PowerPoint Presentation

JAMBORE FKTP 2015TIM KMKB PUSATPERAN TIM KMKB DALAM OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER DAN STUDI KASUSSosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai dengan kompetensiUtilization reviewAudit medisPembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatanTUGAS TIM KMKB

JUKNISTIM KMKB

PANDUAN LAIN2

USUL KEBIJAKAN

BAB I: TIM KENDALI MUTU KENDALI BIAYAA. LATAR BELAKANGB. MAKSUD DAN TUJUANC. LANDASAN HUKUM TIM KMKBD. KONSEP DASAR KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYAE. STRUKTUR DAN PENGORGANISASIAN TIM KMKBF. TUGAS DAN FUNGSI TIM KMKBG. HUBUNGAN TIM KMKB DENGAN INSTITUSI LAINBAB II: UTILIZATION REVIEW(UR)A. PENDAHULUANB. DEFINISI URC. TUJUAN URD. INDIKATORE. LINGKUP KEGIATAN URF. TATA LAKSANA URG. PENYAJIAN HASIL URBAB III AUDIT MEDIS (AM)A. PENDAHULUANB. PENGERTIAN AMC. TUJUAN AMD. PRINSIP DASAR AME. TATA LAKSANA AMF. PENYAJIAN HASIL AMLAMP 1: INDIKATOR FASYANKES PRIMERLAMP 2: INDIKATOR FASYANKES RUJUKANLAMP 3: INDIKATOR FASYANKES PRIMER DOKTER GIGIJUKNIS TIM KMKB

JUKNISTIM KMKB

STRATEGI PENINGKATAN MUTUBUTUH KOMITMEN SEMUA PEMANGKU KEPENTINGANSTRUKTUR & ORGANISASI TIM KMKBButuh capacity building semua jajaran TKMKBButuh sekretariat tetapButuh infrastruktur TIKButuh data

LEMBAGA KENDALI MUTU JKN BUTUH KOMITMEN AGAR TKMKB TETAP INDEPENDENPELAKU PUSATPELAKU DAERAHKemenkes(PPJK/PPSDM, BUKD, BUKR), BPJS, TKMKB, CAB, Kemendagri, Bappenas, Sosial.Bupati, Bappeda, BKD, Dinsos,Dinkes, Fasyankes primer/ rujukan, BPJS, TKMKBHUBUNGAN TKMKB DENGAN LEMBAGA LAINPeran strategis TKMKBTop down Bottom up KELEMBAGAAN HARUS JELAS

DIVRETKMKB DIVRETKMKB KCPROVINSISUDAH TERBENTUK%KCSUDAH TERBENTUK%I2210013137,69II441001111100III437566100IV221009777,7V111008675VI2210011872,7VII111001110100VIII441008787,5IX3310011981,8X4410066100XI33100119100XII2150600XIII3275718,073494,11%931183278,8%PEMBENTUKAN TIM KMKB(Progress Report Divre Per Maret 2015)DATA DEPENDENTMENGIKUTI SIKLUS KENDALI MUTU KENDALI BIAYA JKN

