JAMPERSAL

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PROGRAM STUDI KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJAKARTA2011

PROGRAM STUDI KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJAKARTA2011

jh

LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui Proposal Acara Forum Mahasiswa Berbicara ISMKI Wilayah II yang diselenggarakan oleh Departemen Kajian dan Strategi Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.

PANITIA PELAKSANA

Mengetahui,

Ketua HMPD

Ketua Pelaksana Kedokteran UMJ

Forum Mahasiswa Berbicara ISMKI Wilayah II

Ahmad Fauzi

Monica Andriani NIM. 2010730005

NIM. 2010730071

Sekretaris Wilayah

Koord. Kastrat ISMKI Wilayah II

ISMKI Wilayah II

Aryogi Rama Putra

Trahmono

FK UI

FK UIMenyetujui,

Ka.Prodi Kedokteran

Kabid. Kemahasiswaan

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Universitas Muhammadiyah Jakarta

dr.Syafri Guricci, M.Sc.DAN.

dr. Nur Aini Djunet, M.Gizi

NID. 20 842

NID. 20 1145Wakil Dekan III

Universitas Muhammadiyah Jakarta

dr.Slamet Sudi Santoso, M.Pd.Ked.NID. 20 693Mengesahkan,

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangJampersal adalah salah satu program andalan di bidang kesehatan yang salah satunya bertujuan untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI). Menurut data Survei Demografi Kesehatan Indonesia tahun 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup, yang artinya dalam setiap 100.000 kelahiran hidup terdapat 228 ibu melahirkan meninggal dunia. Angka tersebut masih terbilang cukup tinggi, meski dalam lingkup Asia Tenggara. Padahal AKI merupakan salah satu indikator utama yang menunjukkan keberhasilan sebuah negara dalam memberikan hak hidup sehat bagi warganya.Setelah sempat tertunda akhirnya Jampersal telah resmi diberlakukan kembali mulai tanggal 1 April 2011. Dengan persyaratan yang lebih mudah, yaitu KTP, KK, dan bersedia ditempatkan di kelas III, maka pasien bersalin dapat menggunakan fasilitas pelayanan tingkat pertama di Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah, Klinik Dokter, dan Rumah Bersalin Swasta yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan.Merujuk pada Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan (Jampersal) dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 631/Menkes/Per/2011, sasaran Jampersal adalah seluruh ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas yang tidak memiliki jaminan persalinan beserta bayi yang baru dilahirkan hingga berusia 28 hari. Untuk mempercepat pencapaian Millenium Development Goals (MDGs) tahun 2015 khususnya menurunkan angka kematian ibu dan bayi, tahun ini Kementerian Kesehatan meluncurkan program Jaminan Persalinan (Jampersal). Tujuannya untuk meningkatkan cakupan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, dan pelayanan nifas ibu oleh tenaga kesehatan; meningkatkan cakupan pelayanan bayi baru lahir oleh tenaga kesehatan; meningkatkan cakupan pelayanan KB pasca persalinan; meningkatkan cakupan penanganan komplikasi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir; serta terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan, dan akuntabel.

Tetapi, setelah ditelusuri lebih dalam, ternyata Jampersal sendiri belum terlaksana secara merata dan sebagian kurang setuju dengan berjalannya Program Jampersal tersebut. Padahal di televisi sudah pernah diiklankan. Bahkan sosialisasi yang dilaksanakan di tingkat ibu-ibu PKK pun belum sepenuhnya sampai ke masyarakat di desanya masing-masing. Bagi sebagian yang kurang setuju berpikir bahwa dengan diberlakukannya Jampersal akan mematikan usaha mereka, atau mengurangi lahan keuangan mereka karena masyarakat berlomba-lomba menggunakan fasilitas ini. Dan dapat diperkirakan akan mematikan klinik-klinik bersalin, meski tidak ada orang yang akan mau di tempatkan di kelas III.Untuk menanggapi isu tersebut, kami dari Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (FMB ISMKI Wilayah 2) selaku wadah Pergerakan Mahasiswa Kedokteran ingin mengadakan suatu kegitan untuk meningkatkan suatu kesadaran mahasiswa kedokteran, peran mahasiswa kedokteran dalam proses pengembangan, pembenahan, serta pencapaian dalam sistem Jampersal di Indonesia guna memajukan kesehatan di Indonesia.B. Nama KegiatanForum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah II (FMB ISMKI Wilayah II) 2012.C. Tema KegiatanUnited in Movement Speak for Union.D. Landasan Kegiatan

