I.

Pengertian IntegumenIntegumen (kulit) adalah massa jaringan terbesar di tubuh. Kulit bekerja melindungi dan menginsulasi struktur-struktur di bawahnya dan berfungsi sebagai cadangan kalori. Kulit mencerminkan emosi dan stres yang kita alami dan berdampak pada penghargaan orang lain merespons kita. Selama hidup, kulit dapat teriris, tergigit, mengalami iritasi, terbakar, atau terinfeksi. Kulit memiliki kapasitas dan daya tahan yang luar biasa untuk pulih.

1.1

KONSEP FISIOLOGIS STRUKTU R DAN FU NGS I Kulit terdiri atas tiga lapisan, yang masing-masing tersusun dari berbagai jenis sel dan fungsi yang bermacam-macam. Ketiga lapisan tersebut adalah epidermis, dermis dan subkutis. Diagram kulit diperlihatkan dalam Gambar 4.1.

1.1.1. Epidermis Epidermis adalah lapisan kulit terluar. Sel-sel epidermis terus-menerus mengalami mitosis dan diganti sel baru sekurang -kurangnya setiap 30 hari. Epidermis mengandung reseptor sensorik untuk sentuhan, suhu, getaran, dan nyeri. Komponen utama epidermis adalah protein keratin, yang dihasilkan cleh sel keratinosit. Keratin adalah bahan yang kuat dan me miliki daya tahan tinggi serta tidak larut dalam air. Keratin mencegah hilangnya air tubuh dan melindungi epidermis dari iritan dan mikroorganisme penyebab infeksi. Keratin adalah komponen utama apendiks kulit: rambut dan kuku.

1

GAMBAR 4. . Garnbaran ti a di nsi kulit (Dari Port C. [2005]. Pat ophysiology: Concepts of altered health states [7th ed.]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.).

1.1.2. Dermi Dermis terletak tepat di bawah epidermis. Jaringan ini dianggap jaringan ikat Ionggar dan terdiri atas sel sel fibroblas yang mengeluarkan protein kolagen dan elastin. Serabut serabut kolagen dan elastin tersusun secara acak, dan menyebabkan dermis teregang dan memiliki daya tahan. Suatu bahan mirip gel, asam hialuronat, disekresikan oleh sel sel jaringan ikat. Bahan ini mengelilingi protein dan menyebabkan kulit menjadi elastis dan memiliki turgor (te gangan). Di seluruh dermis dijumpai pembuluh darah, saraf sensorik dan simpatis, pembuluh limfe, folikel rambut, serta kelenjar keringat dan palit (sebasea). Sel mast, yang mengeluarkan histamin selama cedera atau peradangan, dan makrofag, yang memfagositosis sel-sel mati dan mikroorganisme, juga terdapat di dermis. Pembuluh darah di dermis menyuplai makanan dan oksigen dermis dan epidermis, dan membuang produk produk sisa. Aliran darah dermis memungkinkan tubuh mengontrol temperaturnya. Pada penurunan suhu tubuh, terjadi pengaktifan saraf-saraf simpatis ke pembuluh darah yang meningkatkan pelepasan norepinefrin. Pelepas an2

norepinefrin menyebabkan konstriksi pembuluh sehingga panas tubuh dapat dipertahankan. Apabila suhu tubuh terlalu tinggi, maka rangsangan simpatis terhadap pembuluh darah dermis berkurang se hingga terjadi dilatasi pembuluh dan panas tubuh akan dipindahkan ke lingkungan. Hubungan arteriovena (AV), yang disebut anastomosis, dijumpai pada sebagian pembuluh darah. Anastomosis AV mempermrmudah pengaturan suhu tubuh oleh kulit dengan memungkinkan darah melewati bagian atas dermis pada keadaan yang sangat dingin. Saraf simpatis ke dermis juga mempersarafi kelenjar keringat, kelenjar sebasea (minyak) serta folikel rambut.

1.1.3.

Lapisan Subkutis Lapisan subkutis kulit terletak di bawah dermis. Lanisan ini terdiri atas lemak dan jaringan ikat dan berfungsi sebagai peredam kejut dan insulator panas. Lapisan subkutis adalah tempat penyimpanan kaluri selain lemak, dan dapat dipecah menjadi sumber energi jika diperlukan.

1.2. PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM KEHAMILAN Perubahan-perubahan hormonal yang dipicu oleh kehamilan normal mungkin meriimbulkan pengaruh yang cukup besar pada kulit. Seperti telah dibahas di Bab 6 dan 8, produksi, stimulasi, atau perubahan bersihan hormon fetoplasental mungkin meningkatkan ketersediaan estrogen, progesteron, dan berbagai androgen dalam plasma. Demikian juga, terjadi perubahan nyata dalam ketersediaan atau konsentrasi sebagian steroid adrenal, termasuk kor tisol, aldosteron, dan deoksikortikosteron. Kadar melanocyte-stimulating hormone (MSH) dalam plasma meningkat mencolok mulai usia gestasi 8 minggu, mungkin akibat membesarnya lobus intermedius hipofisis. Produksi pro-opiomelanokortin dapat ditemukan di ekstrak plasenta, dan hormon ini adalah sumber pembentukan melanocyte-stimulating hor monedan - .

