BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Yogyakarta

Sosialisasi Kebijakan Pelkes Primer

Ayo Sukseskan...

Bagi FKTP Baru

Introduksi Performa JKN Di DIY Tahun 2014

Sehat

Asuransi Kesehatan Sosial Undang-Undang

No 40/2004 Sistem Jaminan Kesehatan

Nasional

Undang-Undang

No 24/2011 Badan Penyelenggara Jaminan

Kesehatan

Kesetaraan

Kebutuhan Medik (Pelayanan komprehensif,

terstandar dan bermutu )

Kesetaraan

Finansial (Subsidi langsung & silang,

Sesuai kemampuan)

*State of complete physical, mental

and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity

*WHO.

JKN

4

Cakupan Semesta 2019 *Universal Coverage

Cakupan Pel.Kesehatan + Cakupan Kepesertaan Pelayanan Kesehatan Adekuat Pelayanan Kesehatan Untuk Semua

Jumlah Sebaran Kualitas

Equity Gotong Royong

Pemerintah

Regulasi Pelayanan Kesehatan

BPJS Kesehatan

Jumlah Peserta DIY s/d 15 Maret 2015

67,77 % dari 3.514.762 (Jumlah Penduduk 2011)

No. Jenis Kepesertaan Jumlah Jiwa

Prosentase

1 PBI 1.572.447 66,01%

2 Non PBI (Eks Askes) 366.624 15,39%

3 Non PBI (Eks Jamsostek & Baru) 213.247 8,95%

4 TNI Polri 84.993 3,57%

5 Mandiri 131.406 5,52%

6 Mandiri Non Aktif 10.484 0,44%

7 PPU Swasta Non Aktif 2.857 0,12%

Total 2.382.058 100,00%

FKTP 24/7 : Sleman: Klinik SWA, Klinik Pratama Widuri, Klinik Chandra Brata Medika Plaza Bantul: Klinik Wiwit, Klinik Istiazah, Klinik Pratama Karunia Husada, Klinik Mitra

Sehat, Klinik Patalan, Klinik Kartika Husada

Kulon Progo: Klinik Pengasih Husada, Klinik Asy-Syifaa Paramedika, BP Citra Paramedika, Klinik Laras Hati

Kota: Klinik Sehat Sejahtera, Klinik Gading Gunung Kidul: Klinik Pratama Mitra, Klinik Multazam

Jumlah FKTP se-DIY Data sd 1 April 2015

Jenis FKTP Kota Sleman GK KP Bantul Total

Puskesmas 18 25 30 21 27 121

DPP 13 50 8 13 14 98

Klinik Pratama 10 12 5 4 8 39

Drg 4 17 1 2 6 30

Klinik TNI Polri 4 3 2 2 4 15

Total 49 107 46 42 59 303

Jenis Faskes

1. Puskesmas atau yang setara

2. Praktik dokter

3. Praktik dokter gigi

4. Klinik pratama atau yang setara

5. Rumah Sakit Kelas D Pratama

Sesuai Permenkes no 28/2014

Bila suatu kecamatan tidak memiliki Dokter sesuai penetapan Ka. Dinkes

maka, BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan Praktik

Bidan/Perawat

Tingkat Pertama

Tingkat Lanjut

1. Klinik utama atau yang setara,

2. Rumah Sakit Umum,

3. Rumah Sakit Khusus

PMK No 71/2013

Mempertahankan Kesehatan

Manfaat JKN

Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif

Mencegah Penyakit

Memulihkan Fungsi

Mengembalikan Kesehatan

Olahraga Sehat

Immunisasi KB

Skrining Kesehatan

Deteksi Dini

Prolanis

RJTP RITP RJTL RITL Katastrofik Intensif Care

Rehab Medik

Bantuan Alkes

KIE Langsung

Promkes Keliling

Perpres 111/2014 Pasal 22

FKTP FKRTL

Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah

Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah

UU No 40/2004 Pasal 21

Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang bekerjasama dgn BPJS

Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yang tidak bekerjasama

Pelayanan rawat inap di kelas standar

UU No 40/2004 Pasal 23

Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif

UU No 40/2004 Pasal 22

UU No 40/2004 Pasal 25 & 26

Regulasi Terkait Manfaat JKN

Jenis Manfaat JKN

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013 pasal 20

1.Manfaat Medis

Sama untuk semua (One for All) Cakupannya tidak tergantung pada besaran iuran namun

sesuai kebutuhan medis

2. Manfaat Non-Medis

Manfaat akomodasi ruang rawat dan ambulans Akomodasi ruang sesuai dengan besaran iuran yang dibayar Penggunaan ambulan disesuaikan dengan kondisi yang

sudah ditetapkan

Ruang Lingkup Pel. Primer Pelayanan Puskesmas, DPP, Klinik Pratama

Pelayanan kesehatan non-spesialistik yang mencakup:

* Pembiayaan diluar kapitasi

1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Pelayanan Promotif dan Preventif: Penyuluhan kesehatan perorangan, KB (IUD,

Suntik, Komplikasi), Skrining Kesehatan*, Prolanis untuk penderita DM* dan Hipertensi, Immunisasi dasar

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis* 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi* 9. Pelayanan ambulan rujukan* 10.Pelayanan persalinan normal termasuk ANC (min 4x) dan PNC ( mak 2x)* 11.Pelayanan obat rujuk balik* 12.Pelayanan KB MOP /Vasektomi*

Manfaat Pel. Gigi Primer Pelayanan Gigi

Pelayanan kesehatan non- spesialistik gigi yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi

pendaftaran Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Premedikasi 4. Kegawatdaruratan oro-dental 5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7. Obat pasca ekstraksi 8. Tumpatan komposit/GIC 9. Skeling 1x/tahun

a. administrasi pelayanan : biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit/

emergency dasar (khusus Puskesmas PONED) f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa

perawatan

Lingkup Pelayanan RITP

Manfaat Pelayanan Kesehatan Primer Sesuai Permenkes no 71/2013

a. Kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan

Kesehatan Tingkat Pertama;

b. Kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan

rujukan;

c. Kasus medis rujuk balik;

d. Pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi

tingkat pertama;

e. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh

bidan atau dokter; dan rehabilitasi medik dasar.

2. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

sesuai dengan panduan klinis

3. Panduan klinis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 17 ayat 1

Pasal 17 ayat 2 & 3

Standar Kompetensi Dokter Indonesia

(Perkonsil No 11 Tahun 2012)

Tingkat Kemampuan 4A Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter Umum

NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR

PENYAKIT

TINGKAT KEMAMPUAN

1 2 3A 3B 4A

1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7

2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2

3 Indera 104 4 44 30 3 23

4 Respirasi 46 6 11 8 12 9

5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1

6 GIT 83 6 32 17 9 19

7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7

8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12

9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9

10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6

11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2

12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45

13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2

TOTAL 736 70 261 164 97 144

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jam kecelakaan lalin yg bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jam kecelakaan lalin

Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa

tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak

diharapkan yang dapat dicegah (preventable advers event)

Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PERPRES NO 111/2013

Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian

pelayanan:

a. penyuluhan kesehatan perorangan;

b. imunisasi dasar;

c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan

Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud meliputi

konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja

sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

Perpres No. 12/2013 Pasal 21

Ayat

Ayat

Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah

ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan

Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi:

a. alat kontrasepsi dasar; b. vaksin untuk imunisasi dasar; dan

c. obat program pemerintah.

PMK No. 72/2013 Pasal 19

Ayat

Ayat

Program Promotif Preventif Tahun 2015 di FKTP

1 500 400

Implementasi Prolanis/ Rujuk Balikkegiatan pemantauan status kesehatan (pemeriksaan GDP/GDPP pasien DM, pemeriksaan tek darah, IMT), penyuluhan (1 kali sebulan), olahraga (1 kali seminggu)

Skrining Kesehatan Primer pengisian form skrining untuk seluruh peserta (usia > 30 tahun) terdaftar di FKTP untuk mengetahui faktor risiko penyakit kronis biaya setiap form yang diisi dan dientri di aplikasi lupis dibayarkan BPJS Kesehatan @ Rp 500,-

Skrining Kesehatan Sekunder tindaklanjut dari skrining primer bagi peserta yang terdeteksi resiko tinggi DM berdasarkan luaran aplikasi di periksa GDP dan GDPP nya biaya ditagihkan ke BPJS Kesehatan

Skrining deteksi Ca Cervix dan Ca Mamae dengan IVA di Puskesmas dan Pap Smear di Lab yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sekaligus pemeriksaan CBE