OPOPOPOPCABDPMOPHTAPELAKSANAAN KENDALI MUTU KENDALI BIAYABPJSBPJSINDIKATORApa yang ingin diukur ?Kinerja fasyankesStatus kesehatan peserta JKNBiaya pelayananKepuasan peserta JKNApa indikatornya ?30 indikator FKTP 39 indikator FKTLSiapa sumber datanya ?Fasyankes: Rekam medik, laporanBPJS: Data kepesertaan, data klaimREKOMENDASIMulai dengan indikator yang ada datanyaMinimum mulai dari indikator akses FKTP & FKTLPENGEDALIAN DIMULAI DI FASYANKES PRIMERI. Laksanakan UR untuk memonitor kinerja fasyankes dan status kesehatan peserta1. Angka cakupan2. Angka kontak komunitas binaan3. Angka kunjungan / peserta / tahun4. Angka rujukan ke spesialis5. Angka rujuk balik 6. Angka wellness checkup7. Angka peserta dg >5 faktor risiko8. Angka peserta dg penyakit kronis64,8%489,9%65%2,7 kali/th7,4%60%49,8%29,8%8,7%KLINIKPUSKESMASHASIL UJI COBA Klinik dapat membuat indikator minimumBUTUH:Data lengkap pesertaRekam medik elektronikINDIKATOR MINIMUMTATA LAKSANA AUDIT MEDIS (AM)Bentuk audit medis Peer Review untuk PEMBAHASAN KASUS RUJUKANMenjadi bagian dari program CPD ada nilai SKPMendapat poin yang diperhitungkan dalam:KredensialingJambore fasyankes primerPenyelenggaraan difasilitasi Tim KMKBDibentuk wadah untuk menghimpun dokter yang praktik di fasyankes primer. Dapat berbentuk:Virtual Medical Group, atau Virtual Satelit RSTransparan, tidak menghakimi, tidak kontroversial, friendly, no blame culture, dan konfidensialDapat mengurangi kesenjangan komunikasi profesional antar dokter dan memperlancar rujukan

VIRTUAL MEDICAL GROUPVIRTUAL SATELIT RS

PENGEDALIAN DIMULAI DI FASYANKES PRIMERII. Laksanakan AM pada kasus rujukanPELAKSANAAN PEMBAHASAN KASUSTim KMKB Cabang memfasilitasi beberapa puskesmas + klinik + praktik mandiri (+ 20 dokter) yang melayani peserta JKNBuat jadwal tentatif pembahasan kasus untuk 1 tahunKumpulkan kasus rujukan 1 periodeBahas bersama sesuai tata caraLaporkan hasil pembahasan kasus rujukanTim KMKB Cabang menindaklanjuti kasus terpilihPara dokter mendapat SKP IDI dan pembinaan yang diperlukan

VIRTUAL MEDICAL GROUPVIRTUAL SATELIT RS

PENGEDALIAN DIMULAI DI FASYANKES PRIMERPROMOTIF-PREVENTIF DI FASYANKES PRIMER DAN STUDI KASUSSciences & technology has moved the timing when to visit doctorHEALTHSICKwithout symptomswith symptomswithout risk factorswithrisk factorsMedical CheckupIllnessPrimary PreventionPARADIGMA SAKIT vs PARADIGMA SEHATJAMINAN KESEHATAN NASIONAL(PARADIGMA SEHAT)ASURANSI KOMERSIALBIAYA PEMELIHARAANBIAYA PENGOBATANWelness Checkup(Health Risk Assessment)PELAYANAN KEDOKTERAN BERUBAH

Pola praktikCara kerjaKompetensi/pendidikanMindsetHARUS BERUBAH

mengikuti perkembangan ilmu & teknologi kedokteran dan Di era JKN, fasyankes primer diberi tanggung jawab memelihara kesehatan komunitas binaannya, yaitu penduduk yang mendaftar ke fasyankesnya, selama periode kepesertaan yang bisa tahunan atau beberapa tahap dalam siklus hidup.Hal ini menyebabkan pelayanan kedokteran BERUBAH, dan hal ini mendorong perubahan pada pendidikan dokter dan nakes lainnya.16NATIONAL HEALTH COVERAGE 2019

SATU SISTEM PEMBIAYAANSATU SISTEM PELAYANANPENDUDUK TERBAGI HABIS KE SELURUH FASYANKES PRIMERKOMUNITAS BINAAN

Dokter dan TimFASYANKESPRIMER

2019Dokter dan timnya bertanggung jawab memelihara dan mengatasi masalah kesehatan setiap individu yang masuk dalam komunitas binaannya. Mengutamakan promotif preventifJKN membawa perubahan mendasar:Pola masyarakat mencari pelayanan kesehatan BERUBAH. Harus mendaftar ke 1 fasyankes yang paling mudah diakses.Pola kerja pemberi layanan BERUBAH. Harus bekerja dalam tim dan bertanggung jawab memelihara komunitas binaan.Pola membayar pelayanan BERUBAH. Harus membayar iuran SEUMUR HIDUP (yang tidak mampu dibayari pemerintah.Seluruh nakes bekerja dan bernaung di bawah 1 sistem