Dalam kajian mereka, Paus dan Cotsarelis (1999) melaporkan modulasi pertumbuhan rambut oleh estrogen, androgen, hormon tiroid, glukokortikoid, dan prolaktin .

3

MACAM-MACAM BENTUK ADAPTASI INTEGUMENT PADA IBU HAMIL.

1.2.1. Hiperpigmentasi Hiperpigmentasi mulai tampak pada awal kehamilan, dan lebih jelas pada wanita berkulit gelap. Efek ini lebih menonjol pada bagian-bagian tubuh yang secara alami lebih gelap seperti areola, perineum, dan umbilikus. Daerah yang sering terkena gesekan, termasuk ketiak dan paha bagian dalam juga menjadi lebih gelap.

Linea Alba Apabila mengalami pigmentasi, linea alba (putih) berganti nama menjadi linea nigra. Terletak di os pubis sampai ke bagian atas umbiculus. Garis ini berada di atas garis tengah otot rektus tempat terkadang terjadi diastasis rekti abdominis. Diastasis rekti abdominis Kadangkala otot dinding abdomen tidak dapat menahan tegangan yang diberikan kepadanya dan muskuti recti terpisah di garis tengah, sehingga membentuk diaktasis rekti dengan lebar yang bervariasi. Kalau berat, banyak bagian dari dinding uterus anterior hanya tertutup oleh kulit, fasia yang menjadi tipis, dan peritoneum. Pada contoh-contoh yang ekstrim, herniasi uterus gravid melalui diastasis tersebut dapat begitu besar sehingga fundus uteri jatuh sampai di bawah pintu panggul kalau wanita itu berdiri.

Striae gravidarum Tanda regangan (terlihat di bagian bawah abdomen) yang timbul pada 50% sampai 90% wanita selama pertengahan kedua kehamilan dapat disebabkan kerja adenokortikosteroid. Striae menunjukkan pemisahan jaringan ikat (kolagen) di bawah kulit. Garisnya cekung dan timbul di daerah regangan maximum dan terdapat sensasi gatal. Sesudah melahirkan striae memudar, walau tidak hilang sepenuhnya. Pada multipara, selain warna kemerahan juga terdapat garis keperakan mengkilap yang merupakan sikatrik4

(jaringan parut) sebelumnya.

Kloasma gravidarum Pigmentasi pada wajah, yang disebut sebagai topeng kehamilan, disebut juga sebagai kloasma atau melasma. Hal ini dijumpai pada paling sedikit separuh wanita hamil. Melasma diperparah oleh pajanan sinar matahari atau sinar ultraviolet lain; keparahannya dapat dikurangi dengan menghindari pajanan matahari berlebihan dan menggunakan tabir surva. Melasma disebabkan oleh mengendapnya melanin ke dalam makrofag epidermis atau dermis, dan walaupun yang pertama biasama mereda postpartum,

melanosis dermis dapat menetap sampai 10 tahun pada sepertiga wanita. Kontrasepsi oral dapat memperparah melasma dan harus dihindari pada wanita yang rentan. Apabila sangat meng ganggu, pemberian topikal salep atau krim hidroksikuinon 2 sampai 5 persen atau tretinoin 0,1 persen dapat memberikan perbaikan (Griffiths dkk. 1993; Kimbrough-Green dkk., 1994). Tabir surya harus dilanjutkan. Kontraseptif oral dapat menyebabkan pigmentasi serupa pada wanita. Hanya ada sedikit yang diketahui tentang sifat perubahan pigmentasi ini, meskipun hormon perangsang melanosit, suatu polipeptida yang mirip ACTH, telah dikatakan sangat meninggi mulai dari bulan kedua kehamilan sampai cukup bulan. Tetapi, diketahui dengan jelas bahwa pro-opinomelano -

kortikotropin dimetabolisme di lobus intemedia hipofisis menjadi endorfin dan menjadi

-melanotofin ( -MSH). Aktivitas ini di

bawah pengaruh inhibisi pengendalian dopaminik, yang kalau dihambat mcngakibatkan peninggian jelas kadar -endorfin plasma pada wanita hamil tetapi tidak pada wanita yang tak hamil (Abou-Samra dkk., 1984). Respons pada wanita hamil tetapi tidak pada wanita tak hamil tersebut, kemungkinan disebabkan oleh hipertrofi lobus intermedia kelenjar hipofisis selama kehamilan. dan Jadi, ada selama tersebut kemungkinan kehamilan dengan

