Skenario Kasus

Ny. Cek Ela, 40 tahun, ibu rumah tangga, masuk ke UGD RSJ (RSEB) Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang kedua kalinya. Ia selalu sedih dan menangis tanpa sebab.Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol, dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa. Mulai mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah dua patah kata tetapi masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau.Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan. Menurut keluarga ada stressor yang memicu perubahan prilaku yaitu masalah terkait ekonomi.

Catatan : Dua tahun yang lalu terdapat perubahan terdapat perubahan prilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara, dan beraktivitas, sering keluyuran, belanja, dan boros serta kurang tidur. Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda-tanda autisme jelas ada Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga, dsn premorbid terdapat ciri kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun sampai 10-0) Pemeriksaan fisik tak ada kelainan

Kesimpulan pemeriksaan psikiatrik : Ditemukan adanya banyak psikopatologi antara lain adanya discriminative insight yang sangat terganggu, jelas terdapat gangguan asosiasi berupa hemmung, sperrung, dan ads autism serta depresi taraf berat, dengan demikian, konklusinya adalah RTA sangat terganggu

Analisis Masalah

1. Ny. Cek Ela, 40 tahun, ibu rumah tangga, masuk ke UGD RSJ (RSEB) Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang kedua kalinya. Ia selalu sedih dan menangis tanpa sebab.a. Apa saja macam-macam tipe bunuh diri? Jawab :Macam Macam Bunuh Diri dan Percobaan Bunuh Diri Emile Derkheim1. Bunuh Diri EgoistikIndividu itu tidak mampu berintegrasi dengan masyrakat. Hal ini disebabkan oleh kondisi kebudayaan atau masyarakat yang menjadikan individu itu seolah olah tidak berkepribadian.Kegagalan integrasi dalam keluarga dapat menerangkan mengapa mereka yang tidak menikah lebih rentan untuk melakukan bunuh diri daripada mereka yang sudah menikah. Masyarakat daerah pedesaan mempunyai integrasi sosial yang lebih baik daripada daerah perkotaan sehingga angkasuicidejuga lebih sedikit.

2. Bunuh Diri AltruistikIndividu itu terikat pada tuntutan tradisi ataupun ia cenderunguntuk bunuh diri karena identifikasinya terlalu kuat dengan suatu kelompok, ia merasa bahwa kelompok tersebut sangat mengharapkannya.Contohnya : Harakiri di Jepang , puputan di Bali beberapa ratus tahun lalu, dan dibeberapa masyarakat primitif yang lain.Suicidemencari ini mencari dalam zaman sekarang jarang terjadi.

3. Bunuh Diri AnomikHal ini terjadi bila terdapat gangguan keseimbangan integrasi antara individu dengan masyarakat, sehingga individu tersebut meninggalkan norma norma yang kelakuan yang biasa.Individu itu kehilangan pegangan dan tujuan, masyarakat atau kelompoknya tidak dapat memberikan kepuasan kepadanya karena tidak ada pengaturan dan pengawasan terhadap kebutuhan kebutuhannya.Hal ini menerangkan mengapa percobaan bunuh diri pada orang cerai pernikahan lebih banyak daripada mereka yang tetap dalam pernikahan. Golongan manusia yang mengalami perubahan ekonomi yang drastis juga lebih mudah melakukan percobaan bunuh diri.

b. Termasuk gangguan apa bunuh diri, selalu sedih dan menangis tanpa sebab dalam psikiatri? Jawab :Gangguan bipolar, yaitu gangguan mood yang kronis dan berat yang di tandai dengan episode mania, hipomania, campuran, dan depresi.Pada keluhan bunuh diri, selalu sedih dan menangis tanpa sebab menunjukanEpisode Depresi mayor, pasien dengan mood terdepresi merasakan hilangnya energi-energi dan minat, perasaan beersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri.

c. Apa saja tindakan pencegahan pada pasien yang ingin bunuh diri ?Jawab : Memberikan edukasi mengenai kondisi Ny.cek ela dan depresi yang dialaminya agar keluarga dapat membantu menciptakan suasana keluarga yang terapeutik serta mengembalikan fungsi kognitif Ny. Ela Penjelasan mengenai pentingnya memberikan dorongan, semangat dan motivasi kepada Ny.cek ela agar dia tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur. Membantu mengatasi penyebab atau pemicu dari percobaan bunuh diri Jauhkan benda-benda yang berbahaya bagi diri pasien seperti pisau, zat beracun, tali, senjata api, dll. Hendaknya keluarga untuk selalu memperhatikan kondisi pasien dan menjadi pendengar yang baik. Pasien yang ingin bunuh diri harus di evaluasi hingga tidak membahayakan lagi. Mengevaluasi pasien dan jangan di tinggalkan sendirian.