1. Tri Dharma Perguruan Tinggi.2. AD/ART ISMKI3. Musyawarah Kerja Wilayah 24. Rapat Kerja HMPD FKK UMJ 2011.E. Tujuan KegiatanI. Tujuan UmumPersatuan gerakan mahasiswa dengan mengkaji dan mendiskusikan perihal mengenai Jaminan Persalinan untuk membangun kesehatan bangsa Indonesia. Serta perlu memperkenalkan FKK UMJ di khalayak umum.II. Tujuan Khusus FMB Wilayah II dan Seminar Jaminan Persalinan

1. Mensinergiskan gerak dan aktivitas mahasiswa kedokteran Indonesia.2. Membangun semangat bersama untuk berpartisipasi menyukseskan pembangunan kesehatan Indonesia.3. Menciptakan pemikiran yang kritis dan solutif untuk mengatasi permasalahan bangsa Indonesia.4. Memupuk rasa kebersamaan dalam bergerak dan beraktivitas untuk membangun kesehatan bangsa Indonesia.F. Penyelenggara

Departemen Kajian dan Strategi Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter dan Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah II.G. Sasaran Kegiatan1. Delegasi dari masing-masing BEM/LEM/Senat mahasiswa kedokteran Kajian dan Strategi Wilayah II.

2. Pengurus Harian ISMKI Wilayah II.3. Peserta Seminar ( mahasiswa kedokteran dan dokter umum ).4. Undangan.H. Bentuk KegiatanRangkaian kegiatan ini terdiri atas :1. SeminarSecara garis besar berupa pendahuluan dan penjelasan mengenai Jampersal di Indonesia sebagai gambaran diskusi untuk peserta FMB ISMKI Wilayah II.

2. Diskusi Terbuka

Para peserta FMB ISMKI Wilayah II mempresentasikan hasil diskusi tiap institusi mengenai Jampersal, kemudian hasil tersebut dikaji dan disatupadukan secara musyawarah.3. Follow-up fungsi kastrat4. FGD (Focused Group Discussion) & Plenary5. StatementI. Waktu dan Tempat KegiatanWaktu PelaksanaanKegiatan ini akan dilaksanakan pada: Hari : Jumat MingguTanggal : 5-7 Oktober 2012Pukul : 07.30 WIB s/d selesaiTempat PelaksanaanKampus Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta, Jl. K.H Ahmad Dahlan, Cirendeu, Jakarta Selatan.J. Susunan Panitia(Terlampir 1)K. Susunan Acara(Terlampir 2)L. Anggaran Biaya

(Terlampir 3)M. Kepesertaan

(Terlampir 4)N. Penutup

Demikianlah proposal ini kami buat sebagai bahan pertimbangan dan pedoman dalam penyelenggaraan kegiatan FMB ISMKI Wilayah II tahun 2012. Demi kelancaran acara ini berlangsung, kami memerlukan dukungan dan partisipasi dari berbagai pihak dan menjadi harapan bersama semoga kegiatan ini dapat terwujud sesuai dengan tujuan yang diharapkan.Lampiran 1SUSUNAN PANITIAPelindung

: Dekan FKK Universitas Muhammadiyah Jakarta

Dr. dr. Toha Muhaimin, M.Sc Pembina

: Wakil Dekan III

dr. Slamet Sudi Santoso, M.Pd.Ked.

Ka.Prodi Kedokteran

dr. Syafri Guricci, M.Sc.DAN

Kabid. Kemahasiswaan

dr. Nur Aini Djunet, M.Gizi

Penanggung Jawab: Sekretaris Wilayah ISMKI Wilayah II Aryogi Rama Putra

Presiden HMPD Jurusan Kedokteran FKK UMJ

Ahmad Fauzi

2010730005Steering Comitte (Panitia Pengarah) Eksternal :

Hadyan Rahmat (Staff Ahli POSDM ISMKI WIL 2)

2010730056Nuraini (Staff Kastrat ISMKI WIL 2)

2010730083Trahmono (Koordinasi Kastrat ISMKI Wilayah II )

FKUISteering Comitte (Panitia Pengarah) Internal :Nugraha Akbar Caesar

2009730102

Zyad Kemal

2009730064Ahmad Fauzi

2010730005

Alief Leisyah

2010730007Organizing Comitte (Panitia Pelaksana)

