INSTRUMEN PENILAIAN FKTP BERPRESTASI TAHUN 2017 ...
Transcript of INSTRUMEN PENILAIAN FKTP BERPRESTASI TAHUN 2017 ...
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
INSTRUMENPENILAIANFKTP BERPRESTASI TAHUN2017
Puskesmas
DirektoratPelayananKesehatanPrimerKementerianKesehatanRepublikIndonesia
1 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
STRUKTURSUBSTANSI PENILAIAN
BAB URAIAN JumlahElemenPenilaian
Halaman
I AdministrasidanManajemen 6 1-10II PenyelenggaraanUpayaPuskesmas 32 11-30III UpayaPenyelenggaraanPelayanan
KesehatanPerorangan/Klinis18 31-50
FORMCEKULANG
CekUlangAdministrasidanManajemen
7 51-52
CekUlangPelayananUKMEsensial 31 53-57 CekUlangLayananKlinis 54 58-65 IV KinerjaPuskesmas 60 66-72V UpayaKesehatanMasyarakat
Pengembangan,UpayaInovasidanPenghargaan
Tidakdibatasi 73-76
2 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
I . ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS 1.
RUK tahun (N+1) Puskesmas selaras dengan masalah kesehatan, kebutuhan dan harapan masyarakat, yang disusun berdasarkan prioritas, ketersediaan dan kemampuan (fungsi dan kompetensi) mengacu pada Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas, dan Renstra Dinas Kesehatan.
a. Proses penyusunan rencana kerja puskesmas berdasarkan hasil analisis situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat
1. SOP penyusunan RUK 2. Hasil evaluasi kinerja 3. Hasil SMD-MMD 4. Hasil analisis data 5. Dokumen RUK
b. Puskesmas menyesuaikan RUK yang disusun menjadi RPK, sesuai alokasi sumber daya yang ada, kemampuan sumber daya. *RUK : Rencana Usulan Kegiatan *RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan
1. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program dalam SPM
2. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM
3. Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas
c. Penetapan mengenai jenis-jenis pelayanan melalui SK Kepala Puskesmas
1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
2. Media informasi pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja (Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)
Sub-total(a+b+c)
Nilairata-rataI.A1=(a+b+c):3
NilaiMax:10
3 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
2.
Puskesmas bertanggung jawab atas tercapainya akses dan cakupan upaya kesehatan wilayah
a. Membangun komitmen Puskesmas dalam : • Keterpaduan Internal lintas
program • Keterpaduan eksternal dengan
lintas sektor
1. Dokumen Lokakarya mini
bulanan (LP), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap.
2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap.
b. Pelayanan mudah di akses dinilai dari: • Keaktifan jaringan Puskesmas
yang berfungsi melaksanakan tugas
• Kepatuhan jadwal dan waktu yang ditetapkan
• Adanya KIE yang efektif
1. Kunjungan Tim Pusling dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali dalam setahun (jadwal dan laporan)
2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM
3. Hasil evaluasi masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP
Sub total (a+b)
Nilairata-rataI.A2=(a+b):2 Nilaimax:10
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS 1. Puskesmas memenuhi
persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana & peralatan
• Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku (Permenkes Nomor 75 Tahun 2014)
1. Bukti ijin operasional Puskesmas 2. Bukti registrasi Puskesmas 3. Foto/dokumentasi pemenuhan
persyaratan lingkungan sehat.
4 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
• Puskesmas telah teregistrasi sesuai
ketentuan yang berlaku (Permenkes No. 75/2014)
• Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat Halaman: - halaman berpagar - bersih, tidak becek, tidak ada
genangan air - tersedia tempat parkir yang
memadai - tersedia tempat penampungan
sampah sementara Lantai: - terbuat dari bahan kedap air,
permukaan rata, tidak licin, mudah dibersihkan
Dinding: - permukaan bersih, dicat warna
terang, kedap air Ventilasi: - peredaran udara di dalam
ruangan baik, luas minimal 15% dari luas lantai
4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut
5. Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan non kesehatan (furnitur, meubelair)
6. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan monitoring
8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi
5 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- bila tidak ada ventilasi alami
diganti dengan exhaust atau AC Atap: - tidak bocor, apabila lebih dari 10
m dilengkapi dengan penangkal petir
• Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut
• Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan alkes sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014)
• Pemeliharaan dan monitoring terjadwal terhadap fungsi prasarana dan peralatan Puskemas
2. Puskesmas memenuhi jumlah dan jenis tenaga sesuai dengan peraturan perundang-undangan
• Analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang disediakan
• Kejelasan uraian tugas yang dipahami oleh setiap tenaga di Puskesmas.
1. Dokumen analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja
2. Uraian tugas untuk setiap
tenaga yang ada
6 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
• Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014)
• Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
4. Surat Ijin Praktek
3. Pengelolaan program dan kegiatan Puskesmas diselenggarakan dengan efektif dan efisien sejalan dengan tata nilai, tujuan, tugas dan fungsi Puskesmas
• Terdapat struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
• Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab program/upaya Puskesmas
• Pimpinan Puskesmas menetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada pada struktur
• Terdapat uraian tugas, tanggung-jawab dan kewenangan yang berkaitan dengan struktur organisasi Puskesmas yang
1. Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota
2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP
3. SOP komunikasi dan koordinasi 4. Uraian tugas Kepala
Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP dan pelaksana kegiatan
5. SK Kepala Puskesmas tentang penanggungjawab upaya/ program
6. Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas dan penanggung-jawab upaya
7. Bukti pelaksanaan orientasi
7 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
dipahami masing-masing petugas
• Ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
• Ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab upaya Puskesmas untuk mengikuti orientasi dan pelatihan
• Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan
• Ada identifikasi pihak yang terkait dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas
• Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan upaya Puskesmas untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja Puskesmas sesuai target Dinkes Kab/Kota
• Terdapat mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh pimpinan Puskesmas dan
kegiatan bagi petugas baru 8. Hasil lokakarya mini lintas
sektor 9. SK Kepala Puskesmas tentang
panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP
10. SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan penanggungjawab
11. Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran
12. SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas
13. SOP pengumpulan dan analisis data
8 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
penanggungjawab upaya dan
kegiatan pelayanan • Terdapat kebijakan melibatkan
penanggungjawab upaya Puskesmas dalam pengelolaan anggaran, mulai dari perencanaan, penggunaan maupun monitoring
• Ditetapkan petugas pengelola keuangan, pengelola data dan informasi
• Terdapat prosedur pengumpulan, penyimpanan data dan analisis data untuk diproses menjadi informasi.