d. Bagaimana patofisiologi selalu sedih dan menangis dalam psikiatri ? Jawab :Stressor Penurunan neurotransmitter norepineprin, dopamine respon neurotransmiter tersebut ke sistem limbik (hipotalamus, amigdala, dan hipokampus) terganggu terganggunya fungsi untuk rasa nyaman, bahagia sedih menangis tanpa sebab

Faktor Risiko Individual: Rasa sedih tanpa sebab (depresi mayor), gangguan psikiatrik sperti gangguan mood mayor, riwayat percobaan bunuh diri, ketidak stabilan atau stress keluarga

2. Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol, dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa. Mulai mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah dua patah kata tetapi masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau.

a. Termasuk gangguan apa : Selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol. Ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa. Mulai mengisolasi diri. Kurang bisa mengurus diri. Tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari. Bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah dua patah kata tetapi masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau. Dalam psikiatri ?Jawab : Selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol Gangguan persepsi, Halusinasi Pendengaran Ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa Waham Mulai mengisolasi diri Gangguan Kepribadian Kurang bisa mengurus diri Gangguan Kepribadian Dependen Tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari Gangguan Kepribadian Dependen Bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah dua patah kata tetapi masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau Gangguan Bipolar (Episode Depresi Berat)

b. Bagaimana patofisiologi keluhan tersebut? Jawab :Psikopatologi pada Ny.Cek Ela: Gangguan afektif bipolar

Mekanismenya:Adanya riwayat gangguan afektif dalam keluarga (genetik) + stressor sebagai faktor pemicu peningkatan hormone kortisol, neurotransmiter norepineprin, dopamine respon neurotransmiter tersebut ke sistem limbik (hipotalamus, amigdala, dan hipokampus) terganggu gejala episode manik stressor menetap atau timbul lagi penurunan neurotransmiter serotonin, norepineprin, dopamine , dan hormone kortisol respon neurotransmiter tersebut ke sistem limbik (hipotalamus, amigdala, dan hipokampus) terganggu gejala episode depresi, halusinasi auditorik bunuh diri

c. Apa yang dimaksud halusinasi? Jawab:Halusinasi,yaitu persepsi sensoris tanpa rangsang eksternal pada organ sensoris yang relevan.Halusinasi paling sering di temui, biasanya berbentuk pendengaran tetapi bisa juga berbentuk penglihatan, penciuman, dan perabaan.d. Apa yang dimaksud waham? Jawab :Waham, yaitu suatu kepercayaan palsu yang menetap yang tidak sesuai dengan fakta dan kepercayaan tersebut mungkin aneh. Misalnya ; mata saya adalah komputer yang dapat mengontrol dunia.

e. Apa perbedaan halusinasi dan waham? Jawab :Menekan pada perbedaan anatomis : Halusinasi hanya melibatkan modalitas penerimaan tunggal, merupakan aktivitas neuron unimodal Waham melibatkan sistem yang lebih kompleks

f. Apa macam-macam halusinasi? Jawab : Halusinasi Pendengaran ( akustik ) seperti suara kacau balau yang tak dapat dibedakan secara tegas. Halusinasi kinestetik, penderita merasa bahwa anggota tubuhnya terlepas dari tubuhnya. Halusinasi Penghindu ( olfaktorik ) timbul sifat penolakan dan merupakan gambaran dari perasaan bersalah. Halusinasi Pengecap ( gustatorik ) jarang dijumpai, tetapi sering terjadi bersama dengan halusinasi olfaktorik. Halusinasi Raba/Taktil, sering dijumpai misalnya pada delirum tremens dan juga pada adikasi kokain.

g. Apa macam-macam waham ? Jawab : Waham Kejar Waham Kebesaran Waham Rujukan, yaitu pasien meyakini ada arti di balik peristiwa peristiwa dan meyakini bahwa dan meyakini peristiwa peristiwa atau perbuatan orang lain tersebut seolah olah di arahkan kepada mereka Waham Penyiaran Pikiran, yaitu kepercayaan bahwa orang lain dapat membaca pikiran mereka Waham Penyisipan Pikiran, yaitu kepercayaan bahwa pikiran orang lain di masukkan ke dalam benak pasien

3. Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan. Menurut keluarga ada stressor yang memicu perubahan prilaku yaitu masalah terkait ekonomi

a. Apa yang dimaksud dengan stressor dalam psikiatri? Jawab :Stessor, yaitu : factor pemicu yang dapat mengganggu fungsi tubuh dan mentalb. Apa macam-macam stressot dalam psikiatri? Jawab : Pengalaman hidup = kekerasan keluarga Kebiasaan kognitif Frustasi Depresi

4. Dua tahun yang lalu terdapat perubahan terdapat perubahan prilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara, dan beraktivitas, sering keluyuran, belanja, dan boros serta kurang tiduralah terkait ekonomi.a. Apa nama penyakit jiwa dengan ciri-ciri adanya perubahan terdapat perubahan prilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara, dan beraktivitas, sering keluyuran, belanja, dan boros serta kurang tidur? Jawab:Kegembiraan yang berlebihan , banyak bicara dan beraktivitas sering keluyuran belanja, boros dan kurang tidur.Kegembiraan yang berlebihan, banyak bicara dan beraktivitas sering keluyuran dan kurang tidur menunjukkan adanya Gangguan Bipolar pada episode manic dimana terjadi peningkatan mood.

b. Bagaimana penatalaksaan gangguan tersebut? Jawab :Rekomendasi Terapi pada Episode Mania : Lini I : Litium,divalproat, olazapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol Lini II : Karbamazepin, TKL ( Terapi Kejang Listrik ), litium + divalproat, paliperidon Lini III : Haloperidol, klopromazin, litium atau divalproat halopridol, litium + karbamazepin, klozapin Tidak di rekomendasikan : Gabazepin, topiramat, lamotrigin, risperidon + bamazepin, olanzapin + karbamazepin

5. Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda-tanda autisme jelas ada

a. Apa nama penyakit jiwa dengan ciri-ciri pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda-tanda autisme jelas ada?Jawab :Gangguan Afektif Bipolar

Bahwa penderita telah mengalami episode depresi penurunan energi dan aktivitas gejala yang timbulTidak banyak gerak, sulit jawab pertanyaan episode depresiJawab hanya sepatah dua kata masih dapat mengerti hemmungMenolak untuk bicara sama sekali sperrung

b. Apa yang dimaksud dengan autisme? Jawab :Autisme, yaitu suatu kondisi yang memiliki gangguan pada interaksi sosial, pola komunikasi, minat, dan gerakan terbatas, stereotipik, dan di ulang ulang

c. Apa saja tanda-tanda autisme? Jawab :1. Interaksi Sosial : Interaksi sosial tidak memadai : kontak mata sangat kurang, ekspresi wajah kurang hidup, gerak gerik kurang bertujuan Tidak ada empati Tidak bermain dengan teman sebayanya Kurang mampu mengadakan hubungan sosial & emosional timbal balik 2. Komunikasi/Bahasa Perkembangan bicara lambat/tidak berkembang , tidak berusaha berkomunikasi secara nonverbal Bila bisa bicara, bukan untuk berkomunikasi Bahasa yang aneh & berulang ulang Cara bermain kurang variatif, kurang imajinatif, dan kurang dapat meniru3. Perilaku Mempertahankan minat dengan cara yang khas & berlebihan Terpaku pada kegiatan yang ritualistik/rutinitas yang tidak ada gunanya Gerakan yang aneh dan berulang ulang Sering terpukau dengan bagian bagian pada benda

d. Apa tanda-tanda autisme pada kasus? Jawab : Mengisolasi diri Interaksi Sosial Tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari hari Perilaku Sering keluyuran Perilaku Kadang menolak untuk berbicara sama sekali Interaksi Sosial

6. Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga, dsn premorbid terdapat ciri kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun sampai 10-0)

a. Apa yang dimaksud dengan gangguan kepribadian dan afektif ?Jawab: Gangguan Kepribadian : Ciri kepribadian yang bersifat tidak fleksibel dan maladaptif yang menyebabkan disfungsi yang bermakna atau penderitaan subjektif Gangguan Afektif : Suatu gangguan respons emosional saat sekarang, yang dapat dinilai lewat ekspresi wajah, pembicaraan, sikap, dan gerak gerik tubuhnya (bahasa tubuh)

b. Apa macam-macam gangguan kepribadian dan afektif?Jawab :1. Gangguan Kepribadian : Gangguan (kepribadian)Skizotipal Gangguan Kepribadian Paranoid Gangguan Kepribadian Skizoid Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil Gangguan Kepribadian Histrionik Gangguan Kepribadian Nasisisitik Gangguan Kepribadian Obsesif-Kompilsif /Anankastik Gangguan Kepribadian Cemas Gangguan Kepribadian Dependen