Target JKN, tahun 2019 seluruh penduduk sudah menjadi peserta JKN. Berarti seluruh penduduk terbagi habis ke seluruh fasyankes primer. Implikasinya, fasyankes primer harus tersebar merata di seluruh wilayah NKRI.17Sense of responsibility for personal health*Clinical risk factors*Current morbidity*Personal health behavior*Attitudes about personal health and health care use*Gender and AgeExtent and scope of insurance coverage*Point of use cost sharing*Provider incentives affecting diagnosis and treatment decisions*4. Geographic access to services5.Regional or local practice patternsInside the individual* 3 OF 5 ARE MODIFIABLE* 5 OF 6 ARE MODIFIABLEFACTORS DRIVE UTILIZATION AND COSTOutside the individualPROMOTIV-PREVENTIF DI FASYANKES PRIMERSubjeknya individuIntervensi pada faktor di individu yang dapat diubahLess than 25% of a population will generate from 82% to more than 95% of all spending for an organization

Average annual per capita healthcare cost by quartileQuartile1Quartile2Quartile3Quartile482% - 95% of total costHigh Cost Individual(HERO Study, 2000)HIGH COST INDIVIDUAL

MULTIPLE RISK FACTORS TO HEALTH CARE COSTHigh Cost IndividualHEALTH RISKS AND MEDICAL COST

Source: University of Michigan Health Management Research Center, 1996Medical Costs ($)FAKTOR RISIKOKebiasaan merokokIndeks masa tubuh lebih 30%Kebiasaan minum minuman keras/alkoholKurang bergerak atau aktifitas fisik sangat kurangSystole >140Diastole >90Kadar kolesterol tinggiDalam tekanan/stress tinggi Menggunakan obat-obatan berlebihanDalam setahun >6 kali berkunjung ke faskes karena sakitRiwayat diabetes mellitusUsia >65 tahun.

Wellness Score (a high score is desirable)Annual Medical Costs ($)Source: Univ. of Michigan, 1998High Cost IndividualMEDICAL COST AND WELLNESS SCORE

HEALTH RISKS AND COST OVER TIMEChange in Medical Claims as Risk Status ChangesPROMOTIF-PREVENTIF DI FASYANKES PRIMER

(HERO Study, 2000)(Yen, Louis, et all, 1991)(UMHM Reaserch Center, 1996)(Edington, et. All, 1997)(UMHM Reaserch Center, 1997)CARI HIGH COST INDIVIDUINDIVIDU LEBIH SEHATBIAYA TERKENDALIINTERVENSI PROAKTIFThe data suggests that among the most effective interventions available for clinicians for reducing the incidence and severity of the leading causes of disease and disability in the United States are those that address the personal health practices of patients.Source: U.S. Preventive Services Task Force ReportTHE ROLE OF PRIMARY CARE PHYSICIAN

Bukti mengapa Ilmu Kedokteran Layanan Primer menjadi keniscayaan dan penguatan pelayanan primer menjadi prioritas nasional dalam era JKN.

DLP dan Tim

FASKES PRIMER

DLP dan TimFASKES PRIMER

KOMUNITAS BINAAN

BINAANKOMUNITASDLP dan timnya bertanggung jawab memelihara dan mengatasi masalah kesehatan setiap individu yang masuk dalam komunitas binaannya.