Penyuluhan kesehatan /KIE perorangan kapitasi

Program Rujuk Balik

Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di faskes tk I atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis yang merawat

Program

Pengelolaan

Penyakit Kronis

Bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan yang mengedepankan pendekatan proaktif, dilaksanakan secara terintegrasi dalam upaya meningkatkan kualitas hidup bagi Peserta Askes yang menderita penyakit KRONIS

Dokter Keluarga/Puskesmas sebagai Manajer Kesehatan

PRB dan Prolanis

Cakupan Program Rujuk Balik

A. JENIS PENYAKIT (SESUAI DENGAN SE MENKES HK/MENKES/31/I/2014) 1. DIABETES MELLITUS 6. EPILEPS 2. HIPERTENSI 7. SCHIZOPHRENIA 3. JANTUNG 8. STROKE 4. ASTMA 9. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) 5. PPOK

Mekanisme Program Rujuk Balik

IDENTIFIKASI PESERTA PRB

PENDAFTARAN PESERTA PRB

PELAYANAN PRB

PENDAFTARAN PRB DILAKUKAN DI POJOK PRB DGN MENUNJUKKAN: a. KARTU IDENTITAS

PESERTA b. SRB c. SEP d. LEMBAR /SALINAN

RESEP PESERTA MENGISI

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PRB

PESERTA MENERIMA BUKU KONTROL PESERTA PRB

DILAKUKAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA TEMPAT PESETA TERDAFTAR

DOKTER LAYANAN PRIMER MELAKUKAN a. PEMERIKSAAN b. MEMBERIKAN RESEP c. MENCATAT PADA BUKU

KONTROL PRB OBAT DIAMBIL DI

APOTEK/DEPO FARMASI PRB YANG BEKERJA SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN

PESERTA YANG MENDERITA PENYAKIT KRONIS (9 PENYAKIT CAKUPAN PRB)

KONDISI TELAH DITETAPKAN STABIL OLEH DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS

MENUNJUKKAN SURAT RUJUKAN BALIK (SRB)

Pelayanan

a. Penggunaan inform consent bagi peserta Prolanis dengan

ketentuan sbb :

1. Peserta yang ditegakkan diagnosanya di FKTP dapat langsung didaftarkan menjadi peserta Prolanis, mengisi form pendaftaran Prolanis dan inform consent (1), obat-obatan yang diberikan adalah obat kewenangan PPK 1 dalam Fornas dan masuk dalam obat PRB

2. Peserta yang telah mendapat rujuk balik dari RS pengobatan dapat dilanjutkan dengan inform consent (2) sepanjang masih stabil, obat masuk dalam PRB

3. Peserta rujuk balik baru diminta mengisi form pendaftaran PRB, setiap minggu form dikirimkan ke BPJS Kesehatan

Program Rujuk Balik & Prolanis

b. Setiap FKTP wajib memiliki klub Prolanis 1 FKTP 1 klub bila tidak memungkinkan karena jumlah peserta masih sedikit dapat bergabung dengan FKTP terdekat, atau sebaliknya bila terlalu banyak dapat membuat 2 klub PPDM dan PPHT kegiatan Prolanis 1 x sebulan

c. Untuk peserta Prolanis DM wajib diperiksa GDP dan 2 Jam PP

d. FKTP memastikan peserta yang sudah terdaftar Prolanis untuk berkunjung ulang setiap bulannya target 80% peserta terdaftar berkunjung ulang validasi data peserta Prolanis terdaftar

Pelaporan

a. FKTP melaporkan status pemantauan peserta Prolanis ke BPJS Kesehatan maksimal tanggal 1 untuk dilaporkan maks tgl 3 ke Divre

b. Laporan Prolanis sesuai format yang ada diisi lengkap (tanggal berkunjung, GDP, GDPP, IMT, Tek darah )

c. Laporan yang diterima setelah tanggal 3 dianggap tidak melaporkan dibulan tersebut mempengaruhi penilaian performa