perangsangan mcngakibatkan

estrogen hipertrofi

progesteron intermedia

lobus

meningkatnya pelepasan -endorfin dan mungkin

-MSH.5

Estrogen dan progesteron telah dilaporkan menimbulkan efek perangsangan melanosit (Diczfalusy dan Troen, 1961). 1.2.2. NEVUS. Semua orang memiliki salah satu bentuk nevus melanositik atau nevus jinak. Selama ini diajarkan bahwa tumor-tumor kulit yang berpigmen ini sering membesar dan bertambah gelap selama kehamilan serta mungkin akan sulit dibedakan dari melanoma malignum. Namun, baru-baru ini Pennoyer dkk. (1997) secara cermat mengamati lesi-lesi jinak ini dan mendapatkan bahwa hanya 6 persen dari 129 nevus yang berubah diameternya selama kehamilan. Empat dari jumlah tersebut meningkat sebesar 1 mm, dan empat berkurang sebesar 1 mm. Mereka menyimpulkan bahwa perubahan yang lebih mencolok terjadi pada lesi nonmelanositik. Dengan demikian, walaupun nevus secara histologis terbukti memiliki melanosit yang berukuran besar dan mengalami peningkatan pengendapan melanin, tidak terdapat bukti bahwa nevus mengalami transforrnasi maligna selama kehamilan. Menuru. Studi oleh World Health Organization Melanoma Program, rata-rata tumor ganas mengalami pembesaran yang sedikit namun bermakna saat di temukan selama kehamilan (MacKie dkk., 1991). Para penulis ini menyimpulkan bahwa hal ini mencerminkan tertundanya identifikasi atau stimulasi melanoma yang dipicu oleh kehamilan. Melanoma malignum dibahas secara rinci pada Bab 55 (hal. 1620). 1.2.3. Perubahan Vaskular Kulit Selama kehamilan, terjadi peningkatan aliran darah kulit disertai penurunan nyata resistensi vaskular perifer (Spetz, 1964). Hal ini diperkirakan berfungsi untuk mengeluarkan kelebihan panas yang terjadi akibat meningkatnya metabolisme.

Angioma Terdapat sejumlah perubahan yang dipicu oleh estrogen pada pembuluh-pembuluh halus yang cukup sering dijumpai. Angioma laba6

laba (spider angioma) dijumpai pada dua pertiga wanita berkulit putih dan sekitar 10 persen wanita Amerika Afrika selama kehamilan (Wong dan Ellis, 1984). Sebagian besar lesi vascular ini lenyap postpartum. Angioma ini berupa bintik-bintik penonjolan kecil dan merah pada kulit, terutama sering terdapat pada wajah, leher, dada atas, dan lengan, dengan jari-jari yang bercabang keluar dari badan sentralnya. Kondisi ini sering disebut sebagai nevus, angioma, atau telangiektasis. Eritema palmaris juga ditemukan pada kehamilan pada sekitar dua pertiga wanita kulit putih dan sepertiga wanita kulit hitam. Kedua kondisi ini sering terjadi bersamaan tetapi tanpa makna klinis, dan menghilang pada sebagian besar wanita segera setelah terminasi kehamilan. Keduanya kemungkinan besar merupakan akibat

hiperestrogenemia kehamilan. Hemangiona kapilaris, terutama di kepala dan leher, ditemukan pada sekitar 5 persen wanita selama kehamilan. Epulis gravidarum Salah satu perubahan vaskular yang mengganggu adalah gingivitis kehamilan, yang disebabkan oleh pertumbuhan kapiler gusi. Apa yang disebut sebagai epulis gravidaraum ini dapat bertambah parah seiring dengan perkembangan kehamilan, tetapi hal ini dapat dikendalikan dengan higiene oral yang tepat dan menghindari trauma. Epulis jangan dikacaukan dengan granuloma piogenik pada kehamilan, yang juga disebut granuloma gravidarum. Lesi-lesi ini khas granuloma piogenik, yang ditemukan di rongga mulut dan sering berasal dari papila gingiva. Powell dkk. (1994) melaporkan tindakan eksisi laser terhadap sebuah granuloma besar pada seorang wanita hamil 37 minggu.

Mottling. Berbatas tegas yang berwarna kemerahan tampak pada permukaan tangan 60% wanita hamil kulit putih.

Pertumbuhan kuku. Mengalami percepatan selama hamil, kulit berminyak dan acne bulgaris juga timbul pada masa hamil.7

PAYUDARA Selama kehamilan, perubahan yang menyolok terjadi di payudara. Pada minggu-minggu awal, wanita hamil sering mengalami rasa sakit dan gatal di payudara. Sctelah bulan kedua, payudara bertambah besar dan menjadi noduler akibat dari hipertrofi alveoli payudara. Karena payudara hcrtambah besar, vena-vena halus menjadi kelihatan lepat di bawah kulit. Perubahan-perubahan pada puting susu dan areola bahkan lebih khas. Puting susu menjadi bertambah besar, berpigmen lebih gelap, dan lebih erektil. Setelah beberapa bulan pertama, cairan kental kekuning-kuningan, kolostrum, sering dapat ditekan keluar dari puting susu dengan tekanan lembut. Pada waktu itu, areola menjadi lebih lebar dan berpigmen lebih gelap. Gelapnya pigmentasi berbeda-beda sesuai dengan corak kulit wanita tersebut. Tersebar di seluruh areola sejumlah tonjolan-tonjolan kecil, yang disebut kelenjar (folikel) Montgomery, yang merupakan kelenjar sebasea. Kalau ukuran payudara bertambah sangat besar, striasi-striasi yang serupa dengan yang ditemukan di abdomen dapat timbul. Yang menarik, ukuran payudara sebelum hamil tidak

berhubungan dengan volume produksi ASI (Hytten 1995). Perubahan histologist dan fungsional payudara yang diinduksi oleh kehamilan dan laktasi.

