Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

No

IDENTITAS

Nama Pasien

1 900977 3323080912650001 SUYONO KUKUH L2 002172 3323084707640001 KANAH P3 007047 1123084408430001 ATIKAH P4 004937 3323081802320002 SASTRO SUYATNO L5 002678 3323084609650001 SUMARIYAH P6 900890 3323086611680001 MAMIK NUR ASTUTI P7 005479 3323082707520001 M DATAM L8 002561 3323084505570001 SITI MARIATUL P9 002982 3323085508550001 SUTARTI P

10 002179 3323087112470015 SUTIYAR P11 000793 3323084610420001 TUMILAH P12 003922 3323084203600001 TITIN SUMARNI P13 003250 3323086304690003 WARTIYAH P14 007970 3323084202310001 CHULAEFAH P15 009870 3323085708610001 SAHATI P1617181920212223242526272829303132333435363738394041

Tanggal Pemeriksaan * No Rekam

Medis No KTP * Jenis Kelamin

424344454647484950

xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

TEMANGGUNG 09 December 1965 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 07 July 1964 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 04 August 1943 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 18 February 1932 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 06 September 1965 PARAKAN KAUMANBLITAR 26 November 1968 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 27 July 1952 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 05 May 1957 PARAKAN KAUMANMADIUN 15 August 1955 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 31 December 1947 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 06 October 1942 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 02 March 1960 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 23 April 1969 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 02 February 1931 PARAKAN KAUMANTEMANGGUNG 17 August 1961 PARAKAN KAUMAN

xxx xxx xxx xxx

No Telp. Rumah Status Suku PekerjaanGolongan Darah

xxx xxx xxx xxx xxx

WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Keterangan Merokok SistolKurang

Aktivitas Fisik

Kurang Makan Sayur

Konsumsi Alkohol

Tinggi Badan

Berat Badan

Lingkar Perut

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Diastol Trigliserida LDL HDLGula Darah Sewaktu

Gula Darah Puasa

Kolesterol Total

Arus Puncak

Ekspirasi (APE)

Kadar Alkohol

Pernafasan

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

DIAGNOSA

Pap Smear Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2Tes

Amfetamin Urin

Benjolan Abnormal Payudara

Hasil Periksa

IVA

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Darah Lengkap

Urin Rutin &

Mikroskopik

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Dirujuk

xxx

tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat900977 3323080912650001 SUYONO KUKUH 1965-12-09 PARAKAN KAUMAN

002172 3323084707640001 KANAH 1964-07-07 PARAKAN KAUMAN

007047 1123084408430001 ATIKAH 1943-08-04 PARAKAN KAUMAN

004937 3323081802320002 SASTRO SUYATNO 1932-02-18 PARAKAN KAUMAN

002678 3323084609650001 SUMARIYAH 1965-09-06 PARAKAN KAUMAN

900890 3323086611680001 MAMIK NUR ASTUTI 1968-11-26 PARAKAN KAUMAN

005479 3323082707520001 M DATAM 1952-07-27 PARAKAN KAUMAN

002561 3323084505570001 SITI MARIATUL 1957-05-05 PARAKAN KAUMAN

002982 3323085508550001 SUTARTI 1955-08-15 PARAKAN KAUMAN

002179 3323087112470015 SUTIYAR 1947-12-31 PARAKAN KAUMAN

000793 3323084610420001 TUMILAH 1942-10-06 PARAKAN KAUMAN

003922 3323084203600001 TITIN SUMARNI 1960-03-02 PARAKAN KAUMAN

003250 3323086304690003 WARTIYAH 1969-04-23 PARAKAN KAUMAN

007970 3323084202310001 CHULAEFAH 1931-02-02 PARAKAN KAUMAN

009870 3323085708610001 SAHATI 1961-08-17 PARAKAN KAUMAN

gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitasLPPLPPLPPPPPPPP

kurang_sayurkonsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds

gdp apebenjolan_payudarapositif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumTEMANGGUNG

TEMANGGUNG

TEMANGGUNG

TEMANGGUNG

TEMANGGUNG

BLITARTEMANGGUNG

TEMANGGUNG

MADIUNTEMANGGUNG

TEMANGGUNG

TEMANGGUNG

TEMANGGUNG

TEMANGGUNG

TEMANGGUNG

golongan_dastatus suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl

hdl kadar_alko tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk

2 fktp