Kegiatan

a. Klub Prolanis 1 x sebulan (Honor penyuluh, Konsumsi )

b. Senam Prolanis 1 kali seminggu UC maks Rp 500.000,-

c. Edukasi oleh Dokter Spesialis 2 kali setahun

Pelaporan FKTP

1 500 400

Pelaporan Kunjungan dan Rujukan Peserta dan entri klaim pelayanan non kapitasi di FKTP menggunakan Pcare www.pcare.bpjs-kesehatan.go.id entri pelayanan dilakukan harian

Untuk entri tagihan alat kesehatan misal : Protesa gigi, pelayanan IVA/Pap Smear, entri skrining di aplikasi LUPIS Luar Paket INA CBGs www.lupis.bpjs-kesehatan.go.id tagihan diajukan setiap tanggal 10 bulan berikutnya

Laporan Prolanis Dilaporkan manual status kesehatan peserta dan kegiatan yang dilakukan setiap bulan/ minggu untuk senam laporan dikirimkan maksimal tanggal 30/ akhir bulan melalui email : mpkpjogja@gmail.com

Rawat Jalan Kapitasi dibayarkan setiap tanggal 15 setelah laporan kunjungan rujukan di kirimkan

Rawat Inap Tingkat Pertama / Non kapitasi lainnya dibayarkan 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap

Kelengkapan klaim sesuai ketentuan dalam PKS

Untuk klaim ANC ditagihkan setelah 1 paket selesai (4x ANC)

Untuk klaim PNC dapat ditagihkan setiap kunjungan untuk memudahkan monitoring dibuat format terlampir

FKTP wajib mengajukan klaim secara rutin setiap tanggal 10 bulan berikutnya

Pembayaran klaim jejaring berkas + kuitansi penerimaan klaim jejaring dari FKTP agar klaim tidak dikenakan pajak penghasilan

Mekanisme Pengajuan dan Pembayaran Klaim

Persyaratan Klaim Persalinan

1. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup

2. FPK Print Out luaran aplikasi P-Care

3. Rekap Pelayanan

4. Kuitansi persalinan dari bidan jejaring bermeterai cukup

5. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan penolong persalinan

6. Salinan Resume Medis

7. Fc. Surat keterangan lahir

8. Fc. Kartu BPJS

9. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga

Persyaratan Klaim ANC/PNC/KB

1. Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin.

2. Fc. Inform Concent (Pelayanan KB)

3. Fc. Kartu BPJS , FC KTP

4. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

5. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup sesuai luaran FPK/ aplikasi dapat digabung dengan tagihan lainnya

6. Kuitansi ANC/PNC dari bidan jejaring, bermeterai cukup bila dilakukan oleh bidan jejaring harus ditambah kuitansi tersendiri

7. FPK Print Out luaran aplikasi P-Care

8. Rekap Nama Peserta yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga

Persyaratan Klaim KB

1. Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin.

2. Fc. Inform Concent (Pelayanan KB)

3. Fc. Kartu BPJS , FC KTP

4. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

5. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup sesuai luaran FPK/ aplikasi dapat digabung dengan tagihan lainnya

6. Kuitansi ANC/PNC dari bidan jejaring, bermeterai cukup bila dilakukan oleh bidan jejaring harus ditambah kuitansi tersendiri

7. FPK Print Out luaran aplikasi P-Care

8. Rekap Nama Peserta yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga

Klaim Protesa Gigi

Klaim di ajukan secara kolektif bersamaan dengan klaim lainnya paling lambat tgl 10 setiap bulannya

Persayaratan klaim:

- Entri klaim gigi pada aplikasi Luar Paket Ina CBGs (Lupis) FPK rangkap 3 (tiga)

- Salinan identitas pasien (kartu BPJS)

- kwitansi bermaterai cukup pembelian protesa

dari dokter gigi/puskesmas

- Resep prothesa gigi

- Bukti tindakan pemasangan gigi oleh dokter gigi

- Bukti tanda terima/ bukti pelayanan protesa gigi/gigi palsu

yang di tandatangani oleh peserta

Penggantian Klaim Gigi

1-8 gigi per rahang : maks 250.000

>8 gigi per rahang : maks 500.000

Full rahang atas : maks 500.000

Full rahang bawa : maks 500.000

Full rahang atas dan bawah : maks 1.000.000

Ketentuan Pelayanan Peserta BPJS di FKTP

Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada faskes tingkat pertama tempat peserta terdaftar