TotalNilaiI.B
NilaiMax:30
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
1. Upaya perbaikan mutu Puskesmas dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab manajemen mutu
2. Terdapat kejelasan tugas dan tanggung-jawab penanggung-jawab manajemen mutu
1. SK penanggungjawab manajemen mutu
2. Uraian tugas, wewenang dan
tanggung-jawab manajemen mutu
9 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Terdapat pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang disusun Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya
4. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun Terdapat pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil audit kinerja
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
4. Hasil evaluasi peningkatan
mutu dan kinerja
5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen
TotalNilaiI.C=............ ... ... ... NilaiMax:10
TOTALNILAI BAB I ( I .A + I .B + I .C)= . . . . .
... ... ... NILAI MAX: 60
10 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
REKOMENDASI BAB I :
11 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
I I . PENYELENGGARAAN UPAY A P U S K E S M A S
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)
1.
Analisis Kebutuhan Upaya Puskesmas
- Identifikasi kebutuhan masyarakat sebelum menetapkan upaya,
- Hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya,
- Upaya yang disusun disosialisasikan ke lintas sektor
1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Dokumen survey mawas diri 3. Dokumen analisis masalah 4. Dokumen kerangka acuan, rencana
kegiatan program, bukti pelaksanaan dan SOP kegiatan
5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS
2. Program/ upaya Puskesmas yang diselenggarakan melibatkan forum/kelompok masyarakat dan Lintas Sektor
Kepala Puskesmas: - Menetapkan kerangka acuan dan SOP
untuk memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat
- Melaksanakan identifikasi hasil umpan balik
- Memanfaatkan hasil umpan balik untuk perbaikan upaya
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat, 4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik 5. RTL berupa rencana kegiatan program
berdasarkan analisis
12 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 3. Pengembangan
dan inovasi upaya Puskesmas dilaksanakan mengacu pada kebutuhan, harapan dan masukan dari masyarakat dan lintas sektor terkait
Puskesmas melaksanakan: - identifikasi masalah dalam
pelaksanaan upaya - menyusun upaya inovatif untuk
perbaikan upaya Puskesmas berdasarkan identifikasi masalah,
- melaksanakan upaya inovatif yang telah direncanakan
1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP),
2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes,
3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas,
4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan masyarakat sasaran dan
5. Dokumen perencanaan, 6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut upaya inovatif
4. Kegiatan upaya Puskesmas dilaksanakan dengan profesional
Upaya Puskesmas dilaksanakan: - ditetapkan jadwalnya, - dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten, - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
*tenaga kompeten: tenaga yang cakap atau mempunyai kewenangan, diperoleh dari pendidikan atau pelatihan sesuai bidang
1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta tenaga pelaksana,
2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL
13 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
5. Masyarakat, individu yang menjadi sasaran upaya mendapatkan akses informasi mengenai pelaksanaan upaya
Kepala Puskesmas: - Menetapkan SOP penyampaian
informasi, lintas program dan lintas sektor
- Mengetahui informasi mengenai kegiatan baik tujuan, jadwal, pentahapan,
- Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada sasaran upaya dan LS terkait
1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas sektor dan masyarakat
2. Bukti penyampaian informasi 3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan,
tahapan dan jadwal pelaksanaan), 4. Dokumen evaluasi dan RTL
6. Sasaran upaya Puskesmas dapat secara mudah ikut berperan aktif pada saat pelaksanaan upaya
Penanggungjawab dan pelaksana upaya : - Memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan sasaran, kegiatan
- Dilaksanakan dengan metode dan teknologi yang mudah diterima sasaran
- Melaksanakan komunikasi mengenai alur kegiatan dari petugas ke sasaran
- Ada evaluasi mengenai akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
1. Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode dan teknologi yang dipakai)
2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi
3. Daftar hadir 4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan
dokumen RTL
14 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
7. Puskesmas melaksanakan kajian permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan upaya
Kepala Puskesmas bersama PJ upaya dan pelaksana: - Mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
- Melakukan analisis, - Merencanakan tindak lanjut, - Melaksanakan tindak lanjut dan
umpan balik terhadap persoalan
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan, 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah, 3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL, 4. evaluasi RTL
8. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat/sasaran program
Kepala Puskesmas: - Menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat dan untuk umpan balik,
- Dilakukan analisis terhadap keluhan, ditetapkan RTL,
- Dilaksanakan umpan balik terhadap keluhan
1. SK tentang media komunikasi, 2. Bukti analisis keluhan, 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut, 4. Bukti pelaksanaan umpan balik 5. SOP penanganan keluhan,
9. Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas
- Penetapan indikator dan target capaian upaya
- Data pelaksanaan upaya - Analisis capaian program, - Tindak lanjut dalam upaya perbaikan
upaya Puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target,
2. Dokumen hasil pengumpulan data, 3. Dokumen analisis data, 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
TO TA L N I L A I I I . A = . . . ... ... ... N I L A I M A X : 9 0
15 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
1 Hak &kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengankerangka acuan
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran pelaksana program
1. SK hak dan kewajiban sasaran program
2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tatanilai dan budaya dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang disepakati bersama
2. Penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana memahami aturan tersebut
3. Penanggungjawab dan pelaksana melaksanakan aturan tersebut
4. Penanggungjawab upaya melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang sesuai dengan aturan tersebut.
1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program.
2. Bukti tindak lanjut.
16 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan upaya Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas
2. Peraturan, kebijakan, prosedur dan format dokumen yang digunakan dikendalikan
3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal yang diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
1. SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan program
2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
2.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas menetapkan
1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program.
2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
17 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
pelaksanaan program prosedur monitoring Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring
3. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai ketentuan yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.
1. Hasil monitoring
2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
3.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap upaya Puskesmas
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja
3. Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program
4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
1. SK evaluasi kinerja program 2. SOP evaluasi kinerja program 3. Hasil evaluasi kinerja upaya
Puskesmas 4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi program.
18 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
5. Kebijakan prosedur evaluasi
terhadap upaya Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas
1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan upaya Puskesmas yang lain disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas
3. Kerangka Acuan tiap Upaya Puskesmas disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas
4. Jadwal kegiatan disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana.
1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya
3. Kerangka acuan program
4. Jadual kegiatan program
2.
Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
Puskesmas melaksanakan: 1. Kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran 2. Pembahasan hasil kajian
1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan
masyarakat
2. SOP dan hasil kajian
19 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 disusun berdasarkan
kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
3. kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dalam penyusunan RPK
4. Jadwal kegiatan Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat
3. kebutuhan sasaran program 4. Hasil analisis 5. RPK 6. Jadwal kegiatan program sesuai
dengan usulan masyarakat/sasaran.