Setiap penduduk wajib mendaftar ke 1 entitas Faskes Primer yang berada di wilayahnya PENGEDALIAN DIMULAI DI FASYANKES PRIMER26CARA KERJA FASYANKES PRIMER

90% 40%10% 60%12345

LAKUKAN WELLNESS CHECKUP PROFIL KES INDIVIDUBUAT PROGRAM PERSONAL TIAP PESERTASEHATSAKIT

AT RISKLINGKUP LAYANANPengendalian penyakit kronisEdukasi kesehatanImunisasiPembinaan bayi balita anakPembinaan wanita & kesproPembinaan lansiaKonsultasi & pengobatanPeresepan obatTindakan medikPenunjang diagnosisKunjungan rumahPerawatan di rumahKunjungan rumah sakitAdministrasi & koordinasi rujukan

12

3LAKUKAN INTERVENSI PROAKTIF & SINAMBUNGPANTAU & UMPAN BALIK 4PENDEKATAN MEDIFA TATAP MUKA, SMS, EMAIL

MASYARAKATCARA KERJA FASYANKES PRIMER

KOMUNITAS BINAANSTUDI KASUS DI PT KRAKATAU STEEL CILEGONKerja sama antara PT KRAKATAU MEDIKA dengan MEDIFA dalam upaya promotif preventif selama 5 tahun (2003- 2008).Sebagai contoh digunakan data tahun 2003-2004 UMURJUMLAHPERSEN< 25 TH00%25 34 TH2766%35 44 TH2.67158%45 55 TH1.65836%> 55 TH00%TOTAL4.605100%JENIS KELAMINJUMLAHPERSENPRIA4.51398%WANITA922%4.605100%

SEBARAN UMUR

JENIS KELAMINDATA DEMOGRAFI

WELLNESS CHECKUPContohWellness Checkup (WCU) wajib diikuti setiap karyawanData hasil WCU digunakan untuk menyusun profil pribadi kesehatan karyawan dan merangcang program promotif-preventif.

FAKTOR RISIKO PADA KARYAWANContohFAKTOR RISIKOKebiasaan merokokIndeks masa tubuh lebih 30%Kebiasaan minum minuman keras/alkoholKurang bergerak atau aktifitas fisik sangat kurangSystole >140Diastole >90Kadar kolesterol tinggiDalam tekanan/stress tinggi Menggunakan obat-obatan berlebihanDalam setahun >6 kali berkunjung ke faskes karena sakitRiwayat diabetes mellitusUsia >65 tahun.Dari 4.605 karyawan, hanya 27 orang (0,6%) yang tidak memiliki faktor risikoSebagian besar (99,4%) memiliki faktor risiko minimal 1

RISIKO PENYAKIT JANTUNG KORONERContoh453 karyawan harus diintervensi intensif agar terhindar dari serangan jantung di kemudian hariBuat program promprev spesifik individu untuk 1 tahunKoordinasi dengan Sp Jantung untuk menentukan tingkat risikoLakukan konseling pribadiIkutkan ybs pada kelompok PJKIkutkan ybs pada kelas pengendalian faktor risiko yg terkaitLakukan pemanggilan dan pemantauan sesuai jadwalPerlu perubahan mindset dan cara kerja dokter

HIPERTENSIContohLAKUKAN INTERVENSI PROAKTIFBuat program promprev spesifik individu untuk 1 tahunKoordinasi dengan spesialis untuk menentukan kausa dan tingkat risikoLakukan konseling pribadiIkutkan ybs pada kelompok HipertensiIkutkan ybs pada kelas edukasi pengendalian faktor risiko yg terkaitLakukan pemanggilan dan pemantauan sesuai jadwal379 (8,2)% dari 4.065 karyawan memiliki tekanan darah tinggiPerlu dikendalkan agar dalam jangka panjang tidak merugikan kesehatan ybs