2. Gangguan Afektif : Afek Luas Afek Menyempit Afek Menumpul Afek Mendatar Afek Serasi Afek Tak Serasi

c. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan GAF scale ? Jawab :Pemeriksaan dilakukan dengan cara melihat skor pada Penilaian Fungsi Secara Global (Global Assesment of Functioning = GAF Scale) 100-91 gejala tidak ada, fungsi max, tidak ada masalah yang tidak tertanggulangi 90-81 gejala min, fungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik 60-51 gejala dan disabilitas sedang 50-41 gejala dan disabilitas berat 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi 30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi dalam hampir semua bidang 20-11 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri 10-01 persisten dan lebih serius 0informasi tidak adekuat

d. Apa interpretasi GAF Scale? Jawab : Gaf scale 40-31 beberapa gangguan dalam uji realitas atau komunikasi (contohnya pmbicaraan terkadang tidak logis, kabur atau tidak relevan), atau gangguan mayor dalam beberapa area seperti pekerjaan atau sekolah, hubungan keluarga, daya nilai, berpikir atau mood (contohnya melantarkan keluarga, membangkang di rumah dan gagal di sekolah). Gaf scale 10-0 Gaf scale 10-1 Bahaya persisten untuk menyakiti diri sendiri atau orang lain (contohnya kekerasan rekuren) atau ketidakmampuan untuk menjaga hygiene pribadi minimal secara persisten atau tindakan bunuh diri yang serius dengan harapan yang jelas akan kematian.Modified Global Assessment of Functioning (mGAF) Scale Rate LOWEST possible score for each client Scoring Intervals Criteria Scoring

0-10 In Persistent Danger of Severely Hurting Self or Others

Serious suicidal act with clear expectation of death (e.g., stabbing, shooting, hanging, or serious overdose, with no one present) Frequent severe violence or self-mutilation Extreme manic excitement, or extreme agitation and impulsivity (e.g., wild screaming and ripping the stuffing out of a bed mattress) Persistent inability to maintain minimal personal hygiene Urgent/emergency admission to present psychiatric hospital In acute, severe danger due to medical problems (e.g., severe anorexia or bulimia with heart/kidney problems, or spontaneous vomiting WHENEVER food is ingested, or severe depression with out-of-control diabetes) A client having 1-2 of the 6 areas of disturbance in this category = rating of 8-10 A client having 3-4 of the 6 areas of disturbance in this category = rating of 4-7 A client having 5-6 of the 6 areas of disturbance in the category = rating of 1-3

11-20 In Some Danger of Hurting Self or Others

Suicide attempts without clear expectation of death (e.g., mild overdose or scratching wrists with people around) Some severe violence or self-mutilating behaviors Severe manic excitement, or severe agitation and impulsivity Occasionally fails to maintain minimal personal hygiene (e.g., diarrhea due to laxative, or smearing feces) Urgent/emergency admission to the present psychiatric hospital In physical danger due to medical problems (e.g., severe anorexia or bulimia and some spontaneous vomiting or extensive laxative/ diuretic/diet pill use, but without serious heart or kidney problems or severe dehydration and disorientation) A client with 1-2 of the 6 areas of disturbance in this category = rating 18-20 A client with 3-4 of the 6 areas of disturbance in this category = rating 14-17 A client with 5-6 of the 6 areas of disturbance in this category = rating 11-13