Ketua Panitia

: Monica Andriani

2010730071Wakil Ketua

: Zul Achmad Fauzan

2010730169Sekretaris

: 1. Rahmi Dwi Winarsih

2010730087

2. Nabila Afifah

2011730069Bendahara

: 1. Fadilla Arifani

2010730033

2. Siti Iklimah

2011730101Div. Acara

: Koor (Aulia Ayu Hartini

20107300151. Nudiya Azimah

2010730081

2. Ade Faisal

2010730001

3. Nessa Rahmadini Fajri

20117300734. Radian Adi Arya Kusuma

2011730083Div. Humas dan LO

: Koor ( . Raysha Ramadhani 2010730089

1 Fahmi Rilo

2010730034

2. Mimi Azmiyati

2010730144

3. Faiz M. Ikhsan

2010730035

4. Dian Fitriany Suhardi

2010730025

5. Farah Sonya Anastasya

2010730036

Div. PubDekDok

: Koor ( Ainun Zamira

2010730170

1. Septia Widya P

2010730098

2. Annisa Prisilia

2010730066

3. Yazid

2010730167

4. Tessa Meiliasari

2010730104

Div. Logistik

: Koor ( Aina Ullafa

2010730006

1. Eko Nur Febriyanto

2010730031

2. M. Iqbal Rahadiyanto

2010730146

3. Priya Adhi Yaksa

2010730085

4. Nabilla Syafrilia

2011730070Div. Konsumsi

: Koor ( Dini Mudira S

2010730027

1. Trisna Surya K

2010730108

2. Jayyidah Afifah

2010730055

3. Luthfita

2010730062Div. Danus

: Koor ( Yoviena K

2010730115

1. Annurianissa L. Pekerti

2010730013

2. Brilliant Ibnu Sina

2010730018

3. Indah Dwi Mentari

2010730051

4. Tri Fitri Sari

2010730107

5. Amalia Prima Sundari

2010730008Div. Transport

: Koor ( Rizky Agviola

2010730094

1. Ricky Nurhakim

2010730091

2. Fahmizar Satriani

2010730134

3. Rio Oktabyantoro

2010730156

Div. Keamanan

: Koor ( M. Angga P

2010730072

1. . Habibul Ikhsan

2010730114

2. Fariz Hilman

2010730037

Lampiran 2

SUSUNAN ACARAHari ke 1

WaktuDurasiKegiatanKeterangan

13.00 - 18.00 Kedatangan setiap delegasiTiap LO menghubungi para delegasi nya masing2

18.00 - 19.0060'ISHOMAUntuk peserta yang sudah datang, LO ingetin jam 7 hrs udah siap

19.00 - 19.3030'Registrasi delegasi

19.30 - 19.355'Pembukaan FMBOleh MC

19.35 - 19.405'Sambutan ketua FMB

19.40 - 19.5010'Sambutan ketua HMPDSaman siap di backstage

19.50 - 20.0010'Sambutan ketua sekwil

20.00 - 20.1515'Perform samanPadus di backstage

20.15 - 20.3015'Perform padus

20.30 - 20.4515'Sambutan + peresmian acara oleh dekan

20.45-21.4560'Pengenalan delegasi

21.45-22.3045'Penyampaian kajian per delegasi

22.30-23.0030'Pendahuluan oleh kastrat ismki wil 2Penjelasan ttg apa yg dilakukan pd hari kedua

23.00IstirahatPeserta balik ke guest house

Hari ke 2WaktuDurasiKegiatanKeterangan

04.20 - 05.40Persiapan peserta LO bangunin peserta di GH

05.40- 06.5575'Sarapan + persiapanKonsumsi dibawa ke GH

06.55 - 07.3035'Moving ke aulaMsg2 LO bawa peserta nya

07.30 - 08.0030'Absensi delegasi dan peserta

08.00 - 08.055'Pembukaan seminarOleh MC, konsumsi siapin coffebreak

08.05 - 08.2520'Pendahuluan ttg materi

08.25 - 08.4015'Coffe break

08.40 - 10.40120'Pemberian materi jampersalOleh 3 org pembicara

10.40 - 11.2030' Sesi tanya jawab

11.20 - 11.3010'Kesimpulan materiKonsumsi peserta sudah siap

11.30 - 11.4010'Peserta seminar dipersilahkan pulangKonsumsi delegasi sudah siap, logistik mempersiapkan r.pbl