3.
Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah
1. Penanggungjawab upaya
Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam perencanaan kegiatan program
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas
6. Keseluruhan proses dan hasil
1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program
2. Hasil monitoring program 3. SOP pembahasan hasil monitoring,
bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
4. Hasil penyesuaian rencana 5. SOP perubahan rencana kegiatan
program 6. Dokumentasi hasil monitoring 7. Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan.
20 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
tindak lanjut untuk perbaikan.
monitoring didokumentasikan.
B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program 1 Penanggung-jawab
program memenuhi persyaratan yang ditetapkan (kompeten) dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Kepala Puskesmas menetapkan: 1. Persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM 2. Menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi untuk peningkatan kompetensi penanggungjawab upaya Puskemas
1. SK persyaratan kompetensi 2. SK Penetapan Penanggung-jawab
program 3. Hasil analisis kompetensi 4. Pedoman Penyelenggaraan Program 5. Rencana Peningkatan Kompetensi
2 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana upaya yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan upaya Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
Kepala Puskesmas: 1. Mewajibkan penanggungjawab
upaya Puskesmas mengikuti kegiatan orientasi
2. Menetapkan KA kegiatan orientasi penanggungjawab maupun pelaksana upaya
3. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orietasi
1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
21 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan tujuan upaya dan tata nilai dalam pelaksanaan upaya yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran upaya Puskesmas
Kepala Puskesmas: 1. Menetapkan kejelasan tujuan,
sasaran dan tata nilai dari tiap upaya
2. Mensosialisasikan tujuan, sasaran dan tatanilai kepada pelaksana, sasaran lintas program dan lintas sektor terkait
3. Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana lintas program dan lintas sektor
1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Penanggungjawab program: 1. Melakukan pembinaan secara
periodik kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan tentang tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2. Mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, penjadwalankepada LP/LS terkait
3. Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS terkait termasuk kejelasan
1. SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan
2. Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
3. Jadwal pembinaan 4. KA, tahapan, jadwal kegiatan
program dan bukti sosialisasi 5. SOP koordinasi LP, LS 6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS.
22 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 5 Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Penanggungjawab Upaya Puskesmas: 1. Melakukan identifikasi
kemungkinan risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
2. Melakukan analisis risiko 3. Merencanakan upaya
pencegahan dan pengendalian risiko
4. Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
5. Melaporkan ke Dinkes apabila terdapat kejadian risiko
1. SOP minimalisasi risiko 2. Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program,
3. Hasil analisis risiko 4. Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko 5. Bukti pelaksanaan kegiatan 6. Bukti tindak lanjut.
6. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan penanggungjawab dan pelaksana upaya Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam SMD, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas
2. Penanggungjawab upaya Puskesmas menyusun
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
2. Rencana, KA, SOP Pemberdayaan masyarakat
3. SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
4. SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
23 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Rencana, kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakat
4. Keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
5. Penanggungjawab upaya melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran melalui media komunikasi yang ditetapkan
6. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
program Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi 1.
Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana upaya
2. Uraian tugas berisi tugas, tanggungjawab, kewenangan, tugas pokok dan tugas integrasi
3. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas.
1. Dokumen uraian tugas Penanggungjawab
2. Dokumen uraian tugas pelaksana
3. Isi dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas
4. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP
24 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas
5. Uraian tugas disosialisasikan ke LP terkait.
2.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap penanggungjawab
2. Penanggungjawab upaya melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
3. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas apabila terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh penanggung jawab
4. Ada tindak lanjut Penanggungjawab apabila terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana
1. Dokumen hasil pelaksanaan
tugas 2. Dokumen hasil monitoring
pelaksanaan tugas 3. Bukti tindak lanjut hasil
monitoring
25 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
1. Kepala Puskesmas menetapkan periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penanggungjawab dan pelaksana
3. Apabila perlu dilakukan perubahan uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulam dari penanggungjawab upaya
1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
3. Uraian tugas yang direvisi 4. Ketetapan hasil revisi uraian
tugas.
4.
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
1. Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab upaya Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait lintas program dan lintas sektor
2. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas program dan LS.
1. Identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing2.
2. Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas
3. Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas
4. KA program memuat peran LP dan LS
5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
26 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan
4. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan lintas sektor
Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan
5. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program
2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait dan lintas sektor terkait
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas kepada lintas program, lintas sektor terkait dan sasaran
4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS
3. Bukti pelaksanaan koordinasi 4. Hasil evaluasi, rencana tindak
lanjut dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP dan LS.
27 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.
1. Penanggungjawab upaya Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan
2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
3. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama pelaksana program melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas
1. SOP pengarahan kepada
pelaksana 2. Bukti pelaksanaan kajian 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4. Dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut. 5. Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja.
TOTAL N ILA I I I . B = . . . . . . .
...
...
... NILA I MAX : 200
28 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Perbaikan kinerja upaya secara berkesinambungan dan konsisten
1. Adanya kebijakan dan komitmen peningkatan kinerja pengelolaan upaya
2. Adanya rencana perbaikan kinerja upaya
3. Adanya bukti inovasi program
1. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya bukti-bukti inovasi program
2.
Penanggungjawab program melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dan konsisten
1. Penanggungjawab/pelaksana
program melakukan penilaian kinerja program berdasarkan indikator kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
2. Adanya komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan dengan adanya proses penyusunan perbaikan kinerja dan pelaksanaan perbaikan kinerja.
1. Bukti pertemuan
pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
3. Dokumen rencana perbaikan kinerja
3.
Kaji banding (benchmarking) pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain
1. Adanya rencana dan pelaksanaan kaji banding,
2. adanya instrument pelaksanaan kaji banding,
3. adanya hasil kaji banding yang
1. Dokumen rencana kaji banding
2. Instrumen kaji banding 3. Laporan pelaksanaan kaji
banding
29 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
TOTALSKORBAB I I ( I I .A+I I .B+I I .C) = . . . . . . . . .