21-30 Inability to Function in Almost All Areas

Unique Items: Suicidal preoccupation or frank suicidal ideation with preparation OR behavior considerably influenced by delusions or hallucinations OR serious impairment in communication (sometimes incoherent, acts grossly inappropriately, or profound stuporous depression) Combined Items: Serious Impairment with work, school, or housework (unable to keep job or stay in school, or failing school, or unable to care for family and house) Frequent problems with the law (frequent shoplifting, arrests) or occasional combative behavior Serious impairment in relationships with family (frequent fights with family and/or neglects family or has no home) Serious impairment in judgment (including inability to make decisions, confusion, disorientation) Serious impairment in thinking (including constant preoccupation with thoughts, distorted body image, paranoia) Serious impairment in mood (including constant depressed mood plus helplessness and hopelessness, or agitation or manic mood) Serious impairment due to anxiety (panic attacks, overwhelming anxiety) Other symptoms: some hallucinations, delusions or severe obsessive rituals Passive suicidal ideation A client with 1 of the first 3 (unique) criteria = rating 21 A client with 7 of the combined criteria = rating 28=30 A client with 8-9 of the combined criteria = rating 24-27 A client with 10 of the combined criteria = rating 20-23

Scoring Intervals Criteria Scoring

31-40 Major Impairment in Several Areas of Functioning

Serious impairment with work, school or housework (e.g., unable to keep job or stay in school, or failing school, or unable to care for family and house) Frequent problems with the law (e.g., frequent shoplifting, arrests) or occasional combative behavior Serious impairment in relationships with friends (e.g. very few or no, friends, or avoids what friends he/she has) Serious impairment in relationships with family (e.g., frequent fights with family and/or neglects family or has no home) Serious impairment in judgment (including inability to make decisions, confusion, disorientation) Serious impairment in thinking (including constant preoccupation with thoughts, distorted body image, paranoia) Serious impairment in mood (including constant depressed mood plus helplessness and hopelessness, or agitation or manic mood) Serious impairment due to anxiety (e.g., panic attacks, overwhelming anxiety) Other symptoms: some hallucinations, delusions or severe obsessive rituals Passive suicidal ideation A client with 4 areas of disturbance = rating 38-40 A client with 5 areas of disturbance = rating 34-37 A client with 6 areas of disturbance = rating 31-33

41-50 Some Serious Symptoms or Impairment in Functioning

Serious impairment with work, school or housework (e.g. unable to keep job or stay in school, or failing school, or unable to care for family and house) Frequent problems with the law (e.g. frequent shoplifting, arrests) or occasional combative behavior Serious impairment in relationships with friends (e.g. very few, or no, friends, or avoids what friends he/she has) Serious impairment in relationships with family (e.g., frequent fights with family and/or neglects family or has no home) Serious impairment in judgement (including inability to make decisions, confusion, disorientation) Serious impairment in thinking (including constant preoccupation with thoughts, distorted body image, paranoia) Serious impairment in mood (including constant depressed mood plus helplessness and hopelessness, or agitation or manic mood) Serious impairment due to anxiety (e.g., panic attacks, overwhelming anxiety) Other symptoms: some hallucinations, delusions or severe obsessional rituals Passive suicidal ideation A client with 1 areas of disturbance = rating 48-50 A client with 2 areas of disturbance = rating 44-47 A client with 3 area of disturbance = rating 41-43

51-60 Moderate Symptoms Moderate symptoms (e.g. frequent, moderate depressed mood and insomnia and/or moderate ruminating and obsessing; or occasional anxiety attacks; or flat affect and circumstantial speech; or eating problems and below minimum safe weight without depression) Moderate difficulty in social, work, or school functioning (e.g. few friends or conflicts with co-workers) A client with EITHER moderate symptoms OR moderate difficulty in social, work, or school functioning = rating 58-60 A client with moderate difficulty in more than 1 area of social, work, or school functioning = rating 54-57 A client with BOTH moderate symptoms AND moderate difficulty in social, work or school functioning = rating 51-60

Scoring Intervals Criteria Scoring

61-70 Some Persistent Mild Symptoms

Mild symptoms are present that are NOT just expectable reactions to psychosocial stressors (e.g. mild or lessened depression and/or mild insomnia) Some persistent difficulty in social, occupational, or school functioning (e.g. occasional truancy, theft within the family, or repeated falling behind in school or work) But has some meaningful interpersonal relationships A client with EITHER mild persistent symptoms ; OR some difficulty in social, work, and school functioning = rating 68-70 A client with mild persistent difficulty in more than 1 area of social, work, or school functioning = rating 64-67 A client with BOTH mild persistent symptoms ; AND mild difficulty in social, work, or school functioning = rating 61-63

71-80 Some Transient Mild Symptoms

Mild symptoms are present, but they are transient and expected reactions to psychosocial stressors (e.g. difficulty concentrating after family argument) Slight impairment in social, work, or school functioning (e.g. temporarily falling behind in school or work) A client with EITHER mild symptoms ; OR slight impairment in social, work and school functioning = rating 78-80 A client with mild impairment in more than 1 area of social, work, or school functioning = rating 74-77 A client with BOTH mild symptoms ; AND mild impairment in social, work, or school functioning = rating 71-73

