangan tidak sesuai gambaran polineuropati

CTS tipikal pemanjangan latensi distal motorik dan sensorik dan pemanjangan latensi gelombang F minimum sangat nyata.

Pemeriksaan MEDIAN VS ULNAR David C, Barbara (2005)Palmar mixed comparison (motorik) : Latensi medianus > 2,2 ms) latensi medianus vs ulnaris 0,4 ms.

Pemeriksaan perbandingan sensorik jari ke-4 latensi medianus > 3,5 ms Medianus vs ulnaris 0,5 ms.

Lumbrical vs Interossei (motorik) latensi medianus vs ulnaris 0,5 ms

Terapi* Medikamentosa :

- antiinflamasi :Deksametason 3 x 1 tab atau,Methilprednisolon 4 mg 3 x 1 atau,Predison 3 x 1 tab

- analgetik : NSAIDAsam mefenamat 3 x 500 mg atau,Na diklofenak 2 x 25 mg atau,Ibuprofen 2 x 200mg atau,Meloxicam 1 x 7,5 - 15mg( SOP, 2008)

* Non Medikamentosa :

- Modifikasi aktivitas Mengurangi gerak pergelangan tangan

- SplintingPemasangan splint pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari. Waktu munculnya Effect terapi : 1 - 4 minggu, Durasi Optimum : 4 - 8 minggu, Durasi Maximum : 2 - 4 bulan. Jika keluhan belum ada perubahan, sebaiknya dilakukan pengulangan elektrodiagnostik atau treatment yang lebih agresif

- Injeksi kortikosteroidDosis rendah steroids lebih efektif daripada dosis tinggi. Terdapat evidence yang baik bahwa injeksi mempunyai hasil yang lebih baik dalam 3 bulan daripada steroids oral. Jika pada injeksi pertama, gejala berkurang tetapi diikuti gejala recurent, keputusan untuk injeksi kedua harus dipertimbangkan lagi ataukah alternative terapi yang lain seperti pembedahan. Operasi akan memberikan pemulihan yang lebih definitif.Waktu munculnya Effect terapi: 1 - 2 injeksi. Frekuensi Maximum: 3 injeksi dalam 1 tahun.

-Terapi ultrasoundTerdapat beberapa evidence bahwa ultrasound mungkin effectif untuk mengurangi gejala dan meningkatkan konduksi saraf pada mild - moderate CTS. Terapi ini dapat digunakan apabila dengan splinting and modifikasi aktifitas tidak membaik.Terapi dilakukan 12 sessions selama lebih dari 6 minggu.

- Release n. medianus (operasi)

Operasi hanya dilakukan pasca kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar.

- Terapi kausa Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS kembali. Penyakit yang sering mendasari terjadinya CTS : trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa,myxedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.

EdukasiMengurangi gerak pergelangan tangan

PrognosisAd Vitam : ad bonamAd Sanationam : dubia ad bonamAd Fungsionam : dubia ad bonam

Boston Carpal Tunnel Questionnaire* (symptom severity scale / SSS) dengan 11 pertanyaan : kuesioner untuk penilaian keparahan klinis dan hasil pengobatan.1. No symptoms 2. Mild symptoms 3. Moderate symptoms 4. Intense symptoms 5. Severe symptoms

Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif pacta umumnya prognosa baik . Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya melakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot- otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan CTS setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan. Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik ,tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.

Tingkat EvidenceRekomendasi klinisEvidence rating

Flick sign, hypalgesia, square wrist sign, klasik dan probable pattern pada carpal tunnel syndrome.C

Neutral and cock-up wrist splints menghasilkan short-term symptom relief pada pasien dengan carpal tunnel syndrome, penggunaan terus menerus sepanjang hari lebih effective daripada hanya malam hari saja.B

Local and systemic corticosteroids menghasilkan resolusi gejala pada mild carpal tunnel syndrome dalam 1 bulan. A

A = consistent, good-quality patient-oriented evidence; B = inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence; C = consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, or case series.

Tingkat RekomendasiRecommendation 1.1 Dokter harus mengetahui history pasien dengan akurat (Level V, Grade C). Recommendation 2.1 Dokter seharusnya melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien sbb: Karakteristik personal(Level V, Grade C) Melakukan pemeriksaan sensorik (Level V, Grade C) Melakukan pemeriksaan manual muscle test ekstremitas atas(Level V, Grade C) Melakukan provocative test (Level V, Grade C), dan atauMelakukan discriminatory test untuk alternative diagnosa (Level V, Grade C). Recommendation 3.1a Dokter dapat melakukan pemeriksaan electrodiagnostik test untuk differensial diagnosa (Level V, Grade C) Recommendation 3.1b Dokter dapat melakukan pemeriksaan electrodiagnostik tests untuk atropi thenar dan atau numbness yang persisten (Level V, Grade C). Recommendation 3.1c Dokter dapat melakukan pemeriksaan electrodiagnostic tests jika klinis dan atau provocative tests positif dan managemen surgical dipertimbangkan (Level II and III, Grade B) Recommendation 3.2 Jika dokter hendak melakukan electrodiagnostic test, protocol test harus sesuai AAN/AANEM/AAPMR guidelines untuk diagnosis CTS (Level IV and V, Grade C).

PenelaahKritis

IndikatorMedis-Kepatuhan-Komplikasi-Kekambuhan

Kepustakaan-Carpal Tunnel Syndrom R.Luchetti, P. Amadio , Springer USA 2002 -Carpal Tunnel Syndrom Medical Treatment Guideline New York, 2011- Clinical Practice Guidline On The Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome, the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2007 -Clinical Practice Guidline On The Treatment of Carpal Tunnel Syndrome, the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2008-DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5th ed, JB Lippincott, Philadelphia-Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrom Evidence Report, the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2008-SOP, 2008-SPM, 2008-Victor M, Adam RD, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York:McGraw-Hill ;