(NILAI MAXBAB I I : 320)
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
diidentifikasi dan dianalisis, adanya rencana perbaikan
4. Kinerja berdasarkan hasil kaji banding.
4. Evaluasi kaji banding 5. Dokumen rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil kaji banding
TOTALNILAI I I .C = . . . . N I L A I M A X : 3 0
30 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
REKOMENDASI BAB I I :
31 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
I I I . UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN/KLINIS
A. LAYANA N K L IN IS YANG BERORIENTASI PAS IEN
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1
Proses pendaftaran pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
- Tersedia SOP pendaftaran - Tersedia bagan alur pendaftaran - Petugas mengetahui prosedur pendaftaran
dan mengikuti prosedur - Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran (survey kepuasan pelanggan)
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
- Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
1. SOP pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien 3. Bagan alur pendaftaran 4. SOP untuk menilai
kepuasan pelanggan 5. Form survey kepuasan
pasien 6. Dokumen tindak lanjut
hasil survei
32 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 2 Informasi tentang pendaftaran
tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat pendaftaran, termasuk hak dan kewajiban pasien
- Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran yang diletakkan pada tempat yang mudah dilihat
- Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai yang dibutuhkan
- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien (ramah, terampil)
- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait agar pelanggan memperoleh pelayanan
- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat
1. Media informasi di tempat pendaftaran dan mudah terlihat
2. SPO penyampaian informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanna, rujukan, ketersediaan tempat tidur
3. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
4. SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien
5. SPO koordinasi antara pendaftaran dengan unit penunjang/terkait
6. Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran
7. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat
33 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 3 Tahapan pelayanan klinis
diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
- Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
- Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap prosedur pelayanan klinis
- Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal pelayanan
- Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan diagnosis, rujukan konsultatif)
- Terdapat informed consent
1. SOP alur pelayanan pasien
2. SOP pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit
3. Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan
4. MoU dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan
5. SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh petugas
6. Form informed consent
A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1 Proses kajian klinis awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, hasil kajian dicatat dalam rekam medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggungjawab
- Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
- Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
1. SPO pengkajian awal klinis
2. persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang memberikan pelayanan klinis
3. SPO pelayanan klinis
34 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan (PMK Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK)
- Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis
- Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
4. SPO asuhan keperawatan Form rekam medis
5. SPO pencatatan rekam medis
6. SPO penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis
7. SK uraian tugas petugas rekam medis
2 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk assessment dan pengobatan
- Petugas gawat darurat melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi
- Petugas gawat darurat terlatih pelatihan gawat darurat (dasar maupun lanjutan)
- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi sebelum dirujuk
1. SPO triase 2. SPO rujukan pasien
emergensi 3. kerangka acuan
pelatihan petugas unit gawat darurat
4. sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas gawat darurat
5. Form rujukan A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1 Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional
- Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional dan kompeten dalam satu tim interprofesi
- Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis pada petugas yang diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh tenaga yg tak memenuhi persyaratan.
1. SK Tim interprofesi 2. SPO pendelegasian
wewenang 3. Form Surat
pendelegasian wewenang
35 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.d RENCANA LAYANAN KLINIS
1 Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
- Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan terpadu
- Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur serta menerapkan dalam rencana terapi (sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) atau layanan terpadu
- Rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan
- Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
- Rencana layanan juga memuat pendidikan/penyuluhan
- Rencanan layanan diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada tindakan medis
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi /asuhan dengan kebijakan dan prosedur
- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian
1. SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu
2. SPO penyusunan rencana layanan medis dan terpadu
3. SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
4. Rekam medis 5. SPO pemberian
informasi ttg rencana layanan,efek samping dan resiko pengobatan
6. SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi
7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi.
36 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.e PELAKSANAAN LAYANAN
1 Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur dan peraturan yang berlaku
- Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 tahun 2014)
- Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan yang sudah dibuat
- Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
- Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien dan dicatat dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien /keluarga memperoleh informasi dan dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
-
1. SK tentang pemberian pelayanan klinis
2. SPO pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit
3. Rekam medis 4. Form informed
consent 5. Form rujukan
2 Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
- Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan gawat darurat/emergensi dan pasien berisiko tinggi
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jan
1. SK penangung jawab petugas IGD
2. Daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)
3. Laporan penanganan pasien gawat darurat dan risiko tinggi.
37 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 - Tersedia prosedur pencegahan terjadinya
infeksi pada pelayanan yang diberikan baik baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi
4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan risiko tinggi
5. SPO penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit
6. SPO penanganan pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan universal
9. SOP proteksi diri
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan bedah minor
- Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medik pasien
- Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dan
1. Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia
2. SPO melakukan anestesi dan sedasi
3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan pembedahan
4. SPO pemberian informasi terkait
38 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 - Merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian - Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis.
Pembedahan (risiko, manfaat dll)
5. Rekam medis 6. Informed consent 7. Laporan operasi
4 Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
- Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek pendidikan dan penyuluhan
- Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan perilaku hidup bersih dan sehat dengan mempertimbangkan latar belakang sosio ekonomi dan sosio budaya
- Tersedia metode dan media penyuluhan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasarn/penerima informasi
1. SPO pendidikan/penyuluhan pasien
2. Media dan alat bantu penyuluhan
3. Rekam medis 4. Dokumen pelaksanaan
pendidikan dan penyuluhan pasien
39 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
A.f RUJUKAN
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 1 Rujukan sesuai kebutuhan
pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas
- Dapat berupa rujukan horizontal (ke Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan vertikal (ke RS)
- Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujuakan
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
- Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga pasien untuk dirujuk
- Tersedia prosedur komunikasi dengan fasyankes lain yang menerima rujukan
- Infomasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien, informasi mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk
1. SPO rujukan 2. Form rujukan 3. Laporan pasien yang
dirujuk atau menolak dirujuk
4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk
5. SPO alur komunikasi rujukan
6. MoU dengan fasyankes lain
7. Daftar Fasyankes lain terdekat
8. SOP pendampingan pasien yang dirujuk
TOTAL N I LA I I I I . A = . . . .
... ... ... N I LA I MAX : 1 2 0
40 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KL IN IS
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.a PELAYANAN LABORATORIUM 1 Pelayanan laboratorium tersedia
tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku
- Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
- Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
- Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas kompeten yang terlatih dan berpengalaman
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
- Tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan
- Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
- Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil lab
- Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
- Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas lab.
1. SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium
2. SK tentang petugas Laboratorium
3. Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium
4. SPO pemeriksaan 5. Laboratorium untuk
masing-masing jenis 6. SPO pengambilan,
penanganan dan penyimpanan spesimen
7. Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur
8. Dokumen lama waktu tunggu suatu pemeriksaan
9. SOP proteksi diri di lab 10. SOP penyerahan hasil
lab.
41 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan dan disertakan dalam catatan klinis waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
- Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
- Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di Puskesmas
- Staf laboratorium mendapatkan pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun peralatan baru.