Dalam hal peserta sedang berada di luar wilayah domisilinya dan memerlukan pengobatan, maka peserta dapat mengakses pelayanan di FKTP terdekat dengan ketentuan :

a. FKTP wajib memberikan pelayanan kepada peserta luar wilayah dalam

kondisi:

- Peserta berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama

tempat peserta terdaftar (misal dikarenakan tugas/cuti/liburan)

- Dalam keadaan kegawatdaruratan medis

b. Maksimal kunjungan 3 (tiga) kali kecuali kondisi tertentu

c. FKTP tidak diperkenankan memungut biaya pelayanan atas peserta

tersebut

* Peserta diperkenankan pindah FKTP sesuai pilihan peserta setelah 3 bulan

Perpres No .12 tahun 2013 pasal 29 ayat (3)

Pasien

Puskesmas/ Dokkel

RS

Pasien pulang

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis

Rujukan

Gawat Darurat

Pelayanan 0bat

Perlu

rawat Inap

RITL

RJTL

Pasien pulang

ya

tidak tidak

ya

Pasien Pasien

Rujuk Balik

Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien !

Alur Pelayanan

Pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan Primer, strata pelayanan Sekunder, strata pelayanan Tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Perpres no 12/2013 dan Perpres no 111/2013

PMK no 71/2013 Permenkes 001 tahun 2012 Pedoman Sistem Rujukan

Nasional

Pedoman daerah setempat (PerGub, PerBup)

Ketentuan BPJS

Sistem Rujukan JKN

Ketentuan Berlaku + Eksepsi PMK no 71/2013 pasal 15 ayat

4

Sistem Rujukan DIY

PerGub no 59/2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

Pasal 9

Pelayanan kesehatan harus dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dan dimulai dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama.

Pasal 12

Pemberi pelayanan kesehatan, pasien peserta jaminan, dan penjamin pembiayaan kesehatan wajib mengikuti jenjang rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10 kecuali di dalam keadaan darurat, bencana dan kekhususan permasalahan kesehatan pasien.

Pasal 15

Pemberi pelayanan kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk, menentukan tujuan rujukan, atau menerima rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari fasilitas pelayanan kesehatan.

Pasal 20

(1) Penerima rujukan wajib:

menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;

mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan;

membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan serta melaksanakan perawatan;

melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan;

memberikan informasi media kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim rujukan;

membuat rujukan balik ke pengirim rujukan untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis atau

spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil;dan/atau

memberi informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dimiliki melalui situs jaringan yang dikelola oleh Dinas;

(2) Dalam hal diketahui adanya penerima rujukan yang melanggar syarat

sebagaimana dimaksud padaayat (1), Dinas memberikan sanksi administratif

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1).

Sistem Rujukan DIY

PerGub no 59/2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

Tersier

Sekunder

Primer

Cost

Quantitas

Gatekeeper

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Penanganan spesialistik

Penanganan subspesialistik

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau

Equity = tergantung income

Biaya mahal

Equity Biaya sgt mhl

Sistem Pelayanan Kesehatan JKN

)

Referensi: Starfield B (1999

Sumber: Pedoman Rujukan Kemenkes RI (2013)

Pelayanan Kesehatan Berjenjang Pembagian Tingkat Layanan

Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang

dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

DRG/INA CBGS

Kapitasi + Pay For Performance

DRG/INA CBGS

PerGub Rujukan DIY

Regionalisasi Rujukan DIY

Regionalisasi Kota Yogyakarta

Regionalisasi Kab. Bantul

Regionalisasi Kab. Kulon Progo

Regionalisasi Kab. Gunung Kidul

Regionalisasi Kab. Sleman

51

Konseptual sistem rujukan (Adaptasi dari UNFPA, 2005)

Individu/Keluarga

Rumah sakit

tersier

Rumah sakit

sekunder

Gatekeeper

Pel primer tanpa rawat

inap

Pel.primer dgn

rawat inap

Prasyarat Keberhasilan Sistem Rujukan:

1. Penataan distribusi provider

(regionalisasi)

2. Fungsi gatekeeper

3. Standarisasi pelayanan (standar sdm,

sarana, prasarana, guideline)

4. Pengaturan kewenangan

5. Rujuk balik serta infrastruktur

pendukungnya

6. Insentif yang mendukung (Prospektif)

7. Sistem informasi yang kontiniu,akurat

serta up-to-date (real time).