8

Kotak 13.2 Kronologi perubahan Payudara

3-4 minggu Sensasi gatal dan kesemutan karena peningkatan suplai darah terutama di sekitar putting susu 6-8 minggu Peningkatan ujuran, nyeri, ketegangan dan nodular akibat hipertrofi alveoli. Permukaan halus dan kebiruan, vena tampak terlihat tepat di bawah kulit. 8-12 minggu Tuberkel Montgomery menjadi lebih menonjol pada areola. Kelenjar sebasea hipertrofi ini menyekresi sebum yang menjaga agar putting tetap lunak dan lentur. Area berpigmen di sekitar putting (terutama areola) menjadi gelap dan membesar dan menjadi lebih erektil. 16 minggu Kolostrum dapat keluar, areola sekunder terbentuk dengan perluasan lebih lanjut area berpigmen yang sering terlihat mottle. Di akhir kehamilan Kolostrum, dapat keluar dari payudara, progesterone menyebabkan putting menjadi lebih menonjol dan dapat digerakkan.

9

1.2. DERMATOSIS PADA KEHAMILAN Sejumlah penyakit kulit diketahui khas pada masa hamil, atau apabila tidak khas, lebih sering dijumpai selama gestasi. Terminologi mengenai hal ini masih membingungkan. Shornick (1998) menyimpulkan bahwa hanya tiga penyakit yang secara universal diterima sebagai hal yang unik untuk kehamilan: kolestasis, pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy, dan herpes gestasionis (Tabel 54-1). Pruritus selama kehamilan sering dijumpai, tetapi insidennya jelas bersifat subyektif. Pada hampir 3200 wanita hamil yang secara cermat diteliti selama lebih dari setahun, Roger dkk. (1994) mendapatkan bahwa 1,6 persen mengalami pruritus yang signifikan berdasarkan protokol mereka. 1.3.1. Kolestasis pada kehamilan. Sindrom ini mencakup pruritus gravidarum dan ikterus kolestatik pada kehamilan. Dalam studi terhadap 3200 wanita oleh Roger dkk. (1994), 51 (1,6 persen) wanita menderita pruritus, dan 22 wanita (0,6 persen dari total) menderita pruritus gravidarum. Penyakit ini dianggap merupakan varian ringan kolestasis intrahepatik pada kehamilan (Bab 48, hal. 1434). Garam-garam empedu yang mengendap di dermis menyebabkan pruritus, dan timbul lesi kulit akibat garukan dan ekskoriasi. Penampakan umum dan gambaran klinis dermatosis-dermatosis ini mungkin membingungkan (Tabel 54-1). 1.3.2. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP, papula dan plak urtikaria pruritik pada kehamilan), yang juga disebut sebagai erupsi polimorfik pada kehamilan di Inggris, merupakan dermatosis pruritik yang tersering pada kehamilan. Dalam penelitian oleh Roger dkk. (1994) yang dikutip di atas, 25 dari hampir 3200 wanita (0,8 persen) menderita dermatosis ini selama hamil. Dermatosis ini ditandai dengan erupsi kulit sangat gatal yang biasanya muncul pada hamil tua (Tabel 54-1). Yang diperlihatkan10

pada Gambar 54-1 adalah papul dan plak urtikarial eritematosa yang pertama kali timbul di perut, biasanya di sekitar striae. Lesi-lesi kemudian menyebar ke bokong, paha, dan ekstremitas (Alcalay dkk., 1987; Aronson dkk., 1998). 1.3.3. Prurigo pada kehamilan. Lesi-lesi ini memiliki banyak nama. Menurut Shornick (1998), penyakit ini mencakup prurigo gestasionis dan dermatitis papular, yang tampaknya adalah varian-varian dari penyakit yang sama dan tidak spesifik untuk kehamilan. Varian yang ringan dan lebih sering ditemukan, prurigo gestasionis, ditandai dengan lesil-esi kecil, gatal, dan cepat mengalami ekskoriasi yang terletak di lengan bawah dan badan. Lesi biasanya muncul pada minggu ke-25 sampai 30, dan tidak dijumpai vesikel atau bula. Dermatitis papular, yang diuraikan oleh Spangler dkk. pads tahun 1962, adalah dermatitis pada kehamilan tahap lanjut yang jarang dijumpai. Penyakit ini ditandai dengan erupsi pruritik generalisata. Lesi tampak sebagai papulapapula lunak, berwarna merah, ungu sampai merah-coklat, dengan sebagian memiliki krusta hemoragik di bagian tengahnya. Pruritus biasanya dapat dikendalikan dengan antihistamin dan krim kortikosteroid. Hasil perinatal tampaknya tidak terganggu oleh sindrom ini (Vaughan Jones dan Black, 1999). 1.3.4. Herpes gestasionis. Erupsi kulit berlepuh yang gatal ini biasanya timbul pada wanita multipara pada kehamilan tahap lanjut, walaupun dapat juga muncul sejak awal kehamilan atau sampai seminggu postpartum. Herpes gestasionis kadang-kadang menyertai penyakit trofoblastik

gestasional. Penyakit ini, yang juga disebut sebagai pemfigoid gestasionis, serupa dengan pemfigoid bulosa yang dijumpai pada pasien lansia (Fine, 1995). Secara imunologis, penyakit ini tidak dapat dibedakan dari pemfigoid bulosa (Nousari dan Anhalt, 1999; Triffet dkk., 1999). Dengan demikian, herpes gestasionis adalah11