MEROKOK, MIRAS DAN OBAT2.235 atau (48,9%) dari 4.605 karyawan memiliki kebiasaan merokokBuat aturan bebas rokok di tempat kerjaBuat poster dan brosur ttg berhenti merokokBuat kelas berhenti merokokLakukan konseling pribadi pada mereka yang menderita penyakit terkait rokokBuat Seminar hidup sehat

KEBIASAAN MEROKOKContoh

NUTRISI DAN INDEKS MASA TUBUHContohUntuk memperbaiki Indeks Masa Tumbuh karyawanKoordinasi dengan Catering Perusahaan untuk menyajikan menu gizi seimbangLakukan konseling pribadiBuka kelas nutrisi

PEMAHAMAN TENTANG KESEHATAN DIRISebagian besar karyawan belum cukup mempunyai pemahaman tentang kesehatan diri, padahal ini sangat diperlukan agar program promotif-preventif mencapai sasaranPerlu aturan perusahaan yang mengkaitkan kesehatan diri dengan insentif/bonus perusahaanBuat Seminar Gaya Hidup SehatContoh

ANGKA KUNJUNGAN PER ORANG PERTAHUNIndikator ini terkait dengan beban kerja dan kebutuhan individu akan pelayanan kesehatanPeningkatan kegiatan promprev di fasyankes primer akan meningkatkan beban kerja dan meningkatkan rerata kunjungan/orang/tahunContoh

PROGRAM EDUKASI YANG DILAKSANAKANProgram edukasi harus direncanakan dengan baik dan didukung dengan perangkat edukasi yang cukupSesuaikan dengan kondisi setempatBuat agenda selama 1 tahun dengan waktu yang pasti agar memudahkan individu mengalokasikan waktunya ContohPERUBAHAN POLA KERJA & CARA PRAKTIKLakukan penilaian faktor risiko (Wellness Checkup) pada semua peserta JKNSusun produk promotif-preventifBuat jadwal pelayanan harian Gunakan rekam medik elektronik

Kapasitas dokter dan alokasi waktu dokter menjadi sangat pentingIndikatorKendali Mutu Kendali BiayaFasyankes PrimerSusi Oktowaty