11.40 - 12.0020'Pembagian klp, ruangan, dan issue diskusi

12.00 - 13.0060'ISHOMASolat di r.csl

13.00 - 13.5555'Diskusi sesi 1

13.55 - 14.0510'Ice breaking

14.05 - 55'55'Diskusi sesi 2

15.00 - 15.3030'Coffe break (+ solat ashar)

15.30 - 18.00150'Penyatuan kajian diskusi kelompok

18.00 - 19.0060'ISHOMASolat di r.csl

19.00 - 19.3030'Membuat surat pernyataan

19.30 - 19.50 20'Penutupan

19.50 - 20.0515'Moving ke tempat acara

20.05 - 22.05120'Makrab

22.05 - 22.2015'Penutupan makrab + pemberitahuan hari 3

22.20Istirahat

Hari ke 3WaktuDurasiKegiatanKeterangan

04.20 - 06.00Persiapan peserta delegasiLo bangunin peserta di GH

06.00 - 07.40100'Sarapan + persiapan peserta delegasi

07.40 - 08.0020'Moving ke aula

08.00 - 08.1010'Absensi delegasi

08.10 - 08.2010' Pembukaan seminarKonsumsi menyipkan coffe break

08.20 - 09.2060'Presentasi hasil penyatuan kajian

09.20 - 10.0040'Coffee break

10.00 - 12.00120'Diskusi terbuka delegasi dan stakeholder

12.00 - 13.0060'ISHOMA

13.00 - 13.2020'Games + doorprize

13.20 - 13.5030'Penandatanganan komitmen

13.50 - 14.0515'Persembahan dari panitia

14.05 - 14.2015'Penutupan

14.20 - selesaiKepulangan peserta

Lampiran 3Anggaran BiayaREKAPITULASI DANA PENGELUARAN1. Kesekretariatan

Kertas A4

3 rim@Rp 30.000,-

Rp 90.000,-

Amplop

1 rim@Rp 20.000,-

Rp 20.000,-

Tinta printer

2 botol@Rp 35.000,-

Rp 70.000,-

Jilid proposal

Rp 30.000,-

Stempel kegiatan

Rp 75.000,-

Pembuatan booklet

Rp 100.000,- LPJ

Rp 20.000,-

TOTAL

Rp 405.000,-2. Sie. Acara

Honor pembicara

3@Rp 500.000,-

Rp 1.500.000,- Stakeholder

4@Rp 500.000,-

Rp 2.000.000,- Pengajuan SKP IDI

Rp 2.000.000,-

Penginapan (Guest House)

Rp 5.250.000,-

TOTAL

Rp 10.750.000,-3. Sie. Danus

Modal Usaha

Rp 1.000.000,-

Proposal sponsorship

15@Rp 50.000,-

Rp 750.000,-

TOTAL

Rp 1.750.000,-4. Sie. Pubdekdok Spanduk

2@Rp 75.000,-

Rp 150.000,-

Sertifikat

200@Rp 5.000,-

Rp 1.000.000,-

Poster

20@Rp 10.000,-

Rp 200.000,-

Dekorasi

Rp 1.000.000,-

TOTAL

Rp 2.350.000,-5. Sie. Humas dan LO

Pulsa

6@Rp 52.000,-

Rp 312.000,-

TOTAL

Rp 312.000,-6. Sie. Logistik

Kaos panitia

50@Rp 70.000,-

Rp 3.500.000,- Kaos peserta

50@Rp 70.000,-

Rp 3.500.000,-

Peminjaman HT

Rp 500.000,-

Nametag

100@Rp 10.000,-

Rp 1.000.000,-

Frame

7@Rp 75.000,-

Rp 525.000,-

Farewell

Rp 1.200.000,-

Pulpen

Rp 500.000,-

Notebook

Rp 500.000,-

Peminjaman barang

Rp 1.000.000,- Pin

100@Rp 5.000,-

Rp 500.000,-

Stiker

100@Rp 5.000,-

Rp 500.000,-

Map

150@Rp 5.000,-

Rp 750.000,-

TOTAL

Rp 13.975.000,-7. Sie. Transportasi

Bensin

Rp 500.000,-

TOTAL

Rp 500.000,-8. Sie. Konsumsi

H1: malam

100@Rp10.000,- Rp 1.000.000,- padus + saman dll

60@Rp 10.000,-Rp 600.000,-

Pembuka Seminar (serta snack)5@ Rp15.000,-Rp75.000,- H2: PagiSarapan panitia + peserta