11. SPO pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen
12. SK penetapan nilai rentang hasil
13. SOP pengendalian mutu pelayanan lab
14. SOP Rujukan spesimen
15. SPO pengelolaan reagen
16. SPO pengelolaan limbah
17. Form laporan hasil pemeriksaan lab
18. Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru,
19. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
20. SOP kalibrasi
42 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.b PELAYANAN OBAT 1 Obat yang tersedia dikelola
secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien
- Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
- Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
- Tersedia daftar formularium obat Puskesmas (merujuk Fornas dan data penyakit terbanyak)
- Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium
- Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep dan menyediakan obat termasuk jenis narkotika/psikotropika
- Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
- Tersedia prosedur dan persyaratan penyimpanan obat
- Tersedia prosedur pemberian obat kepada pasien (disertai label, tertulis nama, dosis, cara pemakaian, frekuensi)
- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluarsa/rusak
1. SPO penyediaan dan penggunaan obat,
2. Daftar obat yang tersedia
3. Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat
4. SK penanggungjawab pelayanan obat
5. SK tentang pelayanan obat 24 jam
6. SPO pengadaan stok obat bila habis
7. SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
8. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
9. SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropika
10. SOP penyimpanan
43 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pelaporan efek samping - Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk kesalahan pemberian obat Terdapat RTL untuk keluhan efek samping obat
dan pengelolaan narkotika/psikotropika
11. SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika
12. SOP penulisan label dan etiket pemakaian
13. SPO pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi penggunaan obat (termasuk efek samping)
14. SPO penanganan obat kadaluwarsa/rusak
15. SPO pencatatan dan pelaporan efek samping obat
16. SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak lanjutnya.
44 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS 1 Kebutuhan data dan informasi
asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku
- Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam medis
- Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
1. SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dan pembakuan singkatan yang digunakan
2. SK penanggung-jawab rekam medik dan uraian tugas
3. SPO tentang penyimpanan dan akses terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam medis
5. SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
6. SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis
7. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta
8. Tindak lanjut hasil
45 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN 1 Lingkungan pelayanan
mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku
- Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin
- Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas
- Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan
- Terdapat kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah dan bahan berbahaya
- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan alat yang menbutuhkan persyaratan khusus
- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
- Ditetapkan penanggungjawab, pengelola
1. SK dan SPO pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik
2. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik
3. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
4. Dokumen pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut hasil
5. SOP penangulangan kebakaran,
6. SOP proteksi terhadap kebakaran
7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran
8. SK dan SPO pemantauan dan perbaikan sarana dan peralatan
9. Daftar inventaris
46 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenisnya secara teratur
- Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan
- Terdapat rencana tndak lanjut terhadap identifikasi masalah
peralatan di fasyankes 10. SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan kalibrasi
11. SOP Pengelolaan limbah
12. SOP Pemeliharaan alat
13. Dokumen pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan
14. RTL terhadap masalah yang telah diidentifikasi.
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA 1 Terdapat proses rekrutmen,
retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku -
- Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi
- Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
- Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
- Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan
- Setiap tenaga yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian
1. Dokumen kajian perhitungan kebutuhan tenaga klinis
2. SOP rekrutmen tenaga klinis
3. Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas
4. SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
5. Kerangka acuan peningkat
47 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
tugas dan wewenang - Terdapat tim recruitment SDM - Terdapat mekanisme membangun tim untuk
membangun komitmen
kompetensi, pemetaan kompetensi,rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
6. SK tentang Tim Rekrutmen SDM.
TOTAL N I LA I I I I . B = . . . . N I LA I MAX : 5 0
C. PENINGKATAN MUTU KL IN I S D A N K E S E L A M A T A N PAS IEN 1 Perencanaan, monitoring, dan
evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
- Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
- Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis secara berkala
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian
1. SK tentang penangung jawab pelayanan klinis
2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis
3. SK tentang peningkatan keselamatan pasien
4. Dokumen tentang Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes berdasarkan
48 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
- Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan evaluasi
5. sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
6. Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
7. Laporan KTD, KPC, KNC
8. SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan klinis
9. Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC, KNC
10. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis
TOTAL N I LA I I I I . C = . . . . N I LA I MAX : 1 0
49 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
TOTALNILAI BAB I I I ( I I I .A + I I I .B + I I I .C)= . . . . . . . .
NILAI MAX: 180
REKOMENDASI BAB I I I :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
50 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
REKAPITULASI NILAI (X)
Bab TotalNilai NilaiMax
I,ADMEN ... 60
II,UKM ... 320
III,UKP ... 180
TOTALSKOR: . . . . . . . . . . . . 560
51 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
FORM CEK ULANG ADMIN ISTRASI MANAJEMEN, U K M D A N U K P
I . CEK ULANG ADMIN ISTRAS I DAN MANAJEMEN
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Tersedia RUK sesuai analisis data dan kebutuhan masyarakat
Ada, disusun berdasarkan analisis data dan kebutuhan masyarakat
Ada, disusun, tidak berdasarkan analisis data dan kebutuhan masyarakat
Tidak ada dokumen
2. Tersedia RPK yang sudah disesuaikan dengan usulan yang disetujui Rinci :memuat 5W 1H
Ada, disusun secara rinci sesuai dengan usulan yang disetujui
Ada, tidak disusun secara rinci
Tidak ada dokumen
3. Terdapat dokumen pelaksanaan kegiatan (PoA) bulanan
Ada, disusun berdasarkan RPK dan memuat detail pelaksanaan kegiatan
Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
4. Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini bulanan, yang memuat corective action *Untuk dokumen lokmin awal tahun sebaiknya memuat briefing penjelasan program dari Kapuskes, dan detail pelaksanaan program (target, strategi, pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas
- Ada, dokumen (notulen hasil rapat) memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi, untuk dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan PoA: - Cek Undangan rapat lokmin Notulen hasil rapat/ lokmin
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi
Tidak ada dokumen
5. Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini triwulanan
Ada, dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran lintas sektor dan langkah koreksi
Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
52 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Nilai
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self assessment Puskesmas terhadap pencapaian hasil kinerja selama satu tahun, termasuk admen, mutu dan cakupan program
Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
7. Terdapat dokumen pengelolaan sumberdaya Puskesmas - dokumen kepegawaian
(daftar uraian kepangkatan,analisis jabatan)
- dokumen manajemen sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan keuangan
Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
TOTALNILAI I - ADMEN(MAX70)
. . . . . . .
53 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
I I . CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENS IAL
A. Promosi Kesehatan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan. Cek dokumen alur pelayanan Promkes
Ada dan dilaksanakan. Tidak ada
2. Tersedia petugas yang kompeten. Cek uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki.
Tidak ada
3. Tersedia SOP konseling: - Cek dokumen SOP konseling, - Simulasi konseling oleh verifikator
Ada dan dilaksanakan
Tidak ada
4.