suatu penyakit kulit berlepuh autoimun yang spesifik organ (Engineer dkk., 2000). Herpes gestasionis yang berat dapat berakibat serius, tetapi untungnya hal ini jarang dijumpai. Insiden yang sebelumnya dilaporkan sekitar 1 dalam 50.000 kehamilan mungkin sebenarnya terlalu rendah. Roger dkk. (1994) melaporkan insiden 1 dalam 1700 kehamilan, serta Zum dkk. (1992) melaporkan insiden 1 dalam 7000. Herpes gestasionis ditandai dengan erupsi luas yang sangat gatal dengan lesi yang bervariasi dari papul eritematosa dan edematosa sampai vesikel dan bula tegang yang besar (Gambar 54-2 dan 54-3). Tempat-tempat yang sering terkena adalah abdomen dan ekstremitas. Eksaserbasi dan remisi selama hamil sering terjadi, dan sampai 75 persen wanita mengalami eksaserbasi intrapartum (Shornick, 1998). Pada kehamilan-kehamilan berikutnya, penyakit biasanya kambuh dan umumnya timbul lebih dini dan lebih berat. Baxi dkk. (1991) melaporkan seorang wanita yang tercatat mengalami kekambuhan dalam lima kali kehamilan; namun, pada setiap kehamilan, penyakit yang timbul lebih ringan. Walaupun dapat terjadi perubahan morfologis di mukosa usus halus serupa dengan yang dijumpai pada penyakit seliak pada orang dewasa, lesi-lesi ini tampaknya tidak menyebabkan malabsorpsi yang bermakna. ETIOPATOGENESIS. Penyakit autoimun ini disebabkan oleh terbentuknya suatu antibodi terhadap membran basal (anti-BMZ, anti-basement membrane zone)di epidermis. Walaupun ditemukan pada lebih dari separuh wanita dengan herpes gestasionis, antigen-antigen ini hanya terdapat pada 3 persen wanita yang tidak terjangkit. TERAPI. Pruritus mungkin cukup berat. Hanya sebagian kecil wanita yang berkurang keluhannya dengan terapi kortikosteroid topikal dan antihistamin.Prednison per oral, 1 mg/kg per hari,12

biasanya

dapat segera

meredakan gejala

dan menghentikan

pembentukan lesi baru. Lesi yang sembuh biasanya tidak menimbulkan jaringan parut tetapi sering mengalami hiperpigmentasi. Dapson dan siklosporin pernah digunakan untuk mengobati wanita yang tidak dapat menoleransi terapi kortikosteroid (Fine, 1995; Paternoster dkk., 1997). Castle dkk. (1996)

menggunakan siklofosfamid untuk mengobati seorang wanita yang herpes gestasionisnya menetap postpartum walaupun mendapat terapi kortikosteroid dosis tinggi. EFEK PADA KEHAMILAN. Masih belum jelas apakah herpes gestasionis menyebabkan gangguan pada janin. Shornick dan Black (1992) mengkaji 74 kehamilan dan melaporkan peningkatan insiden persalinan prematur dan bayi dengan pertumbuhan terhambat. Namun, mortalitas perinatal tidak meningkat. Lesi-lesi yang serupa dengan yang terjadi pada ibu dapat timbul pada 10 persen neonatus (Chen dkk., 1999). Lesi-lesi ini biasanya sembuh sendiri dalam beberapa minggu. Katz dkk. (1976) melaporkan adanya pengendapan komplemen C3 di membran basal kulit neonatus dan faktor herpes gestasionis di dalam serum tali pusat.

1.3.5. Impetigo herpetiformis. Ini adalah suatu erupsi pustular yang jarang dan. mungkin timbul pada kehamilan tahap lanjut. Sebagian penulis

menganggapnya sebagai suatu bentuk psoriasis pustulosa yang timbul bersamaan dengan kehamilan, sementara penulis lain menganggapnya sebagai suatu dermatosis kehamilan tersendiri (Aronson dan Halaska, 1995). Oumeish dkk. (1982) melaporkan seorang wanita yang mengalami kekambuhan dermatosis ini pada sembilan kehamilannya. Pada tiga kehamilan terjadi hidrosefalus janin. Juga terjadi dua kematian perinatal yang sebabnya tidak