100@Rp 15.000,-Rp 1.500.000,- Siang

pembukaan seminar :panitia + peserta ISMKI WIL.2100@Rp 15.000,-Rp 1.500.000,-

snack seminar

150@Rp 5000,-Rp 725.000,-pembicara

3@Rp 15.000,-Rp 45.000,-coffe break

2@Rp 1.500.000,-Rp 3.000.000,-

Malam Farewell party/Makrab (prasmanan)

Rp 6.000.000,- H3:

Sarapan

100@Rp 15.000,-Rp 1.500.000,-

Makan Siang

100@Rp 15.000,-Rp 1.500.000,-Stakeholder

4@15.000

Rp 60.000,-Coffe break

Rp 1.500.000,-TOTAL

Rp 19.005.000,-Total Rekapitulasi Dana Pengeluaran1. Kesekretariatan

Rp 405.000,-2. Sie. Acara

Rp 10.750.000,-3. Sie. Danus

Rp 1.750.000,-4. Sie. Pubdekdok

Rp 2.350.000,-5. Sie. Humas dan LO

Rp 312.000,-6. Sie. Logistik

Rp 13.975.000,-7. Sie. Transportasi

Rp 500.000,-8. Sie. Konsumsi

Rp 19.005.000,- +TOTAL

Rp 49.047.000,-REKAPITULASI DANA PEMASUKAN Registrasi Peserta Seminar

100@75.000,-

Rp 7.500.000,-

Peserta FMB ISMKI Wilayah 2

50@250.000,- Rp 12.500.000,- +

TOTALRp 20.000.000,- Danus

Rp 4.000.000,-

ISMKI WILAYAH 2

Rp 500.000,-

Dana Kemahasiswaan

Rp 25.000.000,-+

TOTAL Rp 49.500.000,-

Lampiran 4KEPESERTAAN

KEWAJIBAN PESERTA FMB ISMKI WILAYAH II

1. Peserta delegasi merupakan perwakilan dari senat/badan eksekutif/lembaga eksekutif mahasiswa kedokteran se-Wilayah II. Peserta FMB adalah delegasi dari BEM/SENAT dengan prioritas jabatan sebagai berikut: a. Presiden/Ketua BEMb. Menteri/Kadep Kastratc. Staff of KastratDiutamakan berasal dari bidang Kajian Strategis (KASTRAT) ataupun bidang lain yang memiliki fungsi kajian sosial politik kemasyarakatan di organisasi kemahasiswaan.2. Setiap Universitas mengirimkan maksimal tiga orang mahasiswa dan minimal dua orang mahasiswa sebagai delegasi FMB ISMKI Wilayah II.

3. Peserta wajib membawa formulir pendaftaran pada saat pendaftaran ulang hari-H di tempat, beserta tanda bukti transfer pembayaran.4. Peserta delegasi di wajibkan untuk membawa hasil kajian dalam bentuk file presentasi ( dalam powerpoint ataupun flash) mewakilkan universitas masing-masing. 5. Peserta wajib mengikuti seminar.6. Melunasi biaya registrasi per orang sesuai ketentuan via transfer rekening bank untuk early dan late registration atau tunai untuk on the spot.a. Registration (1 September 30 September) : Rp 300.000,-

b. On the spot (selama pelaksanaan kegiatan)

: Rp 350.000,-NB: Biaya diatas belum termasuk biaya penginapan. Hanya registrasi peserta fmb dan seminar. (Biaya penginapan selama 3 hari Rp 50.000,-)

7. Untuk biaya registrasi peserta seminar umum dapat membayar via transfer rekening bank maupun on the spot.a. Registration (1 September 30 September)

: Rp 75.000,-b. On the spot

: Rp 100.000,-8. Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia:BNI Syariah

a.n. Fadilla Arifani

024 2071 500

Konfirmasi setelah pengiriman: Fadilla Arifani (+6285719798688)atau

BCA

a.n. Siti Iklimah

799 5205 815

Konfirmasi setelah pengiriman: Siti Iklimah (+6285250595315)

Bagi peserta yang sudah mentransfer sejumlah uang untuk registrasi peserta, diharapkan mengirim softcopy bukti pembayaran bersama dengan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi, ke email fmbismkiwil2fkumj.thumblr.com serta mengkonfirmasikan kepada Sdri. Fadilla Arifani atau Sdri. Siti Iklimah (Bendahara FMB ISMKI Wilayah II).9. Seluruh peserta mengisi formulir registrasi yang telah dilampirkan dan menyertakan:a. Hardcopy formulir pendaftaran (format terlampir) yang telah diisi lengkap dan ditandatangani sebanyak 1 lembar.

