Instrumen Verifikasi Kwu_SMK 2015
11
INSTRUMEN VERIFIKASI BANTUAN HIBAH KEWIRAUSAHAAN SMK SWASTA TAHUN ANGGARAN 2015 A. DATA SEKOLAH 1. Nama Sekolah :……………………………………………………………… a. Status : Negeri /Swasta *) b. Terakreditasi : Ya / Tidak ( A, B, C ) *) c. NSS/NIS/NSM : ……………………………………………………………… d. Alamat Sekolah : Jalan : …………………………………………………………….. Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………… Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………… Provinsi : ……………………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………………… Nomor Telepon Sekolah : ……………………………………………………………… e. Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………… f. Nomor Telpon/HP : ……………………………………………………………… g. Program Keahlian yang Dibuka : No. Program Keahlian Paket Keahlian Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 1
-
Upload
rudi-al-fajri -
Category
Documents
-
view
226 -
download
1
description
verifikasi
Transcript of Instrumen Verifikasi Kwu_SMK 2015
INSTRUMEN VERIFIKASIBANTUAN HIBAH KEWIRAUSAHAAN SMK SWASTA
TAHUN ANGGARAN 2015
A. DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
………………………………………………………………
a. Status : Negeri /Swasta *)
b. Terakreditasi : Ya / Tidak ( A, B, C ) *)
c. NSS/NIS/NSM :
………………………………………………………………
d. Alamat Sekolah :
Jalan :
……………………………………………………………..
Desa/Kelurahan :
………………………………………………………………
Kecamatan :
………………………………………………………………
Kabupaten/Kota :
………………………………………………………………
Provinsi :
………………………………………………………………
Kode Pos :
………………………………………………………………
Nomor Telepon Sekolah :
………………………………………………………………
Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 1
e. Nama Kepala Sekolah :
………………………………………………………………
f. Nomor Telpon/HP :
………………………………………………………………
g. Program Keahlian yang Dibuka :
No. Program Keahlian Paket Keahlian
2. Pendirian Yayasan :
a. Nama Yayasan :
………………………………………………………………
b. Nama Ketua Yayasan :
………………………………………………………………
c. Akta Pendirian Yayasan :
Nomor .....................................................
Tanggal ....
…………………………………………….
Tahun .
………………………………………………….
d. Nama Notaris :
………………………………………………………………
Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 2
e. Alamat Yayasan :
………………………………………………………………
f. SK Kemenhumkan :
Nomor ......................................................
Tanggal ....
……………………………………………
Tahun .
…………………………………………………
3. Pendirian Lembaga/Sekolah :
a. Ijin Pendirian/Operasional : ………………………………………………………………Sekolah dari
…………………………………………………
……………
Nomor .............................................
........
Tanggal ....
……………………………………………
Tahun .
…………………………………………………
b. Ijin Memimpin Kepala : ………………………………………………………………Sekolah dari
Nomor .............................................
........
Tanggal ....
……………………………………………
Tahun .
…………………………………………………
Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 3
B. DATA SISWA (3 Tahun Terakhir)
Tahun Pelajaran
Kelas X Kelas XI Kelas XII
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel
2013/2014
2014/2015
2015/2016
C. DAYA TAMPUNG SEKOLAH (3 Tahun Terakhir)
Tahun Pelajaran
Jumlah Pendafta
rJumlah
DiterimaPresentase (%)
Naik Turun Tetap
2013/2014
2014/2015
2015/2016
D. BIDANG USAHA
1. Jenis Usaha : Produk / Jasa *)
2. Pengelolaan : Unit Produksi / Koperasi / ......................... *)
3. Nama Produk : 1. ................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
4. Surat Ijin Usaha : Dari .............................................................
Nomor .........................................................Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 4
Tanggal .......................................................
5. Tempat Usaha : ....................................................................
6. Pangsa Pasar : Lingkup Sekolah/Masyarakat Umum *)
7. Memiliki Struktur : Ya / Tidak *)Organisasi (jika ‘Ya’ lampirkan struktur organisasi)
8. Keterlibatan guru dan : a. Guru, dalam bidang ..................................SiswaA ................................................................
................................................................
b. Siswa, dalam bidang .................................
................................................................
................................................................
9. Kesesuaian Bidang Usaha : Sesuai / Tidak Sesuai *)Program Keahlian
10. Dampak Kegiatan Usaha :1. .................................................................
Terhadap Hasil Belajar2. .................................................................
3. ................................................................
4. ................................................................
11. Memiliki Laporan Kegiatan: Ya / Tidak *)Usaha (jika ‘Ya’, lampirkan laporan usaha selama 1
tahun terakhir)
12. Laporan Usaha 3 tahun terakhir:
No. Tahun Omzet (Rp.) Laba (Rp.) Rugi (Rp.)1 2012/20132 2013/20143 2014/2015
13. Pembagian hasil usaha : a. Investasi :
........ %
b. Operasional : ........ %Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 5
c. Gaji karyawan : ........ %
d. .......................... : ........ %
e. .......................... : ........ %
E. KEMITRAAN
No. Nama DU/DI Jenis Kerjasama
F. DOKUMEN PERMOHONAN (PROPOSAL) YANG DILAMPIRKAN
NO. JENIS DOKUMEN ADA TDK ADA
1. Permohonan bantuan Kewirausahaan (Proposal)
2. Profil Sekolah
3. Fotocopi Akta Pendirian Yayasan dan Susunan Pengurus
4. Fotocopi SK Kemenhumkam
5. Fotocopi Surat Ijin Pendirian/Operasional Sekolah
6. Fotocopi Surat Ijin Memimpin
7. Surat Keterangan Domisili Lembaga/Yayasan/ Sekolah
8. Rencana Penggunaan Dana Bantuan
9. Cash Flow Usaha
10. Ijin Usaha / SIUP / Sertifikat Halal
Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 6
11.
12
G. CATATAN 1. Sekolah
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
2. Hasil Verifikator
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 7
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
*) Coret yang tidak perlu
Kepala Sekolah,
…………………………………………….
NIP. ……………………………………
..........................., ........................2015
Petugas Verifikasi,
…………………………………………….NIP. ……………………………………
INSTRUMEN VERIFIKASI
BANTUAN HIBAH KEWIRAUSAHAAN SMK SWASTA
TAHUN ANGGARAN 2015
Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 8
Nama Sekolah : ...........................................................
A l a m a t : ...........................................................
Kabupaten/Kota : ...........................................................
Nama Verifikator : ...........................................................
Tanggal Verifikasi : ...........................................................
Instrumen Verifikasi Bantuan Hibah Kewirausahaan Tahun 2015 9
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATDINAS PENDIDIKAN
Jalan. Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG 40171