13

diketahui. Wanita ini juga mengalami lesi kulit khas saat mendapat kontrasepsi oral estrogen-progesteron. Tanda utama lesi impetigo herpetiformis adalah pustula-pustula steril yang terbentuk di sekeliling tepi bercak eritematosa (Gambar 54-4). Lesi-lesi eritematosa biasanya dimulai di daerah lipatan dan meluas ke perifer. Selaput lendir biasanya terkena. Lesi histologis khasnya adalah mikroabses. Rongga mirip spons di epidermis, yang terisi oleh neutrofil, diberi nama pustula spongiformis Kogoj. Pruritus tidak parah, tetapi sering timbul gejala konstitusi. Selain mual, muntah, diare, serta menggigil dan demam, sering terjadi hipoalbuminemia dan hipokalsemia. Walaupun pada awalnya steril, pustula dapat terinfeksi sekunder setelah pecah, dan sepsis merupakan penyulit yang serius. Terapi berupa kortikosteroid dan antimikroba sistemik untuk mengobati infeksi sekunder dan sepsis. Penyakit mungkin menetap selama beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah melahirkan. Morbiditas dan mortalitas janin berkaitan dengan keparahan infeksi pada ibu, tetapi mungkin terjadi bahkan pada penyakit yang sudah terkendali (Vaughan-Jones dan Black, 1999; Wolf dkk., 1995). PERUBAHAN PERTUMBUHAN RAMBUT. Selama kehamilan, terjadi peningkatan anagen (rambut yang sedang tumbuh) yang sebanding dengan rambut telogen (rambut dalam keadaan istirahat) (Lynfield, 1960; Randall, 1994). Estrogen memperpanjang fase anagen dan androgen memperbesar folikel rambut di daerah-daerah dependen misalnya janggut (Paus dan Cotsarelis, 1999). Postpartum, berbagai efek ini lenyap dan rambut mengalami kerontokan yang nyata. Telogen efluvium adalah kerontokan rambut yang agak mendadak yang tampak dimulai sekitar 1 sampai 4 bulan postpartum. Proses ini kadang-kadang ditandai oleh rontoknya rambut dalam jumlah yang mengkhawatirkan, biasanya saat menyisir atau keramas. Untungnya proses ini swasirna, dan wanita yang bersangkutan dapat

14

diyakinkan bahwa rambut akan tumbuh pulih dalam 6 sampai 12 bulan (Headington, 1993; Kois dan Phelan, 1994). Hirsutisme Hirsutisme ringan sering terjadi selama kehamilan, dan hal ini paling jelas di wajah. Yang paling terkena adalah wanita yang secara genetis rentan mengalami pertumbuhan rambut kasar. Derajat hirsutisme yang lebih berat jarang terjadi, dan apabila disertai oleh tanda-tanda lain maskulinisasi, perlu segera dipertimbangkan kemungkinan adanya sumber androgen lain. Di Parkland Hospital kami pernah merawat beberapa wanita hamil yang mengalami virilisasi akibat tumor adrenal atau luteoma gravidarum (Bab 8, hal. 185).

15

PenyakitKolestasis pada kehamilan Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) Prurigo gravidarum (prurigo gestasionis dan dermatitis popular) Herpes gestasionis (pemfigoid gestasionis

FrekuensiLazim (1-2%)

Karakteristik KlinisAwitan pada trismester ketiga; pruritus hebat; generalisata; ekskoriasi sering dijumpai Awitan pada trismester kedua atau ketiga; pruritus hebat; berbercak atau generalisata; abdomen, paha, lengan, bokong; papul eritermatosa, papul dan plak urtikarial. awitan pada trismester kedua atau ketiga; local atau generalisata; papul pruritik 15 mm; sering dijumpai eskoriasi Awitan pada trismester kedua atau ketiga; kadang-kadang 1-2 minggu postpartum; pruritus hebat; abdomen, ekstremitas atau generalisata; papul dan plak urtikarial, eritema, vesikel, dan bula Awitan pada trismester ketiga; local, kemudian generalisata; eritema dengan pustule-pustula steril di tepi; selaput lender terkena; gejala sistemik

HistopatologiTidak khas, sering tampak ekskoriasi Infiltrate limfositik perivaskular; imunofluerensi negative

Hasil PerinatalMorbiditas perinatal meningkat Tidak ada efek merugikan

TerapiAntipirutik, kolestiramin Antipirutik, emolien, kortikosteroid topikal, kortikosteroid oral apabilaparah Antipirutik, emolien, kortikosteroid topikal, kortikosteroid oral apabilaparah Antipirutik, kortikosteroid topikal, kortikosteroid oral apabilaparah

KomentarDianggap merupakan bentuk ringan ikterus kolestatik; kambuh pada kehamilan berikutnya Sering pada nulipara; jarang kambuh pada kehamilan berikutnya

Lazim (0,25-1%)

Tidak lazim (1:300-1:2400)

Infiltrate limfositik perivaskular; parakeratosis; akantosis; imunofluoresensi negative Edema; infiltrate limfosit, histiosit, dan eosinofil; endapan C3 dan IgG di membran basal

Mungkin tidak terpengaruh

Jarang (1:10.000)

Mungkin meningkatkan persalinan premature; lesi transien pada neonates (5-10%)

Impetigo herpetiformis

Jarang

Mikroabses; pustule spongiformis Kogoj; neutrofil

Sepsis ibu sering terjadi akibat infeksi sekunder

Antibiotic, kortikosteroid oral

Prurigo gestasionis terbatas pada lengan bawah dan badan; dermatitis popular bersifat generalisata; tidak kambuh pada kehamilan berikutnya Juga dikaitkan dengan penyakit trofoblastik gestasional; sering terjadi eksaserbasi dan remisi selama kehamilan; eksaserbasi postpartum sangat sering; kekambuhan pada kehamilan berikutnya lebih parah Mungkin psoriasis pustulosa; menetap selama beberapa minggu sampai bulan postpartum; dapat kambuh pada kehamilan berikutnya

16

Pertanyaan seputar masalah yang dialami ibu hamil (terhadap system integument)