Pelaksanaan Konseling interpersonal pada pasien di setiap kegiatan yang ada di Puskesmas. -Cek dokumen pecatatan dan pelaporan
Terlaksana dan tercatat. Terlaksana dan tidak dicatat
Tidak ada
5.
Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kab/Kota yang berlaku: - promosi kesehatan di Sekolah - promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan Pustu - pemberdayaan masyarakat - Cek dokumen pecatatan dan
pelaporan.
Terlaksana dan tercatat Terlaksana dan tidak dicatat
Tidak ada
54 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
B. Kesehatan Lingkungan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1.
Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2. Tersedia petugas yang kompeten. Cek Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Tidak ada
3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tidak ada 4. SOP Kesling
Cek SOP Kesling, simulasi salah satu pelayanan Kesling oleh verifikator
Ada, sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan
Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan
Tidak ada SOP
C. Pelayanan Perbaikan Gizi SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Tersedia SOP alur pelayanan Gizi. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Gizi
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2. Tersedia petugas yang kompeten. Cek Uraian tugas petugas.
Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Tidak ada
3.
SOP Gizi dan Laktasi. Cek dokumen SOP Gizi & Laktasi lengkap (8 SOP), Simulasi salah satu pelayanan gizi atau laktasi oleh Verifikator
6-8 SOP 3-5 SOP < 3 SOP
4.
Ada sarana pengolahan makanan (Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas Rawat Inap. Cek bukti dokumentasi
Ada dan dimanfaatkan untuk pengelolaan gizi makanan Tidak ada
5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi. Cek Kartu inventaris barang
80-100%, ada dan berfungsi
40-79%, ada tetapi sebagian berfungsi
<40%, ada dan sebagian berfungsi
55 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
6. Proses:
a) Rencana Kegiatan. b) Cek Rencana tahunan kegiatan
gizi Ada, bukti dokumen Tidak ada
c) Evaluasi program berkala
Cek Laporan hasil evaluasi berkala
Ada dokumen tiap bulan, ditindak-lanjuti Ada dokumen, tidak
ditindak-lanjuti
d) Pencatatan & pelaporan
Cek Form RR Gizi Ada Tidak ada
D. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. SOP Poli KIA & Poli KB: a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA &
KB, Reproduksi. Cek Dokumen alur pelayanan Poli KIA & KB
Ada dan dilaksanakan Ada tetapi tidak dilaksanakan Tidak ada
b) SOP Poli KIA –KB dan Reproduksi Cek Dokumen SOP Poli KIA-KB, Simulasi salah satu SOP pelayanan KIA-KB oleh Verifikator
Tersedia ≥5 SOP KIA-KB Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Hanya ada <4 SOP KIA-
KB
c) SOP Kesehatan Reproduksi. Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi
Tersedia ≥5 SOP Kesehatan Reproduksi
Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Hanya ada <4 SOP
Kesehatan Reproduksi
2. Tersedia petugas yang kompeten Cek Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Tidak ada
3. Proses: a) Rencana kegiatan KIA KB.
Cek Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan, Notulen Minlok, Jadwal Minlok
Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada
56 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai b) Pemetaan sasaran KIA-KB
- Cek Data sasaran, Kantung risti, Peta wilayah
Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB Cek Buku register, Laporan bulanan, Kohort Ibu, Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, Buku Rujukan, kantong persalinan
Ada , bukti dokumen lengkap Ada, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada
d) Evaluasi program KIA -KB berkala. Cek Notulen Lokmin
Dilaksanakan berkala, bukti dokumen lengkap tiap bulan
Dilaksanakan, Bukti dokumentidak lengkap atau tidak tiap bulan
Tidak ada ,
e) Tersedia buku pedoman pelayanan KIA dan KB Cek Dokumen buku pedoman pelayanan KIA dan KB
10 – 15 5 - 9 < 5
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Tersedia SOP alur pelayanan. Cek Dokumen alur pelayanan pengendalian penyakit menular
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2.
Tersedia SOP pelayanan. Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOPpelayanan pengendalian penyakit menular oleh Verifikator
Ada, jumlah dan jenis SOP sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Ada, jumlah & jenis SOP tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Tidak ada SOP
3. Tersedia petugas yang kompeten Cek Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Tidak ada
4. Peralatan Cek Daftar inventaris barang
Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap Tidak ada
57 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
5. Proses:
a) Manajemen cold chain Cek Grafik Suhu Cold Chain
1 bulan terakhir , sesuai suhu standar 1 bulan terakhir tidak
sesuai suhu standar
b) Evaluasi Program Berkala Cek Notulen Lokmin
Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
6.
Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi oral aktif. Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur
Selalu ada petugas, peralatan lengkap, dan melaksanakan
tatalaksana
Tugas petugas rangkap, peralatan tidak lengkap,
melaksanakan tatalaksana
Tidak ada petugas, tidak ada peralatan dan tidak melaksanakan tatalak-sana
TOTALNILAI I I - UKM(MAX 330) . . . . . . .