81-90 Absent or Minimal Symptoms

Minimal or absent symptoms (e.g. mild anxiety before examination) Good functioning in all areas and satisfied with life Interested and involved in a wide range of activities Socially effective No more than everyday problems or concerns (e.g. an occasional argument with family members) A client with no symptoms and everyday problems = rating 88-90 A client with minimal symptoms or everyday problems = rating 84-87 A client with minimal symptoms and everyday problems = rating 81-83

Sumber: https://www.omh.ny.gov/omhweb/childservice/mrt/global_assessment_functioning.pdf diunduh pada tanggal 29 des 2014.

e. Apa makna GAF scale 40-31? Jawab :Gaf scale 40-31 beberapa gangguan dalam uji realitas atau komunikasi (contohnya pmbicaraan terkadang tidak logis, kabur atau tidak relevan), atau gangguan mayor dalam beberapa area seperti pekerjaan atau sekolah, hubungan keluarga, daya nilai, berpikir atau mood (contohnya melantarkan keluarga, membangkang di rumah dan gagal di sekolah).

7. Kesimpulan pemeriksaan psikiatrik : Ditemukan adanya banyak psikopatologi antara lain adanya discriminative insight yang sangat terganggu, jelas terdapat gangguan asosiasi berupa hemmung, sperrung, dan ads autism serta depresi taraf berat, dengan demikian, konklusinya adalah RTA sangat terganggu

a. Bagaimana pemeriksaan pasien psikiatri ?Jawab:Kerangka umum pemeriksaan lengkap terdiri atas :1. Pemeriksaan tidak langsung (indirect examination) Anamnesis-keluhan tentang gangguan sekarang dan laporan pasien mengenai perkembangan keluhannya itu, serta riwayat situasi hidup pasien Keterangan mengenai pasien yang di peroleh dari pihak keluarga atau orang - orang lain yang mengenalnya2. Pemeriksaan langsung (direct examination) Pemeriksaan fisik-terutama status internus dan neurologik Pemeriksaan khusus psikik Penampilan umum Bidang emosi, afek (emotion/affect) Bidang pikiran/ideasi (thought/ideation) Bidang motorik/perilaku (motor action/behavior)3. Pemeriksaan tambahan, yang di lakukan apabila ada alasan khusus untuk melaksanakan pemeriksaan itu seperti uji psikologik, electroenselografi, foto sinar tembus, CT Scan, pemeriksaan zat kimia tubuh (misalnya hormon), dan lain lain

Garis besar riwayat psikiatrik yang perlu di dapatkan dalam pemeriksaan adalah :1. Menanyakan Data Pribadi2. Keluhan Utama3. Riwayat Gangguan Sekarang : Awitan Faktor Presipitasi/pencetus4. Penyakit / gangguan sebelumnya Psikiatrik Medik Penggunaan Zat5. Riwayat Hidup Prenatal & Perinatal Masa kanak awal ( sampai usia 3 tahun ) Masa kanak pertengahan ( 3 11 tahun ) Masa Remaja Masa Dewasa Riwayat pekerjaan, perkawinan / berpasangan / pacaran Riwayat Pendidikan Riwayat militer Riwayat agama / Kehidupan beragama Aktivitas Sosial & situasi kehidupan sekarang Riwayat pelanggaran hukum6. Riwayat Psikoseksual7. Riwayat Keluarga8. Impian, Fantasi, dan Nilai nilai

b. Bagaimana mekanisme RTA? Jawab :Kemampuan seseorang untuk menilai realitas. Kemampuan ini akan menentukan persepsi, respons emosi dan perilaku dalam berelasi dengan realitas kehidupan. Kekacauan perilaku, waham, dan halusinasi adalah salah satu contoh penggambaran gangguan berat dalam kemampuan menilai realitas (Reality Testing of Ability).Cara pemeriksaan RTA sifatnya subjektif , dilakukan dengan anamnesis dan observasi tingkah laku pasien.

c. Apa yang dimaksud hemmung dan sperrung? Jawab :Hemmung:Proses berpikir yang terhambat ( Gangguan arus pikiran )