MASALAH PADA KULIT Kulit saya menjadi jerawatan seperti ketika saya masih remaja Tampak cantik pada saat hamil, seperti yang terjadi pada beberapa wanita yang beruntung, tidak hanya disebabkan oleh kegembiraan akan menjadi seorang ibu, tetapi juga karena meningkatnya pengeluaran minyak yang disebabkan oleh perubahan hormon. Pada wanita yang kurang beruntung, pengeluaran minyak yang lebih dari biasanya ini dapat menyebabkan timbulnya jerawat (terutama mereka yang biasanya mengalami hal serupa sebelum menstruasi). Meskipun jerawat ini tidak dapat dihilangkan sepenuhnya, namun anjuran berikut ini dapat menolong menguranginya. 1) Setialah pada diet terbaik yang dianjurkan, selain untuk bayi, mere juga baik untuk ka kulit anda. 2) Jangan melewati wadah air tanpa mengisi gelas minum anda. Gelas adalah pembersih pori-pori kulit yang palin efektif. 3) Cucilah muka dua atau tiga kali sehari, dengan pembersih yang lembut. Hindari krim muka dan make up yang menutup pori-pori kulit. 4) Bila dokter anda menyetujuinya, mminumlah vitamin B6 (tidak lebih dari 25 sampai 50 miligram). Vitamin ini biasa digunakan untuk mengobati masalah kulit yang disebabkan oleh hormon, meskipun bukti yang mendukungnya belum jelas. 5) Bila masalah kulit anda ini cukup parah sehingga anda perlu ke dokter ahli penyakit dalam atau dokter ahli kulit, pastikan bahwa mereka tahu bahwa anda sedang hamil. Beberapa obat yang digunakan untuk jerawat, terutama Accutane dan mungkin Retin-A, tidak boleh digunakan pada wanita hamil karena dapat membahayakan janin Beberapa wanita hamil mengalami kulit yang kering dan gatal. Dalam hal ini, penggunaan pelembab dapat membantu (untuk membantu penyerapan, pelembab ini sebaiknya digunakan pada waktu kulit masih agak basah, setelah mandi). Minum yang banyak dan pertahankan kelembaban di ruangan rumah anda. Terlalu sering mandi terutama dengan sabun dapat menambah kekeringan kulit, jadi kurangi jumlah mandi atau gunakan sabun atau pembersih yang lembut.

17

TANDA TANDA ANEH LAINNYA PADA KULIT Telapak tangan saya tampaknya selalu merah. Apakah ini hanya imajinasi saya? Bukan, juga bukan karena sabun pencuci piring anda. Ini adalah akibat hormon anda. Meningkatnya hormon kehamilan menyebabkan telapak tangan menjadi merah dan gatal (kadang-kadang juga pada telapak kaki) pada dua pertiga wanita berkulit putih dan sepertiga wanita berkulit hitam. Warna ini akan menghilang setelah persalinan. Kuku anda juga tidak luput dari akibat kehamilan. Mungkin anda mendapatkan bahwa kuku anda menjadi rapuh atau lunak, dan berbentuk lekukan -lekukan. Penggunaan cat kuku akan memperparah keadaan. Bila ada tanda-tanda infeksi, hubungi dokter anda untuk mengobatinya. Tungkai dan kaki saya menjadi kebiru-biruan dan kadang-kadang timbul bercak-bercak. Apakah ada yang salah pada peredaran darah saya? Karena peningkatan hormon estrogen, banyak wanita yang mengalami pewarnaan bercak-bercak seperti ini ketika mereka kedinginan. Ini tidak berbahaya dan akan hilang setelah melahirkan. :Di bagian ketiak saya, tumbuh kulit kecil yang menggelantung pada garis kutang/BH. Saya khawatir bahwa ia akan menjadi kanker kulit. Yang anda ceritakan mungkin adalah gantungan kulit, yaitu salah satu masalah kulit yang jinak yang sering terjadi pada wanita hamil dan seringkali ditemukan pada area yang sering kena gesekan, seperti misalnya di ketiak. Gantungkan kulit ini sering terjadi pada trimester kedua dan ketiga dan dapat menghilang setelah persalinan. Bila tidak, mereka dapat diambil dengan mudah oleh dokter. Untuk memastikan diagnosanya, perlihatkan pada dokter anda pada kunjungan berikutnya. Saya seperttinya mengalami gatal-gatal karena panas. Saya kira hanya bayi saja yang mengalami hal seperti itu. Sebenarnya, setiap orang dapat mengalami gatal-gatal karena panas. Tetapi khusunya sering terjadi pada wanita hamil karena meningkatnya pengeluaran keringat ekrin, yaitu yang keluar dari kelenjar keringat di seluruh permukaan tubuh dan berperan dalam pengaturan suhu tubuh dengan tepung jagung setelah mandi dan mempertahankan tubuh agar tetap sejuk, akan dapat mengurangi rasa tidak enak tersebut juga mencegahnya.