HASIL UJI COBA Klinik dapat membuat indikator minimum

Sumber Data1. ANGKA CAKUPAN FASYANKES PRIMERJumlah peserta terdaftar sebagai komunitas binaan dalam satu periode (Jumlah FTE dokter x 2500 peserta) dalam periode yang samaX100%FTE Dokter di Klinik Mitra Sehati:260%2,6 FTEKapasitas6.500 Peserta1. ANGKA CAKUPAN FASYANKES PRIMER4220142015Jan 1.117 2.203 Feb 1.145 2.635 Mar 1.150 2.994 Apr 1.198 3.278 Mei 1.292 3.491 Jun 1.367 3.558 Jul 1.375 4.211 Agt 1.500 4.144 Sep 1.625 4.215 Okt 1.771 Nov 1.858 Des 1.937 65%Peserta JKN Klinik Mitra SehatiMasih dapat menerima peserta 1. Angka Cakupan Fasyankes PrimerKapasitas klinik dengan 4 dokter setara 2,6 FTE adalah 6.500 pesertaPeserta JKN yang mendaftar di klinik telah mencapai 4.215 peserta atau 65% dari kapasitas klinikKlinik masih dapat menerima peserta Tahun 2014:Jumlah peserta yang berkunjung minimal sekali ke fasyankes primernya dalam setahun Jumlah peserta komunitas binaan dalam tahun yang sama X100%Hanya 65% dari 1.937 pembayar iuran yang telah memanfaatkan haknyaPerlu dilacak 670 peserta yang tidak pernah datang ke fasyankes primer:Bagaimana status kesehatan mereka?Mengapa mereka tidak menggunakan haknya2. Angka Kontak Komunitas Binaan44Tahun 2014:Jumlah kunjungan peserta dalam satu tahunJumlah peserta komunitas binaan dalam tahun yang samaX100%Komunitas Binaan Klinik Mitra Sehati berkunjung ke kliniknya rerata sebanyak 2, 7 kali per orang per tahunAda seorang peserta yang berkunjung 12 kali per tahunAda 9,1% peserta yang berkunjung > 9 kali / orang / tahun Indikator ini perlu dipantau karena menyangkut beba kerja klinik3. Angka Kunjungan Per Orang Per Tahun45Tahun 2014:Jumlah Resep dalam 1 periode Jumlah Kunjungan Dalam Periode Yang SamaX100%73% kunjungan mendapat resep dapat menggambarkan pola pelayanan yang sudah tidak berorientasi ke pengobatan27% atau 1.416 kunjungan yang tidak diberi resep, mungkin adalah pengunjung yang datang untuk mengikuti edukasi kesehatan.4. Angka Pemberian Resep46 Tahun 2014:5. Angka Rujukan Ke SpesialisJumlah Pasien Dirujuk Dalam 1 periodeJumlah Kunjungan Dalam Periode Yang SamaX100%Diharapkan 90% masalah kesehatan individu selesai di fasyankes primer.Di klinik ini ada 7,4% kasus yang tidak dapat diselesaikan . Perlu ditelusuri alasan merujuk, apakah karena keterbatasan perangkat kerja, obat2an tidak tersedia, kasus sulit dengan risiko tinggi, kasus spesialistis, atau desakan/permintaan pasien 47 Tahun 2014:6. Angka Rujukan BalikJumlah Pasien dirujuk balik Dalam 1 periode Jumlah pasien dirujuk dalam 1 periodeX100%Setiap pasien yang dirujuk akan membentuk putaran (loop), dilimpahkan ke dokter penerima rujukan dikembalikan ke dokter perujuk.Proses rujukan selesai bila sudah terbentuk loopIndikator ini untuk memantau berapa banyak rujukan yang telah selesai. Di klinik ini ada 40% pasien yang dirujuk masih tertahan di spesialis 48

Tahun 2014:7. Angka Wellness Check Up Jumlah Peserta Telah Ikut WCU Dalam 1 TahunJumlah Peserta Komunitas Binaan Dalam Tahun Yang SamaX100%9641.937= 49,8%X100% Menggabarkan jumlah peserta JKN yang telah dilakukan penilaian faktor risikoDi klinik ini sudah 49,8% peserta JKN melakukan Wellness Checkup, dan mulai disiapkan mengikuti promprev yang terencana dan proaktif49

Tahun 2014:8. Angka Peserta dengan >5 Faktor RisikoJumlah Peserta Dengan >5 Faktor Risiko Dalam 1 Tahun Jumlah Peserta Komunitas Binaan Dalam Tahun Yang Sama X100%5781.937X100% = 29,8%Ada 29,8% peserta yang berpotensi terkena masalah kesehatan dan menghabiskan biaya 578 peserta ini perlu dianalisis dan diberikan intervensi proaktif50 Tahun 2014:9. Angka Peserta dengan Penyakit KronisJumlah Peserta Yang memiliki 1/ Lebih Penyakit Kronis Dalam 1 TahunJumlah Peserta Komunitas Binaan Dalam Tahun Yang SamaX100%Dari 1.937 peserta terdapat 8,7% yang menderita 1 atau lebih penyakit kronis (DM, Hipertensi, PJK, Asma, TB, dll) yang membutuhkan sumber daya lebih dibandingkan peserta lain.Dengan pembayaran kapitasi, bila angka ini besar maka klinik akan terbebani 51

TERIMA KASIHgsoetono@gmail.com

Chart148539187610950

Sheet11234HighHigh$1,100$1,300$1,500$1,700HighLow$1,100$900$700$500LowHigh$700$950$1,220$1,500LowLow$700$650$600$550

Sheet1

Year

Sheet2$48$539$1,876$10,950

Sheet2

Sheet3