58 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
I I I . CEK ULANG LAYANAN KL IN IS
A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 1 Tersedia loket pendaftaran
Cek Dokumentasi loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan untuk loket pendaftaran
Tidak ada
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur pendataran dan SOP pendaftaran
Ada, tidak memahami alur pendaftaran dan SOP pendaftaran
Tidak ada
3 Tersedia SOP Pendaftaran Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh Verifikator
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
4 Tersedia bagan alur pendaftaran Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran Cek Dokumentasi media informasi tentang pendaftaran
Ada Tidak ada
6 Tersedia SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain (tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan) Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
7 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
59 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga Cek Dokumentasi media informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien). Cek Dokumen SOP koordinasi dan komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1 Tersedia bagan alur pelayanan Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2. Tersedia SOP pelayanan medis - Minimal 10 Dokumen SOP, - Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
Menggunakan PPK sebagai SOP
Memiliki SOP tapi bukan PPK Tidak ada
3. Tersedia SOP asuhan keperawatan - Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah
satu SOP asuhan keperawatan Ada dan dilaksanakan Tidak ada
4. Rujukan Balik Cek Buku register kasus rujuk balik
Kasus rujuk balik terdata Tidak ada data
5 Tersedia Buku PPK Cek Buku PPK
Ada Tidak ada
C. UPAYA PENANGANAN KEGAWATDARURATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Menggunakan PPK sebagai SOP
Memiliki SOP tapi bukan PPK Tidak ada
2. Jam buka Ruang UGD 24 jam Jam kerja Puskesmas Sewaktu -waktu
60 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 3. Ruangan:
a) Gawat darurat
- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
b) Ruangan tindakan
- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
c) Pengelolaan Limbah
- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
a) Dokter >1, mempunyai STR dan
SIP serta sertifikat GELS/ATLS
1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/
ATLS
Ada, tidak memiliki sertifikat GELS/ ATLS
b) Perawat >3, mempunyai sertifikat PPGD dan SIP
2, mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP
1, tidak mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis Cek Daftar inventaris barang
Ada Emergency Kit , lengkap
Ada Emergency Kit , tidak lengkap Tidak ada
6. Obat-obatan:
• Obat emergensi - Cek LPLPO - Kartu Stok Obat - Catatan Harian Penggunaan Obat
Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
7. Proses:
a) Rekam medis
- Sampling Rekam Medis Pasien Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
b) Jadwal jaga
- Cek Dokumen jadwal jaga Ada, lengkap Tidak ada
c) Evaluasi Program Berkala
- Cek Notulen Lokin
Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan
Tidak dilakukan
61 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70 1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat
Cek Dokumen SOP sesuai DO Tersedia SOP lengkap Tersedia SOP, tidak lengkap Tidak ada SOP
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik
Cek Dokumen SOP sesuai DO Tersedia SOP lengkap Tersedia SOP, tidak lengkap Tidak ada SOP
2) Ruangan:
a). Kamar obat Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
Ada, sesuai persyaratan di DO
Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada
b). Gudang Obat Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
Ada, sesuai persyaratan di DO
Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada
c) Tenaga Pengelola obat Cek Bukti SK
Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian Lain-lain
3) Proses:
c) Evaluasi Program Berkala
Cek Notulen Lokmin Dilakukan berkala tiap
bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
4) Indikator Kinerja:
• Ketersediaan Obat Cek LPLPO Cek Kartu Stok Obat
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
Ada, Cukup sesuai kebutuhan
Ada, tidak sesuai kebutuhan Ada obat expired
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
1) SOP Cek Dokumen SOP
Ada, sesuai dengan jumlah jenis pelayanan/kegiatan
Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis
pelayanan/kegiatan tidak ada
2) Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya
- Bukti fisik berupa dokumen foto Ada, sesuai dengan
standar Ada, tidak sesuai dengan
standar
Tidak ada ruang khusus
62 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
b) Pengelolaan Limbah
- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto Ada, memenuhi standar Ada, tidak memenuhi standar Tidak Ada
c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak ada
3) Tenaga Tersedia tenaga analis
kesehatan Tidak tersedia tenaga analis kesehatan
4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi
- Cek Daftar inventaris barang Lengkap,<2 Jenis rusak Tidak Lengkap dan atau >4 Jenis rusak
Tidak lengkapdan atau >6 Jenis rusak
b) Alat pelindung diri Ada, dipakai ada, tidak dipakai tidak ada
5) Ketersediaan reagen Ada, sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan
Ada, tidak sesuai dengan jenis pelayanan yang
diberikan Tidak ada
6.) Proses:
a) Evaluasi Program Berkala
Cek Notulen Lokmin Dilakukan berkala tiap
bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
b) Pencatatan dan pelaporan
Cek Buku register laboratorium Ada, kontinyu Ada, tidak kontinyu tidak ada
7) Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap Tidak ada
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
1) Rekam medis
- Sampling Rekam Medis Pasien Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
2) Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis - Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di Puskesmas yang digunakan
Ada Tidak ada
63 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 3) Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis - Cek SOP kerahasiaan rekam medis
Ada
Tidak ada
3. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20 1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu - SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara tidak rutin
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas tidak
dipantau
2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya - Cek SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Ada, lengkap, dilaksanakan Ada, tidak lengkap Tidak Ada
4. Manajemen Peralatan, nilai max 50 1) Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat
2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan - Cek SOP sterilisasi
Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan sesuai SOP
Tidak ada
3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin - Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Ada SOP dan dilaksanakan Ada SOP, tidak dilaksanakan
Tidak ada
64 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan & kalibrasi
4) Terdapat prosedur penggunaan alat - Cek Dokumen prosedur penggunaan alat
Ada, dilaksanakan
Tidak ada
5) Terdapat kartu inventaris barang di setiap ruangan
Ada, di semua ruangan Ada, di sebagian
ruangan Tidak ada
TOTALNILAI I I I -UKP (NILAI MAX540) . . . . . . .
65 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
REKAPITULASI NILAI CEK ULANG(Y)
Bab TotalNilai NilaiMax
I,ADMEN ... 60
II,UKM ... 330
III,UKP ... 540
TOTALSKOR: . . . . . . . . . . . . 560
NILAI CEK ULANG(Y)
. . . . . . . . . . . .
(TOTALSKOR : 3)
66 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
I V . KINERJA PUSKESMAS
A . ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
A.1 Penyedia Informasi Kesehatan
1 Profil Tahunan Kesehatan wilayah Puskesmas
Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
4 PWS Imunisasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
5 Monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja TERPADU
Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
6 Tenaga pengolah dan analisis data Puskesmas
Ada, dengan reward system dari Kab/Kota, di
SK kan
Ada, tanpa reward system dari Kab/Kota, diSK kan
Tidak ada
TOTALNILAI I (MAX60) = . . .