18

Dilihat dari segi yang menguntungkan, pengeluaran keringat apokrin, yaitu yang dikeluarkan oleh kelenjar keringat pada ketiak, di bawah payudara, dan area genita, berkurang pada saat anda hamil, jadi meskipun anda mengalami gatal-gatal, anda tidak perlu khawatir akan masalah bau badan. GURATAN-GURATAN Saya khawatir bahwa saya akan mendapatkan guratan-guratan karena kehamilan. Dapatkah hal ini saya hindari? Bagi banyak wanita terutama yang senang menggunakan bikini, guratan-guratan pada perut akan lebih mengerikan daripada paha yang kendur. 90% wanita hamil akan mengalami guratan berwarna merah muda atau kemerahan, permukaannya agak cekung, dan kadang -kadang gatal pada dada, pinggul dan/atau perut. Gurat-gurat ini disebabkan oleh meregangnya kulit, biasanya karena pertambahan berat badan yang terlalu banyak atau terlalu cepat. Wanita hamil yang memiliki kulit yang baik dan elastic (baik karena keturunan atau karena gizi dan latihan selama bertahun -tahun) dapat melewati kehamilan tanpa satu garispun yang terjadi. Beberapa wanita lian dapat mencegah atau sedikitnya menguranginya dengan kenaikan berat badan yang tetap, bertahap dan mencukupi. Diet yang baik mungkin dapat menolong, tetapi tidak ada krim, lotion atau minyak, betapapun mahalnya, yang dapat mencegah atau menghilangkan gurat gurat ini, walaupun akan menyenangkan bila pasangan anda mengoleskannya pada perut anda dan sedikitnya akan mencegah kulit dari kekeringan. Bila anda mendapatkan gurat-gurat ini selama hamil, mungkin anda akan terhibur bila anda mengetahui bahwa gurat tersebut akan memudar beberapa bulan setelah anda melahirkan, dan hanya menjadi garis pada kulit yang agak mengkilap saja. Lagipula janganlah menganggap hal ini sebagai cacat, melainkan sebagai tanda pengharagaan bahwa anda telah menjadi hidup.

19

BINTIL PADA KULIT Sepertinya tidak cukup bahwa saya mendapatkan gurat -gurat pada kulit perut, sekarang saya juga mendapatkan sejenis bintil-bintil yang gatal pada guratan tersebut. Kurang dari tiga bulan lagi, kehamilan anda akan usai, dimana anda dapat mengucapkan selamat tinggal kepada semua efek samping kehamilan yang tidak enak, diantaranya bintil bintil baru ini. Dan selama ini, mungkin akan membantu untuk mengetahui bahwa meskipun menimbulkan rasa tidak enak, bintil-bintil ini tidak berbahaya bagi anda maupun janin anda. Bintil ini secara medis dikenal dan disebut sebagai papula pruritik urtikaria dan plak dari kehamilan atau disingkat PUPPP. Kondisi ini akan menghilang setelah melahirkan dan biasanya tidak muncul kembali pada kehamilan berikutnya. Meskipun bintil ini lebih sering timbul pada gurat pada kulit akibat merenggangnya kulit, kadang-kadang ia juga muncul pada paha, pantat atau lengan wanita hamil. Tunjukkan bintik gatal ini pada dikter anda, yang mungkin akan memberikanobat oles, suntikan antihistamin dan kortikosteroid untuk meredakan rasa tidak enak ini. Ada berbagai kondisi kulit dan gatal-gatal yang dapt timbul selama kehamilan. Meskipun semuanya perlu ditunjukkan kepada dokter. Namun biasanya mereka tidak serius. Beberapa diantaranya perlu dirawat, beberapa lainnya akan berlangsung dengan ringan kemudian menghilang setelah melahirkan.

20

Tabel 2 : Adaptasi perubahan pada ibu hamil terhadap system Integumen. KULIT Muka Kloasma gravidarum/mask of pregnancy disebabkan oleh kombinasi hormon: - Hormon seks - Melaconyte Stimulating Hormone (MSH) yang dikeluarkan hipofisis anterior Tahi lalat dapat bertambah hitam Abdomen Striae lividae / nigra disebabkan kombinasi : - MSH - Esterogen dan progesterone - Hormon adenokortikortropik Putting susu dan areola mammae bertambah hitam Kelenjar Montgomery menonjol karena kombinasi ke-3 hormon diatas Semakin jelas pembuluh kapiler dengan titik di tengah di beberapa tempat pada sirosis hati Pembuluh darah jelas karena esterogen Kulit tangan merah dan kadang mengelupas Karena esterogen menyebabkan jaringan ikat renggang BENTUK PERUBAHAN KETERANGAN Bentuk seperti kupu-kupu simetris kanan kiri Hiperpigmentasi

Hiperpigmentasi di garis tengah kulit abdomen Hiperpigmentasi kulit abdomen bagian atas simpisis

Mamae

Tanda kehamilan pertama

Spider Angioma

Sulit terlihat pada orang Indonesia

Eritema Palmaris

Jarang pada wanita Indonesia karena telapak tangan menebal akibat pekerjaan.

Rambut

Fase anagen atau pertumbuhan rambut berlangsung selama 2 6 tahun dan selanjutnya beristirahat Fase telogen selama 3 bulan, pada fase ini 5 bagian rambut rontok dan tumbuh kembali normalnya 15 20%. Fase telogen turun menjadi 10% pada akhir kehamila Pengaruh esterogen dan progesteron

Sering dijumpai setelah persalinan, rambut rontok makin banyak namun dapat tumbuh kembali.

21

22