8. Standarisasi administrasi

9. Kebijakan pelayanan kegawat

daruratan/EMS

10. Monev

11. Sosialisasi konsep baik kepada

provider maupun peserta

Faktor Kunci

Fokus 2015

Optimalisasi Peran Pelayanan Primer

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER

KUALITAS

1. Indikator Kinerja FKTP 2. Pelaksanaan Prolanis 3. Optimalisasi fungsi utama

pelayanan primer oleh FKTP

FKTP UNGGUL 1. Puskesmas 2. DPP 3. Klinik 4. Faskes TNI 5. Faskes POLRI

KUANTITAS

PERLUASAN KERJASAMA FKTP Penambahan FKTP

RE- DISTRIBUSI PESERTA TERDAFTAR Rasio dokter umum: peserta = 1:5.000

9 INDIKATOR KUALITAS (QI-9) Kinerja FKTP berbasis 4 Fungsi Utama

Pelayanan Primer:

1. KONTAK PERTAMA (entitas utama pemenuhan kebutuhan kesehatan peserta)

2. KONTINUITAS (pemeliharaan kesehatan berkelanjutan)

3. KOORDINASI (pelayanan terkoordinasi dengan faskes terkait)

4. KOMPREHENSIFITAS (pelayanan menyeluruh)

Mutu Medik

Mutu Layanan Non Medik

Mutu

Dokumen

FKTP QI 9 sebagai tools memonitor kualitas FKTP

Fungsi Indikator Penilaian

Jenis Indikator

Utama Pilihan

Kontak Pertama 1. Angka kontak komunikasi/Rate kontak komunikasi RJTP

2. Rasio Peserta Berkunjung ke FKTP Lain (RPBFL)

Kontinuitas

1. Angka Perpindahan Peserta ke Faskes Lain (APPFL)

2. Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk tersedianya data

riwayat pengobatan peserta dalam P-Care/ Rasio Family Folder

3. Rasio jumlah Peserta PROLANIS yang rutin Berkunjung ke FKTP

(RPPB)

Koordinasi

1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke

Faskes Tingkat Lanjutan

2. Tingkat Keaktifan dalam Forum Komunikasi antar FKTP

(TKFKTP)

Komprehensifitas

1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per

tahun/Frekuensi Edukasi

2. Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT)

Sumber pengukuran Data Sekunder (Pcare)

Penilaian FKTP

Evaluasi dilakukan setiap bulan laporan Pcare dan laporan bulanan lain misal Laporan Prolanis kualitas laporan di tingkatkan

Penilaian dilakukan setiap 3 bulan sekali

Hasil penilaian mempengaruhi besaran kapitasi yang dibayarkan setiap bulan selama 3 bulan

Kinerja FKTP

Kinerja FKTP dinilai sebagai salah satu syarat perpanjangan kerjasama

Point kinerja FKTP yang diukur:

1) Angka rujukan/ kunjungan non spesialistik di RS untuk kasus-kasus 144 diagnosa wajib selesai di FKTP peningkatan kompetensi dan sarpras FKTP

2) Pengelolaan program penyakit kronis (Prolanis) bagi peserta diagnosa kronis DM dan HT FKTP membuat klub Prolanis, mengadakan keg promprev co senam, penyuluhan, melakukan pemeriksaan GDP dan GDPP bagi peserta prolanis DM dan melaporkan hasil pemantauan setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.

3) Penggunaan Pcare luaran pcare digunakan sebagai salah satu indikator penilaian kinerja FKTP

4) Optimalisasi kasus persalinan dan RITP di FKTP

FKTP wajib meningkatkan kompetensi 155 diagnosa yang dapat tuntas di FKTP

Pembentukan klub Prolanis di setiap FKTP

Rujukan sesuai regionalisasi Berjenjang dan sesuai kondisi peserta

Penggunaan wajib P-Care di FKTP Dasar perpanjangan Kerjasama

Peningkatan Kapasitas dan Kapabilitas pelayanan RITP dan Persalinan di FKTP Jejaring Bidan wajib

Penerapan P4P (Pay for Performance) untuk pelayanan di FKTP Penilaian performa QI-9

Fokus Perhatian FKTP 2015

Terima

kasih

Menuju Indonesia Yang

Lebih Sehat