67 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
B . UKMESENSIAL
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
B.1 Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
1 Cakupan K1 >90% 75-90% <75%
2 Cakupan K4 >80% 65-80% <65%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes (Pn) >90% 75-90% <75%
4 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3) >90% 75-90% <75%
5 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) >89% 70-89% <70%
6 Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap) >86% 70-86% <70%
7 Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90 tablet selama kehamilan ≥80% 65-80% <65%
8 Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil ≥80% 65-80% <65%
9 Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan yang ditangani (untuk PONED)
>80% 75-80% <75%
10 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani (untuk PONED)
≥75% 50-75 % <50%
68 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
11 Cakupan Kunjungan Bayi ≥87% 70-87% <70%
12 Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan MTBS
≥87% 80-87% <80%
13 Skrining kesehatan pada siswa SD yang meliputi keadaan kesehatan umum (higiene perorangan, gangguan kesehatan pd mata, telinga, kulit dll), penilaian status gizi gigi dan mulut (karies), pemeriksaan indera, gangguan mental, pubertas
>80% 70-80% <70%
14 Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif >70% 65-70% <65%
B.2 Promosi Kesehatan
1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan yang mendapatkan kunjungan rumah oleh tenaga Puskesmas (minimal D3) Dilakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen nursing proses)
≥80% 30-79% target <30% target
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber PHBS: - Puskesmas bebas asap rokok - Lingkungan bersih - Bebas jentik - Jamban sehat - Persalinan ditolong nakes - Penimbangan balita
6 program 3-5 program <3 program
3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan jiwa minimal satu kali dalam setahun
>80% 50-80% <50%
69 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
4 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada kelompok masyarakat dalam 1 tahun >5 kali 3– 5 kali <3 kali
5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan kesehatan reproduksi minimal 1 kali dalam setahun
>80% 50–80% <50%
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan gizi seimbang minimal 1 kali dalam setahun
80% 50–80% <50%
7 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan PHBS minimal 1 kali dalam setahun
>80% 50–80% <50%
8 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan penyakit berpotensi wabah yang dapat dicegah minimal 1 kali dalam setahun
>80% 50–80% <50%
9 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi penyakit menular HIV AIDS, TB, malaria, DBD, Napza minimal 1 kali dalam setahun
>80% 50–80% <50%
10 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok masyarakat peduli kesehatan yang aktif (Jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS) dalam 1 tahun
>5 kali 3–5 kali <3 kali
B.3 Kesehatan Lingkungan
1 Sarana air bersih/minum yang memenuhi syarat
>80% 70-80% <70%
2 Sarana sanitasi dasar (jamban sehat) >80% 70-80% <70%
3 Cakupan rumah sehat
>80% 70-80% <70%
4 Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat jalan)
>80% 70-80% <70%
70 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
B.4 Gizi Masyarakat
1 Presentase Balita 6 – 59 bulan mendapat kapsul Vit A dosis tinggi ≥85% 51-84% <50%
2 Presentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI eksklusif ≥80% 51-79% <50%
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium ≥90% 51-89% <50%
4 Presentase balita gizi buruk mendapat perawatan 100% <100%
5 Presentase balita ditimbang berat badannya D/S > 85% 51-84% <50%
6 Presentase Ibu hamil mendapat 90 tablet tambah darah
≥ 95% 51-94% <50%
B.5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Cakupan desa/kelurahan Universal Child Imunization (UCI)
≥85% 80-84% <80%
2 Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, Campak 1 kali)
≥85% 75-84% <75%
3 Hb 0-7 hari ≥90% 70-89% <70%
4
Cakupan pemeriksaan balita te4rduga pneumonia
≥80% 75-79% <75%
5
Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang ditemukan dicatat dan dilaporkan ke Puskesmas
>5% 2-5% 0%
71 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
6 Presentase pasien TB yang menyelesaikan pengobatan
≥95% 80-94% <80%
7 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM
≥10% 3-9% <3%
8 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan darah
≥5% 2-4% <2%
9 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas
≥10% 3-9% <3%
10 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula darah
≥10% 3-9% <3%
11 Presentase jumlah perempuan usia 30-50 tahun yang dideteksi dini kanker serviks dan payudara
≥10% 3-9% <3%
12 Presentase kasus hipertensi yang mendapatkan pelayanan pengobatan
≥10% 3-9% <3%
13 Presentase kasus Diabetes Mellitus yang mendapatkan pelayanan pengobatan.
≥10% 3-9% <3%
TOTAL NILAI I I (MAX 470) = . . .
72 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
C . PELAYANANKESEHATANPERSEORANGAN
No Indikator
STANDAR PENGUKURAN Nilai
SKOR 10 SKOR 5
SKOR 0
1. Pelaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai Permenkes 5/2014
Ada SOP mengacu pada
PMK 5/2014
Ada SOP tetapi tidak mengacu
pada PMK 5/2014 Tidak ada SOP
2. Angka Kontak Komunikasi ≥ 150 per mil <100 per mil 3. Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik
yang dirujuk - 80% penyakit non spesialistik tuntas di
pelayanan primer
<5% 5 – 10% >10%
-
4. Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah
pasien)
a. Dokter 1 : 5.000 1 : > 5000 – 6.000 1 : > 6.000
b. Dokter gigi ada Tidak ada 5. Program Rujuk Balik a. Melaksanakan atau tidak Ya Tidak b. Jumlah peserta >70% <70% - >50% <50%
6 Program Pengelolaan Penyakit Kronis a. Memiliki Klub Prolanis Ada Tidak b. Rasio peserta BPJS prolanis rutin
berkunjung ke klinik >50% <50%
73 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
No Indikator STANDAR PENGUKURAN
Nilai
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 – 18 jam <12 jam 8 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain
per tahun <5 % 5 – 5,5% >5,5%
9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50% 10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak
TOTALNILAI I I I (MAX70) = . . .
TOTALNILAI KINERJA PUSKESMAS= . . .
74 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
V . UPAYAKESEHATANMASYARAKATPENGEMBANGAN, UPAYA INOVASI DANPENGHARGAAN
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
JENIS UKM PENGEMBANGAN JENIS KEGIATAN
SKOR 10 Melaksanakan,
ada SOP, ada hasil laporan dan
dokumentasi
SKOR 5 Melaksanakan, tidak ada SOP,
ada hasil laporan dan dokumentasi
SKOR 0 Tidak melaksanakan
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional dan Perilaku
2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA 3. Program wajib lapor pecandu narkotika 4. ...... 5. dst
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
1. .... 2. ... 3. ...
3. Pengobatan Tradisional, Komplementer dan Alternatif
1. ... 2. ... 3. ...
4. UKS 1. ... 2. ... 3. ...
75 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
JENIS UKM PENGEMBANGAN JENIS KEGIATAN
SKOR 10 Melaksanakan,
ada SOP, ada hasil laporan dan
dokumentasi
SKOR 5 Melaksanakan, tidak ada SOP,
ada hasil laporan dan dokumentasi
SKOR 0 Tidak Melaksanakan
5. Kesehatan Indera
6. Kesehatan Lansia
7. Kesehatan Kerja dan Olahraga
8. Dll.
9. ...
76 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
UPAYA INOVASI
STANDAR PENGUKURAN
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan
SKOR 10 Inovasi berdasarkan analisis kebutuhan, ada SOP, ada hasil laporan dan dokumentasi
SKOR 5 Inovasi tidak atas analisis kebutuhan, tidak ada SOP, ada hasil laporan dan dokumentasi
SKOR 0
Tidak ada inovasi
JENIS INOVASI 1.
2.
3.
4.
5.
77 InstrumenPenilaianFKTPBerprestasi-Puskesmas
PENGHARGAAN STANDAR PENGUKURAN
Jenis Penghargaan
SKOR 10: Penghargaan Internasional/Nasional
SKOR 5: Penghargaan Tingkat Provinsi
SKOR 0: Tidak ada penghargaan
1.
2.
3.
JUMLAH= . . . . . . . . .
TOTALNILAI UKMPENGEMBANGAN, UPAYAINOVASI DANPENGHARGAAN(Z)=
. . .