Sperrung:Keadaan dimana pikiran mendadak berhenti seolah-olah menumbuk pada sebuah tembok ( Gangguan arus pikiran )

d. Apa makna terdapat hemmung dan sperrung? Jawab :Terdapat gangguan asosiasi

e. Apa yang dimaksud dengan discriminative insight? Jawab :Discriminative insight:Pendapat tentang dirinya sendiri , apakah dia sakit atau tidak ( Pasien tidak mengetahui dirinya sakit )

f. Apa contoh discriminstive insight? Jawab : Orang yang melakukan suatu perbuatan tidak dapat di pertanggungjawabkan kepadanya sebab kurang sempurna akalnya atau sakit berubah akal.Mampu memahami nilai perbuatan (Discriminative Insight)

8. Cara mendiagnosis Jawab :Berdasarkan DSM-IV dan PPDGJ-IIIDiagnosis multiaksial:Aksis I: F20.9 Skizofrenia YTTAksis II: F60.1 Gangguan Kepribadian skizoidAksis III: tidak ada (none)Aksis IV: masalah psikososial dan lingkungan lainAksis V: GAF Scale 20 11 : bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam berkomunikasi dan mengurus diriGAF Scale 10 1 : seperti diatas persisten dan lebih seriusGAF Scale 0 : informasi tidak adekuat

9. Apakah diagnosis kerja pada kasus ?Jawab :Berdasarkan DSM-IV dan PPDGJ-III, Ny.Cek Ela menderita Gangguan Bipolar Episode depresi berat di sertai gangguan kepribadian dependen

10. Bagaimana etiologi pada kasus ini ?Jawab:Faktor genetik.Berdasarkan studi keterkaitan, kromoson yang berperan dalam gangguan afektif bipolar adalah kromosom 5, 11, 18 dan X. Gen reseptor D terletak pada kromosom 5. Gen untuk tirosin hidroksilase, yaitu enzim yang membatasi laju sintesis katekolamin terletak pada kromosom 11

11. Bagaimana penatalaksanaan komprehensif pada kasus ini ?Jawab:Farmakologi (Psikofarmaka)

1) LitiumIndikasi:Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.Dosis:Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejalatoksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.2) Valproat.Dosis:Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 ug/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma 50 ug/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 ug/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 ug/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 ug/mL.Indikasi:Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.3) LamotriginIndikasi:Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.Dosis:Berkisar antara 50-200 mg/hari.

Antipsikotika Atipik1) RisperidonDosis:Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.Indikasi:Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan2) OlanzapinIndikasi:Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.Dosis:Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.3) Quetiapin.Dosis:Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.Indikasi:Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.4) AripiprazolDosis:Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.Indikasi:Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.

AntidepresanAntidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik

Intervensi PsikososialIntervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagaibentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.

PsikoterapiSedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja. Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.

12. Bagaimana komplikasi pada kasus ini ?Jawab : Ketergantungan pada obat Bunuh diri (Putus Asa)

13. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?Jawab :Quo ad vitam:dubia ad malamQuo ad functionam : malam

14. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini ?Jawab :3A. Berdasarkan konsil kedokteran Indonesia, dokter umum mampu mendiagnosa berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang sederhana (seperti X-ray), serta memberi terapi pendahuluan dan merujuk kedokter spesialis yang lebih relevan. (Bukan kasus awat darurat).

15. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini ?Jawab :Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu saling memakan harta sesamamu dengan jalan yang batil, kecuali dengan jalan perniagaan yang berlaku dengan suka sama-suka di antara kamu. Dan janganlah kamu membunuh dirimu; sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu." (An-Nisa': 29)

Dihubungkan dengan kasus :Janganlah kita terjatuh sakit hanya karena hal hal duniawi. Berusahalah menyelesaikan masalah dengan iman yang kuat dan ikhlas, karena Allah SWT akan selalu dengan orang - orang yang beriman

Kesimpulan Ny. Cek Ela, 40 tahun, ibu rumah tangga, mengalami gangguan afektif dan gangguan kepribadian berat karena ia menderita RTA yang sangat terganggu

Kerangka KonsepFaktor Risiko : Ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga

Perubahan afektif (episode manik) )

Stressor Kepribadian dependen

Perubahan afektif (episode depresi) Halusinasi auditori

Ingin bunuh diri

Daftar Pustak 1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. 2010. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Dua. Jakarta: Binarupa Aksara2. Kusumawardhani AAAA, Husin A, dkk. 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi kedua.Jakarta : Badan Penerbit FKUI