b. Hardcopy/fotocopy surat tugas dan nota kesepakatan (format terlampir) yang telah ditandatangani ketua Institusi BEM/Senat masing-masing dan dicap sebanyak 1 lembar. c. Fotocopy slip transfer rekening (bukti pembayaran).

d. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku 1 lembar.

e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 @ 4lembar.

f. Peserta dapat melakukan check in dan registrasi ulang di sekretariat panitia (tempat pelaksanaan) pada tanggal 6 Oktober 2012 pukul 06.00 18.00 WIB. Peserta yang datang lebih awal dari ketentuan di atas maka akomodasi ditanggung oleh peserta sendiri.g. Bagi peserta yang datang sesuai jadwal akan dijemput panitia di Bandara Soekarno Hatta, Stasiun Gambir, dan Terminal Lebak Bulus.

h. Kelengkapan peserta:

a. Pakaian rapih dan sopan, sepatu serta jas almamater. b. Perlengkapan dan obat-obatan pribadi serta perlengkapan ibadah.

c. Mempersiapkan persembahan baik lagu atau tarian untuk Farewell atau Makrab.HAK PESERTA FMB ISMKI WILAYAH II

Hak yang didapatkan peserta delegasi apabila melunasi biaya registrasi:

a. Souvenir FMB ISMKI Wilayah II .b. Kegiatan Seminar Jampersal ,Seminar Kit dan Sertifikat Seminar dengan SKP dari IDI.c. Farewell Party.d. Penginapan untuk 3 hari. (jika membayar biaya penginapan) e. Konsumsi dan Coffe break untuk 3 hari.f. Transportasi dan penjemputan selama kegiatan.FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

FMB ISMKI WILAYAH II

Nama lengkap

:

Nama panggilan

:

Jenis kelamin

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat asal

:

Alamat sekarang

:

No. Telp/HP/Fax

:E mail

:

Hobby

:

Motto Hidup

:

Jabatan di BEM/SEMA :

Pengalaman berorganisasi :

Institusi

:

Alamat istitusi

:

No.Telp/Fax institusi

:

.,2012(.)

NB: Formulir ini dapat digandakan dan wajib dibawa saat FMB ISMKI Wilayah II berlangsung.DATA PRIBADI TAMBAHAN

1. Agama

:

2. Golongan Darah

:

3. Penyakit yang sedang diderita

:

4. Penyakit yang pernah diderita

:

5. Riwayat Alergi

(obat, makanan, debu dll)

:Format Surat Tugas Institusi : KOP SURAT INSTITUSI

(menyesuaiakan)

.., ...

SURAT TUGAS

(No. surat menyesuaikan) Yang bertanda tangan dibawah ini Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT .............., memberikan tugas kepada :

(Nama)

(NIM)

(Nama)

(NIM)

(Nama)

(NIM)

Untuk mengikuti kegiatan Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (FMB ISMKI) Wilayah II di Program Studi Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta (UMJ) pada tanggal 5 7 Oktober 2012.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT ...........,

TTD

(Nama Lengkap)

NIM Format Nota Kesepakatan KOP SURAT INSTITUSI

(menyesuaiakan)

NOTA KESEPAKATAN

No. : ..

Hal : Nota Kesepakatan

Dengan hormat,

Dengan adanya surat ini, maka kami BEM / LEM / SENAT ..... menyatakan bahwa :

1. (Nama)

(NIM)

2. (Nama)

(NIM)

3. (Nama)

(NIM)

Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (FMB ISMKI) Wilayah II di Program studi Kedokteran Universitas Muhammadiah Jakarta (UMJ) pada tanggal 5-7 Oktober 2012 dengan sungguh-sungguh dan sesuai dengan peraturan yang telah ditentukan, serta tidak berbuat hal-hal yang merugikan nama almamater.

Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

.., ...

Hormat saya, Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT

.

TTD

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2012-2013

Proposal Kegiatan

Forum Mahasiswa Berbicara ISMKI Wilayah II

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

JAKARTA

2012

forum mahasiswa berbicara ismki wilayah ii

JAMINAN PERSALINAN

Pas Foto Berwarna 3 x 4 Memakai Jas Almamater (2 lembar)

s

SEKRETARIAT:

HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG